Importance de la nutrition en cancérologie. Formation Infirmières en CANCEROLOGIE «Soins Oncologiques de Support et Dispositif d Annonce»

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1 Importance de la nutrition en cancérologie Formation Infirmières en CANCEROLOGIE «Soins Oncologiques de Support et Dispositif d Annonce» Ghislain GRODARD CHRU Besançon ggrodard@chu-besancon.fr Jeudi 20 Février 2014

2 Un enjeu majeur dans la prise en charge «Cancer anorexia-cachexia syndrome when all you can eat is yourself» Laviano et al, Nature Clin Pract Oncol 2005

3 DÉNUTRITION EN CANCÉROLOGIE Localisation Type et Extension tumorale Niveau socio-économique Hospitalisation, traitements (RT, CT, chirurgie, thérapie ciblée)

4 DÉNUTRITION À L ADMISSION SELON LES LOCALISATIONS TUMORALES ENQUÊTE DE PRÉVALENCE MULTICENTRIQUE (1928 PATIENTS/13 CENTRES)

5 DÉNUTRITION Apports énergétiques Besoins énergétiques - 0 +

6 DÉNUTRITION Apports énergétiques Besoins énergétiques Type et Extension tumorale Hospitalisation, traitements (RT, CT, chirurgie, thérapie ciblée) Localisation sur le tractus digestif Niveau socioéconomique Hospitalisation, traitements (RT, CT, chirurgie, thérapie ciblée) Facteurs extrinsèques Facteurs intrinsèques

7 DÉNUTRITION : EST-CE GRAVE?

8 DÉNUTRITION : EST-CE GRAVE? La dénutrition tue lorsque 50% des réserves protéiques sont épuisées, correspondant à 35% de perte de la masse cellulaire, ce qui survient en deux mois en cas de jeûne total.

9 DÉNUTRITION ET CACHEXIE, QUELLE DIFFÉRENCE? 20 % des patients cancéreux ont pour seule cause décelable de décès la cachexie. Inagaki J. et al, Cancer, 1974, 33; Ottery FD. Cancer Pract. 1994, 2; 123 DeWysWD, et al. Am J Med. 1980, 69; 491-7

10 = production hépatique de glucose Orage métabolique D après P. Bachmann

11 FACTEURS EXOGÈNES : EFFETS SECONDAIRES Chimiothérapie: anorexie «centrale», nausées, vomissements, dysgueusie, dysosmie, mucite, iléus, et malabsorption... Radiothérapie externe: anorexie, nausées, dysgueusie, dysosmie, dysphagie, mucite (stomatite), entérite, constipation, fistules, sténoses... Chirurgie: dépenses énergétiques, apports oraux, altération de la digestion ou malabsorption due à des résections extensives digestives, chirurgie mutilante ORL...

12 UNE DÉFINITION DE LA CACHEXIE CANCÉREUSE? Grec «kakos = mauvais et exis = constitution», désigne une forme ultime de dénutrition avec amaigrissement extrême. Syndrome métabolique complexe associé à une pathologie (contexte d agression), caractérisé par l atteinte concomitante et égale des réserves musculaires squelettiques et adipeuses. Cinétique accélérée VS adaptation au jeûne

13 DÉNUTRITION, QUELLES CONSÉQUENCES? Changements des fonctions corporelles apathie, asthénie altération du système immunitaire et augmentation du risque infectieux défaut de synthèse hormonale anémie diminution de la force musculaire retard de cicatrisation d'après Heymsfield

14 DÉNUTRITION EN CANCÉROLOGIE : UNE FORME INSIDIEUSE

15 L état nutritionnel, quelle importance? Qualité de vie - Platek ME et al (K ORL) - Van Den Berg MG et al (K ORL) - Ravasco P et 2012 (K Colorectal) - Isenring et al & 2007 «le conseil diététique personnalisé avait une récupération plus rapide de la qualité de vie globale (p = 0,009) et de la fonction physique (p = 0,012) durant les huit semaines post-radiothérapie (EORTC-QLQ C30) chez les patients traités pour cancer des voies aérodigestives (88 %) et digestif (12 %)». Pronostic Homéostasie nutritionnelle

16 L état nutritionnel, quelle importance? Qualité de vie Pronostic - «une perte de poids de 5 % ou plus par rapport au poids habituel, ou poids de forme ou dans les six mois, est un facteur de mauvais pronostic.». SFNEP Nutrition Oncology Guidelines Diminution de la survie (Dawood, 2008) (niveau 3) K SEIN - Risque accru de mortalité toutes causes confondues (Loi, 2005 ;Abrahamson, 2006; Cleveland, 2007; Caan, 2008) (niveau 2) K SEIN Homéostasie nutritionnelle

17 L état nutritionnel, quelle importance? Qualité de vie Pronostic Homéostasie nutritionnelle: prévenir les carences et garantir la réalisation du projet thérapeutique initial (réduction des doses de CT, arrêt de traitement )

18 L état nutritionnel, quelle importance? Qualité de vie Pronostic Homéostasie nutritionnelle Augmentation de la dépendance et de la charge des soins Augmentation des coûts de prise en charge hospitalière

19 Augmentation des coûts et des traitements Relations statut nutritionnel et nouvelles prescriptions médicamenteuses Nbre de nouvelles prescription Moyenne Ecart-type Echantillon Ecart en % Dénutris 5,28 4, Non dénutris 4,49 4, Total 4,65 4, ,59% La dénutrition induit un effet sensible sur le niveau des nouvelles prescriptions : + 17,59% J.Edington et coll. Clin Nutr 2000 ; 19;

20 COMMENT TRAITER? Dépister! Évaluer Traiter Se coordonner Surveiller Alerter

21 d après la SFNEP

22

23 Maintien des apports calorico-protéiques au long terme

24 Maintien des apports calorico-protéiques au long terme

25 Maintien du statut nutritionnel à long terme

26 RÉSULTATS Progression ou récidive dans 58% des cas du groupe 3, 31% du groupe 2 et 19% du groupe 1 Réduction des apports oraux, du statut nutritionnel et de la qualité de vie sont associées à une toxicité tardive accrue et survie moindre. (HR 8,25 ; IC 95% 2,74-11,47 ; p < 0,001)

27 EN RADIOTHÉRAPIE ET RADIO- CHIMIOTHÉRAPIE À VISÉES CURATIVES Une consultation et des conseils diététiques sont recommandés dan s les tumeurs aérodigestives supérieures, colorectales et de l œsophage GRADE B Il est recommandé de préférer en première intention le conseil diététique aux CNO GRADE B Utiliser les conseils diététiques et les compléments oraux pour éviter la perte de poids secondaire au traitement et éviter les arrêts de radiothérapies (K VADS et CCR) GRADE A

28 TAKE HOME MESSAGES Poids = signe clinique d appel Perte de poids Prise de poids - 0 +

29 PRISE EN CHARGE DIÉTÉTIQUE: RECOMMANDATIONS (HORS CHIRURGIE). Débuter un support nutritionnel sans délai (même si patient indemne de dénutrition évidente) GRADE C Quand le patient va être incapable de s alimenter pendant plus de 7 jours Débuter la NE si les apports oraux seront insuffisants (< 60% des dépenses énergétiques de repos estimées plus de 10 jours ou en cas de perte de poids associée à une alimentation insuffisante) Arends J. et al, ESPEN Guidelines on EN, 2006 Clin. Nutr, 25;

30 Nutrition entérale, pourquoi? Physiologique (trophicité intestinale) Morbidité moindre Moins onéreuse Simplicité de prescription et de surveillance Mise en œuvre au domicile facile Transitoire TO Lipman, JPEN 22: , 1998 Mais beaucoup de représentations C est un traitement efficace et qui doit être encouragé.

31 Nutrition parentérale, un réel risque? Taux de complication à long terme est de l ordre de 10%, à type d infections du cathéter principalement. Cozzaglo L 1997

32 Nutrition parentérale, un réel risque? Complications infectieuses liées aux cathéters centraux (CI et KT tunnelisés) interviennent pour 20 et 50 % dans la mortalité attribuable à la nutrition parentérale. Stokes MA, Irving MH. Mortality in patients on home parenteral nutrition. JPEN,1989; 13:172-5.

33 Coût de M.B pour 15 jours de NP+ 15 j hospit Point de vue de l'assurance maladie Nutrition parentérale à domicile par des prestataires de soins Tarification Prix TTC/jour Quantité Total Matériel LPPR Forfait de mise à disposition du système actif , ,85 Accessoires pour pompe fixe (tubulure+seringue..) , ,75 Location journalière de la pompe , ,55 Location hebdomadaire pied à sérum ,2 15 2,44 2 kits de branchement/débranchement(set de soins, seringue...) , ,4 Total Matériel Assurance maladie 37, ,99 Personnel Infirmier NGAP Acte AMI 15 47, ,75 Déplacements Majoration de nuit (branchement à 20h) 9, ,25 Indemnité kilométrique 0,35*km Total personnel Assurance maladie 68, Produit Kabiven 800 kcal 33, ,5 Produit en trop jeté 33, ,8 Total Assurance Maladie 33,3 699,3 Coût de la nutrition parentérale pour 1 jour X pour 15 j X Hospitalisation pour infection CIP GHS 15 jours en USP X X 1j de borne haute X X Total hospitalisation Assurance maladie X X Biologie D après Cécile CORNET (Etude ALIM K ) Total XXXXXXX

34 Tarification Prix TTC/jour Quantité Total Matériel LPPR Forfait de mise à disposition du système actif , ,85 Accessoires pour pompe fixe (tubulure+seringue..) , ,75 Location journalière de la pompe , ,55 Location hebdomadaire pied à sérum ,2 15 2,44 2 kits de branchement/débranchement(set de soins, seringue...) , ,4 Total Matériel Assurance maladie 37, ,99 Personnel Infirmier NGAP Acte AMI 15 47, ,75 Déplacements Majoration de nuit (branchement à 20h) 9, ,25 Indemnité kilométrique 0,35*km Total personnel Assurance maladie 68, Produit Kabiven 800 kcal 33, ,5 Produit en trop jeté 33, ,8 Total Assurance Maladie 33,3 699,3 Coût de la nutrition parentérale pour 1 jour 139,24 pour 15 j 2288,29 Hospitalisation pour infection CIP GHS 15 jours en USP X X 1j de borne haute X X Total hospitalisation Assurance maladie X X Biologie Total XXXXXXX D après Cécile CORNET (Etude ALIM K )

35 Coût de M.B pour 15 jours de NP+ 15 j hospit Point de vue de l'assurance maladie Nutrition parentérale à domicile par des prestataires de soins 1 mois NPAD : 4576,58 Tarification Prix TTC/jour Quantité Total Matériel LPPR Forfait de mise à disposition du système actif , ,85 Accessoires pour pompe fixe (tubulure+seringue..) , ,75 Location journalière de la pompe , ,55 Location hebdomadaire pied à sérum ,2 15 2,44 2 kits de branchement/débranchement(set de soins, seringue...) , ,4 Total Matériel Assurance maladie 37, ,99 Personnel Infirmier NGAP Acte AMI 15 47, ,75 Déplacements Majoration de nuit (branchement à 20h) 9, ,25 Indemnité kilométrique 0,35*km Total personnel Assurance maladie 68, Produit Kabiven 800 kcal 33, ,5 Produit en trop jeté 33, ,8 Total Assurance Maladie 33,3 699,3 Coût de la nutrition parentérale pour 1 jour 139,24 pour 15 j 2288,29 Hospitalisation pour infection CIP GHS 15 jours en USP X X 1j de borne haute X X Total hospitalisation Assurance maladie X X Biologie D après Cécile CORNET (Etude ALIM K ) Total XXXXXXX

36 Coût de M.B pour 15 jours de NP+ 15 j hospit Point de vue de l'assurance maladie Nutrition parentérale à domicile par des prestataires de soins 1 mois NPAD : 4576,58 Tarification Prix TTC/jour Quantité Total Matériel LPPR Forfait de mise à disposition du système actif , ,85 Accessoires pour pompe fixe (tubulure+seringue..) , ,75 Location journalière de la pompe , ,55 Location hebdomadaire pied à sérum ,2 15 2,44 2 kits de branchement/débranchement(set de soins, seringue...) , ,4 Total Matériel Assurance maladie 37, ,99 Personnel Infirmier NGAP Acte AMI 15 47, ,75 Déplacements Majoration de nuit (branchement à 20h) 9, ,25 Indemnité kilométrique 0,35*km Total personnel Assurance maladie 68, Produit Kabiven 800 kcal 33, ,5 Produit en trop jeté 33, ,8 Total Assurance Maladie 33,3 699,3 Coût de la nutrition parentérale pour 1 jour 139,24 pour 15 j 2288,29 Hospitalisation pour infection CIP GHS 15 jours en USP j de borne haute Total hospitalisation Assurance maladie Biologie D après Cécile CORNET (Etude ALIM K ) Total 8920,29

37 Coût de M.B pour 15 jours de NP+ 15 j hospit Point de vue de l'assurance maladie Nutrition parentérale à domicile par des prestataires de soins 1 mois NPAD : 4576, = prix 15 j NPAD + 15 j H pour infection Tarification Prix TTC/jour Quantité Total Matériel LPPR Forfait de mise à disposition du système actif , ,85 Accessoires pour pompe fixe (tubulure+seringue..) , ,75 Location journalière de la pompe , ,55 Location hebdomadaire pied à sérum ,2 15 2,44 2 kits de branchement/débranchement(set de soins, seringue...) , ,4 Total Matériel Assurance maladie 37, ,99 Personnel Infirmier NGAP Acte AMI 15 47, ,75 Déplacements Majoration de nuit (branchement à 20h) 9, ,25 Indemnité kilométrique 0,35*km Total personnel Assurance maladie 68, Produit Kabiven 800 kcal 33, ,5 Produit en trop jeté 33, ,8 Total Assurance Maladie 33,3 699,3 Coût de la nutrition parentérale pour 1 jour 139,24 pour 15 j 2288,29 Hospitalisation pour infection CIP GHS 15 jours en USP j de borne haute Total hospitalisation Assurance maladie Biologie D après Cécile CORNET (Etude ALIM K ) Total 8920,29

38 CONCLUSION Le statut nutritionnel est pronostic. L état nutritionnel peut s altérer extrêmement rapidement. Le dépistage et le traitement précoces de la dénutrition sont donc essentiels. Rôle central de l IDE dans la stratégie de soin. Prise en charge pluridisciplinaire.

39 Pour le personnel interne du CHU de Besançon, le CLAN (Comité Liaison Alimentation Nutrition) organise une formation «dénutrition» pour vous aider à prendre en charge les patients dénutris. Groupe de travail régional «Diététiciens en Cancérologie» Actions de sensibilisation des soignants à l état nutritionnel des patients cancéreux prévues dans les hôpitaux de la région.

40 RÉFÉRENCES Site Web: NACRE ( réseau National Alimentation Cancer RecherchE) SFNEP oncology nutrition guidelines 2012 SOR (Standards, Options, Recommandations) : «Bonnes pratiques pour la prise en charge diététique en cancérologie : la nutrition entérale» «Bonnes pratiques diététiques en cancérologie: dénutrition et évaluation nutritionnelle»