RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP RAPPORT D ENQUÊTE

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1 RAPPORT D ENQUÊTE EN Accident grave survenu le 7 septembre 2011 à un travailleur de l'entreprise R. Piché Dynamitage inc. sur un chantier situé sur le chemin Isaac-Grégoire Nord dans la municipalité de La Minerve Direction régionale des Laurentides Inspecteurs : Josée Ouellet, ing. Jean-Philippe Gaudreault, ing. Date du rapport : 13 avril 2012

2 Rapport distribué à : Monsieur «A»,, Municipalité de La Minerve Monsieur «B»,, R. Piché Dynamitage inc. Docteur Éric Goyer, directeur de la santé publique Confédération des syndicats démocratiques (C.S.D. construction) Conseil provincial du Québec des métiers de la construction (International) (CPQMCI) Confédération des syndicats nationaux (C.S.N. construction) Fédération des travailleurs du Québec (F.T.Q. construction) Syndicat québécois de la construction

3 TABLE DES MATIÈRES 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 1 2 ORGANISATION DU TRAVAIL STRUCTURE GÉNÉRALE DU CHANTIER ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL MÉCANISMES DE PARTICIPATION GESTION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ 4 3 DESCRIPTION DU TRAVAIL DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL DESCRIPTION DU TRAVAIL À EFFECTUER 6 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES CONSTATATIONS Caractéristique du chantier Caractéristique de la foreuse impliquée dans l accident Lieu de l accident Tâches à exécuter INFORMATIONS RECUEILLIES LORS DES TÉMOIGNAGES Directives quant aux travaux près des lignes électriques Formation du travailleur accidenté Information/formation de l employeur Informations diverses INFORMATIONS RECUEILLIES DANS LES PROGRAMMES DE PRÉVENTION Programme de prévention de la municipalité de La Minerve Programme de prévention de l entreprise R. Piché Dynamitage inc LOI ET RÈGLEMENT Loi sur la santé et la sécurité du travail (L.R.Q., c. S-2.1) Code de sécurité pour les travaux de construction (R.R.Q. 1981, c. S-2.1, r. 4) NOTION SUR LE COMPORTEMENT DE L ÉLECTRICITÉ ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES UNE MANŒUVRE, LORS DE L'UTILISATION D'UNE FOREUSE DONT LE MÂT SE TROUVE À PROXIMITÉ D'UNE LIGNE ÉLECTRIQUE SOUS TENSION DE VOLTS, PROVOQUE UN CONTACT ENTRE LE MÂT ET LA LIGNE ENTRAÎNANT L'ÉLECTRISATION DU FOREUR 23

4 4.3.2 LA GESTION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL EST DÉFICIENTE EN CE QUI A TRAIT À LA PLANIFICATION DES TRAVAUX ET À LA SUPERVISION DES TRAVAILLEURS SUR LE CHANTIER EN REGARD DES TRAVAUX PRÈS D UNE LIGNE ÉLECTRIQUE 24 5 CONCLUSION CAUSES DE L'ACCIDENT AUTRES DOCUMENTS ÉMIS LORS DE L ENQUÊTE 26 ANNEXES ANNEXE A : Accidenté 27 ANNEXE B : Plan du relevé terrain 28 ANNEXE C : Liste des témoins et des autres personnes rencontrées 30 ANNEXE D : Relevé des mesures terrain 31 ANNEXE E : Fiche technique : Foreuse Furukawa, modèle HCR 900 ES 20II 32 ANNEXE F : Références bibliographiques 37

5 SECTION 1 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident Le 7 septembre 2011 vers 10 h 40, alors qu un travailleur effectue des travaux de forage de trous de mine dans le fossé, le long du chemin Isaac-Grégoire Nord dans la municipalité de La Minerve, le mât de la foreuse entre en contact avec la ligne électrique monophasée d une tension de volts. Conséquences Le travailleur est gravement blessé par électrisation. Source CSST Photo no 1 : Lieu de l accident R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 1

6 Abrégé des causes Une manœuvre, lors de l'utilisation d'une foreuse dont le mât se trouve à proximité d'une ligne électrique sous tension de volts, provoque un contact entre le mât et la ligne entraînant l'électrisation du foreur; La gestion de la santé et de la sécurité du travail est déficiente, en ce qui a trait à la planification des travaux et à la supervision des travailleurs sur le chantier, en regard des travaux près d une ligne électrique. Mesures correctives Le rapport d intervention RAP , émis le 8 septembre 2011, contient deux décisions : une ordonnant l arrêt des travaux à proximité de la ligne électrique avec des équipements déployables et une interdisant l utilisation de la foreuse de marque Furukawa, modèle HCR 900 ES 20II, aux fins de vérifications mécanique et structurale. Le scellé E est apposé sur l équipement. Le rapport d intervention RAP , émis le 21 septembre 2011, contient une autorisation d utilisation de la foreuse de marque Furukawa, modèle HCR 900 ES 20II; les certificats d inspection confirment que la foreuse n a pas subi de dommage lors de l accident et que son utilisation est sécuritaire. Le scellé est donc levé. Le rapport d intervention RAP , émis le 6 octobre 2011, autorise la reprise des travaux suite à l application de l ensemble des mesures correctives demandées le 8 septembre Le rapport d intervention RAP , émis le 7 décembre 2011, contient une demande de modification du programme de prévention de l entreprise R. Piché Dynamitage inc. en ce qui a trait aux rôles et responsabilités, à la planification des travaux et aux méthodes de travail près des lignes électriques. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 2

7 SECTION 2 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale du chantier Le chantier de génie civil est situé sur le chemin Isaac-Grégoire Nord dans la municipalité de La Minerve dans les Hautes-Laurentides. Les travaux consistent à refaire les fossés pluviaux de chaque côté d un chemin de gravier et s étendent sur environ 500 m. La municipalité de La Minerve emploie dix travailleurs supervisés par un contremaître pour assurer l entretien du réseau routier de son territoire qui s étend sur près de 300 km². Sur les chantiers, un contremaître supervise les travaux à effectuer. La municipalité est maître d œuvre du chantier de génie civil situé sur le chemin Isaac-Grégoire Nord dans la municipalité de La Minerve (voir RAP ). La municipalité de La Minerve a confié, par contrat, l exécution des travaux de dynamitage du roc rencontré sur le chantier à l entreprise R. Piché Dynamitage inc. dont l établissement est situé au 2830, rue Godard à Sainte-Sophie. L entreprise R. Piché Dynamitage inc., spécialisée dans ce domaine, existe depuis 25 ans. Elle emploie une vingtaine de boutefeux et opère dans plusieurs régions du Québec. Le boutefeu est la personne qui exécute les travaux de sautage. Il est donc responsable de la manutention et de l usage des explosifs sur le chantier. Sur le chantier situé sur le chemin Isaac-Grégoire Nord dans la municipalité de La Minerve, un boutefeu, un aide-boutefeu et deux foreurs sont présents pour exécuter les travaux de même qu un opérateur de pelle hydraulique de la municipalité de La Minerve. 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail Mécanismes de participation La municipalité de La Minerve œuvre dans le secteur d activité économique «Administration publique». Ce secteur regroupe tous les services de l administration provinciale et municipale. Conformément à l article 58 de la Loi sur la santé et la sécurité du travail (LSST), l inclusion dans ce groupe oblige les entreprises à mettre en application un programme de prévention. La municipalité est membre d une mutuelle de prévention depuis 1997 et un programme de prévention produit par la mutuelle est présent. Une politique en santé et en sécurité du travail est incluse dans le programme de prévention. L entreprise R. Piché Dynamitage inc. œuvre dans le secteur d activité économique «Bâtiment et travaux publics». Ce secteur comprend les entreprises œuvrant dans le domaine de la construction. Conformément à l article 58 de la Loi sur la santé et la sécurité du travail (LSST), l inclusion dans ce groupe oblige les entreprises à mettre en application un programme de prévention. R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 3

8 L entreprise R. Piché Dynamitage inc. a été membre d une mutuelle de prévention de 2008 à Un programme de prévention produit par la mutuelle est présent dans l entreprise de même qu une politique en santé et en sécurité du travail Gestion de la santé et de la sécurité Le de la municipalité, monsieur «A», est nouvellement embauché. Il n a reçu aucune formation concernant son rôle et ses responsabilités en regard de la santé et de la sécurité de ses travailleurs. Un travailleur, monsieur «C», est nommé et, à ce titre, il doit s assurer du respect des consignes de sécurité qui sont données verbalement aux travailleurs. Cependant, il n a reçu aucune formation générale sur les règles applicables aux chantiers de construction, ni sur le programme de prévention. Chez l entreprise R. Piché Dynamitage inc., au début de chaque journée, les employés se rendent à l établissement afin de recevoir les directives concernant les travaux à réaliser. Un représentant de l employeur leur rappelle également les consignes de sécurité à respecter pendant les travaux. Les outils, les équipements et le matériel nécessaire au dynamitage sont préparés en vue de leur transport vers le chantier. À l occasion, un représentant de l employeur se présente, en début de journée sur le chantier, pour donner des directives de travail et faire des rappels verbaux quant aux mesures de sécurité à appliquer. Sur les chantiers, le boutefeu agit aussi comme contremaître. Il doit s assurer du respect des consignes données par son employeur ainsi que du respect des règles de sécurité. Au chantier où survient l accident, monsieur «D» agit comme. À deux reprises depuis 2009, des inspecteurs de la CSST sont intervenus concernant les travaux près des lignes électriques auprès de l entreprise R. Piché Dynamitage inc. La première intervention, en mai 2009, concernait des travaux de dynamitage dans le voisinage d une ligne électrique (voir le rapport RAP ). Une convention de travail près des lignes électriques a été signée avec Hydro-Québec par le maître d œuvre suite à l intervention. La deuxième intervention concernait un incident survenu en mars Un arc électrique a frappé le mât de la foreuse alors que celui-ci se situait à moins de 1,5 m d une ligne électrique de volts (voir le rapport RAP ). La ligne électrique a été mise hors tension suite à une convention de travail près des lignes électriques avec Hydro-Québec par le maître d œuvre. R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 4

9 SECTION 3 3 DESCRIPTION DU TRAVAIL 3.1 Description du lieu de travail Le chantier consiste à refaire les fossés pluviaux de chaque côté de la route pour permettre un meilleur écoulement de l eau. Les travaux s étendent de l intersection du chemin des Pionniers jusqu à environ 500 m sur le chemin Isaac-Grégoire Nord. La route est en gravier et, du côté ouest jusqu à l entrée de la résidence située au 13, chemin Isaac-Grégoire Nord, elle est bordée par un champ. De l autre côté, la route est bordée par un boisé sur presque toute sa longueur. Source CSST Photo no 2 : Vue d ensemble du chemin Isaac-Grégoire Une ligne électrique monophasée de volts longe la route du côté ouest sur toute la longueur du chemin Isaac-Grégoire Nord. Entre le chemin des Pionniers et l entrée de la résidence, la distance entre la projection au sol de la ligne électrique monophasée et le centre du fossé varie entre 3,88 m et 0,79 m. À 10 h, à l aéroport de Maniwaki qui est situé à environ 100 km à l ouest, la température enregistrée est de 15,9 C et le vent souffle à une vitesse de 9 km/h. Le temps est nuageux. R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 5

10 3.2 Description du travail à effectuer Les travaux de réfection des fossés sont principalement effectués par la municipalité à l aide d une pelle hydraulique. L opérateur de la pelle hydraulique ne peut pas compléter les travaux dû à la présence de roc dans les fossés. Le matin de l accident, une équipe de travail de l entreprise R. Piché Dynamitage inc. est présente sur le chantier pour effectuer les travaux de dynamitage du roc. Dans un premier temps, le boutefeu évalue le travail à effectuer sur l ensemble du chantier. En fonction du roc à dynamiter, de l environnement dans lequel sont exécutés les travaux et des résultats escomptés, le boutefeu détermine le patron de forage qui sera utilisé, soit la profondeur, le diamètre et l espacement entre les trous de mine. Les trous de mine sont des trous de forage dans lesquels sont insérés les explosifs. Pour accélérer l exécution des travaux, deux foreuses sont présentes sur le chantier. Deux foreurs opèrent les foreuses afin d exécuter les patrons de forage demandés par le boutefeu. Un des foreurs opère la foreuse de marque Furukawa, modèle HCR 900 ES 20II du côté ouest du fossé. L autre foreur opère une foreuse semblable de l autre côté de la route. Les travaux sont exécutés du sud vers le nord. Lorsque les trous de mine d un premier patron de forage sont prêts, le boutefeu et son aide procèdent à leur chargement; ils installent les détonateurs, les explosifs et le matériel nécessaire au sautage. Afin de limiter la dispersion de fragments de roc lors du sautage, des pare-éclats sont déposés sur les trous chargés à l aide d une pelle hydraulique. Un travailleur de la municipalité effectue cette opération sous l autorité du boutefeu avec une pelle hydraulique de marque Daewoo appartenant à la municipalité. Lorsque le site est prêt à être dynamité et que tous les travailleurs sont à l abri, le boutefeu procède au sautage en suivant une procédure spécifique de mise à feu. Une fois le sautage effectué et les lieux sécurisés, le boutefeu indique aux travailleurs qu ils peuvent retourner à leurs occupations respectives. Les mêmes opérations sont répétées d un patron de forage à l autre. R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 6

11 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l'accident SECTION 4 Le 7 septembre, vers 5 h, les travailleurs arrivent à l établissement de l entreprise R. Piché Dynamitage inc. Ils y reçoivent les consignes d un représentant de l employeur concernant les travaux à effectuer sur le chantier. Ils préparent ensuite les outils, les équipements et tout le matériel nécessaire au dynamitage. Ils prennent du matériel qui leur permettra de parer à toutes les situations qu ils pourraient rencontrer sur le chantier. À 6 h 30, l équipe de travail arrive au chantier. Étant donné que le, monsieur «B», ne connaît pas l ampleur des travaux, deux foreuses hydrauliques et des pare-éclats sont livrés au chantier. Le de la municipalité de La Minerve est aussi présent avec la pelle hydraulique de la municipalité et son opérateur. Monsieur «B» se rend aussi sur le chantier afin de donner ses directives de travail. Le boutefeu rencontre le sur le chantier afin d identifier les zones de rocs à dynamiter. Ces zones de travail sont identifiées au fur et à mesure, en marchant, sur toute la longueur du chantier. L employeur indique également à son boutefeu la présence de la ligne électrique de volts sous tension qui longe la route sur toute la longueur du côté ouest. Il lui rappelle que le chantier est dangereux et qu il doit en tout temps respecter les distances d approches règlementaires, soit rester à plus de 3 m de la ligne électrique. Le rencontre aussi le, monsieur «E» qui effectue les travaux de forage du côté ouest de la route, pour lui demander de placer sa foreuse parallèlement à la ligne électrique et non de face. Il lui explique que, de cette façon, il y a moins de chance d entrer en contact avec la ligne électrique dû à une mauvaise manœuvre lors du déplacement de la foreuse et lui permet de mieux évaluer la distance entre la ligne électrique et le mât de la foreuse lors des travaux de forage. Il donne aussi la directive au boutefeu de ne pas effectuer de travaux de dynamitage dans le voisinage d un poteau électrique situé beaucoup plus au nord, car celui-ci est retenu par un hauban. Il avise également le contremaître de la municipalité de cette problématique. Par la suite, il quitte le chantier. Vers 7 h, les travaux débutent. Le boutefeu détermine les patrons de forage et transmet ses directives aux foreurs. Il leur rappelle également de rester à plus de 3 m de la ligne électrique. Un premier sautage est effectué vers 9 h et un deuxième vers 9 h 30. Le revient sur le chantier à ce moment afin de vérifier l avancement des travaux et quitte le chantier vers 9 h 45. R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 7

12 Les travaux se poursuivent normalement; les foreurs sont à leur poste de travail et exécutent les patrons de forage demandés tandis que le boutefeu et son aide chargent les trous de mine du 3 e patron de forage. Vers 10 h 40, l aide-boutefeu est à diriger l opérateur de la pelle hydraulique pour l installation des pare-éclats sur des trous chargés lorsqu il voit un arc électrique au sommet du mât de la foreuse située du côté ouest de la route qui vient d entrer en contact avec la ligne électrique de moyenne tension. Il fait alors signe au boutefeu, qui est dos à la foreuse, qu un accident vient de se produire. Ce dernier se dirige immédiatement vers la foreuse en compagnie du second foreur qu il rencontre en chemin. Il constate que monsieur «E»,, est étendu, inconscient, dans le fond du fossé près du poste de commande de la foreuse. Il commence par vérifier ses signes vitaux et constate que le travailleur ne respire pas et qu il est en arrêt cardiaque. Il demande au foreur d appeler le 911 et commence les techniques de réanimation. À l arrivée des premiers répondants, le travailleur accidenté est pris en charge par ces derniers et est évacué du chantier. R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 8

13 4.2 Constatations et informations recueillies Constatations La visite des lieux nous permet de faire les constatations suivantes : Caractéristique du chantier Une série de onze trous de mine a été forée dans le fossé du côté ouest du chemin et les trous sont prêts à être chargés d explosifs; la distance entre la projection de la ligne électrique au sol et les onze trous de mine varie entre 3,00 m et 2,89 m; Ligne électrique de volts 11 trous de mine prêts à être chargés Source CSST Photo no 3 : Vue d ensemble des travaux de forage R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 9

14 sur le chantier, seules des foreuses hydrauliques sont disponibles pour exécuter les travaux; il n y a pas de foreuse manuelle sur le chantier; la pelle hydraulique effectue des travaux d excavation et de dégagement du roc dans le fossé du côté ouest près de la ligne électrique; des pare-éclats sont disponibles sur le chantier; l installation des pare-éclats se fait à l aide de la pelle hydraulique; La pelle hydraulique ne possède pas de système limiteur de portée qui avertit l opérateur ou bloque les manœuvres de façon à respecter les distances d approche minimales par rapport aux lignes électriques. Ligne électrique de volts Pare-éclats Source CSST Photo no 4: Pelle hydraulique utilisée pour l installation des pare-éclats R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 10

15 Caractéristique de la foreuse impliquée dans l accident Une foreuse hydraulique de marque Furukawa, modèle HCR 900 ES 20II sur chenille est utilisée pour effectuer les travaux; la longueur du mât de la foreuse est de 8,78 m selon les spécifications du fabricant; les commandes du mât de forage se situent près de la tige de forage; les commandes du mât de forage ne permettent pas de déplacer la foreuse; le mât peut être incliné vers l avant et vers l arrière de même que de droite à gauche. De plus, il peut être coulissé vers le haut ou vers le bas; Source CSST Photo no 5 : Foreuse impliquée dans l accident il y a une marque de brûlure sur le haut du mât de la foreuse occasionnée par un arc électrique; la foreuse comporte un avis de danger d électrocution pouvant entraîner le décès de l opérateur si le mât de la foreuse se retrouve à proximité ou touche une ligne électrique. Pour une ligne électrique de volts, il est indiqué de rester à une distance de plus de 3 m. R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 11

16 Brûlure sur le haut du mât Source CSST Photo no 6 : Marque de brûlure sur le mât de la foreuse Source CSST Photo no 7 : Avis de danger d électrocution R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 12

17 Lieu de l accident La foreuse est positionnée parallèlement à la ligne de volts pour forer des trous de mine du côté ouest du fossé; la foreuse est légèrement inclinée vers la ligne électrique. Longueur du mât de la foreuse est de 8,78 m Source CSST Photo no 8 : Vue d ensemble de la foreuse impliquée dans l accident R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 13

18 Source CSST Source CSST Photo no 9 et 10 : Traces au sol laissées par le déplacement de la foreuse Tâches à exécuter Des cônes sont utilisés pour marquer les trous de mine à exécuter. Ils sont ensuite insérés dans le trou de mine pour le protéger; le forage d une nouvelle série de trous de mine est en cours; trois trous de mine ont été forés; les trous de mine sont à une distance de 0,79 m de la projection au sol de la ligne électrique; le forage du 4 e trou de mine n est pas débuté; la tige de forage n est pas descendue vers le sol; R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 14

19 Tige de forage Cônes utilisés pour marquer les trous de mine non forés Poste de commande du mât de forage Tige de forage non sortie Photo no 11 : Poste de commande du mât de forage R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 15

20 Projection au sol de la ligne électrique Cône utilisé pour marquer les trous de mine forés 0,79 m Trou de mine Source CSST Photo no 12 : Mesure de la distance entre le trou de mine et la projection au sol de la ligne électrique R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 16

21 4.2.2 Informations recueillies lors des témoignages Informations recueillies lors du témoignage des représentants de l employeur et des travailleurs sur le chantier Directives quant aux travaux près des lignes électriques Tous les travailleurs rencontrés connaissent la règlementation concernant les distances d approche des lignes électriques. Selon l employeur, il est de leur responsabilité de la respecter; les foreurs ont la directive d utiliser les foreuses manuelles si les distances d approches ne peuvent être respectées; le et le boutefeu n ont pas identifié de zone de forage comme étant à l intérieur des distances d approches minimales de la ligne électrique; aucun relevé terrain n a été effectué soit par le ou le boutefeu pour vérifier la distance entre la ligne électrique et les trous de mine à forer avant le début des travaux. L évaluation de cette distance se fait visuellement; le considère l ensemble du chantier dangereux en raison de la présence d une ligne électrique; l employeur n a jamais eu à convenir d une procédure de travail avec Hydro-Québec, car il lui est toujours possible de respecter les distances d approche en changeant la méthode de travail. D autres équipements, dont des foreuses avec un mât plus court ou des foreuses manuelles, sont disponibles pour exécuter les travaux; le boutefeu constate qu au début des travaux, la ligne électrique est à plus de 3 m du fossé, mais qu elle converge vers le chemin; le boutefeu ne connaît pas la réglementation quant à l opération d une pelle hydraulique dans le voisinage d une ligne électrique; aucune directive particulière n a été donnée à l opérateur de la pelle hydraulique par son contremaître ou par le boutefeu quant au respect des distances d approches de la ligne électrique; le travailleur accidenté nous déclare avoir déjà arrêté d effectuer des travaux de forage sur un autre chantier puisqu il était trop près des lignes électriques. Après en avoir avisé son employeur, la méthode de travail avait alors été modifiée afin de respecter les distances d approche des lignes électriques. R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 17

22 Formation du travailleur accidenté Le travailleur a suivi une formation comme foreur-dynamiteur au Centre de formation professionnelle 24-juin situé à Sherbrooke; à son entrée en fonction comme foreur chez l entreprise R. Piché dynamitage inc., le travailleur a été supervisé par un surintendant lors de ses premiers forages afin de s assurer qu il utilise l équipement adéquatement Information/formation de l employeur L employeur a fait une réunion, au printemps 2011, afin de rappeler aux travailleurs les règles de sécurité à suivre sur les chantiers. Le, monsieur «E», n a pas assisté à cette réunion; tous les travailleurs ont signé un engagement à respecter les règles de sécurité au début de l année 2011; l employeur a remis, à tous ses travailleurs, le guide Travaux de sautage publié par l Association sectorielle paritaire de la construction; l employeur n a jamais eu à prendre de mesures disciplinaires contre un de ses travailleurs pour le non-respect des directives de sécurité; l employeur n a pas de programme d accueil spécifique aux nouveaux travailleurs, notamment pour les jeunes travailleurs Informations diverses L employeur a visité le site du chantier un mois avant l accident afin de vérifier l ampleur des travaux à effectuer et l environnement dans lequel ils seront exécutés; le boutefeu nous déclare ne pas faire de forage à angle, car le comportement du sautage devient imprévisible; selon les représentants d Hydro-Québec, pour qu un arc électrique se forme à cette tension, l équipement doit être à moins de 5 cm de la ligne électrique; le travailleur accidenté a une brûlure à la main gauche (point d entrée) et au pied gauche (point de sortie) occasionnées par le passage d un courant électrique; R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 18

23 lors d une première entrevue sur le chantier, le boutefeu déclare ne pas être contremaître. Toutefois, lors d une seconde entrevue, il affirme être contremaître; le boutefeu déclare qu il est de la responsabilité des foreurs de l aviser s ils ne peuvent exécuter les travaux de forage des trous de mines tel que demandé. Il est de sa responsabilité de prendre alors les décisions qui s imposent Informations recueillies dans les programmes de prévention Programme de prévention de la municipalité de La Minerve Le programme de prévention spécifie que tous les opérateurs d excavatrice hydraulique doivent respecter les distances d approche minimales des lignes électriques en utilisant un limiteur de portée. Il est de la responsabilité du, monsieur «C», de s assurer que cette directive est respectée avant chaque utilisation Programme de prévention de l entreprise R. Piché Dynamitage inc. Le programme de prévention spécifie que lors de l utilisation de la foreuse, les foreurs doivent respecter les distances d approche minimale des lignes électriques. Il est de la responsabilité du, monsieur «B» et du, monsieur «F», de s assurer que cette directive est respectée; trois travailleurs de l entreprise sont rencontrés. Deux de ces travailleurs ne connaissent pas l existence du programme de prévention. Le troisième travailleur affirme qu il est disponible dans le camion au chantier, mais il n en connaît toutefois pas le contenu; le programme de prévention est disponible dans un camion sur le chantier, mais le boutefeu ne peut nous décrire les mesures qu il contient en ce qui a trait aux lignes électriques; dans le programme de prévention, l électrisation et l électrocution ont été identifiées comme un risque présent lors de travaux de sautage effectués près d une ligne électrique; en ce qui a trait aux foreuses, le programme de prévention spécifie que celles-ci doivent être munies d un système qui avertit ou bloque les manœuvres de façon à respecter les distances d approche minimales des lignes électriques. Cependant, après l accident, l employeur a vérifié auprès d un fabricant de dispositifs limiteur de portée et a constaté qu un tel système ne peut être installé sur des foreuses. R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 19

24 4.2.4 Loi et règlement Loi sur la santé et la sécurité du travail (L.R.Q., c. S-2.1) L article 51 de la Loi sur la santé et la sécurité du travail encadre les obligations de l employeur. Les alinéas 5 et 9, entre autres, stipulent qu il doit : «utiliser les méthodes et techniques visant à identifier, contrôler et éliminer les risques pouvant affecter la santé et la sécurité du travailleur»; et; «informer adéquatement le travailleur sur les risques reliés à son travail et lui assurer la formation, l entraînement et la supervision appropriés afin de faire en sorte que le travailleur ait l habileté et les connaissances requises pour accomplir de façon sécuritaire le travail qui lui est confié» Code de sécurité pour les travaux de construction (R.R.Q. 1981, c. S-2.1, r. 4) Le Code de sécurité pour les travaux de construction encadre les exigences réglementaires propres aux chantiers de construction. En ce qui a trait au travail près d une ligne électrique (section V), on y retrouve, entre autres, les articles suivants : «L employeur doit veiller à ce que personne n effectue un travail pour lequel une pièce, une charge, un échafaudage, un élément de machinerie ou une personne risque de s approcher d une ligne électrique à moins de la distance d approche minimale spécifiée au tableau suivant : Tension entre phases (volts) Distance d approche minimale (mètres) Moins de à à Plus de »; R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 20

25 5.2.2 «L employeur qui se propose d effectuer un travail pour lequel une pièce, une charge, un échafaudage, un élément de machinerie ou une personne risque de s approcher d une ligne électrique à moins de la distance d approche minimale spécifiée à l article peut procéder à ce travail si l une des conditions suivantes est respectée : a) la ligne électrique est mise hors tension. b) l employeur a convenu avec l entreprise d exploitation d énergie électrique des mesures de sécurité à prendre. Avant le début des travaux, il doit transmettre une copie de cette convention ainsi que son procédé de travail à la Commission. c) l équipement de construction déployable tel que rétrocaveuse, pelle mécanique, grue ou camion à benne à bascule est muni d un dispositif ayant 2 fonctions : i) la première avertit le conducteur ou bloque les manœuvres, de façon à respecter la distance d approche minimale prévue à l article 5.2.1; ii) la seconde fonction bloque les manœuvres, en cas de défaillance du premier système.» Notion sur le comportement de l électricité L électricité se définit par trois paramètres : la tension (volt), la résistance (ohm) et le courant (ampère). La tension (V) représente le produit de la résistance (R) par le courant (I) soit : V = R I La tension est la mesure de l énergie disponible ( volts pour la ligne de moyenne tension longeant le chemin Isaac-Grégoire Nord). La résistance représente la capacité d un corps à laisser passer ou non le courant. Par exemple, un fil de cuivre offre peu de résistance laissant passer facilement le courant. Le caoutchouc, au contraire, offre beaucoup de résistance et ne laisse pas passer le courant. Le courant est la quantité d électrons qui passent dans un corps. Il dépend de la tension et de la résistance. Le courant circule par les chemins qui offrent le moins de résistance et cherche toujours à retourner à la terre. Une décharge électrique se définit à partir de quatre éléments : la tension, la résistance, le trajet et la durée du contact. R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 21

26 L électrisation survient lorsque le corps humain est traversé par un courant électrique. Quel que soit le chemin suivi par l électricité, il est impossible de déterminer la gravité de la lésion qui s en suivra. Si la lésion est mortelle, on parle d électrocution. Dans tous les cas, il y a d abord électrisation. L électricité prenant le chemin le plus facile, deux humains soumis à une tension égale ne subiront pas les mêmes conséquences selon leur environnement. En effet, si un travailleur se trouve debout sur un tapis de caoutchouc alors qu un autre a les pieds sur un plancher mouillé, la résistance du premier sera plus élevée que celle du deuxième. Puisqu ils sont soumis à la même tension, le courant passera plutôt par le deuxième travailleur et lui infligera des blessures plus graves. Figure no 1 : Conséquence du passage du courant dans le corps humain Par exemple, un courant de l ordre de 0,08 ampère (ou 80 ma) risque d entraîner la mort par fibrillation cardiaque. Par contre, l électrisation à moindre intensité peut engendrer des effets néfastes qui peuvent également causer un décès. R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 22

27 4.3 Énoncés et analyse des causes Une manœuvre, lors de l'utilisation d'une foreuse dont le mât se trouve à proximité d'une ligne électrique sous tension de volts, provoque un contact entre le mât et la ligne entraînant l'électrisation du foreur Pour exécuter les travaux de dynamitage du roc présent dans les fossés, une foreuse est utilisée pour forer les trous de mine. À la demande du, monsieur «B», celle-ci est positionnée en bordure du fossé ouest parallèlement à la ligne électrique de volts sous tension. Selon le, cette méthode de travail permet d éviter d entrer en contact avec la ligne électrique en cas de fausse manœuvre lors du déplacement de la foreuse et permet au foreur d évaluer la distance entre le mât de la foreuse et la ligne électrique. Pour exécuter les trous de mine demandés par le boutefeu, le foreur doit déplacer la foreuse tout en longeant le fossé, s approchant ainsi de la ligne électrique. Les mesures prises sur le terrain démontrent que la ligne électrique converge vers la route. À l endroit où survient l accident, la distance entre la projection de la ligne électrique au sol et le trou de mine à effectuer est de 0,79 m. Nous constatons qu au moment de l accident, le mât de la foreuse est incliné vers la ligne électrique. Cette situation est due au fait qu une des chenilles de la foreuse se situe dans le début de la pente du fossé alors que l autre est sur la route. Les traces au sol nous permettent d affirmer que la foreuse a été positionnée de cette façon par le foreur. Ainsi, étant donné la longueur et l inclinaison du mât, celui-ci se retrouve plus près de la ligne électrique que s il était parfaitement vertical par rapport au sol. Le mât de la foreuse a une longueur de 8,78 m. Juste avant l accident, le haut du mât est au niveau de la ligne électrique et en est plus près dû à son inclinaison par rapport au poste de commande de l équipement. Lorsque le foreur manœuvre le mât de la foreuse vers la ligne électrique afin de le positionner pour exécuter un trou de mine, le mât entre en contact avec celle-ci (voir photo 8). Les marques de brûlure laissées sur le mât de la foreuse indiquent qu il y a eu un arc électrique entre le mât et la ligne électrique. Le foreur est donc traversé par une partie du courant puisqu il est en contact avec les commandes de la foreuse. L arrêt cardiaque, les brûlures à la main et au pied du travailleur sont des conséquences directes d une électrisation. Donc, une manœuvre, lors de l'utilisation d'une foreuse dont le mât se trouve à proximité d'une ligne électrique sous tension de volts, provoque un contact entre le mât et la ligne entraînant l'électrisation du foreur. Cette cause est retenue. R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 23

28 4.3.2 La gestion de la santé et de la sécurité du travail est déficiente en ce qui a trait à la planification des travaux et à la supervision des travailleurs sur le chantier en regard des travaux près d une ligne électrique Le matin de l accident, le de l entreprise R. Piché Dynamitage inc., monsieur, constate la présence de la ligne électrique de volts qui longe le chemin Isaac- Grégoire Nord sur toute la longueur du chantier du côté ouest. Selon l estimation qu il en fait, la ligne électrique est à plus de 3 m et les travaux peuvent être effectués avec une foreuse sur toute la longueur du chantier. L employeur a identifié une seule zone qui ne peut être effectuée, soit la zone à proximité du poteau électrique comportant un hauban. Selon ce dernier, il est interdit de forer à moins de 5 m d un poteau électrique retenu par un hauban. Cette zone se situe beaucoup plus au nord sur le chantier. Le matin de l accident, le boutefeu rencontre le sur le chantier. Des directives lui sont transmises verbalement au fur et à mesure, en marchant, sur toute la longueur du chantier. Le indique également à son boutefeu la présence de la ligne électrique de volts sous tension qui longe la route sur toute la longueur du chantier côté ouest. Il lui rappelle que le chantier est dangereux et qu il doit en tout temps respecter les distances d approches règlementaires, soit rester à plus de 3 m de la ligne électrique. Aucune mesure n est prise pour évaluer la distance de la ligne électrique par rapport aux trous à forer et, mis à part les foreuses hydrauliques, aucun autre équipement pour forer les trous de mine n est disponible sur le chantier. En témoignage, le nous déclare qu il est de la responsabilité du foreur de suivre les directives qui lui sont données. Lors de sa visite sur le chantier, il a spécifié à son foreur de placer sa foreuse parallèlement à la ligne électrique afin qu il puisse voir la ligne lorsqu il déplace la foreuse. Cette façon permet aussi d éviter un déplacement accidentel de la foreuse vers la ligne électrique. En témoignage, le boutefeu nous déclare ne pas être contremaître. Son rôle comme boutefeu consiste à superviser les travaux de sautage. De plus, il a la responsabilité des explosifs. Il doit aussi superviser la mise en place des pare-éclats, donc diriger l opérateur de la pelle hydraulique. Il déclare ne pas connaître la réglementation en ce qui a trait à l opération d une pelle hydraulique dans le voisinage des lignes électriques. Il déclare aussi qu il ne peut assurer une surveillance adéquate de toutes les personnes sur son chantier. Si les foreurs ne peuvent exécuter les travaux de forage tel que demandé, ils doivent l en aviser. Il prend alors les décisions qui s imposent. Au début des travaux (près de l intersection du chemin des Pionniers), la ligne électrique est à plus de 3,88 m du centre du fossé. Donc, le mât de la foreuse était suffisamment loin de la ligne électrique pour lui permettre de ne pas entrer dans la zone du 3 m, tel que requis par la règlementation. Les relevés terrains démontrent que cette distance diminue au fur et à mesure que l on se dirige vers le nord. Étant donné que les mesures de la distance de la ligne se font visuellement, le ne constate pas que la ligne électrique converge vers la route. R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 24

29 Un relevé terrain aurait permis au de l entreprise, monsieur «B», même lors de sa visite préalable avec le maître d œuvre, d évaluer la distance de la ligne électrique par rapport au centre du fossé. Ce dernier aurait alors constaté qu il était impossible de respecter la distance d approche sécuritaire de la ligne électrique et il aurait ainsi pu déterminer une méthode de travail adéquate pour exécuter les travaux. D une part, l utilisation d une foreuse manuelle aurait permis de respecter la réglementation. Par contre, cet équipement n était pas disponible sur le chantier. D autre part, la contrainte de la ligne électrique aurait pu être discutée avec le maître d œuvre et des démarches auraient pu être entreprises auprès d Hydro-Québec. Plusieurs solutions peuvent alors être envisagées, dont la mise en place de traverse pour éloigner la ligne vers l ouest et la coupure complète du courant. Ces solutions auraient permis d exécuter les travaux avec les foreuses hydrauliques tout en respectant la règlementation. Le fait de rappeler aux travailleurs de faire attention en présence d une ligne électrique n est pas suffisant en soi; l employeur doit aussi mettre en place des mesures concrètes (planification, supervision, etc.). Étant donné que le lui-même considère le chantier dangereux, il aurait dû élaborer une méthode de travail sécuritaire, spécifique à ce chantier et en informer tous ses travailleurs. À titre de représentant de l employeur, un contremaître doit voir à ce que les directives données soient suivies et respectées, tant au niveau des opérations que de la santé et de la sécurité des travailleurs. Sur ce chantier, le boutefeu a aussi le titre de contremaître. Il exécute les travaux relatifs à son rôle de boutefeu. Toutefois, il n assume aucune responsabilité en santé et en sécurité en tant que contremaître. Il ne fait donc aucun suivi sur la méthode de forage et n évalue pas la sécurité de cette méthode par rapport à la ligne électrique. Finalement, pour exécuter des travaux de sautage, une pelle hydraulique est nécessaire pour dégager le roc et placer les pare-éclats. Une pelle hydraulique opérée par un travailleur de la municipalité est présente pour exécuter ces travaux. Même si celui-ci n est pas un travailleur de l entreprise R. Piché Dynamitage inc., il exécute des travaux pour et sous l autorité du boutefeu. Étant donné que la pelle hydraulique doit opérer dans le voisinage de la ligne électrique, le de la municipalité et le boutefeu auraient dû s assurer que la pelle hydraulique soit munie d un système qui limite la portée de l équipement et s assurer qu il est opérationnel. Donc, la gestion de la santé et de la sécurité du travail est déficiente en ce qui a trait à la planification des travaux et à la supervision des travailleurs sur le chantier en regard des travaux près d une ligne électrique. Cette cause est retenue. R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 25

30 SECTION 5 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident L enquête a permis de retenir deux causes pour expliquer l accident : Une manœuvre, lors de l'utilisation d'une foreuse dont le mât se trouve à proximité d'une ligne électrique sous tension de volts, provoque un contact entre le mât et la ligne entraînant l'électrisation du foreur; La gestion de la santé et de la sécurité du travail est déficiente en ce qui a trait à la planification des travaux et à la supervision des travailleurs sur le chantier en regard des travaux près d une ligne électrique. 5.2 Autres documents émis lors de l enquête Le rapport d intervention RAP , émis le 8 septembre 2011, contient deux décisions : une ordonnant l arrêt des travaux à proximité de la ligne électrique avec des équipements déployables et une interdisant l utilisation de la foreuse de marque Furukawa, modèle HCR 900 ES 20II, aux fins de vérification mécanique et structurale. Le scellé E est apposé sur l équipement. Le rapport d intervention RAP , émis le 21 septembre 2011, contient une autorisation d utilisation de la foreuse de marque Furukawa, modèle HCR 900 ES 20II; les certificats d inspection confirment que la foreuse n a pas subi de dommage lors de l accident et que son utilisation est sécuritaire. Le scellé est donc levé. Le rapport d intervention RAP , émis le 6 octobre 2011, autorise la reprise des travaux suite à l application de l ensemble des mesures correctives demandées le 8 septembre Le rapport RAP , émis le 7 décembre 2011, contient une demande de modification du programme de prévention de l entreprise R. Piché Dynamitage inc. en ce qui a trait aux rôles et responsabilités, à la planification des travaux et aux méthodes de travail près des lignes électriques. R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 26

31 ANNEXE A Accidenté Nom, prénom : «E» Sexe : Âge : Fonction habituelle : Fonction lors de l accident : Foreur Expérience dans cette fonction : Ancienneté chez l employeur : Syndicat : FTQ R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 27

32 ANNEXE B Plan du relevé terrain R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 28

33 R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 29

34 ANNEXE C Liste des témoins et des autres personnes rencontrées Liste des témoins : Monsieur «D» Monsieur «G» Monsieur «E» Monsieur «H» Monsieur «I», R. Piché Dynamitage, R. Piché Dynamitage, R. Piché Dynamitage, R. Piché Dynamitage, Municipalité de La Minerve Liste des personnes rencontrées : Monsieur «A» Monsieur «J» Monsieur «K» Monsieur «B» Monsieur «F» Monsieur «L» Monsieur «M» Monsieur «N» Monsieur «O» Monsieur «P» Madame «Q» Monsieur «R» Monsieur «S» Monsieur «T» Monsieur «U» Monsieur Emanuel Charbonneau Monsieur Thierry Brevet, Municipalité de La Minerve, Municipalité de La Minerve, Municipalité de La Minerve, R. Piché Dynamitage, R. Piché Dynamitage, R. Piché Dynamitage, R. Piché Dynamitage, R. Piché Dynamitage, R. Piché Dynamitage, Hydro-Québec, Hydro-Québec, aérien, Hydro-Québec, Hydro-Québec, Hydro-Québec, Hydro-Québec Enquêteur, Sûreté du Québec Enquêteur, Sûreté du Québec R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 30

35 ANNEXE D Relevé des mesures terrain Date : 23 septembre 2011 Outil : Releveur: Mesure : Ruban à mesurer Peinture Josée Ouellet, ing. Jean-Philippe Gaudreault, ing. Distance entre les poteaux Poteaux Distance (m) Poteau 1 - Poteau 2 36 Poteau 2 - Poteau 3 96 Poteau 3 - Poteau 4 67 Poteau 4 - Poteau 5 85 Mesure: Distance entre les poteaux et le bord du chemin Poteaux Distance (m) Poteau 1 3,84 Poteau 2 3,96 Poteau 3 7,32 Poteau 4 5,72 Mesure : Distance entre la projection au sol de la ligne électrique et les trous de mine Trous de mine Distance (m) 1er sautage 3,88 2e sautage 3,88 Trous forés entre Poteau 2 - Poteau 3 entre 3,00 et 2,89 Trous forés entre Poteau 1 - Poteau 2 0,79 R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 31

36 ANNEXE E Fiche technique Foreuse Furukawa, modèle HCR 900 ES 20II R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 32

37 R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 33

38 R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 34

39 R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 35

40 R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 36

41 ANNEXE F Références bibliographiques COMMISSION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL DU QUÉBEC. Direction régionale Bas-Saint-Laurent-Gaspésie. - Rapport d'enquête d'accident : accident mortel survenu à un travailleur le 21 novembre 2006 à l'entreprise Glendyne inc. à St-Marc-du-Lac-Long. Québec : CSST, Cote : EN ; COMMISSION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL DU QUÉBEC. Direction régionale du Saguenay - Lac-Saint-Jean. - Rapport d'enquête d'accident : accident mortel survenu le 18 juin 2010 à deux travailleurs de l'entreprise Gouttières André Potvin au chantier du 134, rue des Laurentides à Saguenay, arrondissement de Chicoutimi. - Québec : CSST, Cote : EN ; COMMISSION ÉLECTROTECHNIQUE INTERNATIONALE. - Effets du courant sur l'homme et les animaux domestiques. Partie 1, aspects généraux : spécification technique. - 4e éd. Genève : CEI, p. : ill. - (IEC/TS: :2005). Cote : NO ; DUGRÉ, ISABELLE. Les travaux près des lignes électriques aériennes. Fiche de prévention, Association paritaire pour la santé et la sécurité du travail du secteur de la construction. Site internet consulté : QUÉBEC MUNICIPAL. Municipalité la Minerve, [en ligne], [ (consulté le ); LA MINERVE. Travaux publics, [en ligne], [ (consulté le ); ANNUAIRE-MAIRIE. Le village de La Minerve, [en ligne], [ (consulté le ); R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 37

42 ENVIRONNEMENT CANADA. Archives nationales d information et de données climatologiques, [en ligne], 2012, [ 2011&Month=9&Day=7&timeframe=1] (consulté le ); FURUKAWA ROCK DRILL USA. Rock Drill Division, [en ligne], 2011, [ (consulté le ); R. Piché Dynamitage inc., le 7 septembre 2011 page 38