Exemples de mise en place de protection sociale dans les pays à forte économie informelle 1

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1 Page1 Ref : Exemples de mise en place de protection sociale dans les pays à forte économie informelle 1 Le GIP SPSI a organisé le 11 décembre 2012 ses Rencontres annuelles à Paris autour de la question du partage d expériences possible entre la protection sociale française et les pays à forte économie informelle. Cette note propose de synthétiser des expériences qui ont été exposées lors de ces Rencontres. Dans un contexte où les socles de protection sociale sont au cœur de l agenda de la coopération internationale, ces rencontres ont permis de mieux appréhender la dimension de l informel, de connaître les expériences en cours à l étranger dont certaines constituent de véritables avancées, d identifier l expertise française disponible et les possibles pistes d échanges. Les expériences pays (Amérique Latine, Cambodge, Haïti, Inde, Sénégal) présentées par les intervenants des Rencontres possèdent des caractéristiques communes : une large part de la population travaillant dans l économie informelle notamment des femmes, un reste à charge des ménages en termes de frais médicaux élevé, le développement de programme de couverture du risque maladie, une volonté politique au plus haut niveau et une coordination des acteurs notamment entre le niveau central et local. Les principes de mutualisation et d acceptabilité ont guidé la mise en place de ces programmes avec des approches pragmatiques. Même si la part de la population couverte par ces programmes est assez faible, ces expériences sont particulièrement marquantes, notamment dans l utilisation innovante des technologies de l information qui permettent d identifier les populations et de faciliter l accès aux soins de santé. Les programmes ont été mis en œuvre rapidement même si la généralisation à l ensemble de la population est un long chemin. Ces expériences sont récentes, elles n ont pas encore fait l objet d évaluation, à l exception des programmes expérimentés en Amérique Latine. Les organisations internationales ont apporté une réelle impulsion et se sont fortement impliquées dans la mise en œuvre des programmes. Ainsi, lors des Rencontres 2012 du GIP SPSI, Arup BANERJI, directeur de la protection sociale et de la santé à la Banque mondiale a exposé brièvement les trois principes fondamentaux de la stratégie de la Banque mondiale : résilience, égalité et opportunité. L Organisation Mondiale de la Santé, représentée par David EVANS, directeur pour le financement des systèmes de santé ambitionne de donner un accès aux soins à toutes les populations sans contrainte de risque financier. Christine BOCKSTAL, chef de la coopération technique et des opérations pays au département de la sécurité sociale à l Organisation Internationale du Travail a développé un plaidoyer pour le socle de protection sociale garantissant à tous une couverture tout au long de la vie ; l adoption de la Recommandation n 202 en étant une étape marquante. Quant à la Commission Européenne, Nicholas TAYLOR, chef d unité «Emploi, inclusion sociale, migration à la direction générale Développement et Coopération (Europaid) a présenté la stratégie de l Union Européenne en matière de protection sociale dans la coopération au développement en insistant sur la nécessité d accroitre les connaissances relatives au secteur informel. Les Rencontres ont permis d identifier l expertise française en la matière: identification des populations, prises en charge de la population agricole et des travailleurs indépendants. Ce faisant, il ne s agit pas de transposer les systèmes mais de partager les expériences. 1 Les données chiffrées utilisées dans ce document proviennent du site de la Banque mondiale ainsi que des chiffres présentés par les intervenants des Rencontres 2012 du GIP SPSI du 11 décembre

2 Page2 AMÉRIQUE LATINE Martin Gomez, coordinateur académique au Centre inter-américain d études de la Sécurité sociale (CIESS) a présenté un panorama des expériences des pays de l Amérique Latine en matière de protection sociale. 1) Quelques éléments sur la protection sociale et l informel en Amérique Latine En Amérique Latine la part de la population active travaillant dans le secteur informel est passée de 54.6% en 1990 à 49.8% en 2008 dont 55% de femmes. Ce continent n est pas le plus pauvre mais celui où les inégalités économiques et sociales sont les plus fortes. Certains pays (Équateur, Salvador, Guatemala, Honduras, etc.) sont en dessous de la moyenne générale latino-américaine en matière d investissement en santé. Les programmes de transferts conditionnels concernent 19% de la population de l Amérique Latine et 59% de ceux qui vivent en dessous du seuil de pauvreté. Parmi ceux-ci on peut citer : - Asignacion Unisersal por Hijo en Argentine - Bolsa familia au Brésil - Familias en Acción en Colombie - Bono de Desarrollo Humano en Équateur - Opportunidades au Mexique 2) Approche centrée et intégrée Les politiques mises en place en Amérique Latine prennent en compte les droits de l homme et insistent sur l éducation (formation en matière Uruguay & Costa Rica ont mis en de sécurité sociale et éducation à la santé). Elles s appuient aussi sur les place un programme obligatoire grandes lignes directrices de l OIT : travail décent, socle de protection d éducation à la sécurité sociale sociale et programmes de transferts conditionnels. Afin d avoir une dans les programmes scolaires. sécurité sociale plus solidaire, il a été considéré comme nécessaire d y intégrer des programmes sociaux, d éducation et des politiques d emploi. Ce faisant, les programmes donnant de meilleur résultat comprennent le renforcement du capital humain et la santé. CAMBODGE Pascale LEROY, responsable du programme micro-assurance santé au GRET (ONG française de développement pour lutter contre la pauvreté et les inégalités) a présenté l expérience du programme de micro assurance santé mise en place au Cambodge. 1) Contexte cambodgien 35% de la population cambodgienne vit en dessous du seuil de pauvreté, soit avec moins de 18$ par mois. Pour financer leur dépense de santé 80% de la population active utilise son épargne, s endette ou vend ses biens. Les dépenses de santé sont la principale cause d appauvrissement au Cambodge. Avant 1998, il n y avait pas de système de protection sociale : le système public de santé était sous financé avec un reste à charge des ménages de 67%. Les dépenses de santé représentent 6% du PIB. Le secteur informel représente 70% de la population active au Cambodge. 2

3 Page3 2) Expérience de mise en place d un système de couverture maladie Au Cambodge, les travailleurs du secteur formel sont couverts par le système traditionnel de sécurité sociale. Les travailleurs du secteur informel peuvent souscrire à une assurance santé volontaire. Quant au 30% les plus pauvres de la population il existe un programme d assistance sociale (les Fonds d Equité subventionnés). En 1998 le GRET a financé un programme expérimental (SKY) de micro assurance santé visant à sécuriser les revenus et les biens des cambodgiens et faciliter l accès des ménages à des soins de qualité pour les populations travaillant dans le secteur de l informel. Autant dans le milieu rural qu urbain, SKY offre un accès gratuit à l ensemble des services des centres de santé, des hôpitaux de district et provinciaux publics. L adhésion au système est familiale : la cotisation est de 4.5$ par mois par famille. SKY contractualise avec les centres de santé et les hôpitaux publics ; les paiements des prestataires de soins sont facturés selon un mécanisme de capitation. Les hôpitaux provinciaux et nationaux contractualisent également avec SKY et sont remboursés selon un forfait. En 2011, le programme SKY de couverture maladie couvre assurés Le taux de croissance des adhésions est de 61% sur les trois dernières années. A l issue de la phase pilote, le modèle remplit aujourd hui ses objectifs, à savoir assurer une couverture du risque maladie pour les populations travaillant dans le secteur informel. Toutefois, les cotisations financent uniquement les soins de santé mais non les coûts de fonctionnement du système, le système est donc en déséquilibre. Le projet SKY a été transféré en juin 2012 à des opérateurs locaux subventionnés par l État. Toutefois, suite à cette expérience, le GRET a montré que sans l aide de l État cambodgien, les déséquilibres financiers du système mis en place resteront présents. 3

4 Page4 HAÏTI Renan HEDOUVILLE, directeur des affaires juridiques du ministère des affaires sociales et du travail en Haïti et Silvera MATHELIER, président du Conseil de Direction Médicale de l Hôpital de l Office d Assurance Accidents du Travail Maladie et Maternité (OFATMA) d Haïti ont présenté le projet pilote de protection sociale lancé en ) Quelques éléments du contexte haïtien L économie informelle englobe environ 90% de la population active. Il n existe pas encore de protection sociale universelle dans ce pays, mis à part pour les fonctionnaires qui représentent moins de 10% de la population active. En 2010, les dépenses de santé représentent 6.9% du PIB. Les dépenses de santé par habitants sont de 46$ par an ; le reste à charge des ménages est de 51%. 2) Tentative de mise un place d un système de protection sociale en Haïti A l initiative de la Présidence et sur la base des travaux de la Commission interministérielle sur la sécurité sociale depuis 2010, l OFATMA (Office d Assurance Accidents du Travail Maladies et Maternité) a mis en place de manière expérimentale, un dispositif d assurance maladie au bénéfice d un nombre limité de travailleurs. Dans un premier temps, ce dispositif d assurance maladie permet de couvrir 400 travailleurs et leurs familles, soit 2000 personnes de la zone métropolitaine de Port-au Prince (le groupe des «Red caps» (chauffeur de taxi de l aéroport) constitue le sous ensemble le plus important). Pour compléter l échantillon, un groupe de 100 femmes et leurs proches a été constitué. Ainsi, une carte «KAT ROZ KONBIT SOLIDARITE POUR LASANTE» est délivrée à la famille pouvant se rendre dans le réseau des hôpitaux de l OFATMA et des cliniques ayant signées une convention avec l OFATMA. La carte dispose d un code barre et elle est reliée à un système informatisé interconnecté à travers le réseau de l OFATMA. Elle garantit à l assuré une prise en charge standard à travers le réseau tant au niveau de la qualité des services reçus qu au niveau de leur coût. Pendant la phase expérimentale le bénéficiaire ne paye pas de cotisation, elle est entièrement subventionnée par l État. Cette stratégie graduelle devrait déboucher sur la mise en place à l échelle nationale d un système d assurance maladie: - Contributif obligatoire pour le secteur formel ; - Contributif volontaire pour le secteur informel urbain et le secteur informel agricole. Tout ceci est entrepris avec l appui important de la coopération internationale (OIT, USAID, la coopération française, des ONG). INDE Dr Nishant JAIN, responsable du programme d Assurance Maladie ciblé sur les populations les plus pauvres en Inde a présenté la mise en place de la couverture du risque maladie en Inde. 1. Quelques données concernant le secteur informel en Inde La population active en Inde est de l ordre de 467 millions de travailleurs. Plus de 94% d entre eux 4

5 Page5 travaillent dans le secteur informel. Les dépenses de santé totales par habitants sont de 109$, le reste à charge des ménages est de 73.8%. 7.5% de la population indienne vit avec moins de 1.25$ (PPA 2 ) par jour. Garantir la sécurité sociale à l ensemble des travailleurs et notamment des travailleurs de l économie informelle est devenu l une des principales priorités de l Inde. 2. Expériences en cours dans le pays Depuis quelques années, plusieurs programmes ont été mis en place en Inde afin de couvrir la population des risques sociaux : programme de garantie de l emploi (chaque famille se voit garantir 100 jours de travail par an), programmes liés à l assurance-vie, aux personnes en situation de handicap et aux retraités. Le programme le plus ambitieux est celui de la couverture du risque maladie : Rashtriya Swaasthya Bima Yojana (RSBY), lancé en 2008 et s adressant aux populations vivant en dessous du seuil de pauvreté. L objectif de ce régime est de garantir une sécurité financière aux bénéficiaires en offrant des indemnités pour les frais d hospitalisation à hauteur de roupies (environ 650$) par an par famille de cinq personnes. Il s agit également d améliorer l accès aux soins de qualité en prenant en charge les frais de transport à hauteur de 1000 roupies (environ 22$). Le but fixé était de couvrir l ensemble de la population vivant en dessous du seuil de pauvreté, 300 millions de personnes d ici 2012, ce qui a été largement atteint. L une des caractéristiques originales du système est le recours aux technologies de pointe, via une carte à puce. Chaque famille se voit remettre une carte à puce (délivrée dans les villages, après avoir enregistré l identité des personnes) lui permettant de faire valoir ses droits dans un des hôpitaux publics et privés que compte le réseau de prestataires de santé. Les prestataires sont certifiés par la compagnie d assurances désignée par l État. Afin d être certifiés, les hôpitaux doivent s engager à installer le matériel nécessaire pour effectuer les opérations au moyen de la carte à puce des bénéficiaires. Une fois la certification obtenue, un numéro d identification national unique est généré afin de permettre le suivi des opérations de chaque hôpital. Tout hôpital certifié est relié au serveur du district de la compagnie d assurances. Schéma présentant le fonctionnement du régime RSBY 3 : 2 PPA : parité de pouvoir d achat 3 Source : site internet GESS (Global Extension of Social Security) de l OIT 5

6 Page6 L État assure le financement du système dans son intégralité, si l on omet les frais d inscription annuels de 30 roupies (0.70$). Ce financement provient du gouvernement central et des États : 75% du système est financé par le gouvernement central et 25% par les États. De nombreux acteurs ont contribué à la mise en place du régime RSBY, comme la Banque mondiale, le gouvernement central, les États, les organismes publics centraux, les compagnies d assurances, les hôpitaux et les ONG. Après 4 années d existence son impact est déjà manifeste : il a permis d enregistrer plus de 110 millions de personnes, plus de 30 millions de cartes sont désormais actives. Ces dernières offrent non seulement une garantie sociale, mais également une carte d identité. Le système de couverture maladie en Inde en quelques chiffres (2011) 33 millions de cartes délivrées 119 millions de personnes inscrites 4.3 millions de personnes bénéficiaires 20 États où les services sont délivrés 14 compagnies d assurance impliquées SÉNÉGAL Alpha NDIAYE, président de la Commission de supervision et de régulation des institutions de sécurité sociale (Cosriss) du Sénégal a présenté la situation actuelle de couverture du risque maladie au Sénégal. 1) Quelques éléments sur la couverture du risque maladie au Sénégal et du secteur informel 50.8% de la population sénégalaise vit en dessous du seuil de pauvreté. Le reste à charge des ménages en matière de santé est de 78.5%. Au Sénégal, l économie informelle contribue à hauteur de 55% du PIB ; elle représente 60% des emplois agricoles. Le système de protection sociale sénégalais ne prend pas en charge l invalidité non professionnelle et le risque chômage. Il ne couvre que 10% de la population. L objectif est de couvrir progressivement le reste de la population en commençant par les travailleurs de l économie informelle. L État supporte 80% des frais d hospitalisation, de consultations, des examens et analyses effectués dans toutes les structures publiques et dans les structures privées agréées pour les fonctionnaires (actifs et retraités). Il existe une assistance sociale pour les personnes atteintes de tuberculose et de lèpre ainsi que pour les personnes porteuses du VIH-sida (gratuité des soins). Les soins de santé maternelle (accouchement et césarienne) sont gratuits. L assurance sociale est obligatoire pour les travailleurs du secteur privé œuvrant dans une entreprise de plus de 100 salariés. 2) Mise en place de mutuelles au Sénégal Jusqu à présent, le Sénégal a hérité son dispositif de protection sociale de la colonisation. Depuis un travail a été mené pour renforcer le système et l ouvrir aux maladies professionnelles, aux accidents du travail, et demain aux maladies non professionnelles et aux assurances-chômage. Depuis 1998, de plus en plus d acteurs s engagent dans la promotion et le développement des mutuelles au Sénégal : des mutuelles complémentaires (pour les travailleurs du secteur formel), des mutuelles socioprofessionnelles et des mutuelles communautaires au niveau des communautés de base (217 6

7 Page7 mutuelles communautaires en 2012). Ces mutuelles couvrent bénéficiaires. Plusieurs tentatives d extension de la couverture maladie ont été initiées vers le secteur informel mais n ont pas réussi à fournir une protection efficace. Les autorités étatiques ont des difficultés à identifier les personnes travaillant dans le secteur informel car plus de 90% des acteurs n ont ni numéro d identification nationale, ni code de contribuable, ni d enregistrement au registre du commerce. Des efforts sont menés pour «formaliser» certains secteurs informels. Les autorités veulent mettre en place une caisse autonome de protection sociale universelle, tout en poursuivant les efforts de formalisation de certains secteurs informels identifiés. L objectif est de composer avec l économie informelle qui est un secteur important au Sénégal. 7