Évolution de la mise en oeuvre des LATA en Réanimation Pédiatrique

Transcription

1 Évolution de la mise en oeuvre des LATA en Réanimation Pédiatrique vers plus d'anticipation Dr G.BOUSSICAULT / Mmes C.AUGUSTE (IDE) et S.CHARBONNIER (IDP) Service de Réanimation Pédiatrique - CHU ANGERS gerald.boussicault@chu-angers.fr

2 Contexte en Pédiatrie 80% des décès de l enfant ont lieu à l hôpital, essentiellement en Réanimation Traitements en Réanimation : Soins de base Traitement de «confort» Traitement curatifs ou actifs Progrès de la prise en charge en Réanimation augmentation questionnement quant à d éventuelles LAT

3 LAT Principes éthiques universels Non malfaisance, Bienfaisance, Autonomie Recommandations et lois, variables selon les pays Recommandations GFRUP (Fondation de France, Archives de Pédiatrie début des années 2000) Loi Léonetti (2005) Procédures et modalités d application variables selon les services

4 Situation au début des années ,1% décès après LATA 11% parents informés de la réunion ; 19% des conclusions Devictor et al. Crit Care Med 2001 Participation IDE 46% 6% des parents impliqués 11 % de consultation du comité d éthique 73% de médecins «satisfaits» contre 33% des IDE 50% des médecins pensent impliquer les IDE et 27% des IDE se disent impliquées Ferrand et al. Am J Respir Crit Care Med 2003 Hoehn et al. Crit Care Med 2001

5 Loi Léonetti n du 22 avril 2005 Cadre légal aux décisions de LAT, sous certaines conditions, chez des patients «en phase avancée ou terminale d une affection grave et incurable». Notion d Obstination déraisonnable Inutilité médicale Disproportion (bénéfices/inconvénients) Se limitant à permettre la survie artificielle du malade

6 Situations cliniques en Réanimation Pédiatrique 3 situations principales Affections aiguës avec pronostic vital engagé à très court terme et mortalité ~100% Lésions cérébrales aiguës, sans menace vitale immédiate, mais avec pronostic neurologique péjoratif (dépendance et handicap majeur et chronique : état végétatif persistant) Affections chroniques avec espérance de vie brève et qualité de vie altérée (décompensations aiguës de pathologies chroniques)

7 En pratique Défaillance neurologique (>80%) Cremer et al. Arch Pediatr. (2008) Décisions de LAT à cause de la gravité des séquelles envisagées (37,9 %). Vernaz S et al. Ann Fr Anesth Reanim. (2014) Aux limites de la loi Léonetti : «situations dans lesquelles la mort n est pas imminente, mais situations où l artifice d une réanimation peuvent être à l origine d un lourd handicap». Vernaz S et al. Ann Fr Anesth Reanim. (2014)

8 Processus décisionnel

9 2001 / ,1% décès après LATA 11% parents informés de la réunion ; 19% des conclusions Devictor et al. Crit Care Med ,7% décès après LATA 100% parents informés de la réunion et des conclusions (EURYDICE II) Participation IDE 46% 6% des parents impliqués 11 % de consultation du comité d éthique Cremer et al. Intensive Care Med 2011 Devictor et al. Intensive Care Med 2011 Hoehn et al. Crit Care Med 2001

10 Modalités de LATA Décidées en réunion collégiale, multi-disciplinaire ; modalités variables selon les services (ex. CHU Angers) 4x plus d arrêts que de limitations Vernaz S et al. Ann Fr Anesth Reanim. (2014) Non-systématicité : même situation médicale peut entraîner décisions différentes!!! Expliquées aux parents Révisées selon évolution Arrêt de soins +++

11 Anticipation En situation aiguë, le premier questionnement «LATA» a souvent lieu en Réanimation. Peu d anticipation possible à priori Dans contexte de pathologie chronique, intérêt multiple de l anticipation des LATA Permet le recueil de désir de l enfant (si possible) Permet le dialogue avec l enfant et la famille hors-situation de crise Projection vers la fin de vie difficile, violente Kreicbergs et al. J Clin Oncol 2005 Amenuise le risque de décalage, d incompréhension Permet les discussions en équipe hors-situation de crise

12 Anticipation Directive Décision. Facilite la prise de décision N est pas figée : respect du droit à l ambivalence du patient et de sa famille. Évolutivité possible

13 Anticipation Définition du projet de soins en situation aiguë Arrêt de ventilation, extubation, sédation Prise en charge des symptômes intolérables Présence parents, soignants (médecin senior) Définition d un nouveau projet de soins (notamment à l issue d une hospitalisation en réanimation) Non-réanimation Non-réadmission en Réanimation (participation possible des réanimateurs, par exemple : réglage respirateur) Admission en Réanimation avec limitation ou non réalisation de thérapeutiques actives (pas de MCE, pas d amines, pas d intubation, VNI )

14 Après la LATA 30-40% enfants survivent à LATA et sortent de réanimation Cremer et al. Arch Pediatr. (2008) Information et implication nécessaire de l entourage : parents, soignants «habituels», médecin traitant, SAMU, médecins hospitaliers Explications orales des mesures, lettres d informations, formulaires SAMU Risque : absence de transmission des décisions de LATA Cremer et al. Arch Pediatr. (2008)

15 Conclusion LATA : information du patient, des parents et de TOUS les acteurs de soins Anticipation des LATA pour proposer le projet de soins, de vie, le plus approprié implique la concertation de tous les acteurs de soins passés, présents et futurs! LATA : évolutivité!!!