Questionnaire sur le bien-être et l alimentation

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1 Questionnaire sur le bien-être et l alimentation Madame, Monsieur, Nous vous remercions d'avoir accepté de remplir ce questionnaire en lien avec votre alimentation. Pour chacune des questions qui vont suivre nous vous demandons de cocher la réponse qui correspond le plus à ce que vous faites personnellement. Si vous ne savez pas très bien comment répondre et/ou en cas de doute, choisissez la réponse la plus proche de votre situation. Il n y a ni «bonne», ni «mauvaise» réponse. Ce sont vos propres réponses qui nous intéressent, c'est pourquoi nous vous demandons de remplir ce questionnaire seul(e). Merci Well-BFQ_AU1.0_fre-FRori.docx Well-BFQ (Well-being and Food questionnaire) Mapi SAS et Cen Nutriment, Tous droits réservés

2 FAIRE SES COURSES Avez-vous personnellement fait vos courses (achats alimentaires) au cours des «X» derniers jours / dernières semaines [à adapter selon le schéma d étude]? Oui Non Si vous avez répondu Non, passez à la section suivante «Faire à manger» (questions 12 à 26). Si vous avez répondu Oui, pour chacune des affirmations suivantes (1 à 11), cochez LA réponse qui vous correspond le mieux. 1. Je fais mes courses là où il y a des produits locaux. 2. Je fais mes courses là où je trouve des produits de saison. 3. Je fais mes courses là où les produits sont appétissants. 4. J accorde de l importance à la provenance des produits. Jamais 5. Faire mes courses me procure du plaisir. 6. Acheter des produits appétissants me procure du plaisir. 7. Acheter des produits locaux me procure du plaisir. 8. Faire mes courses dans des endroits qui sortent de mes habitudes me procure du plaisir. Well-BFQ_AU1.0_fre-FRori.docx Confidentiel 30/09/2014 2/16

3 Quand je fais mes courses, Jamais 9. cela me rassure d acheter des produits locaux. 10. cela me rassure d acheter des produits bio. 11. cela me rassure d acheter des produits dont la provenance est connue. Well-BFQ_AU1.0_fre-FRori.docx Confidentiel 30/09/2014 3/16

4 FAIRE A MANGER En vous référant aux «X» derniers jours / dernières semaines (à adapter selon le schéma d étude), merci de répondre aux questions suivantes. Pour chacune des affirmations suivantes (12 à 26), cochez LA réponse qui vous correspond le mieux. 12. Quand je fais à manger, j essaie de conserver les vitamines des aliments. 13. J accorde de l importance aux ustensiles et matériel de cuisson que j utilise pour faire à manger. 14. Quand je fais à manger, je privilégie ce qui peut me faire gagner du temps. 15. Je préfère faire moi-même à manger plutôt que d acheter des plats tout prêts. Well-BFQ_AU1.0_fre-FRori.docx Confidentiel 30/09/2014 4/16

5 Jamais 16. Faire à manger au quotidien me procure du plaisir. 17. Faire à manger (pour des invités, une occasion spéciale) me procure du plaisir. 18. Quand je cuisine, sortir de mes habitudes me procure du plaisir. 19. Quand je cuisine, essayer de nouvelles recettes et de nouveaux produits me procure du plaisir. Quand je fais à manger (pour un repas ordinaire), Jamais 20. cela me détend. 21. je me sens bien. 22. cela me rassure que ce soit des produits que j ai cuisinés moimême. 23. je suis satisfait(e). Quand je fais à manger (pour un repas de fête sans invités), Jamais 24. cela me détend. 25. je me sens bien. 26. je suis satisfait(e). Well-BFQ_AU1.0_fre-FRori.docx Confidentiel 30/09/2014 5/16

6 LIEU OU L ON MANGE En vous référant aux «X» derniers jours / dernières semaines (à adapter selon le schéma d étude), merci de répondre aux questions suivantes. Pour chacune des affirmations suivantes (27 à 37), cochez LA réponse qui vous correspond le mieux. 27. J accorde de l importance à prendre mes repas dans un endroit agréable. 28. J accorde de l importance à prendre mes repas dans un endroit calme. 29. J accorde de l importance à l accueil et au service de l endroit où je prends les repas. 30. J accorde de l importance à pouvoir choisir l endroit où je prends mes repas. 31. J accorde de l importance à prendre mes repas dans des endroits où il y a du choix. Well-BFQ_AU1.0_fre-FRori.docx Confidentiel 30/09/2014 6/16

7 Jamais 32. L endroit où je prends régulièrement mes repas le midi me procure du plaisir. 33. L endroit où je prends régulièrement mes repas le soir me procure du plaisir. 34. Prendre mes repas chez moi me procure du plaisir. 35. Prendre mes repas hors de chez moi me procure du plaisir. 36. Prendre mes repas dans des endroits qui sortent de mes habitudes me procure du plaisir. 37. Prendre mes repas dans des endroits où je peux découvrir de nouvelles saveurs, de nouveaux plats me procure du plaisir. Well-BFQ_AU1.0_fre-FRori.docx Confidentiel 30/09/2014 7/16

8 CONVIVIALITE En vous référant aux «X» derniers jours / dernières semaines (à adapter selon le schéma d étude), merci de répondre aux questions suivantes. Pour chacune des affirmations suivantes (38 à 45), cochez LA réponse qui vous correspond le mieux. 38. J accorde de l importance à pouvoir manger seul(e) quand je le souhaite. 39. J accorde de l importance à pouvoir manger en compagnie quand je le souhaite. 40. J accorde de l importance à ce que les repas soient conviviaux. Jamais 41. Manger seul(e) me procure du plaisir. 42. Manger en compagnie me procure du plaisir. 43. Manger seul(e) est un moment agréable. 44. Partager un repas est un moment agréable. 45. Les personnes avec qui je partage mes repas contribuent à ce que je me sente bien à table. Well-BFQ_AU1.0_fre-FRori.docx Confidentiel 30/09/2014 8/16

9 MANGER ET BOIRE En vous référant aux «X» derniers jours / dernières semaines (à adapter selon le schéma d étude), merci de répondre aux questions suivantes. Pour chacune des affirmations suivantes (46 à 111), cochez LA réponse qui vous correspond le mieux. 46. Je prends mon temps pour manger (je fais attention à bien mastiquer, à mâcher les aliments avant de les avaler). 47. Je prends mes repas à heures fixes. 48. Quand je prends mes repas, je suis assis(e) à une table. 49. Il m arrive de sauter des repas. 50. Je grignote entre les repas. 51. Mon alimentation est variée. 52. Mon alimentation est équilibrée. Well-BFQ_AU1.0_fre-FRori.docx Confidentiel 30/09/2014 9/16

10 53. Je mange jusqu à être rassasié(e) sans pour autant me sentir lourd(e). 54. Je me fixe des limites ou des contraintes quand je mange. 55. Je mange par gourmandise. 56. Je mange sans avoir faim. 57. Je mange ce qui me fait envie même si je sais que je ne devrais pas pour ma santé. 58. Quand je fais un excès ou un écart, je compense ensuite. 59. Je fais attention à ce que je bois. 60. Je fais attention à ne pas manger trop salé. 61. Je fais attention à ne pas manger trop gras. 62. J évite de manger des plats tout prêts. Well-BFQ_AU1.0_fre-FRori.docx Confidentiel 30/09/ /16

11 63. Je fais attention à ne pas manger trop de plats en sauce. 64. Je fais attention à ne pas manger ni boire trop sucré. 65. Je fais attention à manger des produits frais. 66. Je fais attention à manger des produits bio. 67. Je fais attention à manger des produits de saison. 68. Je fais attention à manger des produits locaux. 69. Je consomme des aliments enrichis (par exemple, en oméga 3, en calcium, en magnésium, en fer, en vitamines, en probiotiques, etc.). 70. Je prends des compléments alimentaires (gélules, comprimés, sirops, extraits de plantes). 71. J adapte mon alimentation en fonction de mon état de santé. 72. J adapte mon alimentation en fonction du temps qu il fait. Well-BFQ_AU1.0_fre-FRori.docx Confidentiel 30/09/ /16

12 73. J adapte mon alimentation en fonction des activités physiques, du travail que je vais faire ensuite. 74. J accorde de l importance à la façon dont les plats sont présentés. 75. J accorde de l importance à ce qu une table soit belle. 76. J accorde de l importance à découvrir de nouveaux plats, de nouvelles recettes. Well-BFQ_AU1.0_fre-FRori.docx Confidentiel 30/09/ /16

13 Jamais 77. Les aliments que je mange me procurent du plaisir. 78. Le goût de ce que je mange me procure du plaisir. 79. Découvrir des nouveaux aliments, me procure du plaisir. 80. Découvrir des nouvelles boissons me procure du plaisir. 81. Manger me procure du plaisir. 82. Boire de l eau me procure du plaisir. Quand je mange, Jamais 83. cela me détend. 84. je me sens bien. 85. cela me rassure de savoir que ce sont des produits frais. 86. cela me rassure de savoir que ce sont des produits bio. Après avoir mangé, Jamais 87. je me sens de bonne humeur. 88. je me sens moins irritable. 89. je culpabilise. 90. je me sens frustré(e). 91. je me sens plein(e) d énergie. 92. je me sens en forme pour faire mes activités. 93. je dois attendre un moment avant de pouvoir faire mes activités. Well-BFQ_AU1.0_fre-FRori.docx Confidentiel 30/09/ /16

14 Après avoir mangé, Jamais 94. je suis plus efficace au travail. 95. j ai envie de faire la sieste. 96. j ai des coups de pompe en milieu de matinée ou d après-midi. 97. je suis moins concentré(e). 98. je n ai aucun mal à m endormir le soir. 99. je dors mal la nuit je me sens ballonné(e) j ai des gargouillis dans le ventre j ai des remontées acides je me sens barbouillé(e) j ai des brûlures d estomac j ai l impression de remanger certains aliments toute la journée je me sens écœuré(e) je me sens lourd(e) j ai mal au ventre j ai faim très rapidement après j ai des petits creux en milieu de matinée ou d après-midi je me sens serré(e) dans mes habits. Well-BFQ_AU1.0_fre-FRori.docx Confidentiel 30/09/ /16

15 HABITUDES ALIMENTAIRES ET SANTE En pensant à votre alimentation (aliments, boissons), votre façon de cuisiner, vos habitudes alimentaires, et vos habitudes d achats, cochez LA réponse qui vous correspond le mieux pour chacune des affirmations suivantes (112 à 134). Je trouve que mes habitudes alimentaires [ou «produit alimentaire spécifique» ou «complément alimentaire»] sont : Très défavorables Défavorables Ni défavorables ni favorables Favorables Très favorables 112. pour ma santé au quotidien pour mes analyses de sang pour mon énergie durant la journée pour que mon poids reste stable pour avoir bonne mine pour ma digestion pour mon transit intestinal pour éliminer pour mes articulations pour mon dos pour mon moral pour me sentir bien dans ma tête et dans mon corps. Well-BFQ_AU1.0_fre-FRori.docx Confidentiel 30/09/ /16

16 Je trouve que mes habitudes alimentaires [ou «produit alimentaire spécifique» ou «complément alimentaire»] sont : Très défavorables Défavorables Ni défavorables ni favorables Favorables Très favorables 124. pour mon souffle pour ralentir mon vieillissement pour augmenter mon espérance de vie pour garder une peau jeune pour renforcer mes os pour éviter que mes artères se bouchent pour m'éviter des problèmes de cholestérol pour m éviter des problèmes de diabète pour m aider à renforcer mes défenses immunitaires pour m aider à être moins souvent malade. Très mauvaises Plutôt mauvaises Ni bonnes ni mauvaises Plutôt bonnes Très bonnes 134. pour m aider à lutter contre les maladies, virus, bactéries. Merci de votre participation Well-BFQ_AU1.0_fre-FRori.docx Confidentiel 30/09/ /16