Réforme des contrats responsables : Contexte règlementaire

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1 Réforme des contrats responsables : Contexte règlementaire Unité de Distribution Unité de Distribution Direction Formation-Département Conception Direction Formation-Département Conception

2 1 Le contrat responsable Les évolutions du contrat responsable Apport du décret Zoom sur le Contrat d Accès aux Soins 2

3 La réforme actuelle La loi de financement rectificative de la Sécurité sociale pour 2014 Loi de financement rectificative de la Sécurité Sociale /11/14 Entrée en vigueur du nouveau cahier des charges des contrats responsables 01/01/18 08/08/14 01/04/15 Parution des décrets sur les contrats responsables Date limite pour la mise en conformité des contrats collectifs 3

4 Historique L objet du contrat «responsable et solidaire» Le contrat responsable a été instauré par le gouvernement afin de responsabiliser les patients, les acteurs de la complémentaire santé et les différents praticiens. Pour ne pas aggraver le déficit de la Sécurité sociale, l Assurance maladie a mis au point des mécanismes incitatifs visant à encourager le développement de ces contrats. Pour qu un contrat soit considéré comme «responsable et solidaire», il doit prendre obligatoirement certains frais de soins en charge et à l inverse ne pas en rembourser d autres. responsable Doit respecter les conditions fixées par l article L du Code de la Sécurité sociale : - impose des limites aux possibilités de prise en charge - impose des obligations de prise en charge ( ex : actes de prévention) solidaire Il n y a pas de sélection médicale à la souscription et le tarif n évolue pas en fonction de l état de santé de la personne. 4

5 Historique Le parcours de soins Pour encourager les assurés à un comportement vertueux et responsable vis-à-vis des dépenses de santé, l Assurance maladie a mis en place la notion de "parcours de soins". Respect du parcours de soins Médecin Traitant* Médecin Spécialiste Déclaré et unique Si l assuré respecte le parcours de soins, il est remboursé normalement. Sinon, il supporte des pénalités financières**, mais il existe des exceptions: Consultation en remplacement du médecin traitant si : - médecin traitant indisponible - urgence ou éloignement * Médecin traitant à déclarer à partir de 16 ans Spécialistes en accès direct : - Ophtalmologue - Gynécologue - Stomatologue - Chirurgien dentiste - Psychiatre - Sage femme ** Réduction du remboursement de la Sécurité Sociale et d une partie des dépassements d honoraires 5

6 Les obligations du contrat responsable Les obligations de remboursement minimum dans le parcours de soins Médecin traitant Prise en charge d au moins 30 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale pour les consultations du médecin traitant. Médecin spécialiste Prise en charge minimum de 30 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale pour les consultations de médecins spécialistes. Médicaments Prise en charge minimum de 30 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale pour les médicaments prescrits à vignette blanche. Analyses Prise en charge au minimum de 35 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale pour les actes d analyses et de laboratoire. Prise en charge au minimum de 2 prestations de prévention 6

7 Les obligations du contrat responsable Les actes interdits au remboursement dans le parcours de soins les consultations Le participation forfaitaire d 1 les actes de médecins les actes de biologie 0,50 par boîte de médicaments Les franchises médicales 0,50 par acte paramédical à l exception de ceux pratiqués au cours d une hospitalisation 2 par recours au transport sanitaire, à l exception des transports d urgence + Les dépassements et majorations pour non respect du parcours de soins 7 7

8 1 Le contrat responsable Les évolutions du contrat responsable Apport du décret Zoom sur le Contrat d Accès aux Soins 8

9 Apport du décret Les grandes lignes du décret Garanties Contrats responsables Ticket modérateur Prise en charge intégrale * Dépassements tarifaires Forfait journalier hospitalier Optique o Verres simples o Verres complexes o Verres très complexes o Lentilles Maximum 100% du tarif opposable pour médecins hors contrats d accès aux soins en 2017 (125% en 2015 et 2016) Prise en charge intégrale du forfait hospitalier Un équipement remboursé tous les deux ans Minima TM Maxima Remboursement des montures plafonné à 150 A l exception des cures thermales, les médicaments à 15 et 30 % et l homéopathie 9

10 Apport du décret Les grandes lignes du décret Optique o Verres simples o Verres complexes o Verres très complexes o Lentilles Un équipement remboursé tous les deux ans Minima Maxima TM Remboursement des montures plafonné à 150 Point d attention sur l optique Contrat santé avec forfait «optique» Contrat santé sans forfait «optique» Intégration des minima «optique» imposés par le nouveau décret Obligation de rembourser le ticket modérateur sur les prestations «optique» 10

11 1 Le contrat responsable Les évolutions du contrat responsable Apport du décret Zoom sur le Contrat d Accès aux Soins 11

12 Zoom sur le Contrat d Accès aux Soins (CAS) Organisation de l Assurance maladie La convention médicale permet d établir à quelle hauteur s élèveraient les remboursements de l Assurance maladie. Sécurité Sociale Gouvernement Accord sur la Convention médicale Les principaux syndicats des professions médicales Cette convention a ainsi permis soit d élaborer des tarifs de convention, soit des tarifs de référence jugés raisonnables et modérés. Ainsi, tout médecin qui facture au delà de ce tarif Sécurité sociale de base, pratique ce qui s appelle des dépassements d honoraires. Ces dépassements ne sont pas du tout pris en charge par la Sécurité sociale, seules les complémentaires santé peuvent les couvrir selon le contrat souscrit par le patient. 12

13 Zoom sur le Contrat d Accès aux Soins (CAS) Les différents secteurs Secteur 1 Ils pratiquent les tarifs de base de la Sécurité sociale. Ils ont ponctuellement le droit de pratiquer des dépassements d honoraires, si et seulement si, la situation le justifie : visite en urgence, consultation en dehors des horaires normaux, consultation le weekend, la nuit Secteur 2 Ils pratiquent des tarifs libres mais ceux-ci restent, selon les critères imposés par la convention médicale, élaborés avec tact et mesure. Leurs dépassements d honoraires sont donc permanents mais limités. Les médecins conventionnés Ils sont signataires de la convention médicale Secteur 3 Ils pratiquent des tarifs totalement libres, des dépassements d honoraires jugés souvent excessifs. Les médecins non conventionnés Ils se sont opposés à la signature de la convention médicale 13

14 Zoom sur le Contrat d Accès aux Soins (CAS) Constat Répartition des médecins conventionnés Secteur 1 Secteur 2 Médecin généraliste 93% 7% 75% 25% Médecin spécialiste 59% 41% Moins d 1% des médecins libéraux sont «hors convention». Importance des dépassements d honoraires Seulement 1 % ou 2 % des généralistes s'installent chaque année en secteur 2 depuis 1990, alors que la part des spécialistes n'a fait que croître et, aujourd'hui, 60 % d'entre eux s'installent en secteur 2 chaque année. Depuis vingt ans, les dépassements d'honoraires ont progressé de manière spectaculaire : leur montant a plus que doublé, passant de 900 millions en 1990 à 2,5 milliards d'euros en

15 Zoom sur le Contrat d Accès aux Soins (CAS) L objet du contrat d accès aux soins Le contrat d accès aux soins a été mis en place par l avenant n 8 à la convention médicale publié au Journal officiel du 6 décembre > Il vise à modérer les dépassements d honoraires des médecins. -> Il est destiné en priorité aux médecins de secteur 2 ainsi qu à quelques médecins du secteur 1 - Ne pas dépasser un taux moyen de 100 % de dépassement d honoraires (taux calculé sur la base des tarifs applicables au secteur 1). Les engagements du médecin - Stabiliser ses tarifs - Stabiliser son taux de dépassement qui est calculé sur l année 2012 en fonction des tarifs en vigueur pour le secteur 1 - Maintenir ou augmenter la part d activité à tarif opposable (sans dépassement) Les engagements de l assurance maladie Les cotisations sociales sont en partie financées par l'assurance Maladie sur la part des honoraires réalisés au tarif opposable (sans dépassement). 15

16 Zoom sur le Contrat d Accès aux Soins (CAS) L objet du contrat d accès aux soins En synthèse, les médecins adhérents au «contrat d accès aux soins» s engagent à geler le tarif de leurs consultations pendant trois ans, en échange du paiement d'une partie de leurs cotisations maladie et retraite par la Sécurité sociale. Déjà médecins * ont adhéré au contrat d accès aux soins * Chiffres au 29 janvier 2015 Médecin généraliste Médecin spécialiste Chirurgien 4 % soit médecins 14 % soit médecins 16 % soit 1634 médecins Anesthésiste 14 % soit 600 médecins Le médecin adhère sur la base du volontariat et s'engage pour une durée de trois ans mais il peut toutefois résilier le contrat tous les ans à la date d anniversaire. 16

17 Zoom sur le Contrat d Accès aux Soins (CAS) Les avantages pour le patient Le remboursement de l assurance maladie Les patients sont mieux remboursés Les patients sont remboursés sur la base des tarifs du secteur 1 : l'écart de remboursement entre secteurs 1 et 2 est supprimé pour les adhérents au contrat. Spécialiste secteur 1 Frais réels 28 Base de rembt Taux de rembt Franchise Montant rembt Reste à charge 28 70% 1 18,6 9,4 Spécialiste secteur 2 Sans CAS % 1 15,1 18,9 Spécialiste secteur 2 avec CAS % 1 18,6 15,4 Le remboursement des organismes de complémentaire santé les dépassements d honoraires d un médecin signataire, ne sont pas plafonnés, Le différentiel de remboursement des dépassements d honoraires entre un médecin adhérent et non adhérent au CAS doit être au minimum de 20%. 17

18 Zoom sur le Contrat d Accès aux Soins (CAS) Identifier les médecins adhérents au contrat d accès aux soins -> Ameli offre la possibilité de rechercher, trouver et comparer les professionnels de santé ainsi que les établissements de soins sur le site ameli-direct.ameli.fr -> Affichage obligatoire en salle d attente 18

19 Zoom sur le Contrat d Accès aux Soins (CAS) A vous de jouer! Le remboursement de l assurance maladie A l aide des grilles fournies, disponibles sur améli.fr, quels sont les remboursements des cas présentés ci-dessous? : Consultation : 35 Rhumatologue Non adhérent au contrat d accès aux soins en passant par son médecin traitant Consultation : 45 Oto-rhino-laryngologiste Non adhérent au contrat d accès aux soins sans passer par son médecin traitant 19

20 Zoom sur le Contrat d Accès aux Soins (CAS) Le remboursement de l assurance maladie Frais réels Base de remb Taux de remb Franchise Remb Sécurité Sociale Reste à charge % 1 15,1 19,9 Si médecin adhérent au CAS % 1 18,6 16,4 Hors parcours de soins % 1 5,90 39,1 Si respect du parcours de soins % 1 15,1 29,9 Si médecin adhérent au CAS % 1 18,6 26,4 20