Les biopsies du sein Où en est-on en 2011?

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1 4IMAGERIE 4 Les biopsies du sein Où en est-on en 2011? DR Jean-Yves Seror, 4 Birgit Scheuer-Niro, 4 Fabienne Scetbon, 4 Carole Ghenassia-Vidal, 4 Amin Duval,4 Geraldine Elfersi-Zemmour Centre de Radiologie Duroc, Paris L imagerie interventionnelle représente une étape importante pour la précocité du diagnostic des lésions de petites tailles. En cas de malignité, la connaissance des résultats en préopératoire facilite l annonce du diagnostic, l élaboration du projet thérapeutique et permet d optimiser la chirurgie. L évaluation de la représentativité et la fiabilité des résultats est une étape essentielle pour conclure à la bénignité. La prise en charge de ces anomalies est codifiée selon la classification BIRADS de l American College of Radiology (ACR) qui permet de standardiser une conduite à tenir. Ces prélèvements se font en fonction du type de l anomalie et de sa visibilité (mode de guidage stéréotaxique, échographique ou IRM). L objectif de cet article est de préciser les bonnes pratiques des biopsies du sein en Après découverte d une anomalie 4 en imagerie, trois situations doivent4 être envisagées L anomalie est typiquement bénigne classées en BIRADS 2 : Kyste typique, calcifications vasculaires, ganglion intra-mammaire typique. La patiente ne doit pas avoir de suivi sénologique spécifique, en particulier pas de geste diagnostique complémentaire. Les anomalies potentiellement malignes, codifiées BIRADS 4 et 5 et doivent être identifiées précisément (1,2,3). Le bon choix «technique-cible» : dépendra du type de cible (microcalcifications, nodule, désorganisation architecturale, ou surdensité), et du mode de guidage selon leur accessibilité (échographie, stéréotaxie ou IRM). Les anomalies sont probablement bénignes (BI-RADS 3) et doivent classiquement être surveillées de façon répétée pendant 24 mois voire 36 mois. La stabilité dans le temps permettra de reclasser l anomalie en BIRADS 2. Cependant, la large utilisation de l imagerie interventionnelle pour les ACR3, permet un diagnostic précoce et mini-invasif en confirmant la bénignité et évitant ainsi une surveillance rapprochée et anxiogène. Dans ce domaine d application, la cytologie trouve toute sa place. Elle permet parfois le rattrapage de certaines sous estimations de l imagerie (8 %) (4). Le choix de la technique de biopsie la plus adaptée représente une étape essentielle dans la prise en charge des anomalies Les microbiopsies FIGURE A : [1] Nodule échographique de 6 mm de diamètre avec des contours irréguliers, un grand axe vertical (ACR4). [2] Après le tir, visualisation de l aiguille qui a traversé la lésion et le tissu environnant. [3, 4, 5] 2 à 4 prélèvements sont réalisés sous contrôle échographique et fixés dans du formol pour étude histologique : Carcinome Canalaire Invasif SBR3 RE + RP + HER2-. Les microbiopsies permettent des prélèvements histologiques. Elles sont réalisées avec un pistolet automatique trouvent toute leur dimension dans l exploration des lésions nodulaires visibles en échographie. Ce sont des examens très fiables, permettant un diagnostic histologique précis. Les microbiopsies nécessitent un environnement stérile, une anesthésie locale superficielle et pour plus d efficacité des aiguilles de calibre suffisant (16 à 10 GENESIS N 161 Octobre 2011

2 MISES AU POINT FIGURE B : [1] La cible est un foyer de microcalcifications linéaire (ACR5). [2] Un repérage en stéréotaxie est effectué. [3] Système de macrobiopsie avec aspiration sonde de 7 Gauge (Seno RX, Bard ) [4] En cas de cible difficile d accès ou si l épaisseur du sein est insuffisante le positionnement de la patiente doit être adapté : patiente en décubitus latéral, le sein passant par l orifice de la table, le bras passant également dans l orifice de la table, afin de dégager la partie supéro-externe du sein et permettant ainsi la réalisation de la macrobiopsie. 14 Gauge). (Figure 1). La confrontation des résultats histologiques au bilan radio-clinique représente une étape essentielle pour la fiabilité de la prise en charge. En cas de prélèvement non représentatif, elle permettra d éviter tout retard diagnostic en proposant un geste complémentaire (nouvelle microbiopsie ou analyse histologique sur pièce plus importante après chirurgie ou macrobiopsie écho-guidée). Les principales indications des B.E.G. (microbiopsies écho-guidées) : Obtention d un diagnostic histologique de malignité préopératoire et du caractère invasif d un cancer, informations essentielles la prise en charge (curage axillaire, ganglion sentinelle ou pour des grosses lésions par une chimiothérapie première). Dans ce dernier cas, un repère de traçabilité pourra être positionné au centre de la tumeur pour faciliter le repérage chirurgical en cas de sa disparition complète après chimiothérapie (5). La recherche de facteurs histo-pronostics : grade SBR, Récepteurs Hormonaux (œstradiol et progestérone), index de prolifération (Ki67), HER2 neu La planification chirurgicale en cas de lésion multiple homo ou controlatérale. Les limites des microbiopsies sont rares, parfois en présence de lésions très fibreuses et très dures, y compris en cas de certaines lésions malignes (carcinome lobulaire infiltrant). De même, des cibles de petites tailles (inférieure à 4 mm) peuvent être difficiles à explorer. L exploration des ganglions axillaires par des cytoponctions représente une alternative fiable et techniquement moins risquée que la microbiopsie avec tir. Les macrobiopsies Utilisées en France depuis les années (Mammotome ), de nombreuses équipes internationales et Françaises ont montré l efficacité et la fiabilité de cette technique de biopsie avec aspiration et prélèvements par fragmentation de la cible. Quel que soit le calibre de l aiguille (11 Gauge, 8 Gauge et 7 Gauge), c est le concept d aspiration qui différencie les macrobiopsies avec aspiration, des microbiopsies avec tirs. Les techniques de macrobiopsies avec aspirations permettent des procédures de biopsie sous guidage stéréotaxique, échographiques et plus récemment pour certaines d entre elles sous guidage IRM. Macrobiopsies avec aspiration sous stéréotaxie Examen ambulatoire sous anesthésie locale, la macrobiopsie par aspiration est un examen rapide, non douloureux et bien toléré. Elle est précédée par une consultation prébiopsie (consultation de faisabilité) étudiant l ensemble du dossier sénologique. Au cours de cette même consultation les informations concernant le Classification BI-RADS selon l ACR Catégorie 0 : Nécessité d une imagerie complémentaire : Clichés en agrandissement, compression, autre incidence, échographie, comparaison avec les clichés antérieurs. Catégorie 1 : Aucune anomalie, mammographie normale : Surveillance de routine Catégorie 2 : Il existe des anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire. Catégorie 3 : Forte probabilité de bénignité mais surveillance à court terme. (Risque de malignité < 2 %) Catégorie 4 : il existe une anomalie indéterminée ou suspecte qui nécessite une vérification histologique (2 > VPP < 95 %) : une biopsie est recommandée. Catégorie 5 : Il existe une anomalie évocatrice d un cancer. Forte probabilité de malignité (> 95 %) Contrôle histologique Catégorie 6 : Malignité confirmée par un prélèvement avant toute confirmation chirurgicale ou prise en charge thérapeutique. Catégorie 4 : 3 sous-groupes de risque croissant (4 A, 4 B, 4 C). GENESIS N 161 Octobre

3 44 IMAGERIE «Exergue» FIGURE C : [5] Afin d obtenir un prélèvement fiable et représentatif de la lésion, 10 à 12 prélèvements sont effectués avec aiguille de calibre 7 G [6] Les radiographies des prélèvements confirment la présence des microcalcifications dans les prélèvements. [7, 8] En fin d examen, minime orifice refermé sans point de suture mais avec un pansement type steril Strip. déroulement, les risques et les complications possibles de l examen sont présentées à la patiente. Les macrobiopsies sous stéréotaxie sont des examens réalisés en ambulatoire au mieux sur une table dédiée. La patiente est installée en décubitus ventral sur la table d examen qui présente un orifice pour le passage du sein. Celui-ci est alors immobilisé pour la prise de clichés numérisés en stéréotaxie (± ) et calcul les coordonnées spatiales par le logiciel. Après désinfection de la peau et anesthésie locale, une incision cutanée de 2 à 3 mm est pratiquée à l aide d un bistouri. La sonde de macrobiopsie est introduite jusqu à l anomalie, selon les coordonnées calculées précédemment. Elle est ainsi placée dans la lésion ou à son contact avec une précision millimétrique. La sonde permet, tout en restant en place dans le sein, le recueil d autant d échantillons contigus que nécessaire afin d être représentatifs de la lésion à analyser. Les prélèvements sont récupérés vers l extérieur, protégés, pour conserver toute leur intégrité et ceci sans mobiliser l aiguille. Ils sont transmis au laboratoire pour leur analyse, après fixation dans du formol. Dans les cas de foyers de microcalcifications, des radiographies des prélèvements sont effectuées. Si le signal de l anomalie a été entièrement retiré, un clip est positionné. Ce clip en titane peut rester dans le sein sans inconvénient et sans limite de temps (6). En fin de procédure, le sein est comprimé pendant quelques minutes afin de limiter les saignements éventuels. Aucune suture n est nécessaire. Un simple pansement adhésif et compressif suffit. La prescription d antalgiques n est pas obligatoire. En cas de douleurs, du paracétamol peut être indiqué (pas d aspirine pendant les 24 heures qui suivent la biopsie). Si la durée totale de l examen est estimée à 30 minutes, le temps de prélèvement varie entre 5 et 15 minutes Au cours de la consultation post-biopsie à J7, un cliché mammographique de face et de profil est réalisé. Il permettra d évaluer le résidu calcique et la position du clip (Figures B et C). Les prélèvements ainsi obtenus avec la méthode de macrobiopsie avec aspiration sont de très bonne qualité pour l interprétation anatomo-pathologique ce qui assure la fiabilité de l examen (Précision diagnostique %) à condition de réaliser un nombre de prélè- 12 GENESIS N 161 Octobre 2011

4 MISES AU POINT «Exergue. FIGURE D : Le contrôle post biopsie, retrouve le clip déplacé par rapport au site de biopsie. Cette information est essentielle à connaitre avant le repérage chirurgical. FIGURE E : Nodule échographique correspondant à un adénofibrome mesurant 14 mm de diamètre. Contexte familial à risque. Malgré la bénignité, la patiente demande l exérèse non chirurgicale du nodule. Une macrobiopsie sous échographie est réalisée. La sonde de macrobiopsie avec sa chambre d aspiration est positionnée après anesthésie locale sous le nodule qui sera retiré en totalité par fragmentation. vements minimal (12) avec une sonde de 11 Gauge (7). Il est important de connaître les difficultés et limites de cette technique : Les limites de ciblage : l aspect et la répartition des lésions en mammographie telles que les microcalcifications diffuses et peu nombreuses ou surdensité floue non systématisée sur les clichés de repérage obliques. La topographie de certaines lésions (prolongement axillaire, lésions très superficielles ou profondes en avant de la paroi thoracique) ou des seins trop plats en compression (20 mm minimum). Les microcalcifications trop fines pour être visualisées sont également des limites aux prélèvements. Dans notre expérience, avec un matériel dédié et une équipe entraînée le taux est très faible (0,5 %). Les principaux incidents sont rares et mineurs : le risque d hématome indépendant de la qualité de la compression 3 et 7 % (8). Nous avons noté une gêne cervicale pendant et en fin de procédure liée à la position de la patiente. Enfin si cet examen est réputé peu douloureux, il reste pour une grande partie des patientes très angoissant, surtout à l attente des résultats. La qualité des explications et de la prise en charge par l équipe médicale est un facteur essentiel dans le vécu de cet examen au total très bien supporté. Nous avons noté des allergies aux pansements, épisode non rare malgré l utilisation de produit de marques différentes La gestion des résultats avec corrélation entre le résultat histologique et le dossier sénologique initial est une étape essentielle. Elle doit identifier les faux négatifs ou les sousestimations. Idéalement ce contrôle qualité devrait être normalisé (9). Il ne faut jamais considérer que le diagnostic donné par le pathologiste, particulièrement pour les lésions bénignes, signifie que la lésion correspondante est à l origine du signe radiographique et soit représentative de cette lésion. C est une démarche supplémentaire. La simple surveillance est proposée en cas de bénignité avec prélèvements concordants et significatifs. Dans les cas d exérèse incomplète (< 50 %) avec résultat bénin, un contrôle à 6 mois est impératif. La reprise chirurgicale est indispensable pour certaines anomalies histologiques : hyperplasie atypique canalaire ou lobulaire, toutes les néoplasies lobulaires, les lésions papillaires, les lésions fibro-épithéliales à type d adénofibrome associé à des anomalies d hyperplasie atypique et le radial-scar. Le taux de sous-estimation retrouvé après macrobiopsie est selon les études de 7 à 23 % (10,11,12). En cas de malignité, même si le signal a été complètement retiré par macrobiopsie une reprise chirurgicale reste indis-» GENESIS N 161 Octobre

5 44 IMAGERIE «Exergue. FIGURE F : [1] Découverte d un rehaussement en masse de 5 mm en IRM sans traduction mammographique ou échographique chez une patiente avec mutation BRCA2. [2] Après macrobiopsie disparition du rehaussement sur les séquences de contrôle [3] Mise en place d un clip de repérage.» pensable. Ce geste complémentaire permettra de confirmer la malignité, de préciser la taille de la lésion et d évaluer la qualité des marges (13). De même, en cas de discordance entre l histologie et l anomalie initiale (ACR4C et ACR5). Après chirurgie, l identification de la cicatrice de macrobiopsie dans le compte rendu de la pièce opératoire est un élément de fiabilité essentiel et obligatoire. Enfin nous rappellerons le risque de «déplacement du clip» immédiat ou secondaire (14) (Figure D). Le problème du taux de faux négatifs après macrobiopsie avec aspiration est peu élevé. [1.2-2 % (15)], valeurs proches de celui des cancers ratés après chirurgie 2 % [0-8 % (16,17)]. Le taux de sous-estimation est de 7 à 23 % après macrobiopsie avec aspiration. Le risque de sous-estimation est plus faible avec l utilisation de sonde de grand calibre (7 et 8 Gauge) (18). Les indications des macrobiopsies sous aspiration (19) L indication majeure des macrobiopsies avec aspiration sous stéréotaxie est l exploration des microcalcifications (97 % dans notre expérience). D autres anomalies mammographiques telles que les lésions nodulaires ou les surdensités, images de convergences sans centre clair ou les images de désorganisation architecturales ne sont pas de bonnes indications, car souvent difficile à repérer sur les incidences de stéréotaxie, après anesthésie locale. Lésion probablement bénigne (ACR3 et ACR4 A), la macrobiopsie confirme ce diagnostic avec une fiabilité proche de la chirurgie. La réalisation de plus de 20 prélèvements, avec aiguille de 11 Gauge, permet une exérèse complète du signal radiologique de moins de 10 mm dans 85 % des cas (20). Foyer ambigu (ACR4). Ce groupe représente l indication majeure des macrobiopsies diagnostiques. Les macrobiopsies permettent un diagnostic de bénignité avec une valeur prédictive négative supérieure à 95 % et d opérer 60 % à 80 % d anomalie correspondant à un cancer. Forte suspicion de malignité (ACR5 ou ACR4 C). L indication des macrobiopsies est diagnostique et stratégique. En cas de malignité, il permettra de mieux planifier le geste chirurgical (tumorectomie élargie, ganglion sentinelle ou curage axillaire). La connaissance des résultats en préopératoire permettra de réduire le nombre de temps opératoire, en cas de lésion étendue ou multifocale et de mieux préparer la patiente à une éventuelle mammectomie avec ou sans reconstruction immédiate. Circonstances cliniques particulières : les indications de macrobiopsies pour des anomalies ACR3 seront plus larges en cas d antécédents familiaux du premier degré avec ou sans risque de mutation génétique, antécédents personnels de lésions malignes ou de lésions d hyperplasie avec atypies, patiente sous traitement hormonal substitutif ou encore anomalie découverte chez une patiente avant ou en cours de PMA. Au cours de la surveillance d une femme traitée, en cas de réapparition de microcal- 14 GENESIS N 161 Octobre 2011

6 MISES AU POINT «Exergue. FIGURE G : [1] Macrobiopsie sous IRM. [2, 3] Prélèvements réalisés après repérage de la position de la lésion sur la grille. [4] 2 séries de 6 prélèvements sont effectués. L IRM de contrôle confirme la disparition complète du rehaussement. Un clip est positionné. Histologie : Papillome. cifications douteuses, la macrobiopsie fera facilement le diagnostic de malignité ou de bénignité (le plus souvent cytostéatonécrose). Macrobiopsie sous échographie Les macrobiopsies avec aspiration peuvent également être faites sous-guidage échographique pour les nodules ou désorganisation architecturales écho-visibles. Les principales indications sont les microbiopsies de nodules avec résultats non contributifs (complexité histologique), les limites de ciblage pour les lésions de petite taille < 5 mm et les discordances radio-histologiques. À côté des indications diagnostiques, il existe des indications d exérèse (21,22) : les images nodulaires centimétriques (inférieures à mm) d aspect bénin dont l exérèse est souhaitée [papillome solitaire (23), (indication discutée) certains fibroadénomes ], exérèse volumique en cas de doute pour le diagnostic de bénignité. Il s agit d une technique avec des indications relativement bien identifiées mais dont la principale limite reste son caractère opérateurdépendant. Il est important de rappeler qu en routine, la macrobiopsie sous aspiration n est pas plus pertinente que les microbiopsies sous échographie pour le diagnostic histologique des nodules (24). (Figure E). Macrobiopsies sous IRM L augmentation du nombre d examens d IRM, sa haute sensibilité 95 % [ ] et spécificité 72 % [ (25)] aboutissent à la découverte de lésions visibles uniquement en IRM pour lesquelles un diagnostic histologique est souhaitable. Les évolutions technologiques, en particulier celles des logiciels de ciblage et des matériels de macrobiopsie permettent actuellement des procédures fiables avec des temps d examen plus acceptable qu auparavant (45 à 60 minutes) mais cet examen doit rester en 2011 un examen d exception. Le taux de succès dans une étude européenne multicentre était de 96 % pour 538 procédures, sans limitation de taille de rehaussement (26). Les indications de ces examens doivent être parfaitement évaluées par l équipe qui pratiquera la biopsie. En effet il est impératif avant toute biopsie par IRM de tenter d effectuer une biopsie sous contrôle autre que sous IRM. Aussi, après découverte d une anomalie IRM (rehaussement focal, masse ou rehaussement sans masse), un examen ciblé de «second Look» sera d abord proposé. Il permet dans plus de 50 % des cas (80 % en cas de masse) de retrouver l anomalie (27) par les techniques conventionnelles (échographie ou mammographie) et ainsi de réaliser une biopsie. Ces anomalies ACR4 retrouvées a posteriori sont bénignes dans 80 % des cas. Dans d autres cas, un contrôle rapproché dans 3 à 6 mois sera discuté, idéalement, entre le 7 e et le 12 e jour du cycle, et en cas de ménopause traitée, un arrêt du THS durant 6 à 8 semaines est recommandé pour le contrôle. En cas de nouvelle anomalie ACR3, ACR4 ou ACR5 homo ou contro-latérale, découverte lors d un bilan de cancer du sein ou en cas de» GENESIS N 161 Octobre

7 44 IMAGERIE RÉFÉRENCES 1. Diaz Leslie K, Wiley E L, Venta Luz A : Are Malignant cells displaced by largegauge Needle Core Biopsy of the breast ; AJR 1999 ; 173 : Heywang-Kobrunner Sh, Schaumloffel U, Viehweg P, Hofer H, Buchmann J, Lampe D : Minimally invasive stereotaxic vacuum core breast biopsy. Eur Radiol 1998 ; 8 (3) : Seror JY, Sananes S, Nizard J, Antoine M, Chopier J, Scetbon Ff, Kaddoch O, Merviel P, Uzan S : Modalités récentes de prise en charge diagnostique des microcalcifications mammaires. Reproduction humaine et hormones ; 1999,Vol XII, n 5, Collet J.F. Les possibilités et les difficultés de la cytopathologie mammaire. Ann Pathol 2004 : 24 : 1S81-1S Sever AR, O Brien ME, Humphreys S, Singh I, Jones SE, Jones PA. Radiopaque coil insertion into breast cancers prior to neoadjuvant chemotherapy. Breast Apr ; 14 (2) : L. Liberman, D.D. Dershaw and E.A. Morris et al., Clip placement after stereotaxic vacuumassisted breast biopsy, Radiology 205 (1997). 7. 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[4] Les radiographies du bloc tissulaire retrouve la totalité du foyer de microcalcifications. [5] Le prélèvement mesure environ 22 mm de longueur sur 11 mm de diamètre. Un clip est positionné en fin de procédure. haut risque familial avec ou sans mutation, une biopsie sous IRM sera proposée. La macrobiopsie sera réalisée en salle d IRM en dehors de l anneau. La technique de macrobiopsie est proche de celles sous stéréotaxie mais avec un matériel de biopsie dédié IRM et une grille de repérage pour préciser le site de la lésion. Un clip sera positionné en fin de procédure. Fig. F Fig. G Macrobiopsies Monoblocs BLES (Breast Lesions Excision System) INTACT SYSTEM Récemment une nouvelle technique de macrobiopsie monobloc a été introduite, basée sur un système de radiofréquence (BLES Breast Lesions Excision System). Le dénominateur commun à toutes les techniques de macrobiopsies avec aspiration est la fragmentation des prélèvements. Il existe 7 à 23 % de sous-estimation du type histologique par les prélèvements percutanés. La macrobiopsie BLES (28) (Breast Lesion Excision System) par Intact System est une nouvelle technique de macrobiopsie permettant une exérèse monobloc. Elle peut être utilisée pour les anomalies mammographiques sous contrôle stéréotaxique en particulier les foyers de microcalcifications ou sous contrôle échographique pour les nodules visibles en échographie. Cette technique n est pas utilisable sous IRM. L examen est réalisé en ambulatoire sous anesthésie locale (29) ; injection de 20 à 30 cc de produit d anesthésie de type Xylocaine autour de la cible à prélever. Une incision cutanée de 6 à 8 mm est pratiquée. Le principe de prélèvement est celui de «la pince à sucre». La sonde Intact est mise en place au contact de la cible. Le démarrage électro-commandé de la procédure permet un déploiement d un «panier» tout autour de la lésion, panier initialement replié dans la sonde. Ce panier est constitué par plusieurs anses métalliques reliées entre elles par un filament électrique permettant le passage d un courant de radiofréquence (RF) et ainsi la découpe du tissu mammaire. Il existe certaines contre-indications absolues à cette technique : les patientes porteuses de matériels électroniques (pacemaker, ). Le panier de réception situé à l avant en situation déployée peut avoir plusieurs diamètres : 10 mm, 12 mm, 15 mm et 20 mm permettant un prélèvement de 0,8 à 3 grammes. Le prélèvement est emprisonné dans le panier et la sonde retirée du sein. Le prélèvement monobloc est radiographié en cas de microcalcifications et fixé dans du formol pour analyse histologique. Les prélèvements mesurent entre 20 et 25 mm de long sur 10 à 15 mm de diamètre. En fin de procédure une compression du site de biopsie est effectuée durant quelques minutes puis fermeture de 16 GENESIS N 161 Octobre 2011

8 MISES AU POINT l incision par stéri-strip. Aucun point de suture n est nécessaire pour la fermeture. Le temps de la procédure est court, 5 minutes pour l anesthésie locale et 10 secondes pour le prélèvement. L examen dure au total avec le ciblage et pansement environ 20 à 30 minutes. En fin de procédure, le positionnement d un clip est possible sur le site de prélèvement. (Figure H). Notre expérience : une étude prospective a été menée dans le Centre Radiologique Duroc, Paris 6 et les résultats ont été récemment publiés (30). Entre le 28 janvier 2008 au 30 avril 2009,163 patientes ont été explorées pour biopsies mammaires avec le système BLES Intact. Les données recueillies étaient le poids et la taille de la biopsie, le diagnostic anatomopathologique, les marges de sécurité. En cas de reprise chirurgicale, nous avons recueilli le type de chirurgie et des résultats pathologiques. Résultats : 166 biopsies ont été réalisées chez 163 patientes entre janvier 2008 et mai La procédure a été réalisée suivant le type de signal, sous guidage stéréotaxique dans 89,2 % [n = 148] et sous échographie dans 10,8 % [n = 18]. Pour 143 patientes, soit 86,1 % des cas, le signal ayant conduit à la réalisation de la biopsie était un foyer de microcalcifications. La majorité des anomalies sont Bi-Rads 4 (141 patientes [84,9 %]). La taille de la cible radiologique est en moyenne de 8,4 mm [2-30 mm]. Le diagnostic de bénignité a été retrouvé dans 66,3 %, lésions avec une atypie dans (9 %) des cas [n = 15] et 16,3 % de cancers [n = 37] dont 27 carcinomes intracanalaires, un CLIS (LIN3 dans 0,6 %) et 4,2 % de carcinome invasif [n = 9] [7 carcinomes canalaires invasifs et 2 carcinomes lobulaires invasif (1,2 %)]. Enfin 4 échecs (2,4 %) ont été signalés. Une surveillance avec un recul de 6 mois à 18 mois a été effectuée dans 69,8 % des cas (109 pour lésions bénignes et 7 cas pour lésions avec atypies. La concordance avec la chirurgie pour les 46 patientes opérées (27,7 %) a été excellente dans 86,9 %. Nous n avons enregistré aucun cas de sous-estimations pour les atypies opérées (n = 8/15) et 22,2 % de sousestimation des carcinomes in situ en micro-invasif ou invasif (n = 6/27). Parmi les 14 lésions malignes ou atypiques avec exérèse complète, 75 % avaient des berges saines, et la taille moyenne des lésions étaient de 7,4 mm 92,8 % [13/14] de ces lésions avaient une taille radiologique 10 mm. L exérèse complète des carcinomes in situ a été obtenue par biopsie monobloc Intact dans 40,1 %. Les berges étaient globalement atteintes dans 82,6 % mais saines dans 42,9 % dans le groupe des exérèses complètes. Cette technique est bien tolérée, rapide et peu douloureuse [évaluation comparée de la douleur après anesthésie locale prébiopsie (score 3,77) et immédiatement après la biopsie Intacte (Score 3,26) et dans les 48 heures (score 1,98)]. Nous n avons eu aucune complication majeure et 3 hématomes sans geste complémentaire. Les principales limites semblent être techniques [limites de ciblage, topographie et volume mammaire ainsi que de rares artefacts thermiques (3,5 %)]. Pour les lésions atypiques aucune sous-évaluation n a été retrouvée pour les patientes opérées. Si ces résultats étaient confirmés sur de plus grandes séries de lésions atypiques, leurs reprises chirurgicales, pourraient ne plus être systématiques. À l avenir, la place des macrobiopsies monobloc comme outil thérapeutique est à évaluer Les indications médicales de l Intact System sont identiques aux macrobiopsies avec aspiration. En raison de tous les avantages liés au caractère monobloc de l exérèse, nous proposons actuellement en première intention l intact system, si celui-ci est techniquement possible (25 à 30 %). Sous écho-guidage, l exérèse monobloc d un nodule par Intact System, est une technique simple et fiable mais à condition qu elle soit techniquement réalisable (épaisseur du sein limitée en décubitus dorsal). En cas de limites techniques, les indications d exérèses monoblocs sont transformées en macrobiopsie fragmentées sous aspiration. En conclusion En 2011 les biopsies du sein représentent une étape essentielle dans le diagnostic et la prise en charge des anomalies mammaires. Les microbiopsies représentent un outil indispensable pour l évaluation des lésions nodulaires visibles en échographie. Les techniques de macrobiopsies ont largement trouvé leur place dans l arsenal de prise en charge des anomalies radiologiques en particulier sous stéréotaxie pour les microcalcifications. De nombreux progrès ont été obtenus en particulier sur les calibres des sondes, l automatisation des prélèvements et les possibilités de guidage IRM. Les biopsies monobloc par Intact system est une technique très prometteuse avec une bonne acceptabilité par les patientes. À l avenir de nouvelles indications des macrobiopsies seront à évaluer, telle que l exérèse thérapeutique ambulatoire d une lésion de petite taille. RÉFÉRENCES false-negative rate. Radiology 1999 ; 212 : Pfarl G, Helbich TH, Riedl CC, et al. Stereotactic 11-gauge vacuum-assisted breast biopsy : a validation study. AJR Am J Roentgenol 2002 ; 179 : Grady I, Gorsuch H, Wilburn-Bailey S. Ultrasound-guided, vacuum-assisted, percutaneous excision of breast lesions : an accurate technique in the diagnosis of atypical ductal hyperplasia. 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