Germes en «pré-hospitalier»

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1 Germes en «pré-hospitalier» Quels germes? Risque infectieux? Marcelle Mounier, MCU-PH, Pôle biologie Hygiène, CHU limoges, 18 décembre 2012

2 Parasites Champignons Sarcopte (gale) Aspergillus Poux Plasmodium (paludisme) Levures Bactéries Virus streptocoque entérobactéries VIH VHB Spirochètes Listeria Variole

3 Pré hôpital : Quels germes? Pré-hospitalier hospitalier

4 Bactéries = 80 % de la biomasse de la Terre, plus de espèces On estime que 99 % des bactéries vivent dans des biofilms et que les biofilms sont impliqués dans 80 % des infections humaines

5 Biofilm : propriétés Barrière à la diffusion (antiseptiques, antibiotiques ) Tolérance physiologique : métabolisme ralenti des micro-organismes = diminution de la sensibilité aux biocides Survie Le quorum sensing : système chimique de communication cellulaire qui permet aux bactéries de s adapter à un nouvel environnement (mutants dépourvus des gènes de ce système : pas de maturation du biofilm) Les persisters : sous population de bactéries minoritaires avec des caractères physiologiques très spécifiques = insensibilité majeure aux biocides (phénomène réversible et non génétiquement stable) Echanges génétiques au sein du biofilm Proximité favorise les échanges

6 image au microscope électronique : biofilms parois des canaux vasculaires dans les os de dinosaures Cathéter

7 écosystèmes ou flore. Relations entre bactéries, autres êtres vivants et environnement physique systèmes dynamiques plus ou moins complexes : flores Pour l homme, on distingue classiquement deux localisations de flore : endogène et exogène flore exogène = flore environnementale : air, sol, eau, animaux flore endogène = flore normale rencontrée sur la peau ou certaines muqueuses de l homme. Cette flore, dite flore commensale, a un effet barrière qui contribue à préserver l équilibre de l organisme.

8 Bactéries en pré-hôpital : quels dangers? Risque = exposition à un danger avec probabilité de dommage Risque infectieux : danger = agents infectieux : Opportunistes Pathogènes Résistants aux antibiotiques

9 Bactéries «opportunistes» habituellement pas de maladie chez les sujets sains souvent des bactéries commensales qui vivent à la surface de la peau et des muqueuses de l'homme peuvent devenir pathogènes chez les sujets aux défenses immunitaires altérées peuvent être sélectionnées et proliférer à la faveur d'une immunodépression ou d 'une antibiothérapie (avantage sélectif)

10 Bactéries «pathogènes»? bactéries responsables d'une maladie quelque soit le statut du sujet " (ex typhoïde, choléra, tuberculose, méningite...) Notion qualitative : le pouvoir pathogène (dépend de l'espèce bactérienne responsable de l'infection) Symptômes : Ex : choléra (Vibrio cholerae) / méningite à méningocoque Flores commensales (haemophilus..) Ou non : Salmonelle, shigelles, BK Portage (colonisation) Susceptibilité individuelle Ex: méningite à méningocoque ne touche qu'un sujet porteur dans le nasopharynx sur susceptibilité individuelle : âge, sexe, race. Notion quantitative : La virulence notion d inoculum : pouvoir pathogène dose dépendant voie dose Quantité excrétion infectante Salmonella selles 10 8 /g Shigella selles 10 7 /g 10 4 V. cholerae selles 10 7 /g >10 8 leptospisres urines faible M. tuberculosis cr + à +++ qq unités B. anthracis secr exc animaux + à +++ faible

11 Bactéries «pathogènes»? 4 groupes en fonction de la pathogénécité, la virulence et le risque de propagation au sein de la population d après l arrêté du 18 juillet 1994 modifié par les arrêtés du 17 avril 1997 et du 30 juin 1998 (19) et la directive 2000/54/CE du 18 septembre 2000

12 De la bactérie «sauvage» à la bactérie multi résistante aux antibiotiques (BMR) Acquisition de la résistance Impact des ATB Dissémination de la résistance Mutation Chromosome bactérien 1 mutation spontanée pour 10 7 bactéries Transfert vertical Effet de sélection des ATB ++++ Acquisition de gènes étrangers via des éléments génétiques mobiles : ADN, plasmides, transposons Transfert «horizontal» ATB sélectionne s les mutants déjàd existants

13 Le mythe «BMR = hôpital»? Transferts entre hôpitaux et services : 25 à 40% Portage prolongé de BMR des patients après leur sortie : risque de diffusion extra-hospitalière Méconnaissance du portage environ 2 fois sur 3

14 Surveillance des SARM Evolution de l incidence des SARM hors psychiatrie, CCLIN SO, ,20 1,08 Globale Souches acquises Taux pour 1000 JH 1,00 0,80 0,60 0,40 0,92 0,69 0,72 0,85 0,71 0,78 0,50 0,44 0,45 0,56 0,59 0,55 0,52 0,55 0,47 0,20 0,00 0,33 0,36 0,30 0,28 0,30 0,

15 Ville/ hôpital - Exemple des «BLSE» Rapport HCSP, Recommandations relatives aux mesures à mettre en oeuvre pour prévenir l émergence des entérobactéries BLSE et lutter contre leur dissémination, 2010, 71 pages

16 Et même dans l eau minérale 3 catégories d eaux : 2 de marques portugaises, 1 française Résistance à au moins 3 antibiotiques de classe différente : détectée dans les 3 catégories ( 10² UFC/ml) Les bactéries avec le plus haut niveau de résistance appartenaient aux genres Variovorax, Bosea, Ralstonia, Curvibacter, Afipia et Pedobacter. Questions soulevées : Résistance acquise? Possibilité de transfert de résistance? Transmission à l homme? Falcone-Dias MF, Vaz-Moreira I, Manaia CM. Bottled mineral water as a potential source of antibiotic resistant bacteria. Water research 2012, 4 6 :

17 Pré hôpital et risque infectieux? Risque : exposition au danger avec une probabilité de dommage Danger : agents infectieux exposition. Risque infectieux : RI Dommage : infection

18 L exposition Exposition Exposition accidentelle Exposition malveillante Exposition potentielle exposition «non contrôlée» à des agents biologiques avec : risque biologique mal connu ou négligé mesures de prévention insuffisantes Exposition délibérée exposition à des agents biologiques avec : risque connu et identifié exposition fréquente mesures de prévention adaptées, efficaces et respectées Contamination par : inhalation, ingestion, voies cutanée, percutanée, muqueuse

19 Exposition présence de l agent infectieux sans signes cliniques ou biologiques présence de l agent infectieux avec signes cliniques ou biologiques

20 Incubation et période de transmission : exemples Micro-organisme Incubation Période de transmission Cholera 5 j (2 3 j) Durée du portage Légionellose 2 10 j - Méningite (méningocoque) 2 10 j Coqueluche < 14 j (7-10 j) 24 h après début traitement # 3 semaines Stade catarrhal +++ Tuberculose 4 12 sem BK ds cr

21 Estimation du risque infectieux? Milieu Matériel Exposition Événement Moyens Humains

22 Risque infectieux : facteurs humains Humains Pour QUI? Par QUI? L équipe de secours Les victimes La population («curieux») Prendre en compte : Statut infectieux des personnes Connu Inconnu Les flores «normales» «acquises» à partir des hommes des actes de l environnement

23 La flore humaine Humains corps humain en héberge 10 fois plus de bactéries que de cellules Flore commensale = Flore «endogène» = flore normale rencontrée sur la peau ou certaines muqueuses de l homme effet barrière qui contribue à préserver l équilibre de l organisme

24 La flore humaine Humains Flore cutanée : 10 2 à 10 6 / cm² Flore intestinale : 10 3 à /g

25 particules 0,5 µm Humains 1 minute de conversation = de à particules 0,5 µm

26 Humains Nombre de particules de plus de 0,5 µm émises par minute suivant l activité

27 Humains Et le risque viral. AES : VIH, VHC, VHB Les autres : exemples Transmission inter humaine Transmission gouttelettes : grippe, rhume (rhinovirus) mais aussi rougeole, rubéole Transmission «main bouche» : virus entéritiques (rotavirus, norovirus.), hépatite A Insectes vecteurs : ex genre Aedes dengue, Chikungunya Zoonoses : La rage : morsure (en France : animaux introduits illégalement, qq chauve souris ) La grippe aviaire (inhalation) Hantavirus (parc du Yosémite, 2012)

28 Matériel Risque infectieux : facteur «matériel» Pour QUOI? Par QUOI? Les véhicules Les équipements Les DM Prendre en compte : Transferts de contamination Hommes Environnement Contaminant pour Hommes Environnement

29 Environnement et transfert de contamination Matériel Micro organisme De la surface à la main Efficience du transfert (en pourcentage) De la main à la bouche De la surface à la bouche Echovirus 49,6 33,9 16,8 Rotavirus 49,6 33,9 16,8 Poliovirus I 49,6 33,9 16,8 Salmonella enterica 33,0 34,0 11,2 Shigella spp 33,0 34,0 11,2 E coli O157:H7 33,0 34,0 11,2 Tanner BD. Reduction in infection risk through treatment of microbially contaminated surfaces with a novel, portable, saturated steam vapour disinfection system. AJIC 2009, 37: 20-27

30 Matériel Quelles bactéries? (exemple) Ambulance : fréquence des bactéries avant nettoyage Nigam Y, Cutter J. A preliminary investigation into bacterial contamination of Welsh emergency ambulances. Emerg Med J 2003;20:

31 Matériel Et les BMR? Ambulances : investigation de 89 transports d au moins 20 minutes SARM retrouvé 8 fois (9%; IC à 90% : 4-14%) 5 cas : au niveau de la tête 2 cas : au niveau des poignées 1 cas : tête + poignées Eibitcht SJ, Vogel U. Meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) contamination of ambulance cars after short term transport of MRSA-colonised patients is restricted to the stretcher. J Hosp Inf, 2011, 78,

32 Matériel Et les stéthoscopes. Merlin et al. MRSA prevalence on ems stethoscopes. Prehospital emergency care, 2009, 13 : 71-74

33 Milieu Risque infectieux : facteur «milieu» Où? Le lieu Les conditions Les circonstances Prendre en compte : Lieu Accessible / dangereux Météo Favorable / défavorable Circonstances Jour/nuit Incendies / accidents Inondations, tremblements de terre Risque biologique avéré (NRBCE)

34 Risque épidémies? (exemple) Milieu Opération de secours suite au tremblement de terre en Turquie du 18 au 25 août 1999 (365 intervenants : «Israel defence force») Vaccinations avant départ (diphtérie, tétanos, hépatite B) Milieu : temps chaud, contact étroit avec la population sans abri du fait de l événement, approvisionnement en eau défectueux, installations assainissement +/- détruites conditions d hygiène précaires Infections au sein de l équipe de secours : Site 1 : 2 cas de conjonctivites et 2 cas de folliculites (peu sévères) Site 2 : épidémie de gastroentérite parmi le personnel de secours (taux d attaque de 48 %) Analyse des causes Site 2 : Défaut d hygiène dans la chaîne alimentaire : stockage pendant plusieurs heure à T ambiante de la nourriture cuite Site 1 : application stricte des procédures (eau embouteillée, rations alimentaires de «combat», pas de nourriture locale pas de gastro entérites Gdalevich M, Ashkenazi I. Infection control in earthquake rescue team, the Lancet, 354, 1999 : 1564

35 Risque infectieux : facteurs «moyens» Comment? Moyens Les procédures La formation L information

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37 Merci pour votre attention