Intégrer les considérations logistiques au réaménagement d un bloc opératoire

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1 Intégrer les considérations logistiques au réaménagement d un bloc opératoire Martin BEAULIEU Professionnel de recherche, Groupe de recherche CHAÎNE, HEC Montréal Carole DUHAMEL Directrice associée, Service de gestion du matériel au Centre universitaire de santé McGill, Montréal Richard MARTIN Conseiller senior et coordonnateur de projets, TRIAX conseil La fermeture d un bloc opératoire devient une crise à gérer car il faut nécessairement réaffecter les patients ainsi que les ressources vers de nouveaux lieux. Ce texte propose une synthèse de l expérience vécue au bloc opératoire de l Hôpital Royal Victoria. Il porte une attention particulière au volet logistique du projet, la crise ayant servi de catalyseur pour procéder à des transformations majeures des pratiques logistiques. En février 2001, des résultats de tests confirment la présence de moisissure dans le système de ventilation du bloc opératoire principal de l Hôpital Royal Victoria, un pavillon du Centre universitaire de santé McGill. Afin de réduire les perturbations au programme opératoire, la direction de l établissement décide de procéder d abord à une désinfection de 6 des 13 salles du bloc. Cependant, de nouveaux tests révèlent encore la présence de moisissures. C est alors que la direction n a d autre choix que fermer immédiatement le bloc opératoire et d effectuer des travaux majeurs de décontamination, lesquels devaient s échelonner sur une période de 10 semaines. Une telle décision a de nombreuses répercussions car le bloc opératoire est un lieu stratégique dans l environnement d un centre hospitalier qui nécessite une planification de ressources humaines (chirurgiens, anesthésistes, personnel infirmier, etc.) et de ressources matérielles (fournitures médicales, instruments et équipements). Ainsi, la fermeture d un bloc opératoire devient une crise à gérer car il faut nécessairement réaffecter les patients ainsi que les ressources vers de nouveaux lieux. Ce texte propose une synthèse de l expérience vécue au bloc opératoire de l Hôpital Royal Victoria. Il portera une attention particulière au volet logistique du projet, car la crise a servi de catalyseur pour procéder à des transformations majeures des pratiques logistiques à ce bloc opératoire. La première section du texte décrit le contexte du projet et l organisation mise en place afin de soutenir les différents intervenants. La seconde partie présente la réingénierie du bloc opératoire au niveau logistique. Celle-ci s est traduite par des transformations s articulant autour de quatre axes : centralisation des aires de stockage selon l utilisation des produits, recours à un système de rangement modulaire, ajout d un système de réapprovisionnement à double casier et la réaffectation des tâches. En conclusion, nous identifions les conditions de succès d un tel projet. Contexte du projet C est en 1894 qu est fondé l Hôpital Royal Victoria (ci-après nommé HRV). Cet établis- Logistique hospitalière

2 1 - Nous retenons un taux de conversion de 0,65 euro pour un dollar canadien. 2 - Soulignons que quelques interventions ont été transférées dans des centres hospitaliers externes au CUSM. 3 - En plus, pendant le projet de décontamination, le SGM a procédé à une évaluation des équipements du bloc afin de s assurer qu ils seraient encore conformes aux normes lors de la réouverture. sement de santé, situé à Montréal, constitue l un des pavillons du Centre universitaire de santé McGill (ci-après nommé CUSM). Le CUSM compte employés et son budget de fonctionnement s élève à 470 millions de dollars (305,5 millions d euros) 1. L Hôpital Royal Victoria maintient 680 lits, soit un peu plus de la moitié de ceux du CUSM et bénéficie d un budget de l ordre de 150 millions de dollars (97,5 millions d euros). Au début de l année 2001, devant l ampleur des problèmes de contamination, il était devenu évident pour la direction du CUSM que la fermeture du bloc opératoire devenait une solution inévitable. Une simple désinfection n étant pas efficace, les autorités de l établissement ont opté pour une décontamination en profondeur, ce qui signifiait des travaux majeurs de reconstruction du bloc. L opération de fermeture a nécessité une logistique complexe en vue d assurer le maintien des services à la population. En effet, chaque année, le bloc opératoire du Royal Victoria effectue plus de interventions, notamment dans les domaines de la cardiologie, de l ophtalmologie, de la gynécologie et de l urologie. Il est également un important centre de transplantation qui doit répondre à des cas urgents 24 heures par jour. Pour pallier les inconvénients liés à la fermeture, certaines interventions ont été transférées aux blocs opératoires des autres pavillons du CUSM et, finalement, un bloc opératoire temporaire fut aménagé dans une autre aile du HRV 2. Malgré ces réaffectations, 88 % des interventions prévues au programme opératoire ont tout de même été réalisées. Un résultat qui a considérablement atténué les désagréments de cette fermeture auprès des patients. Lors de la mise en place de la solution de dépannage, le service de gestion du matériel (ci-après SGM) du CUSM a joué un rôle névralgique. En effet, le transfert des interventions vers de nouvelles salles entraînait nécessairement le déplacement des zones de stockage de tous les produits. En une seule semaine, le SGM s est notamment assuré que les différentes fournitures médicales ainsi que les équipements nécessaires aux différentes interventions soient disponibles aux blocs opératoires accueillant les interventions du Royal Victoria. Pour combler les nouveaux besoins de rangement temporaire et afin de faciliter la mobilité des stocks, une centaine de chariots ont été loués, 350 bacs de rangements et 10 chariots à bandages ont été achetés. Compte tenu des normes d asepsie requise en bloc opératoire, le SGM a veillé à la mise en place d un système de ventilation temporaire assurant un contrôle d air adéquat dans la pièce temporaire servant au stockage central. Outre la maîtrise de nouveaux lieux de stockage, le transfert d interventions pouvait signifier, pour le personnel soignant, la manipulation de nouveaux produits et fournitures. C est ainsi que pour faciliter leur repérage par le personnel soignant, il y eut un important travail d étiquetage des chariots et des bacs par le personnel du SGM. De plus, le bloc du Royal Victoria a dû être libéré de tout équipement pour faire place aux travaux de rénovation. Parce qu il avait une vue d ensemble des équipements, fournitures et instruments requis et de leur emplacement, le SGM est devenu l une des plaques tournantes du projet. En plus de guider le personnel soignant pour retracer les différents produits et fournitures, il devait également en assurer la gestion quotidienne, c est-à-dire réaliser le cycle de réapprovisionnement de ces lieux temporaires de stockage 3. Le rôle du Service de gestion du matériel aurait pu limiter sa contribution à la réalisation de cette première phase du projet, mais à mesure que celui-ci progressait, il fallait gérer la réintroduction des fournitures, des équipements et du personnel dans le bloc opératoire rénové. Après avoir reçu une soumission d une société spécialisée dans ce type de tâche, la Directrice associée du SGM décida de prendre en charge la réintroduction des fournitures et des équipements ce qui pourrait réduire les coûts de gestion pour le CUSM. Ainsi le SGM, en collaboration avec la Directrice associée aux soins chirurgicaux, a mis sur pied un sous-comité de gestion du matériel (voir encadré 1). Il se voit confier le mandat de la planification et de la réorganisation du flux Encadré 1 - Coordination du projet La coordination d un projet de rénovation d un bloc opératoire dans un centre hospitalier fonctionnel représente un défi majeur nécessitant la présence de multiples intervenants provenant de différents horizons du centre hospitalier. Ainsi, cinq comités sont créés pour assurer la planification et la coordination du projet. Il y a le comité de crise qui chapeaute les quatre autres sous-comités. Dans cette catégorie, on retrouve le sous-comité des enjeux cliniques, le sous-comité environnement, le sous-comité de coordination des services techniques et finalement le sous-comité de gestion du matériel. Il est à souligner que des cinq comités, celui de gestion du matériel est l un de ceux qui s est réuni le plus fréquemment, une trentaine de rencontres, soit deux par semaine. 94 Logistique hospitalière 2004

3 du matériel au bloc opératoire principal de l Hôpital Royal Victoria. Ce sous-comité était composé d intervenants de divers services : SGM, contrôle des infections, santé et sécurité, service aux bâtiments, anesthésie et de membres du personnel soignant (personnel infirmier et médecins) ainsi que des membres de la société TRIAX conseil spécialisée en réingénierie des processus logistiques dans le secteur de la santé. Figure 1 - Zones de stockage et circuit de réapprovisionnement des salles opératoires Réorganisation du bloc opératoire La réorganisation logistique impliquait une réingénierie en quatre axes : 1 la centralisation des aires de stockage selon l utilisation des produits; 2 le recours à un système de rangement modulaire, 3 la mise en place d un système de réapprovisionnement double casier et, finalement, 4 la réaffectation des tâches. Nous désirons préciser que, bien que ces solutions soient présentées de façon séquentielle pour en faciliter leur compréhension, ces quatre axes ont été conçus dans une vision systémique où les effets d un axe étaient mis en relation avec les autres. Soulignons également que la mise en œuvre de ces transformations s est déroulée dans un délai très court, soit environ une dizaine de semaines. Il y avait urgence à prendre rapidement des décisions, à les mettre en application et à procéder aux ajustements nécessaires et tout cela, en même temps qu étaient réalisés tous les autres travaux de réfection du bloc opératoire. Le temps constituait une donnée comptée, il était hors de question que la réorganisation logistique puisse être invoquée comme motif de report de la réouverture du bloc. Centralisation des aires de stockage Avant la fermeture du bloc opératoire, les différentes fournitures (lingeries, fournitures médicales communes, instruments réutilisables, fournitures en achat direct) étaient rangées dans 37 localisations différentes réparties en six zones distinctes. Ainsi, l assemblage des fournitures nécessaires à une intervention pouvait emprunter un circuit de prélèvement comportant jusqu à six arrêts (voir figure 1). Selon le personnel du bloc opératoire, l assemblage d un cas pouvait exiger de 15 à 45 minutes 4. Le sous-comité de gestion du matériel convient que malgré les contraintes du bâtiment, il fallait tendre vers une plus grande Figure 2 - Nouvelles zones de stockage et nouveau circuit de réapprovisionnement des salles opératoires centralisation des aires de rangement. On réduit à trois le nombre des aires de stockage principales pour l ensemble des fournitures et instruments soit : celle des fournitures et instruments de spécialités, celle des fournitures communes à de multiples interventions et enfin celle des fournitures non stériles. Cette proposition exigeait alors le réaménagement de l utilisation des locaux et la mise en place d équipement de stockage permettant la maximisation de l utilisation de l espace. Afin de réduire les déplacements, l emplacement des salles d opération spécialisées fut pris en considération lors de la sélection des aires de stockage pour les fournitures et instruments de spécialités. Le nouveau circuit de prélèvement ne comporte ainsi que trois ou quatre arrêts (il peut y avoir plus d une réserve pour les produits de spécialités) sur une distance totale plus courte permettant de réduire de moitié le temps requis pour l assemblage des cas (voir figure 2). Cette relocalisation des fournitures a aussi nécessité l implication du magasin central de l établissement. Il a été décidé que certains 4 - Cet écart peut être attribuable à la spécialité en cause ainsi que la lourdeur du cas. Logistique hospitalière

4 produits seraient dorénavant stockés au magasin central, plutôt que conservés uniquement au bloc opératoire, en achat direct (hors stock). Si cette solution permettait de réduire la quantité unitaire de produits maintenus au bloc opératoire, en revanche, elle exigeait de trouver au magasin l espace de rangement nécessaire pour accueillir ces nouveaux produits. Par ailleurs, lors de la préparation des interventions chirurgicales, il est difficile de prévoir tous les produits qui seront nécessaires, certains sont requis une fois que l intervention a débuté. Ainsi, pour éviter de surcharger les salles du bloc opératoire, des chariots mobiles à haute densité contenant une diversité de produits susceptibles d être utilisés pour une chirurgie donnée ont été mis en place. Le choix de ces chariots fermés a été retenu afin de respecter les normes d asepsie en vigueur dans les blocs opératoires. Se déplaçant aisément, ils facilitent le travail de préparation et de nettoyage des salles. De plus, ces chariots possèdent des modules de multiples dimensions, ce qui a permis de les adapter pour chacune des spécialités. Rangement modulaire à haute densité Le deuxième axe consistait à installer un nouveau système de rangement pour les différentes fournitures, lequel permettrait à la fois de maximiser l utilisation de l espace dédié au stockage et de réduire le nombre de points de stockage tout en les centralisant autant que possible. Le choix s est porté sur un système de rangement modulaire de haute densité verticale. En plus des gains appréciables d espace comparativement au système de stockage utilisé autrefois (un gain de 50 % est estimé), cette modularité offre une grande polyvalence permettant une évolution des aménagements selon les besoins futurs (nouveaux produits, accroissement de la consommation, nouveau format de conditionnement, nouvelle vocation d un local, etc.). La localisation des différents produits dans les espaces de rangement a tenu compte de critères d ergonomie : accessibilité plus grande des produits selon leur poids ou leur fréquence de consommation. Toujours pour maximiser l espace, il était nécessaire de définir les bons espaces de rangement pour les différents produits. Or, ces fournitures, bien que déjà détenues par l établissement, étaient disséminées dans les blocs opératoires temporaires. Il pouvait être dangereux de les rapatrier sur le site des travaux sans risquer de créer des ruptures auprès des différents blocs opératoires qui palliaient à l absence de celui du HRV, les blocs de dépannage devaient continuer d offrir leurs services. Devant ce dilemme, le sous-comité décida d acquérir la majorité des fournitures nécessaires au fonctionnement du bloc comme si l établissement repartait de zéro. Cet investissement fut une condition assurant le succès du projet. Il est important de préciser, toutefois, que bien que significatif, cet investissement en stock n était que temporaire. En effet, il était prévu qu une fois le projet complété et le bloc opératoire fonctionnel, les premiers réapprovisionnements se feraient à même les stocks dispersés dans les zones de stockage temporaires. Une fois les quantités épuisées, on recommencerait à commander chez les fournisseurs. De plus, cet investissement couvrait des achats qui deviendraient inévitables, une fois le bloc opératoire fonctionnel. Système de réapprovisionnement à double casier Grâce aux différents accessoires complémentaires (bacs séparateurs, porte-étiquettes, etc.) au système de stockage modulaire à haute densité sélectionné, à celui-ci peut être jumelé le mode de réapprovisionnement à double casier, aussi appelé système plein-vide. Ce mode repose sur l utilisation d outils de gestion de l information comme des étiquettes de code à barres et des lecteurs permettant de les numériser (scanner). Le double casier est un mode de gestion des stocks où le quota (dotation) de fournitures est entreposé dans un emplacement divisé en deux casiers et où la même quantité de produits est disposée dans chacun d eux. Une fois le premier casier vidé (le casier primaire), son réapprovisionnement est déclenché. À l échelle internationale, plusieurs variantes du mode de déclenchement du réapprovisionnement existent. Au HRV, le réapprovisionnement est déclenché par le personnel infirmier ou le préposé qui retire l étiquette de code à barres et le dépose sur un rail lorsque que le premier casier est vide. Par la suite, le personnel infirmier pige dans le second casier (le casier secondaire) la fourniture dont il a besoin. Les étiquettes déposées sur le rail sont numérisées selon un horaire prédéterminé. L information contenue dans le lecteur optique est par la suite transférée au système d information qui génère alors la liste de prélèvement des produits demandés au magasin central de l hôpital. Au moment de la livraison, les fournitures 96 Logistique hospitalière 2004

5 médicales restantes dans le casier secondaire sont transférées dans le casier primaire laissant ainsi la place aux arrivages, et assurant ainsi une rotation des stocks. Ce système a été retenu, car il ne demande aucun décompte chez le service requérant. Il facilite également la gestion de la rotation des stocks, évitant la présence de produits périmés. Finalement, puisque cette pratique est basée sur le réapprovisionnement à partir des quantités réellement consommées, elle améliore de façon significative le contrôle des stocks. Au bloc opératoire du HRV, le double casier a été déployé tant pour les produits stocks que hors stock (achats directs), éliminant pratiquement l intervention du personnel de soins dans le cycle de réapprovisionnement. Quoique le HRV ne s en soit pas prévalu, ce mode de gestion peut aussi être déployé pour d autres produits tels que les produits pharmaceutiques (voir encadré 2). La mise en place de ce système a aussi été accompagnée d un exercice méticuleux de validation des produits et des quantités à conserver. Basé dans un premier temps sur les données de consommations réelles, ce travail a été effectué en étroite collaboration avec l assistante infirmière-chef de chacune des spécialités présentes au bloc opératoire. Le but visé par la détermination des quotas est de trouver un équilibre entre les coûts de processus de gestion des fournitures (commandes, ruptures, réapprovisionnement) et les investissements en stock. Réaffectation des tâches Encadré 2 - Expérience du double casier pour les produits pharmaceutiques Lors d un projet pilote de mise en œuvre du système de double casier dans un autre centre hospitalier québécois, des entretiens ont eu lieu avec le personnel de la pharmacie afin de suggérer l intégration des médicaments au commun (médicaments de réserve ceux qui ne sont pas sous ordonnance) au projet. Le personnel de la pharmacie a adopté la suggestion car elle permettait un transfert d activités en faveur du manutentionnaire du service de gestion du matériel lors de la lecture des besoins. Pour le manutentionnaire, le temps additionnel requis pour la lecture des étiquettes de médicament est marginal alors que le personnel de la pharmacie évitent des déplacements et un exercice de prise de commande, ce qui constituent pour eux des gains significatifs. Outre la possibilité de revoir la réorganisation physique des lieux, le réaménagement du bloc opératoire a été une occasion de revoir la répartition des tâches au niveau des activités de réapprovisionnement des fournitures médicales. Pour apprécier les changements apportés, il est nécessaire de comprendre d abord les processus antérieurs, basés sur la nature des fournitures médicales : fournitures stocks et fournitures hors stock. Les fournitures stocks (soit les produits communs aux différentes spécialités) étaient réapprovisionnés par un magasiner dédié au bloc. Ce dernier effectuait une tournée des points de stockage afin d évaluer les besoins selon le système par level 5 à l aide d un lecteur de codes à barres. Par la suite, il transmettait électroniquement sa commande au magasin qui la préparait et la livrait. Le magasinier effectuait une vérification et rangeait les fournitures dans leurs points de stockage. Pour les fournitures hors stock, les assistantes infirmières-chefs de chaque spécialité évaluaient leurs besoins (produits et quantités) et les notaient sur un bon de commande. Par la suite, le commis aux achats du bloc saisissait ces données dans le système d information afin de créer une commande qui serait acheminée au service des achats, lequel verrait à l acquisition des produits. Les produits reçus à la réception du magasin étaient livrés au bloc opératoire et la chef d unité veillait à les ranger. Maintenant, deux magasiniers du SGM sont affectés à la gestion de toutes les fournitures médicales du bloc opératoire, à l évaluation des besoins ainsi qu au rangement des fournitures dans les unités de stockage. Leur présence permet de couvrir deux quarts de travail. Le premier magasinier arrive à 6h30 et termine sa journée à 14h30. Il effectue une tournée des unités de stockage pour prendre la lecture des codes à barres sur les étiquettes fixées aux tableaux pour les produits à réapprovisionner. Cette information est par la suite téléchargée dans le système d information et acheminée soit au magasin pour les produits qui y sont stockés, soit au service des achats pour les produits qui sont en achats directs. Une fois cette tâche accomplie, il voit à la mise à jour de la base de données ou au réaménagement nécessaire des unités de stockage. Il s assure ainsi de la stabilité du système pour cette période de démarrage. Le second magasinier arrive à 23h30 et quitte à 7h30. Il commence son quart de travail au magasin central en prélevant les produits stocks identifiés le matin lors de la ronde de lecture des étiquettes. Il achemine la marchandise au bloc opératoire. Il effectue la réception des produits en achats directs en prenant soin d enlever les cartons d emballage à l extérieur de la zone du bloc opératoire. Par la suite, il entre dans la zone stérile du bloc, revêtu 5 - Ce système consiste en une tournée des points de stockage à réapprovisionner qui est réalisée selon un horaire prédéterminé où un manutentionnaire effectue un décompte des fournitures médicales. Les quantités comptées sont saisies à l aide d un lecteur de code à barres et ce, pour tous les produits nécessitant un réapprovisionnement. L information est téléchargée dans le système d information qui compare les quantités comptées avec les quotas établis. Le système d information génère une liste de besoins qui servira à l activité de prélèvement des fournitures au magasin central. Logistique hospitalière

6 d une combinaison propre, pour ranger les différentes fournitures. Les quarts de travail se chevauchent de 6h30 à 7h30 le matin, permettant aux deux magasiniers de faire le point et d identifier des problèmes potentiels. Cette réorganisation a eu un impact positif sur le personnel soignant, maintenant soulagé des tâches reliées au processus de réapprovisionnement de l ensemble des fournitures médicales, incluant celles hors stock. Cette réorganisation a également d autres retombées importantes comme la détermination de quotas pour les fournitures hors stock, lesquelles ne sont maintenant plus commandées de façon aléatoire selon l expérience du personnel soignant. De plus, en transférant le rangement des fournitures lors du quart de nuit, les obstructions potentielles lors du travail du personnel soignant dans les zones de stockage s en trouvent réduites. En plus, cette réorganisation des tâches prévoit que le système de préparation des cas à l avance (case cart system) sera déployé au bloc opératoire du HRV. Soulignons que contrairement à la grande majorité des établissements adoptant cette pratique, la préparation des cas sera confiée à du personnel du service de gestion du matériel et non pas à du personnel soignant. Cette tâche sera réalisée d autant plus facilement que les nouveaux aménagements des unités de stockage regroupent les fournitures selon les spécialités. Il s agit d une occasion supplémentaire de réaliser des gains de productivité en transférant du temps de gestion du matériel du personnel soignant vers des manutentionnaires dont il s agit de la compétence première. Quelles sont les retombées d une telle réorganisation? Le caractère d urgence du projet ne permettait pas de mesurer l impact réel des améliorations apportées. Cependant, un projet similaire mené au bloc opératoire de l Hôpital général de Montréal (autre pavillon du CUSM) est riche d enseignements (voir encadré 3). Conclusion Le réaménagement du bloc opératoire de l Hôpital Royal Victoria est une expérience unique compte tenu de l environnement de crise dans lequel le projet s est déroulé et de la nécessité du maintien des services auprès des différentes clientèles. En dépit de cette situation difficile, le bloc opératoire fut décontaminé, réaménagé et de nouveaux processus logistiques ont été mis en place permettant de Encadré 3 - Les gains d une réorganisation de bloc opératoire Un rapport déposé à l été 2002 fait état de lacunes importantes au niveau de l organisation et de l ergonomie du bloc opératoire de l Hôpital général de Montréal. Une part appréciable de ces lacunes provient de la chaîne d approvisionnement du bloc où on retrouve : Plus de 20 points de stockage ; un même produit pouvant avoir plus d un point de stockage : situation qui tend à accroître le niveau des stocks. Des ruptures de stocks lors des interventions obligent le personnel infirmier de quitter les salles en cours d intervention pour obtenir les fournitures manquantes. Des points de stockage éloignés des salles d intervention : augmente les distances parcourues. Le transport de fournitures réalisé dans des corridors encombrés de chariots. Des équipements de stockage inadéquats qui entraînent des pertes appréciables d espace et qui peuvent être une cause d accidents du travail. En fait, selon un sondage mené à l automne 2000, 75 % du personnel infirmier dit souffrir régulièrement de maux de dos causés par la manipulation de produits lourds. Des stocks importants et des aménagements physiques déficients ont exigé la conversion de deux salles d intervention en points de stockage. Cette configuration fait en sorte que la gestion de la chaîne d approvisionnement du bloc opératoire (incluant la chirurgie d un jour) requiert chaque année plus heures, soit un coût de près de $ ( euros). Plus de la moitié du temps est réalisé par du personnel infirmier. Une situation qui fut une cause de départ d effectifs infirmiers expérimentés. Les principales mesures proposées dans ce rapport sont : la centralisation des stocks dans une seule zone, le déploiement du code à barres pour tous les produits (stocks et hors stock) couplé au système de réapprovisionnement à double casier, recours à des équipements de stockage de haute densité et mise en œuvre du système de préparation des cas à l avance par l équipe de gestion du matériel, bref, des mesures similaires à celles déployées au Royal Victoria. Sur le plan financier, l ensemble de ces mesures, lorsqu elles seront implantées, permettraient de : Générer des gains nets de productivité en coûts de main-d œuvre de plus de $ ( euros) ou 37 % de la valeur de la chaîne interne et de $ ( euros) en temps de soins. Récupérer deux salles d opération auparavant utilisées comme point de stockage. Diminuer graduellement le niveau des stocks, soit une économie non-récurrente de $ ( euros) étalée sur quatre ans selon les données de l année financière Logistique hospitalière 2004

7 réduire presque complètement l intervention du personnel soignant dans la gestion du matériel. Pour la Directrice associée au Service de gestion du matériel, la crise créait en quelque sorte une condition de succès. La situation offrait un environnement où tous les intervenants partageaient un but commun et souhaitaient la réussite du projet, ce qui pouvait faciliter la recherche de compromis entre les décideurs. De plus, les ressources additionnelles nécessaires ont été allouées sans grande hésitation administrative. Alors que les décideurs du projet auraient pu retenir des solutions traditionnelles ils ont privilégié des innovations majeures au niveau des systèmes de rangement et de réapprovisionnement et il fut décidé de confier des responsabilités supplémentaires au service de gestion du matériel. Cette expérience démontre, entre autres, que la contribution du service de gestion du matériel peut aller au-delà de la gestion des achats et des stocks pour s étendre vers des tâches ayant un impact positif sur la charge de travail du personnel soignant. Au sujet de ces innovations, l expérience du HRV témoigne de la nécessité de lier des professionnels de la santé et des professionnels de la logistique dans de tels projets. La mise en place du système de réapprovisionnement à double casier nécessite une connaissance approfondie des produits et, à ce niveau, l expertise de personnel soignant est à la fois névralgique et irremplaçable. Cette collaboration étroite entre la gestion du matériel et le personnel soignant s est vérifiée dans d autres cas d implantation de système de réapprovisionnement, comme des cabinets sécurisés (Krishnam, 1999). Lorsque des changements de cette ampleur sont introduits, la crédibilité des gestionnaires en matériel est un critère de réussite important dans les relations avec le personnel soignant (McKusick, 1986). Ainsi, le travail des magasiniers affectés au bloc opératoire vise justement à stabiliser le système avant d aller vers d autres améliorations plus substantielles. Il est essentiel de créer des succès avant d entreprendre de nouveaux projets. Le changement des structures de gestion est un élément central d une démarche de réingénierie (Moss, 1994). Soulignons que dans le secteur français de la santé, la gestion de fournitures médicales est scindée entre les services économiques (logistiques) et la pharmacie. Ainsi, en France, une réingénierie des responsabilités telle que pratiquée au HRV ferait intervenir des acteurs supplémentaires. A priori une telle situation pourrait complexifier la démarche, cependant des expériences menées dans les pharmacies de centres hospitaliers québécois (voir encadré 2) démontrent que la condition gagnante à tout projet de réorganisation est la capacité des décideurs à reconnaître les impacts des activités logistiques. Par ailleurs et cela quel que soit le contexte d application, l intégration de multiples compétences crée des échanges plus enrichissants tout en veillant à une plus grande acception des changements par les utilisateurs. Cette liaison de multiples connaissances peut être propre à l établissement mais également externe. Toutefois, en recourant à des experts externes l organisation enrichit ses points de vue et ses façons de faire. Références Blouin, J.P.; Beaulieu, M.; Landry, S. «Systèmes de réapprovisionnement des unités de soins : description et implications organisationnelles», Logistique & Management, vol. 9, n 2, 2001, p Krishnam, R.S. «Without Nurses, Inventory Control Impossible», Hospital Materials Management, vol. 24, n 6, 1999, p McKusick, R.A. «The Relationships of Service: Materiel Management and Nursing», Hospital Materiel Management Quarterly, vol. 8, n 1, 1986, p Moss, M.; «From Reegineering to Service Integration», Nursing Management, vol. 25, n 8, 1994, p Logistique hospitalière