Iatrogénie en EHPAD : Prévalence et Prévention. Dr Jérôme BOHATIER Géronto-Pôle CHU Clermont-Ferrand

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1 Iatrogénie en EHPAD : Prévalence et Prévention Dr Jérôme BOHATIER Géronto-Pôle CHU Clermont-Ferrand 1

2 Menu : Etude RIDE Auvergne Analyse des prescriptions en EHPAD Utilisation de l outil «STOPP-START» Aide du COGERT (Coordination Gérontologique) E-Learning en projet (automne 2017)

3 Evaluation de la prise en charge médicale des résidents : Risques Iatrogènes et de Dénutrition dans les EHPAD d Auvergne Comité d experts : J. May, C. Martin, Dr. D. Olléon. M. Dangin, I. Cossoul, Dr. A. Ordekyan, Dr. I. Pétillon Pr. Chopineau, Pr. Jalenques, Pr. Lesourd, Dr. Bohatier, Dr. Boyer, Dr. Lecocq, Dr. Tourtauchaux.

4 Une étude / action : But : lutte contre la dénutrition et le risque iatrogène médicamenteux Méthode : (une approche originale en 4 phases) - Une étude scientifique dans les EHPAD : Collecte données + évaluation nutr. + analyse/interprétation ; Dresser un état des lieux, identifier points forts / faiblesses. Méthode : - Restitution des résultats : rapport individuel (spécifique à l EHPAD) - réunion de restitution inter-ehpad. aider, sensibiliser, s approprier - Chaque EHPAD Plan d action (actions correctives) - Etude de mesure d impact (ARS) Effets des actions corr. MD - 07/2014 1

5 BILAN : nb EHPAD étudiés Données collectées : 136 EHPAD hébergeant résidents (61% de la population en EHPAD) Etudiés : 6613 sujets âgés (60% des résidents) Analyse complète : 136 EHPAD = 6613 résidents étudiés La plus grosse étude en EHPAD en France sur ces thèmes (mode non déclaratif avec collecte de données in situ) MD - 07/2014 2

6 résidents (%) selon les tranches d'âge Caractéristiques de la population étudiée (1/3) Sexe : Hommes 24 % Femmes 76 % Age moyen ( sd) : 86,0 8,5 ans (médiane = 87,4) < Age (ans) MD - 07/2014 3

7 Caractéristiques de la population étudiée (3/3) Une population polypathologique : Moyenne ( sd) : 7 3 pathologies actives / résident (médiane = 6) Pathologies actives % des résidents Aff. Neuro-Psychiatriques 86 Aff. Cardiaques 82 Aff. Gastro-entérologiques 70 Aff. Ostéo-articulaires 63 MD - 07/2014 5

8 Le risque iatrogène médicamenteux % de la population avec une mesure de la creatininémie selon la fréquence recommandée et une évaluation de la fonction rénale (DFG) Absence de créatinémie dans les 365 jrs Créatininémie + DFG estimé Créatininémie mesurée + absence de DFG dans dossiers MD - 07/2014 Equations utilisées MDRD : 50% de la pop. Cockcroft - Gault : 20% les 2 : 16% 14

9 % des résidents Le risque iatrogène médicamenteux La Polymédication = principal facteur de risque + de 15 medicaments = risque multiplié par 13 Nb moyen de médicaments différents cons. : 8 4 (min = 0 ; max = 27) > 15 nb lignes/ordonnance - 67% EHPAD avec au moins 1 ordonnance > 15 lignes de médicaments - 23 % EHPAD avec plus de 5 % des ordonnances > 15 lignes de médicaments MD - 07/

10 % exposition aux AVK Le risque iatrogène médicamenteux Consommation des AVK : - 18 % des résidents étudiés Prévalence qui augmente avec âge (jusqu à 90 ans) < > 95 âge MD - 07/

11 Le risque iatrogène médicamenteux AVK + INR (>3) AVK sans INR (3 mois) 35% hors plage AVK + INR (2-3) AVK + INR (<2) 33% des EHPAD avec au moins 1 résidents analysé où l INR n a pas été mesuré depuis plus de 3 mois Améliorer le suivi de l INR MD - 07/

12 Les psychotropes (1/3) Des molécules particulièrement à risque chez les sujets âgés : - très souvent prescrites (BZD et apparentées, NL) - fréquemment impliquées dans les EI (chutes, troubles cognitifs ) Recommandations HAS : - Eviter les co-prescriptions ( 3) de psychotropes - Monothérapie pour chaque classe de psychotropes - limiter l utilisation de BZD à 1/2 vie > 20H Objectif : état de lieux de la cons. de psychotropes en EHPAD - BZD* ( 20h ; autres BZD: <20h), apparentées (Z: zolpidem, zopiclone) - Anxiolytiques & hypnotiques non BZD (a-hist. H1 ) - Neuroleptiques (typiques et atypiques) - Antidépresseurs (imipraminique, ISRS, ISRSN, IMAO, autres) - Psychostimulants, thymorégulateurs MD - 07/

13 % résidents Les psychotropes (2/3) % résidents cons. au moins 1 psychotrope 77% résidents avec psychotrope ( 1) 23% sans psychotrope Co-prescriptions % résidents avec 3 psych , Nb psych. Reco. HAS : Eviter les co-prescriptions ( 3) de psychotropes MD - 07/

14 Les psychotropes (3/3) % résidents consommant au moins 1 au moins 2 Benzodiazépines* / apparentés à demi-vie courte 43 8 à demi-vie longue 12 0,4 Antidépresseurs 42 4 Neuroleptiques 28 4 Hypno/anxio autre que BZD 13 1 Thymorégulateurs 8 0,2 Psychostimulants 0,3 / * : BZD hypnotique + anxiolytique + tétrazépam + clonazépam MD - 07/2014 HAS : préférer monothérapie pour chaque classe 21

15 COLLOQUE «IATROGENIE» Objectif : Sensibiliser directement les médecins traitants et les pharmaciens au risque iatrogène - Plus de 200 participants (médecins / pharmaciens) - une mallette à outils distribuée (référentiels RBPP relatifs à la nutrition, aux bonnes pratiques de soins, la prise en charge médicamenteuse, les psychotropes, les anticoagulants), médicaments écrasables, antibioguide - une session «posters» MD - 07/

16 Plaquettes de communication «somnifères» Objectif : - Sensibiliser directement les patients au risque lié à l usage abusif des somnifères - Sensibilisation indirecte du médecin traitant Public visé - les personnes âgées vivant à leur domicile (expérimentation à Chamalières) - les personnes âgées en EHPAD -Plaquette en cours de validation DG-ARS - PA Chamalières : impression et financement ARS / Chamalières -PA EHPAD : impression à réaliser par CHU et financement convention ARS/CHU MD - 07/

17 Analyse des prescriptions des patients d EHPAD en Auvergne à propos de 8 classes thérapeutiques à service médical rendu faible ou dont la prescription est discutable : propositions d amélioration Thèse LACOUR Jérémy, Clermont-Ferrand le 2 juin 2015

18 Descriptif de la population individus provenant de 98 EHPAD Age moyen : 86,0 +/- 8,5 ans avec un sexe ratio H/F 1 pour 3 Pourcentage (%) Pourcentage (%) 2,5 20,8 16 7,1 6 17,2 32,8 GIR 1 GIR 2 GIR 3 GIR 4 GIR 5 GIR 6 52,2 10,5 7 27,7 < 65 ans ans ans ans > 95 ans

19 Classes thérapeutiques choisies Traitements dont la prescription est discutable : - Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) (35% Gir 1-2) - Statines et hypolipémiants (9%) Médicaments à service médical rendu faible : - Traitements de la démence (12%) - Vaso-actifs (veinotoniques et vasodilatateurs) (1,6%) - Anti-vertigineux (1,8%) - Anti-arthrosiques (3,4%) Médicaments à effets indésirables graves chez la personne âgée : - Antiparkinsoniens (autres que la dopamine) (0,8%) - Traitements médicamenteux de l ostéoporose (4%)

20 Economies réalisables en cas d arrêt partiel ou total des traitements

21 Impact de l outil STOPP - START sur la prescription des médicaments potentiellement inappropriés et appropriés en EHPAD. Thèse François TEA Déc 2015

22 Poly médication: au moins 5 médicaments par jour. la morbidité et la mortalité. avec l âge et la poly pathologie. EHPAD en Auvergne: 8 médicaments par jour [RIDE]. Médicaments potentiellement inappropriés (MPI) Médicaments potentiellement appropriés (MPA) Efficacité non démontrée dans une indication donnée. Rapport coût-efficacité et bénéfice-risque défavorables. la morbidité et la mortalité. Prévalence dans le monde: 24 à 73% [Br J Clin Pharmacol Sep;72(3):482-9]. En 2007 en France: 53.5% des plus de 75 ans ont eu au moins un MPI [Eur J Clin Pharmacol. 2011;67:1291 9]. A l admission en EHPAD: 79% des patients des patients ont au moins un MPI [J Am Med Dir Assoc Jan;13(1):83]. Efficacité dans une indication donnée. Rapport coût-efficacité et bénéfice-risque favorables. A l admission en EHPAD, 74% des patients ont au moins une omission d un MPA [J Am Med Dir Assoc Jan;13(1):83]. Importance de les détecter et d améliorer la prescription Problèmes en EHPAD Médecins généralistes: 17 patients répartis dans 3 EHPAD. Temps dans l EHPAD: 26 minutes. Temps consultation en EHPAD: 14 minutes. L amélioration de la prescription n est pas leur priorité [URPS]. Difficulté des médecins coordonnateurs d améliorer la prescription des résidents.

23 Screening Tool of Older Persons Potentially Inappropriate Prescriptions (STOPP) and Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment (START). En Méthode Delphi. Patient de plus de 65 ans. STOPP: 65 critères qui doivent discuter de l arrêt d un traitement MPI. START: 22 critères qui doivent discuter d un début de traitement MPA omis. Réduit les événements indésirables et la durée d hospitalisation si appliqué dans les 72 premières heures d une hospitalisation. Modifications maintenues à 6 mois de la sortie [Gallagher. Clin Pharmacol Ther, 2011 June;89(6): ]. Diminue la prescription de MPI en cabinet de ville des médecins généralistes [Charvet 2012]. Les généralistes trouvent cet outil utile et en adéquation avec les recommandations. 100 secondes en moyenne pour analyser une ordonnance avec l outil pour un généraliste entrainé. L objectif de l étude est de montrer l impact de l outil STOPP- START sur la prescription des MPI et des MPA en EHPAD.

24 Méthode et matériel Etude prospective, observationnelle, ouverte dans 5 EHPAD du Puy de Dôme. Pour chacun des 5 EHPAD, tirage au sort de 25 patients représentatifs de l EHPAD en termes de sexe et d âge. Recueil de données avec le logiciel informatique RedCap : âge, sexe, médecin traitant, poids, antécédents, pathologie en cours selon le CIM10, dernières natrémie, kaliémie, créatininémie, albumine, MMS, score GIR, médicaments en cours. J0 Puis utilisation de l outil STOPP-START par l investigateur pour détecter les médicaments potentiellement inappropriés et les médicaments potentiellement appropriés non prescrits.

25 J1 La liste des MPI et des MPA non prescrits du patient sera remise au médecin traitant du patient par courrier postal et insérer dans le dossier papier de l EHPAD du patient. La liste STOPP-START sera également fournie avec le courrier postal. J30 Recueil des données par l investigateur avec le logiciel RedCap : poids, antécédents, pathologie en cours selon le CIM 10, créatininémie, médicaments en cours. J90 Recueil des données par l investigateur avec le logiciel RedCap : poids, antécédents, pathologie en cours selon le CIM 10, créatininémie, médicaments en cours.

26 Résultats 125 patients 110 patients inclus 11 décès 4 sorties Sexe: Moyenne d âge: ans GIR moyen: 3.02 (22 manquants) MMS moyen: (31 manquants) Poids moyen: 62.6 kg 40 médecins généralistes Pathologies actives: 4.04/patient HTA: 71 Maladie d Alzheimer: 44 Episode dépressif: 36 Constipation chronique: 30 Chutes à répétition: 25 Natrémie: mmol/l Clairance (Cockroft): ml/min Albuminémie: 36.2 g/l (<35: 22)

27 Evolution du nombre de MPI et des MPA omis entre J0 et J J0 J30 J90 MPA omis MPI J0 J30 p-value J0-J30 J90 p-value J0-J90 Moyenne de MPI par ordonnance 1.04 (0-5) 0.92 (0-5) (0-5) <0.001 J0 J30 p-value J0-J30 J90 p-value J0-J90 Moyenne de MPA omis par ordonnance 0.34 (0-3) 0.34 (0-3) (0-3) 0.02

28 J0 J30 p-value J0-J30 J90 p-value J0-J90 Au moins un MPI Au moins un MPA omis 68 patients patients Plus de 84 ans (n=86) Moins de 85 ans (n=24) Evolution du nombre de médicaments J0 J30 J90 J0 J90 Médicaments MPI MPA omis Médicaments MPI MPA omis Moyenne de médicam ents GIR 1-2 (n=41) GIR 3-4 (n=34) GIR 5-6 (n=13) J0 J30 p-value J0-J (1-22) 7.4 (0-16) J (0-16) J0 J90 Médicaments MPI MPA omis Médicaments MPI MPA omis Médicaments MPI MPA omis p-value J0-J90 <0.001

29 J0 J30 p-value J0-J30 J90 p-value J0-J90 Nombre de critères liste STOPP Nombre de critères liste START Les 5 critères de la liste START les plus retrouvés à J0, J30 et J90: β-bloquant en présence d un angor stable. IEC en post-infarctus du myocarde. Bisphosphonates, vitamine D et calcium en présence d une ostéoporose connue Antiagrégant plaquettaire en présence d un diabète associé à au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire majeur. Statine en présence d un diabète associé à au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire majeur. Classes de médicaments omis retrouvées J0 J30 J90

30 Nombre de médicaments Les 4 critères de la liste STOPP les plus retrouvés à J0, J30 et J90: Inhibiteur de la pompe à protons (IPP) en traitement d une pathologie ulcéreuse à la dose maximale pour une durée > 8 semaines. Un anticalcique sur terrain de constipation chronique. Prescription prolongée (> 1 mois) d un neuroleptique comme traitement hypnotique. Utilisation prolongée (> 1 mois) de benzodiazépines de longue demi-vie d action SOIT de benzodiazépines avec métabolite(s) actifs de demi-vie prolongée. 30 Classes de médicaments retrouvées en MPI J0 J30 J90 0

31 Conclusion L outil STOPP a permis de faire diminuer significativement le nombre de médicaments potentiellement inappropriés entre J0-J30 et J0-J90. L outil START a permis de faire diminuer significativement le nombre de médicaments potentiellement appropriés omis entre J0 et J90. Notre étude montre que l outil STOPP-START améliore la prescription des médicaments dans les EHPAD.

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33 COGERT Prévention de la Iatrogénie : Prévention des situations à risque de décompensation Eviter les passages par les urgences Repérage de la fragilité Aide à la décision (dialyse, chimio, sortie de réa, ) Accès à un grand nombre d informations (bio, imagerie, )

34 COGERT Prévention de la Iatrogénie : Prévention des situations à risque de décompensation Eviter les passages par les urgences Repérage de la fragilité Aide à la décision (dialyse, chimio, sortie de réa, ) Accès à un grand nombre d informations (bio, imagerie, )

35 COGERT Prévention de la Iatrogénie : Prévention des situations à risque de décompensation Eviter les passages par les urgences Repérage de la fragilité Aide à la décision (dialyse, chimio, sortie de réa, ) Accès à un grand nombre d informations (bio, imagerie, )

36 COGERT Prévention de la Iatrogénie : Prévention des situations à risque de décompensation Eviter les passages par les urgences Repérage de la fragilité Aide à la décision (dialyse, chimio, sortie de réa, ) Accès à un grand nombre d informations (bio, imagerie, )

37 COGERT Prévention de la Iatrogénie : Prévention des situations à risque de décompensation Eviter les passages par les urgences Repérage de la fragilité Aide à la décision (dialyse, chimio, sortie de réa, ) Accès à un grand nombre d informations (bio, imagerie, )

38 COGERT Prise en charge de la Iatrogénie : Mise en place de traitement (aide à la prescription) Suivi de celui-ci

39 COGERT Prise en charge de la Iatrogénie : Mise en place de traitement (aide à la prescription) Suivi de celui-ci

40 Conclusions : Connaitre son patient Connaitre les médicaments Penser à la iatrogénie Evaluer et Réévaluer

41 Privilégier la qualité de vie / à la quantité 41

42 «C est notre impatience qui gâte tout et la plupart des hommes meurent de leurs remèdes et non de leurs maladies» Molière 42