Nutrition et cancer. P Senesse, JL Legoux, FFCD 2008

Transcription

1 Nutrition et cancer P Senesse, JL Legoux, FFCD 2008

2 Dénutrition et conséquences Indication d un support nutritionnel Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif

3 Critères de dénutrition validés Patients de moins de 70 ans, SFNEP 2006 Age du patient : 18 à 70 ans Critères A calculer Résultats IMC Perte de poids en 1 mois Perte de poids en 6 mois NRI 16-18, % % 83,5-97,5 < % 15 % <83,5 IMC Indice de Masse Corporelle = poids actuel (kg) / taille² (m) Perte de poids/temps = (poids antérieur poids actuel) / poids antérieur x 100 NRI Nutritional Risk Index (Buzby et al. Am J Clin Nutr 1988) = 1,519 x albuminémie (g/l) + 41,7 x (poids actuel/poids habituel)

4 Critères de dénutrition validés Patients de 70 ans et plus, HAS 2007 Dénutrition Dénutrition sévère Perte de poids IMC < 21 Albuminémie < 35 g/l MNA global < 17 5% en 1 mois 10% en 6 mois Perte de poids IMC < 18 Albuminémie < 30 g/l 10% en 1 mois 15% en 6 mois

5 Fréquence de la dénutrition en oncologie digestive? Avril à août 2008: 810 patients (n=1460 séjours) étaient évalués au CRLC Montpellier 211 patients avec cancer digestif : 153 de moins de 70 ans et 58 de 70 ans ou plus. Dénutrition 63,8% 70,6%

6 Fréquence de la dénutrition en chirurgie oncologique? Avril à août 2008: 810 patients (n=1460 séjours) étaient évalués au CRLC Montpellier 174 séjours en chirurgie (hors cancer du sein) avec chirurgie digestive ou pelvienne. Dénutrition 62%

7 - Complications postopératoires - Mortalité postopératoire - Infections nosocomiales - Hospitalisation - Coût

8 Dénutrition et conséquences Indication d un support nutritionnel Conseil diététique Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif

9 Effets sur la toxicité du conseil diététique pour les patients non dénutris ORL RECTUM «Impact of nutrition on outcome: a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy» Ravasco P, Head and Neck 2005 «Dietary counselling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy» Ravasco P, JCO 2005 Conseil diététique > compléments oraux > nutrition orale pour toxicités et la QdV à 3 mois

10 Le conseil diététique tique Aujourd hui, un patient cancéreux moyennement dénutri doit bénéficier d une consultation diététique Un patient cancéreux sévèrement dénutri doit bénéficier d un avis médical «spécialisé»

11 Dénutrition et conséquences Indication d un support nutritionnel Conseil diététique Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif

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13 Objectif : Nutrition périopératoire en l absence de dénutrition Gianotti et al, Gastroenterology, 2002;122: Evaluer l immunonutrition (IN) préopératoire vs IN périopératoire vs la prise en charge conventionnelle Méthode : Cancers gastro-intestinaux, perte de poids < 10% Randomisation (305 patients) ,4 25 IN préop ,8 13,5 P=0.006 P= , ,6 IN pré+postop. Pas d'in 0 Complications Durée d'hosp.

14 Prescription pour une chirurgie digestive lourde Patient non dénutri Oral Impact : 3 briquettes par jour pendant les 7 jours qui précèdent le geste chirurgical 1 cal / ml + arginine, ac ribonucléiques, omégas 3

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16 Perioperative artificial nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients Guo-Hao Wu et al., World J Gastroenterology, 2006, 2&;12: Objectif : Evaluer la nutrition périopératoire Méthode : Cancers gastriques ou colo-rectaux (468 patients) Dénutrition définie sur le SGA B (300 pts) et SGA C (168 pts) Randomisation : N. périop (8-10j avt et 7j après) vs pas de nutrition Nutrition artificielle au libre choix du clinicien (entéral et parentéral) Apports dans les 2 groupes «nutrition» : 25 kcal/kg/j non protidique 0,25 g N/kg/j Tous les patients s alimentaient par voie orale Groupe contrôle : 600 kcal non protidique et 60 g d AA en postopératoire

17 % Résultats ,003 Mortalité 0,012 Complications

18 Chirurgie (morbidité > 25%) et Dénutrition Nutrition préopératoire : A débuter au minimum 10 j avant l intervention A poursuivre 7 jours après l intervention Par voie entérale (si possible) et/ou parentérale Nutrition postopératoire : - si nutrition préopératoire - si dénutrition et pas de nutrition préopératoire - si patient moyennement dénutri avec une reprise alimentaire attendue ne couvrant pas 60% des besoins dans les 7 jours postopératoire

19 Quels produits? Apports: Entéral : 25 kcal/kg/j et 0,25g N/kg Mélanges standards Parentéral : apports complets et Cernevit et Nonan /Décan avec pompe et alarme

20 Dénutrition et conséquences Critères de dénutrition Indication d un support nutritionnel Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif

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22 Effets sur la toxicité du conseil diététique pour les patients non dénutris Conseil diététique > compléments oraux > nutrition orale pour toxicités et la QdV à 3 mois

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24 Radio-chimiothérapie et nutrition parentérale Koretz R. et al. Gastroenterology 2001; 121(4): Risque absolu IC 95 % Essai (n=) Patients (n=) P Mortalité 0 % - 5 % + 5 % NS Complications : o Toutes o Infectieuses + 40 % + 16 % + 14 % + 8 % + 66 % + 23 % Réponse Tumorale - 7 % - 12 % - 1 % NS Toxicité Médullaire + 22 % - 10 % + 54 % NS Toxicité Gastrointest. + 1 % - 9 % + 54 % NS

25 Radiothérapie et/ou chimiothérapie Conseil diététique En cas de nutrition artificielle: - Nutrition entérale > Nutrition parentérale (cf VADS) - Sonde nasogastrique si nutrition < 3 semaines - GPE si nutrition > 3 semaines - Nutrition parentérale si pas d autre choix - Précautions sur l hygiène (protocoles de soins) - Prescriptions complètes!

26 Dénutrition et conséquences Critères de dénutrition Indication d un support nutritionnel Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif

27 Palliatif «avancé» Pour tous les patients dont l indice de Karnofski est < 50 (ou le Performance Status > 2), avec un pronostic inférieur à 3 mois, la nutrition artificielle n apporte aucun bénéfice. Dans ce contexte, les patients ne se plaignent ni de faim ni de soif dans respectivement 63% et 62% des cas. Ces symptômes, lorsqu ils sont présents, sont soulagés par l apport léger d aliments, de liquides par voie orale, ou encore par l application de glace sur les lèvres.

28 Conclusion en cancérologie digestive Chirurgie Non Oui Radiothérapie ou radiochimiothérapie Chirurgie: œsophage, estomac, pancréas, côlon, rectum, carcinose Non Oui Patient sévèrement dénutri Au cas par cas Non Oui Conseil diététique Immunonutrition Nutrition artificielle