ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 HÔPITAL MARITIME DE ZUYDCOOTE

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 HÔPITAL MARITIME DE ZUYDCOOTE Boulevard Vancauwenberghe Zuydcoote FÉVRIER 2013

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Fiche de suivi ayant fait l'objet d'une analyse par la HAS dans le cadre de la modalité de suivi HOPITAL MARITIME DE ZUYDCOOTE / / FÉVRIER

3 PREAMBULE HOPITAL MARITIME DE ZUYDCOOTE / / FÉVRIER

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. HOPITAL MARITIME DE ZUYDCOOTE / / FÉVRIER

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. HOPITAL MARITIME DE ZUYDCOOTE / / FÉVRIER

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT HOPITAL MARITIME DE ZUYDCOOTE / / FÉVRIER

7 HOPITAL MARITIME DE ZUYDCOOTE Adresse : Boulevard vancauwenberghe Zuydcoote NORD Site internet: Statut : Public Type d'établissement : Centre Hospitalier Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Soins de suite et/ou de réadaptation Nombre de sites.: Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: Un site. Soins de Suite et de Réadaptation. Soins de Suite et de Réadaptation. Aucun secteur ne fait l'objet d'une reconnaissance externe. Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Regroupement/Fusion.: Arrêt et fermeture d'activité.: Création d'activités nouvelles ou reconversions.: Centre Hospitalier de Dunkerque. Polyclinique de Grande Synthe. Pas de regroupement ni de fusion. Pas d'arrêt ni de fermeture d'activités. Addictologie depuis le 1er janvier 2010 : 18 lits jusqu'au 01/10/2011 et 23 lits depuis. Projet de filière obésité. Projet de lits et places de rééducation respiratoire. HOPITAL MARITIME DE ZUYDCOOTE / / FÉVRIER

8 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE HOPITAL MARITIME DE ZUYDCOOTE / / FÉVRIER

9 Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification. HOPITAL MARITIME DE ZUYDCOOTE / / FÉVRIER

10 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations et avis issus de ces contrôles et inspections. HOPITAL MARITIME DE ZUYDCOOTE / / FÉVRIER

11 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. HOPITAL MARITIME DE ZUYDCOOTE / / FÉVRIER

12 4.Suvi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité. HOPITAL MARITIME DE ZUYDCOOTE / / FÉVRIER

13 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES HOPITAL MARITIME DE ZUYDCOOTE / / FÉVRIER

14 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT HOPITAL MARITIME DE ZUYDCOOTE / / FÉVRIER

15 PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT HOPITAL MARITIME DE ZUYDCOOTE / / FÉVRIER

16 Référence 15: l'identification du patient Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser l'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise en charge, sont définis. Oui Une cellule d'identitovigilance a été mise en place en mai Un bilan de l'existant a été effectué avec notamment un audit. Ce bilan associé à une analyse des processus a permis l'élaboration d'un plan d'actions avec identification d'indicateurs (taux de modification, taux de collision, taux de doublon, taux de fusion, suivi des évènements indésirables...). E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Le personnel de l'accueil administratif et les professionnels de santé sont formés à la surveillance et à la prévention des erreurs d'identification du patient. Oui Trois personnels de l'accueil administratif et des personnels de soins ont suivi une formation à l'identitovigilance. Des actions de sensibilisation de l'ensemble des personnels ont été effectuées par le biais d'affiches ("les règles d'or de l'identitovigilance") et par l'accompagnement des nouvelles procédures. HOPITAL MARITIME DE ZUYDCOOTE / / FÉVRIER

17 Le personnel de l'accueil administratif met en oeuvre les procédures de vérification de l'identité du patient. Oui La mise en oeuvre des nouvelles procédures permet la vérification de l'identité du patient. La personne qui atteste l'identité du patient au vu des ses papiers le rencontre physiquement. Les personnels ont été formés à l'application de cette nouvelle procédure. Les professionnels de santé vérifient la concordance entre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription, avant tout acte diagnostique ou thérapeutique. Oui Une procédure de vérification de l'identité est en place. D'autres procédures (d'administration des médicaments, prélèvement de laboratoire et la procédure transfusionnelle) incluent l'obligation de vérifier l'identité du patient. La validation du soin entraîne la validation de la vérification de l'identité du patient. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge est évaluée à périodicité définie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analysées et corrigées. Oui Un audit d'état des lieux a été réalisé ainsi qu'un audit qualité interne après un an de fonctionnement de la CIV. Il existe un tableau de bord identitovigilance comprenant différents indicateurs tels que le nombre de réunion de la CIV, le nombre d'ei relatifs à l'identitovigilance, le nombre de modification de traits stricts, le taux de doublon et le taux de collisions d'identité. HOPITAL MARITIME DE ZUYDCOOTE / / FÉVRIER

18 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE HOPITAL MARITIME DE ZUYDCOOTE / / FÉVRIER

19 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 24/01/2012 au 27/01/2012 Certification avec recommandations rapport de suivi et/ou plan d'action Rapport de suivi OCTOBRE 2012 Certification sans recommandation / / 6 15.a (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) - Soins de suite et/ou de réadaptation Visite initiale Recommandation Rapport de suivi Décision levée HOPITAL MARITIME DE ZUYDCOOTE / / FÉVRIER

20 ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI Fiches de suivi engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification

21 Les fiches de suivi donnent à l établissement l opportunité de montrer sa réactivité dans la résolution d une problématique donnée et de rendre compte des actions menées. Ces fiches de suivi ont fait l objet d une analyse par la Haute Autorité de Santé ce qui lui a permis, le cas échéant, de modifier la cotation du critère impacté.

22 FICHE SUIVI CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient Référence 15 : l'identification du patient Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Titre du projet d'amélioration: Identitovigilance : vérification de l'identité, traçabilité de la vérification et évaluation de l'organisation. Problematique: E2-EA2 (En grande partie) : Dysfonctionnement n 1 : L'organisation en place est telle que la personne qui atteste l'identité du patient au vu de ses papiers ne le rencontre pas physiquement. E2-EA3 (En grande partie) : Dysfonctionnement n 1 : La vérification n'est pas tracée de manière exhaustive. E3-EA1 (Partiellement) : Dysfonctionnement n 1 : L'évaluation annuelle programmée n'a pu être totalement réalisée au regard du peu de recul de l'organisation de cette cellule et de la mise en place des indicateurs de suivi. Résultats obtenus: La vérification administrative de l'identité du patient est désormais réalisée sur la base d'une rencontre physique et avec vérification des papiers d'identité. La traçabilité de la vérification de l'identité est assurée. L'évaluation annuelle 2012 a eu lieu en novembre 2012 (audit qualité interne) et les indicateurs sont suivis. Il y a désormais plus de recul par rapport à ceux-ci. Responsabilités Chef de projet M. Vincent DURIEUX, Correspondant local d'identitovigilance Equipe de réalisation Membres de la Cellule d'identitovigilance : - M. Jean-Philippe ADNOT, agent admissionniste, Bureau des Entrées. - M. Vincent DURIEUX, Correspondant Local d'identitovigilance, Service Informatique et Finances. - Mlle Mélanie DUTAS, Référente IdentitoVigilance, Service Qualité. - M. le Dr François HOUYENGAH, Médecin D.I.M., D.I.M. - Mme Catherine LEHOUCK, Cadre Supérieur de Santé. - Mme Nathalie LESAIN, T.I.M., D.I.M. - Mme Perrine MARTEEL, Secrétaire Médicale, Soins de Suite. - Mme Manuela MEESEMAECKER, Responsable du Bureau des Entrées. Personnes ressources Membres de la Cellule d'identitovigilance Référents IdentitoVigilance : secrétaires médicales et cadres de santé. Personnel du Bureau des Entrées.

23 Etat d'avancement des actions Intitulé de l'action Etat Date E2-EA2 (En grande partie) : Dysfonctionnement n 1 -> Action n 1 : Mise en place d'une nouvelle organisation de la vérification de l'identité du patient par le personnel de l'accueil administratif, avec rencontre physique du patient. Difficulté rencontrée : Le bureau des admissions est excentré par rapport aux unités de soins et à l'accueil. Le personnel du bureau des admissions ne rencontre que très rarement les patients, ceux-ci se faisant représenter par les ambulanciers. Première organisation testée dans un pôle: La vérification de l'identité du patient est réalisée par les secrétaires médicales lors de l'arrivée du patient dans le service de soins. Le test ne fonctionne pas : les secrétaires médicales rencontrent des difficultés à se rendre directement en chambre du patient pour vérifier son identité. En effet, selon l'état du patient, celui-ci ne passe pas par le secrétariat. De plus, les secrétaires médicales ne sont pas formées pour entrer en chambre en cas de patient en isolement. Deuxième organisation testée dans le même pôle : Cas 1 : le patient se présente lui-même au bureau des admissions et a ses papiers : Le personnel du bureau des admissions vérifie l identité du patient à l aide d une pièce d identité officielle, corrige les éventuelles erreurs et remplit un coupon de vérification de l identité. Le personnel du bureau des admissions relit avec le patient, sa famille ou un tiers avant validation définitive. Le personnel du bureau des admissions trace cette vérification en insérant un scan du justificatif d identité dans le dossier administratif du patient. Le personnel du bureau des admissions remet le coupon de vérification de l identité ainsi que les étiquettes au patient. Cas 2 : le patient se présente lui-même au bureau des admissions mais n'a pas ses papiers d'identité OU le patient ne se présente pas au bureau des admissions. Le personnel du bureau des admissions remet le coupon de vérification de l identité, en même temps que les étiquettes, à l ambulancier ou à la personne qui accompagne le patient ou au patient lui-même ou a posteriori au service. A l accueil du patient dans le service de soins, l infirmier(ère) vérifie l identité du patient (traits stricts au minimum) à l aide d une pièce officielle d identité et remplit le coupon de vérification de l identité. Ce coupon ainsi que le justificatif d identité sont ensuite transmis à la secrétaire médicale du service. La secrétaire médicale scanne et envoie le coupon de vérification de l identité ainsi que le Réalisée 09/10/12 00:00

24 Etat d'avancement des actions Intitulé de l'action justificatif d identité au bureau des admissions, puis classe l original du coupon de vérification de l identité au sein du dossier patient. Le personnel du bureau des admissions corrige alors les éventuelles erreurs et insère ces documents dans le dossier administratif du patient pour traçabilité. Suite au test, cette organisation a été adoptée dans l'ensemble des pôles. Etat Date La procédure de vérification de l'identité se trouve en pièce jointe : E2-EA2-Preuve1. E2-EA2 (En grande partie) : Dysfonctionnement n 1 -> Action n 2 : Diffusion de la nouvelle procédure de vérification de l'identité du patient aux cadres de santé, secrétaires médicales, personnel du bureau des admissions et IDE Sont ajoutés en pièces jointes : - les bordereaux de diffusion de la procédure de vérification de l'identité du patient et du coupon de vérification de l'identité du patient : E2-EA2-Preuve2. E2-EA2 (En grande partie) : Dysfonctionnement n 1 -> Action n 3 : Formation à la nouvelle procédure de vérification de l'identité du patient à destination du personnel du bureau des admissions, des secrétaires médicales et des cadres de santé. Trois sessions ont été organisées : les 18 et 25 octobre 2012 et le 20 novembre Sont ajoutés en pièces jointes : - le diaporama utilisé pour la formation à la nouvelle procédure de vérification de l'identité du patient : E2- EA2-Preuve3. - les feuilles d'émargement des trois sessions de formation : E2-EA2-Preuve4. E2-EA2 (En grande partie) : Dysfonctionnement n 1 -> Action n 4 : Etant donné l'ensemble des difficultés pour corriger les dysfonctionnements, il a été décidé de modifier le circuit administratif d'admission du patient. Il s'agit de déplacer le bureau des admissions au même endroit où se fait l'accueil des patients pour consultations externes (accueil central). Cela permettra ainsi d'institutionnaliser le passage des patients admis, devant le personnel d'admission. Ce changement nécessite des travaux assez minimes qui seront réalisés en Réalisée Réalisée Prévue 06/09/12 00:00 18/10/12 00:00 01/03/13 00:00 E2-EA3 (En grande partie) : Dysfonctionnement n 1 -> Action n 1 : Réalisée 02/07/12 00:00

25 Etat d'avancement des actions Intitulé de l'action Mise à jour du logiciel de Gestion Administrative du Patient (GAP) : - Ajout d'une case à cocher pour la certification de l'identité du patient, lorsque celle-ci a été vérifiée. - Ajout de la mention du type de pièce justificative d'identité utilisée pour la vérification. - Intégration d'un scan de la pièce d'identité utilisée pour la vérification de l'identité du patient. Les copies d'écran du logiciel de Gestion Administrative du Patient sont intégrées à la procédure de vérification de l'identité. Etat Date E2-EA3 (En grande partie) : Dysfonctionnement n 1 -> Action n 2 : Création d'un coupon de vérification de l'identité du patient. Le coupon se trouve en pièce jointe : E2-EA3-Preuve1. Son utilisation est décrite dans l'action précédente et dans la procédure de vérification de l'identité du patient. E2-EA3 (En grande partie) : Dysfonctionnement n 1 -> Action n 3 : Mise à jour de la procédure de vérification de l'identité du patient ainsi : Au moment d un acte de prise en charge du patient (soin, déplacement dans et hors de l établissement, ) l ensemble du personnel est tenu de vérifier son identité par le biais du bracelet d identification ou d une question ouverte. En outre, la vérification de l identité du patient faisant partie intégrante d un acte de soin, la validation du soin entraîne la validation de la vérification de l identité du patient. Exemple : Lors de l administration d un médicament à un patient, l infirmière trace la réalisation de l acte de soin en le validant dans le plan de soins. La case ainsi cochée entraîne la validation de l administration du médicament, et donc la vérification de l identité du patient, telle que décrite dans la procédure d administration des médicaments. Réalisée Réalisée 09/10/12 00:00 19/06/12 00:00

26 Etat d'avancement des évaluations E3-EA1 (Partiellement) : Dysfonctionnement n 1 -> Action n 1 : Intitulé de l'évaluation Recueil de données pour les indicateurs du tableau de bord IdentitoVigilance. Ce tableau de bord comporte les indicateurs suivants : - Nombre de réunions de la Cellule d'identitovigilance - Nombre d'evènements indésirables signalés relatifs à l'identitovigilance - Nombre de modifications de traits stricts - Taux de doublons d'identité patient - Taux de collisions d'identité patient Le tableau de bord des indicateurs d'identitovigilance se trouve en pièce jointe : E3-EA1-Preuve1. E3-EA1 (Partiellement) : Dysfonctionnement n 1 -> Action n 2 : Réalisation d'un audit qualité interne à N+1 de la mise en place de la Cellule d'identitovigilance. L'audit a été réalisé par un binôme d'auditeurs qualité interne formés à la méthodologie d'audit. Le rapport d'audit se trouve en pièce jointe : E3-EA1-Preuve2. Il s'agit d'un rapport d'audit provisoire, la réunion de restitution d'audit n'ayant pas encore eu lieu avec les personnels audités. Le plan d'actions d'amélioration IdentitoVigilance sera mis à jour en conséquence. Etat Réalisée 20/11/12 00:00 Réalisée 22/11/12 00:00 Date Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Une nouvelle évaluation est programmée à N+1 : audit ciblé sur les points à améliorer. Le tableau de bord des indicateurs d'identitovigilance est suivi. Validation institutionnelle: Relecture finale par la Cellule d'identitovigilance le Validation du Directoire le Avis de la CME le Planification des revues de projet: La Cellule d'identitovigilance se réunit chaque trimestre au minimum.