Comment améliorer l analgésie postopératoire en Algérie? CHERFI Lyes
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- Blanche Leclerc
- il y a 6 ans
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1 Comment améliorer l analgésie postopératoire en Algérie? CHERFI Lyes
2 Petite Histoire Mr B. S, âgé de 73 ans, Tabagique, DNID sous Metformine, avec une légère néphropathie diabétique, Stent coronarien,lopressor et aspegic Opéré s/ag pour gastrectomie (Kc), par laparotomie xypho-sous-ombilicale J1, visite du chirurgien-chef, fraichement débarqué d un stage à l étranger
3 J 1 J ai très mal docteur Comment allez vous aujourd hui?
4 J 1 J ai très mal docteur Comment allez vous aujourd hui?
5 J 1 J ai très mal docteur Alors, Mr l A-R, on laisse les malades souffrir?
6 J 1 Ailleurs c est point douleur J ai très mal docteur Alors, Mr l A-R, on laisse les malades souffrir?
7 J 1 J ai très mal docteur Alors, comment allez vous aujourd hui? Il est fort
8 J 1 Peut être, ne le saviez vous pas? L analgésie favorise la réhabilitation précoce
9 J 1 AMELIOREE
10 J 1 AMELIOREE Commencer par lui ôter tous vos tuyaux
11 J 1 AMELIOREE Commencer par lui ôter tous vos tuyaux
12 J 1 Votre Fiche thérapeutique est vide Je vous ai ramené un modèle de Vos collègues La bas
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14 Gabapentinoides Gabapentinoides
15 Gabapentinoides Gabapentinoides
16 Période pré-opératoire Concept d Analgésie préventive Eviter la sensibilisation centrale du système nerveux Administration en pré- et en postopératoire (les mécanismes impliqués perdurent en postopératoire) Comment? Limitation des traumatismes chirurgicaux (mini-invasive) Lutte contre les phénomènes d hyperalgésie - Gestion peropératoire des opioïdes - Observer une stratégie antihyperalgésique Anticiper l analgésie postopératoire???
17 Stratégie antihyperalgésique Les Gabapentinoides,per os en prémédication (1) Action antihyperalgésique Baisse des besoins en opioides Diminuent le risque de sensibilisation centrale 1 Hurley, Reg Anesth Pain Med 2006
18 Mais pas que Les Gabapentinoides La Kétamine: Antagoniste des récepteurs NMDA (12) Baisse de l hyperalgésie péricicatricielle Baisse de la consommation morphine (synergie) Diminue les DCPC Les AL, Action anti-inflammatoire, analgésique et antihyperalgésique (34) Voie d administration: Locorégionale IV (alternative) Etc Nefopam, Sulfate de Mgnésium (faible niveau de preuves) 1 Subhaug, Acta Anaesth Scan Bell, Acta Anaesth Scan Marret, Br J Surg 4 Kaba, Anesthesiology 2007
19 Période per-opératoire Plusieurs approches Anesthésie IV Anesthésie balancée Objectifs Analgésie profonde Poursuite de l action antihyperalgésie Réduire les doses de morphiniques
20 Période per-opératoire Plusieurs approches Anesthésie IV Anesthésie balancée Objectifs Analgésie profonde Poursuite de l action antihyperalgésie Réduire les doses de morphiniques
21 Gabapentinoides Gabapentinoides
22 Gabapentinoides Gabapentinoides
23 Gabapentinoides Gabapentinoides
24 Gabapentinoides Gabapentinoides
25 Les alternatives au cathéter péricicatriciel TAP Bloc Bloc des grands droits PECs bloc NB: Tous ces blocs sont réalisés à notre niveau et réalisables rapidement en Algérie
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29 Poursuivre l antihyperalgésie ET Anticiper l analgésie postopératoire Le Paracétamol Les AINS Le Néfopam Etc
30 Poursuivre l antihyperalgésie ET Hyperalgésie est responsable à la fois Anticiper l analgésie d une douleur intense et de sa pérennisation postopératoire (DCPC) Le Paracétamol Les AINS Le Néfopam Etc
31 Période post-opératoire
32 Analgésie multimodale
33 Analgésie multimodale Quelles associations : Multitude de molécules et techniques Donc Multitude de possibilités
34 Analgésie multimodale Association de plusieurs agents (morphiniques et non morphiniques) et / ou techniques analgésiques (voies systémiques et locorégionales) dans le but d augmenter leurs efficacité et de diminuer leurs effets secondaires Objectifs Epargne morphinique* Limitation des phénomènes de sensibilisation du système nerveux Réduction de l incidence des DCPC
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37 Conclusion: réduire les doses chez le sujet âgé
38 Nous n avons même pas de seringue PCA Voilà pourquoi nous n avons pas utilisé de PCA: Sujet âgé et I.Rénale
39 Nous n avons même pas de seringue PCA Voilà pourquoi nous n avons pas utilisé de PCA: Sujet âgé et I.Rénale Quelle est la valeur des PCA Mécanique (jettables)? Quelle est la valeur de l administration continue de morphine (seringue auto-pousseuses)? Où hospitaliser un patient sous morphiniques /voie systémique?
40 Comment optimiser l analgésie postopératoire en Algérie?
41 Comment optimiser l analgésie postopératoire en Algérie? De quelle base, partons nous?
42 Comment optimiser l analgésie postopératoire en Algérie? De quelle base, partons nous? Pratique de l analgésie postopératoire en Algérie Résumé des résultats 2011 L. CHERFI
43 194 questionnés / 114 retours 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% G-O Viscérale Orthopédie Urologie CCI Thoracique
44 Résultats de l enquête Existence d une unité (centre) d APO : 5% Prescripteurs de l APO : - Médecin anesthésiste : 63% - Chirurgiens : 33% - Médecin douleur : 0% - Infirmier douleur : 0% Techniques/Protocoles utilisés régulièrement dans votre service : - Titration morphine : SSPI 28%, USI 12%, Service hospitalisation 4% - Analgésie multimodale : 48% - ACP : 3% - Analgésie péridurale (hors obstétricale) : Discontinue : 6%, continue : 1% - Rachianalgésie : 11% - Cathéters périnerveux : Discontinue :10%, Continue : 4% - Blocs de paroi : 6%
45 Surveillance-Evaluation 1 - Evaluation de la DPO : Régulièrement : 8%, Occasionnellement : 35%, Jamais : 57% 2 - Présence de protocoles d APO : 5% 3 Protocoles de surveillance : 17% 4 - Lieu de surveillance( si technique spécifique) : - USI : 10%, - SSPI : 60%, - Service hospitalisation : 30%
46 Raisons évoquées. 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
47 Raisons évoquées. Matériel Disponibilité % Drogues Disponibilité Echographie pour ALR 4% Kétoprofène 12% Neurostimulateurs 32% Morphine inj 84% Cathéters périnerveux 16% Tramadol 32% Cathéters périduraux 83% Néfopam 15% Pompes de diffusions 7% Paracétamol inj. 62% Seringues ACP (fixes ou jettables) 3%
48 Raisons évoquées. 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
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50 Conclusion : Les insuffisances sont nombreuses, mais non insurmontables Ailleurs Aussi
51 2 études récentes: enquête PATHOS ( ) et Audit national ( ) Résultats La ½ des patients recevaient une information préop. (Orale +++) J1: Douleurs sévères (> 7) au repos (3-6%) et au mouvement (22-33%) PCA (douleur intense): est utilisé chez ¼ à ½ des patients Analgésie multimodale : 75% des cas Péridurale : représente la 1 ère intention chez 66% des praticiens (colon), mais n est utilisé que dans 0 à 2.1% Existence de protocoles écrits : 25%
52 Nos moyens sont ils compatibles avec les Reco?
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54 Volet consultation pré-anesthésique Rechercher : Douleur préopératoire quelque soit le site Consommation d opiacés Facteurs psychologiques: Dépression, Anxiété (Echelle AP AIS) Facteurs chirurgicaux (pourvoyeurs de DCPC) : thoracotomie, mastectomie, prélèvement crête, sternotomie, reprise chirurgicale, chirurgie de longue durée Identifier les patients à risque de: Douleurs postopératoires intenses Douleur Chronique Post-Chirurgicale
55 Volet peropératoire Dexaméthasone IV Kétamine : 2 cas de figure - Chirurgie à risque de douleurs aigues intenses ou pourvoyeuse de DCPC - Patients sous opioïdes au long cours NB: l administration débute avant l incision, durant toute la chirurgie, mais pas au-delà (hallucination, peu ou pas de bénéfices supplémentaires) Gabapentinoides : limitées aux chirurgies pro-nociceptives (arthroplasties, chirurgie rachis, amputation ) NB: L association Kétamine-Gabapentinoides n est pas recommandée
56 Volet Postopératoire L analgésie multimodale est la règle L analgésie locorégionale est recommandée : les analgésies continues (péridural, péri-nerveux) sont supérieures aux cathéters cicatriciels L association d AINS non sélectif ou un Cox2 aux morphiniques en dehors des CI est privilégiée (Epargne morphinique optimale/ autres associations) Faire bénéficier le patient des bienfaits des AL: A défaut d ALR, administrer AL par voie veineuse continue
57 Roger Chou and al.
58 Quelques points essentiels Information-Education (adapter les moyens) sur la douleur et sa prise en charge (meilleure adhésion) Préopératoire : Gabapentinoides (chirurgie Majeur) Analgésie multimodale associant différentes molécules et techniques (+++) (Adapter la surveillance / Types molécules et techniques utilisées)
59 Associations médicaments/techniques en Analgésie multimodale / CHIRURGIE
60 Quelques points essentiels Information-Education (adapter les moyens) sur la douleur et sa prise en charge (meilleure adhésion) Préopératoire : Gabapentinoides (chirurgie Majeur) Analgésie multimodale associant différentes molécules et techniques (+++) (Adapter la surveillance / Types molécules et techniques utilisées) Association de paracétamol et AINS est recommandée (sauf CI) Recourir à la voie orale dès qu elle est possible (opioides) Eviter la voie intramusculaire : douleur, malabsorption. Anticoagulants En PCA (si elle nécessaire), éviter administration continue (patient naïf)
61 Quelques points essentiels Techniques ALR Infiltration du site opératoire (niveau de preuve moyen) Ne recommande pas l analgésie intrapleural: efficacité mitigé, risque toxique Anesthésie locorégionale (+++), Mais -Adapter la technique (single shoot ou continue) / durée prévisible - Praticien expérimenté (Echoguidage. Meilleure efficacité) - Recours aux pompes (élastomérique) Sans alrmes.. Surveillance NB : préférer les pompes électroniques - L analgésie épidural (accessoirement intrathécal) est recommnadée +++ (Eviter les adjuvants : neostigmine, ketamine, MG, tramadol)
62 Facteurs de risque de douleurs chroniques postchirurgicales* Préopératoire Peropératoire Postopératoire Facteurs phyiologiques Douleur Préexistante Consommation d antalgiques Morphiniques Sexe féminin Chirurgie Chirurgie au même site Chirurgie Longue durée Délabrante Lésions neurologiques Complications Reprise DPO Forte intensité Neuropathique Facteurs psychosociaux Anxiété Vécu catastrophique Absence de soutien social Anxiété Dépression *L. Ottolenghi, 2012
63 Fédération des sociétés savantes d anesthésie et de réanimation maghrébines (FSARM) RÉFERÉNTIEL MAGHRÉBIN ANALGÉSIE POSTOPERATOIRE (en dehors de l enfant) B. HMAMOUCHI (SMAR/Maroc), L. CHERFI (SAARSIU/Algérie) M. DAGHFOUS (STAR/Tunisie) Congrès Maghrébin d Anesthésie-Réanimation 7 et 8 décembre Alger
64 Pour réussir sa mise en place, les protocoles d APO doivent être simples et applicables partout. Les aspects organisationnels revêtent une importance capitale. Le maillage de structures de santé par un réseau de CLUD locaux, régionaux et nationaux peut en assurer la réussite L APO doit être une activité organisée et reconnue par les responsables de l institution hospitalière et par la tutelle (ministère). Dans les pays du Maghreb (Maroc, Algérie, Tunisie), la prise en charge de la DPO est insuffisamment développée et peu organisée. Cette situation est en avec les progrès réalisés dans ces pays par l anesthésie-réanimation, en particulier en termes de médicalisation de la spécialité. Les moyens mis en place, même s ils sont insuffisants, devraient permettre d instaurer les bases de l APO. b L APO par voie systémique Le paracétamol, les AINS (Palier I) et les inhibiteurs sélectifs des cyclooxygénases de type II (coxibs) doivent être associés au plier II et au palier III d une manière systématique en dehors de contre indication.
65 La titration est arrêtée lorsque le soulagement de la douleur est atteint. Un relais de l APO doit être pris. Ce relais dépend de l intensité de la DPO attendue et de la technique d APO initialement prévue. Le relais peut être réalisée par de la morphine (Analgésie contrôlée par le patient, morphine en sous-cutané) ou par les analgésiques du Palier I ou II. Si une technique d ALR a été initié, elle pourrait être suffisante. c L APO par voie locorégionale Les techniques d ALR peuvent être initiées en préopératoire ou en postopératoire. L ALR peut être utilisée en dose unique ou en doses entretenues via un cathéter. L entretien de l ALR peut être discontinu (bolus itératifs), continu (seringue auto-pousseuse, pompes à diffusion) ou autoentretenu (analgésie régionale contrôlée par le patient : ARCP). Les AL recommandés sont : bupivacaine, Ropivacaine, lévobupivacaine.
66 Voilà ce que je propose
67 Quelles sont nos moyens?
68 Les fondamentaux de l APO A l échelle d un patient Intégrer l APO dans la PEC du patient Inscrire le projet APO dès la consultation d anesthésie Initier une activité anti-hyperalgésique (préop) Initier l analgésie multimodale (anticipation) Recourir à une ALR chaque fois que c est possible Favoriser les antagiques non morphiniques (paracétamol, AINS) au dépens des morphiniques, sauf CI
69 Les fondamentaux de l APO A l échelle d un patient Intégrer l APO dans la PEC du patient Inscrire le projet APO dès la consultation d anesthésie Initier une activité anti-hyperalgésique (préop) Initier l analgésie multimodale (anticipation) Recourir à une ALR chaque fois que c est possible Favoriser les antagiques non morphiniques (paracétamol, AINS) au dépens des morphiniques, sauf CI Avons-nous les moyens matériels pour atteindre cet objectif?
70 Les Médicaments Largement disponibles Partiellement disponible Non disponibles Paracetamol Nefopam Kétoprofène IM Kétamine Catapressan Bupivacaine Morphine inj Parecoxib Gabapentinoides Ropivacaine Levobupivacaine Kétoprofène IV
71 Consommables et Matériel Largement disponibles Kt péridural Kt périnerveux Aiguilles bloc paroi Neurostimulateur Partiellement disponible Echographe Seringue PCA PCA Mécanique Diffuseur Non disponibles cathéters péri Cicatriciel PCA portable Suffisant pour élaborer des protocoles efficaces
72 A l échelle d un hôpital Création d un CLUD dans les grandes structures Ecriture de protocoles d APO et de surveillance Former une équipe Douleur basée sur un Médecin référent et un infirmier référent (dédié entièrement à cette tache) Organiser les soins Former les praticiens à la pratique de l ALR +++ Où sommes nous de tout cela?
73 Conclusion Alors pourquoi ca marche moins bien chez nous?
74 Le problème est surtout lié à la ressource humaine et aux aspects organisationnels?
75 La clef de la réussite Cher collègue Conclusion
76 La clef de la réussite Cher collègue Conclusion
77 Conclusion C est l implication de tous
78 Conclusion Il a raison Mais je ne peux pas l avouer C est l implication de tous
79 Conclusion Il a raison Mais je ne peux pas l avouer C est l implication de tous
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