DIABETE DE TYPE 2 ACTUALITES

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1 DIABETE DE TYPE 2 ACTUALITES Dr. Bassem LOUZIR Service de Médecine Interne Hôpital Militaire de Tunis 1- Introduction : Le diabète de type 2 prend l allure d une pandémie mondiale. En 2003, on estime que 183 millions de personnes dans le monde étaient diabétiques. Ce chiffre devrait augmenter à plus de 300 millions en 2025 (1). 2- Définition actuelle du diabète : En 2009, un groupe international d experts a proposé d inclure l Hb A1 C dans la définition du diabète. En effet, à partir d une valeur d hémoglobine A1 C supérieure ou égale à 6,5% il existe une augmentation significative de la prévalence de la microangiopathie diabétique (2). A partir de 2010, le diabète est ainsi défini (3). - une Hb A1 C 6,5% mesurée par une méthode standardisée - une glycémie à jeun 1,26 g/l vérifiée à 2 reprises - une glycémie après 2 heures d ingestion de 75 g de Glucose supérieure ou égale à 2 g/l - ou la présence de signes classiques de diabète avec une glycémie plasmatique aléatoire supérieure à 2 g/l. 3- Données épidémiologiques Nationales : L estimation de la prévalence du diabète en Tunisie est confrontée à des limites, liées principalement aux critères et aux moyens diagnostiques utilisés. Cette prévalence est en augmentation progressive, elle était de 3,8% en 1973 (4). En 1997/1998, une enquête Nationale de nutrition a concerné tout le territoire National, elle a permis d estimer la prévalence du diabète dans la population Tunisienne adulte âgée de plus de 20 ans à 9,9% (9,5% chez les hommes et 10,1% chez les femmes) (5). Récemment en 2009, la prévalence du diabète dans un échantillon représentatif de 2483 individus âgés de 35 à 70 ans de la population du grand Tunis est estimée à 15%. 1

2 Cette étude quoique présentant des imperfections méthodologiques, tire la sonnette d alarme sur l explosion des facteurs de risque cardiovasculaires en Tunisie (6). Nous estimons actuellement à le nombre de diabétique en Tunisie. Par ailleurs, nos diabétiques sont souvent mal équilibrés, au cours d un travail réalisé en 2008 sur 605 patients diabétiques suivis dans 5 centres hospitaliers, l Hb A1 C moyenne était de 9,4% (7). 4- Que nous rapportent les grands essais cliniques sur le contrôle glycémique du diabète de type 2 : Les dernières années on a assisté à la présentation de grands essais thérapeutiques sur la prévention cardiovasculaire chez les diabétiques de type 2 (ACCORD, VADT, ADVENCE) (8-10), ces essais ont permis les conclusions suivantes : Un contrôle glycémique strict permet de réduire de manière significative les complications microangiopathiques du diabète en particulier la néphropathie, la rétinopathie et la neuropathie avec la notion de mémoire glycémique (11). Pour la détermination des objectifs de l Hb A1C, le clinicien doit tenir compte de l ancien taux de l Hb A1 C, de l âge de patient, de la durée du diabète et de la présence de facteurs de risques cardiovasculaires associés et de la notion d hypoglycémies dans les antécédents. Un contrôle top strict de la glycémie avec un objectif de l Hb A1C inférieur à 6,5% expose à des accidents d hypoglycémie et majore le risque de mortalité cardiovasculaire, ce qui a amené l arrêt précoce de l étude ACCORD (8). 5- Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires chez le diabétique : L hypertension artérielle est l un des principaux facteurs de risque de macro angiopathie chez le diabétique, mais le principal problème réside dans l identification des objectifs tensionnels chez ces patients. Les recommandations internationales : l UKPDS, la Société Européenne de Cardiologie, la Société Européenne de l Etude du Diabète en 2007 (12, 13) et l Association Américaine de Diabétologie (14) recommandent une pression artérielle inférieure ou égale à 130/80mm de mercure. Néanmoins, la société européenne d hypertension recommande une pression artérielle systolique légèrement en deçà de 140 mm de mercure, ceci est basé sur plusieurs essais randomisés (ADVANCE, ACCORD, ONTARGET) qui ont démontré que la réduction de la pression artérielle systolique est associée à une diminution du risque d accident vasculaire cérébral mais une baisse plus importante de la pression artérielle systolique s accompagne d une majoration des évènements coronariens (15-17). 2

3 Récemment, une méta analyse ayant intéressé patients diabétiques a démontré que l objectif cible de la pression artérielle systolique doit être compris entre 130 et 135 mm de mercure (18,19). Les inhibiteurs de l enzyme de conversion ou les antagonistes de l angiotensine sont privilégiés pour initier le traitement médicamenteux surtout en présence d une micro albuminurie (20), leur association est déconseillée (17). Le traitement de la dyslipidémie est basé sur les mesures hygiéno-diabétiques avec valorisation d une activité physique modérée et régulière. Une statine est indiquée chez tout diabétique en prévention secondaire et en prévention primaire chez tout diabétique âgé de plus de 40 ans et ayant un autre facteur de risque cardiovasculaire (recommandation A) (20). 6- Nouveaux traitement dans le diabète de type 2 : Au cours de la dernière décennie, nous avons assisté à l apparition de nouveaux agents anti diabétiques agissant en amplifiant la réponse insulinique, phénomène dit «incrétine» du à l action d un peptide digestif, le GLP1. Cette incrétine a une action antidiabétique par stimulation de la sécrétion d insuline par les cellules du pancréas endocrine, réduit la sécrétion de glucagon, réduit l excès de production hépatique de glucose, réduit la vidange gastrique et a une action sur la satiété. Le GL P1 a une demi-vie très courte, car rapidement dégradé par des enzymes ubiquitaires, les DPP4. Sa demi-vie est accrue par l administration orale d inhibiteurs des DPP4 ou gliptines (sitagliptine, vidagliptine, saxagliptine et linagliptine). Ces agents abaissent la glycémie (diminution de 0,5 à 1,1% de l Hb A1 C), l effet portant en premier lieu sur les glycémies post prandiales. Ils ont peu d effets indésirables et ne s accompagnent d aucune prise de poids ni d hypoglycémie. L autre approche est représentée par l injection sous cutanée d analogues de la GLP1 résistants aux DPP4 : l exanatide et le liraglutide. L effet hypoglycémiant est plus marqué (diminution de 0,5 à 1,7% de l Hb A1C). Ces nouvelles molécules sont en particulier indiquées en bithérapie avec la metformine (21). Ces incrétines ne sont encore pas commercialisées en Tunisie à cause principalement d un coût élevé. Le 9 juin 2011, l AFSSAP a décidé de suspendre l utilisation en France des médicaments contenant de la pioglitazone sur avis de la commission d AMM à cause d un risque majoré de survenue de cancer de la vessie. Quelques jours plus tard cette classe thérapeutique a été supprimée du marché Tunisien. Enfin, plusieurs molécules sont en cours d essai nous citons en particulier : - Des insulines à action retardée, des insulines nasales (22) - Les agonistes de la GLP1 à action retardée 1 fois par semaine, cette thérapeutique peut poser des problèmes en cas d hypoglycémie (23). 3

4 - Des molécules inhibant le transport tubulaire rénal du glucose permettant ainsi d améliorer le contrôle glycémique et du poids. Ces médicaments encore à l essai sont responsables d une majoration du risque d infection urinaire et de déshydratation (24). 7- Conclusion : Le diabète de type 2 constitue une véritable pandémie causant une souffrance humaine et un lourd fardeau économique. Sa prise en charge doit être globale et personnalisée basée sur un bon contrôle de la glycémie et une prise en charge stricte des autres facteurs de risque seul garant d une suivie de bonne qualité. 4

5 Références : 1. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, Diabetes care 1998; 21: Nathan DM and the International Expert Committee. Report on the role of the A1C Assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes care 2009; 32 (7): American Association of diabetes. Executive Summary: Standard of Medical Care in Diabetes Diabetes care 2010; 33(1): S1-S Ben Khelifi, Khaled K, Ben Ayed H. Epidémiologie du diabète en Tunisie. Un échantillon représentif. Tun Med 1982 ;60(4) : Bouguerra R, Alberti H, Salem LB et al. The global diabetes pandemic: the Tunisian experience. European Journal of Clinical Nutrition 2007;61: El Asmi M, Feki M, Sanhaji H et al. Prévalence des facteurs de risque cardiovasculaires conventionnels dans la population du grand Tunis. Revue épidémiologique et de la Santé Publique 2009 ; 57 : Diab care Communication orale. Congrès Maghrébin Endocrinologie diabétologie Marrakech Ismail-Beigi F, Graven T, Banerji MA et al. ACCORD trial group. Effect of intensive treatment of hyperglycemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomized trial. Lancet 2010;376: Duckworth W, Abraira C, Moritz T et al. VADT investigators Glucose Control and Vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360: Patel A, Maa Mahon S, Chalmers J et al. ADVENCE Collaborative Group Intensive Blood Glucose Control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358: Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matt Heurs DR, Neil HA. 10 years follow up of intensive glucose controle in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; Adler, A. I, Stratton, I. M, Neil, H.A, Yudkin, J.S, Matthews, D.R, Cull, C.A, Wright, A.D, Turner, R.C, Holman, R.R, Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS) : prospective observational study. BMJ 2000; 321(7258) : Graham I, Atar D, Borch-Johsen K et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other Societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J cardiovascular Prev rehabilitated 2007;14(2):S

6 14. American Diabetes Association 2011; Standards of medical care in diabetes Diabetes care 2011; 34 (Suppl. 1):S11-S Advance collaborative Group Effects of fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomized controlled trial. Lancet 2007, 370: Cushman WC, Evans GW, Biyington RP et al. ACCORD study group. Effects of intensive blood pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362: Mann JFE, Schimieder RE, Mc Queen M, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomized, double-blind, controlled trial. The Lancet 2008;372: Hilsson P M. Target blood pressure in diabetes patients with hypertension. What is the accumulated evidence in Biomed et Biotechnol 2011;12(8): Bangalore, S., Kumar, S., Lobach, I., Messerli, F.H. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from tratidional and Bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials. Circulation 2011;123 (24): American Diabete Association 2012;standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2012;35:S11-S Halimi S, Delaty I, Villaret L, Muller M. Les nouveaux traitements du diabète de type 2, quelle place pour les incretines et le rimonabont par rapport aux précédents? Rev Med Int 2008 ;29 : Danne T, Bolinder J. New insulin and insulin therapy. Int J Clin Pract 2012;175: Bruce S, Bonnard C, Han I et al. Sécurité et tolérance de l exenatide hebdomadaire: une méta analyse inculant 1095 patients. Diabète et métabolisme 2011 ; 37(1) : Hardman TC, Dubrey SW. Development and potential role of type 2. Sodium-Glucose transporter inhibitors for management of type 2 Diabetes. Diabetes ther 2011;2(3):