Assemblée générale de santésuisse du 5 juin 2003 à Lausanne

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1 Assemblée générale de santésuisse du 5 juin 2003 à Lausanne Exposé de Monsieur Marc-André Giger, directeur de santésuisse Le texte prononcé fait foi Jamais encore l'augmentation des coûts n'avait été aussi faible. En l'an 2002, les coûts ont augmenté de 3,6% dans l'assurance de base, alors que toutes les années précédentes, depuis l'introduction de la loi sur l'assurance-maladie (LAMal) au début de 1996, des taux de hausse nettement supérieurs allant jusqu'à 7.5% avaient été enregistrés. Une lueur d'espoir à l'horizon? Un changement de tendance en vue? La question s'impose. Selon les analyses de nos spécialistes, toute une série de facteurs spéciaux ont joué un rôle au cours de l'an passé, qui font que le résultat de 2002 doit être interprété avec prudence. Voici les grandes catégories de coûts, dans la séquence de leurs parts respectives dans l'assurance de base: 1. L'effet financement des hôpitaux (transparent 2) Les coûts dans le domaine du secteur ambulatoire des hôpitaux ont augmenté de 1,5% l'an dernier et dans le domaine stationnaire, ils ont même baissé de 0,1%. Ainsi s'est également poursuivie la tendance en 2002, selon laquelle toujours plus d'interventions se sont faites en milieu ambulatoire. Il s'en suit un transfert du domaine stationnaire à l'ambulatoire. Ce transfert n'est pas seulement la conséquence d'une "indication" médicale mais se développe aussi sur une solide toile de fond économique. C'est ainsi que les cantons, en leur qualité d'exploitants des hôpitaux publics, ont intérêt à ce que le plus grand nombre possible de traitements se fassent en milieu ambulatoire, car ils n'ont pas à verser alors de contributions pour ce secteur un fait qui par ailleurs ne sera pas corrigé non plus par la 2 e révision de la LAMal. Si l'on compare les taux de croissance des coûts 2002 avec ceux de l'année précédente hôpital ambulatoire + 8.4%; hôpital stationnaire + 1,7% - on constate une hausse fortement ralentie dans le domaine hospitalier. Dans certains cantons, les coûts des hôpitaux ont même baissé. Mais si l'on étudie de plus près les chiffres des hôpitaux en 2002, il devient évident que l'évolution - inférieure à la moyenne - est imputable à l'établissement des factures des hôpitaux l'an passé. En effet, l'arrêt du TFA impose aux cantons de payer également les contributions de base dans les hôpitaux publics et les hôpitaux financés par les pouvoirs publics pour les assurés ayant contracté une assurance complémentaire; cette décision engendre quelques changements dans la facturation des hôpitaux, ce qui a encore occasionné des retards. Il faut donc admettre qu'une partie des factures des hôpitaux viendront grever l'exercice annuel G:\Veranstaltungen\2003\GV\Referat_MAG_GV_ \Referat_MAG_GV_ _f.doc 1/5

2 Au niveau politique, le financement dual fixe des hôpitaux est discuté. Selon ce système, les cantons et les assureurs-maladie doivent financer chacun pour moitié les frais hospitaliers en secteur ambulatoire, y compris les coûts des investissements. Bien que ce principe soit incontesté, se pose la question des incidences financières. L'OFAS estime que le financement dual des hôpitaux est grevé notamment en raison de la prise en charge proportionnelle des investissements plus fortement, à raison d'env. 700 millions de francs. Une charge supplémentaire accrue, à charge de l'assurance de base du fait de la révision de la loi, doit cependant être évitée à tout prix. Dans l'intérêt d'un passage "neutre sous l'angle des primes" au nouveau financement hospitalier, il faut donc une clé de répartition de 60% à charge des cantons et de 40% à charge des payeurs de primes. 2. L'effet du gel des admissions (transparent 3) Les coûts des médecins libres praticiens ont augmenté l'an passé à raison de 1,5%. Cette hausse inférieure à la moyenne concorde avec la statistique publiée par la FMH au sujet du nombre de nouveaux cabinets ouverts en Selon cette statistique, la densité des médecins a crû à hauteur de 1,6%, soit 230 cabinets. Dans le même temps, jamais le nombre de codes-créanciers attribués aux médecins n'a été aussi élevé que l'an passé: plus de 1100 médecins ont obtenu ce numéro, comparé à env. 700 au cours d'une année ordinaire. Cependant, seule une partie des médecins ayant reçu leur numéro rcc ont déjà ouvert un cabinet. Ceci devrait être rattrapé en l'an 2003 et 2004 avec les suites de coûts que cela implique dans l'assurance de base. La toile de fond de la forte progression des demandes d'autorisation de pratiquer a été tissée par le blocage de l'admission y relative, qui a fait l'objet de débats publics pendant 6 semaines, avant qu'il n'entre en vigueur. Par la suite, notre service d'admission à Lucerne a été véritablement submergé par les demandes. Conclusion: même dans le domaine des coûts des médecins, il faut s'attendre en 2003 et en 2004 à des coûts supplémentaires, ce qui relativise la moindre croissance de En l'occurrence aussi se pose la question des suites sur le plan politique. Afin de briser le mécanisme "davantage de cabinets médicaux toujours plus de coûts", l'obligation légale de passer contrat doit être levée. A cet égard, il ne sera pas possible d'édicter des prescriptions aussi nombreuses ou telles que la liberté de contracter soit à nouveau supprimée. Il faut une forme libérale de la liberté de contracter. 3. L'effet RBP (transparent 4) Les coûts des médicaments ont augmenté plus que de moyenne en La hausse a atteint plus de 240 millions de francs (+ 7%). A elle seule, cette extension des coûts correspond, au niveau des primes, à un relèvement de 2%. L'augmentation a eu lieu unilatéralement via le canal des pharmaciens (+11%). Chez les médecins propharmaciens, les coûts ont diminué de 0.4%. Cette constatation soulève la question suivante: est-ce que la RPB a échoué? La réponse n'est pas si simple. Le fait est que lors de l'introduction de la rémunération basée sur les prestations (RBP) au début juillet 2001, les prix avaient baissé dans la liste des spécialités (LS). Cette baisse était nécessaire pour créer la marge financière indispensable à l'introduction de la taxe pharmacien et de la taxe patient. Les prix de la LS ne sont cependant pas obligatoires pour les pharmaciens, mais bien pour les médecins propharmaciens. Ainsi, la RPB influait-elle aussi sur la remise des médicaments par le canal des médecins propharmaciens. G:\Veranstaltungen\2003\GV\Referat_MAG_GV_ \Referat_MAG_GV_ _f.doc 2/5

3 Si donc les coûts des médicaments ont stagné chez les médecins propharmaciens l'an passé, cela signifie en d'autres termes qu'une croissance a eu lieu. Sinon, les coûts auraient dû baisser. En outre, les coûts des médicaments générés dans le canal des pharmacies auraient dû augmenter davantage si l'ancien ordre des marges avait subsisté. Ainsi en 2002, c'est un montant de 56 millions de francs qui a été restitué aux payeurs de primes via le montant de stabilisation des coûts. L'effet modèle pour l'année 2002 s'élève à 102 millions de francs, et depuis l'introduction de la RBP, à 115 millions cumulés. En fin de compte, la forte croissance des coûts des médicaments est réalisée avant tout par l'industrie pharmaceutique. Des mesures de maîtrise des coûts, sans pertes de qualité, seraient tout à fait possibles. Ainsi la part des génériques en Allemagne est par exemple six fois plus élevée qu'en Suisse. Pour augmenter cette part, les médecins ne doivent prescrire que des substances actives. De cette façon, l'assurance de base pourrait être déchargée des médicaments onéreux, pour lesquels il existe des génériques en remplacement. Il s'agit de mettre en œuvre la prescription de substances actives dans la 2 e révision de la LAMal. 4. L'effet de transparence dans les EMS (transparent 5) Les dépenses pour les EMS et les organisations Spitex ont enregistré une hausse de plus de 170 millions de francs l'an passé (+ 11%) pour atteindre 1,7 milliards de francs. Alors que les coûts Spitex ont déjà augmenté plus que de moyenne à raison de 7%, les EMS se classent peu glorieusement - en tête des augmentations à 12 %. La part des soins dans l'assurance de base se monte à 10 pour cent au total. La forte croissance des coûts dans les établissements médico-sociaux devrait se poursuivre au cours de cette année, surtout que le Conseil fédéral a mis en vigueur, avec effet au 1 er janvier 2003, l'ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux et les établissements médico-sociaux dans l'assurance-maladie (OCP). Ce texte constitue pour les EMS la base leur permettant de facturer pleinement leurs soins aux assureurs-maladie. Jusqu'ici, la prise en charge des coûts était pratiquement limitée via les tarifs-cadres, parce que ces établissements n'étaient pas en mesure de prouver de manière transparente combien coûtaient leurs prestations (soins médicaux, assistance, nourriture et hébergement). Aussi fondée que puisse être l'ocp sur le plan technique, c'est de l'explosif sur le plan politique. Car la nouvelle ordonnance fait de l'assurance de base une assurance globale des soins. Si toutes les prétentions des EMS étaient satisfaites, les conséquences pour les coûts seraient de 1,2 milliard de francs (estimation), soit un relèvement des primes de 10%! Dans l'intervalle, l'attention du Parlement a également été attirée sur cette évolution, et le Conseil des Etats a décidé dans le cadre de la 2 e révision de la LAMal que les assureursmaladie ne pourraient fournir que des contributions aux EMS. A cet effet, l'intention est de fixer les contributions au niveau des paiements effectués jusqu'à présent. La différence est à assumer par les pouvoirs publics et les patients comme tel est déjà le cas aujourd'hui. Les soins sont par ailleurs un sujet de la 3 e révision de la LAMal, où de nouvelles solutions sont en discussion afin d'alléger la charge des personnes dépendantes de soins (révision des PC). G:\Veranstaltungen\2003\GV\Referat_MAG_GV_ \Referat_MAG_GV_ _f.doc 3/5

4 Attentes pour le prochain cycle des primes Compte tenu de l'accroissement des coûts de "seulement" 3,6%, des espoirs ont déjà été exprimés dans les médias, selon lesquels la hausse des primes pourrait être moindre en 2004 que ces dernières années. Cette espérance est également nourrie par les diverses modifications d'ordonnances que le chef du DFI, Pascal Couchepin, entend mettre en vigueur. Le relèvement de la franchise de base de 230 à 300 francs et la baisse des taux de rabais sur primes pour les franchises à option doivent, selon les calculs de l'ofas, atténuer la hausse des primes à raison de plusieurs points de pourcentage. Mais il est important de noter que maints autres facteurs jouent un rôle dans le calcul de la prime. Il vaut la peine de jeter un coup d'œil sur les comptes de résultats de l'assurance de base. Depuis 1998, il y a eu des pertes enregistrées chaque année (1998: 0 million, 1999: - 49 millions, 2000: millions, 2001: millions de CHF). Cumulés, ces déficits dépassent le montant de 1,1 milliard de francs. Cette somme a dû être couverte en puisant dans les réserves. Celles-ci sont donc tombées, en moyenne de la branche à fin 2001, audessous du niveau légal de 16,3% (moyens pondérés pour l'ensemble de la branche moyennant prise en compte de taux de réserve supérieurs pour les plus petits assureurs). Le résultat brut (recettes de primes moins dépenses pour les prestations) se situait l'an dernier tout près de 700 millions de francs, dont il faut encore déduire les frais administratifs de plus de 900 millions. Compte tenu du résultat financier, il ne devrait, dans le meilleur des cas, ne pas y avoir de clôture négative et, ainsi, les réserves resteraient comme auparavant à un niveau bas, non conforme à la loi. Dans l'optique du cycle des primes 2004 s'affrontent des facteurs qui, respectivement, sont à charge ou à décharge des comptes: (transparent 6) A décharge Relèvement de la franchise de base de 230 à 300 francs, augmentation de la participation aux coûts de 600 à 800 francs. Réduction des taux de rabais sur primes dans les franchises à option. A charge Accroissement des coûts de 3,6% en 2002 Prévision des coûts pour l'année 2003 et pronostics pour 2004 Situation précaire des réserves Conclusion: une prévision pour le cycle des primes 2004 est donc difficile. A cela s'ajoute que cette année, l'augmentation moyenne des primes en tant que valeur statistique pour les payeurs de primes sera encore moins éloquente que les années passées. En effet, l'uniformisation des régions de primes entraînera dans des cas isolés des hausses notables de primes, qui seront nettement supérieures aux augmentations "normales". Résumé: exigences posées à la 2 e révision de la LAMal (transparent 7) Les commentaires relatifs à l'évolution des coûts en 2002 et les considérations émises en vue du prochain cycle des primes mettent en évidence la nécessité de mesures politiques pour pouvoir réduire les prochaines hausses de coûts et de primes. G:\Veranstaltungen\2003\GV\Referat_MAG_GV_ \Referat_MAG_GV_ _f.doc 4/5

5 La 2 e révision de la LAMal ne peut, dans l'intérêt des payeurs de primes, conduire à une charge supplémentaire pour l'assurance de base: 1. Les incidences financières du financement dual fixe des hôpitaux doivent être amorties par la clé de répartition suivante: 60% à charge des cantons, 40% à charge des assureurs-maladie. 2. Traitements hospitaliers ambulatoires : à l avenir, les pouvoirs publics doivent également participer à leur financement. A cet effet, il faut passer le plus tôt possible au système moniste du financement des hôpitaux, ce qui implique que les recettes fiscales actuelles demeurent dans le système. 3. La liberté de contracter doit être conçue de façon libérale. Il incombe aux partenaires contractuels de réglementer leur collaboration. Des règles étatiques rigides contrecarrent l'intention initiale visant à juguler la hausse des coûts, du moins pour l avenir, par le biais de la levée de l'obligation de contracter. 4. La forte croissance des coûts des médicaments pourrait être freinée si davantage de génériques étaient prescrits. Le médecin doit dorénavant prescrire exclusivement des substances actives ; dès lors, l'assurance de base se contentera de rembourser uniquement la substance active la plus avantageuse. 5. La part des coûts des EMS et des organisations Spitex couverte par l'assurance de base doit être limitée. 6. Afin de garantir l'équilibre social, la réduction des primes doit faire l'objet d'une extension très importante. Le Parlement doit augmenter les moyens financiers à concurrence de 300 millions de francs par an, cette hausse annuelle étant indexée sur l'évolution des coûts du secteur de santé. G:\Veranstaltungen\2003\GV\Referat_MAG_GV_ \Referat_MAG_GV_ _f.doc 5/5