DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION DANS LE CADRE DES SEJOURS PEDAGOGIQUES ET CLASSES DE DECOUVERTE

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1 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION DANS LE CADRE DES SEJOURS PEDAGOGIQUES ET CLASSES DE DECOUVERTE

2 1. PRESENTATION DE VOTRE ETABLISSEMENT Identification de l Etablissement... Nom.... Sigle : Objet : Adresse : Code postal :.Commune : Téléphone : Télécopie :. Courriel Numéro SIRET : Numéro de récépissé en préfecture* Adresse de correspondance, si différente :. Code postal :.Commune : Identification du responsable Nom : Prénom :.. Fonction :.. Téléphone : Identification de la personne chargée du dossier de subvention Nom : Prénom :.. Fonction :.. Téléphone : Adresse site internet :.. Union, fédération ou réseau auquel est affilié votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle).... * NB: Le N SIRET est indispensable pour recevoir la subvention; le récépissé en préfecture est indispensable pour formuler une demande de subvention.

3 2. DESCRIPTION DE L ACTION Présentation de l action Nouvelle action Renouvellement d une action Quels sont les objectifs de l action? Quel en est le contenu? Quel est la nature des activités proposées : Quels en sont les public(s)cible(s)? Combien de personnes en ont été bénéficiaires? Quel est le lieu (ou quels sont les lieux) de réalisation de l action? Quelle est la date de mise en œuvre prévue? Quelle est la durée prévue de l action (précisez le nombre de mois ou d années)? Quels sont les indicateurs et les méthodes d évaluation prévues pour l action : Veuillez indiquer toute information complémentaire qui vous semblerait pertinente :

4 3. BUDGET PREVISIONNEL DE FONCTIONNEMENT DEPENSES RECETTES Transport Autofinancement : Avion... Etablissement :... Bus.... autres... Bateau.... Etat- Région... Autres.... Département... Hébergement, Restauration. Communes... C.A.F.... Autres..... Activités... Divers.. TOTAL DES DEPENSES..... TOTAL DES RECETTES... MONTANT DE L AIDE SOLLICITEE :

5 4. ATTESTATION SUR L HONNEUR Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joidre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e), (nom et prénom du responsable de l établissement scolaire) -certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires; -demande une subvention de: -précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée (1): au compte bancaire ou postal de l association: Nom du titulaire du compte: Banque ou centre: Domiciliation: Code Banque / Etablissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB / RIP Fait, le.. Signature Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.

6 5. Pièces à joindre à votre dossier Vous devez joindre : - le projet de séjour ; - le budget prévisionnel faisant apparaître les dépenses, les recettes, la participation par élève et par accompagnateur ; - le plan de financement du projet ; - les justificatifs des subventions accordées par les différents financeurs ; - la liste des élèves concernés précisant l identité des parents, leur adresse, leur numéro d allocataire (fournir une attestation de paiement CAF de moins de 3 mois) ; - l autorisation de séjour délivrée par le Rectorat ou le Procès verbal du Conseil d administration de l établissement scolaire approuvant le séjour ; - le relevé d identité bancaire ou postal de l établissement scolaire. - le numéro SIRET de l établissement - La liste des membres du Conseil d Administration

7 6. Compte rendu financier de l Action Cette fiche est à détacher et à retourner dans les 3 mois suivant la réalisation du séjour. DEPENSES Prévision Réalisation % RECETTES Prévision Réalisation % TOTAL TOTAL

8 6-1. Annexe au Compte rendu financier de l Action Bilan qualitatif de l action Les objectifs de l action ont-ils été atteints? : Veuillez décrire précisément en quoi a consisté votre action : Quel a été le nombre approximatif de personnes bénéficiaires (par type de publics cibles)? : Quels ont été les dates(s) et lieu(x) de réalisation de votre action? : Quels indicateurs d évaluation de l action avez-vous utilisés? : Veuillez indiquer les autres informations qui vous sembleraient pertinentes.