Convention Client Clubs d investissement. Exemplaire à renvoyer à BinckBank dans l enveloppe non affranchie

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1 Convention Client Clubs d investissement Exemplaire à renvoyer à BinckBank dans l enveloppe affranchie

2 Convention Client Clubs d investissement Le compte au nom du club d investissement est un compte en indivision entre les membres du club. En ouvrant un compte chez BinckBank tous les membres du club d investissement repris sur la liste des membres qui sera communiquée à BinckBank, seront présumés être cotitulaires du compte au nom du club. Tous les membres du club sont réputés être liés de manière solidaire et indivisible à l égard de BinckBank et être créanciers ou débiteurs de tous les droits et obligations qui découlent du compte, aussi qu ils aient vu le jour par l intervention d un représentant. Entre les soussignés et BinckBank S.A., Succursale Belgique, Quellinstraat 22 à 2018 Anvers, TVA BE , RPM Anvers, dont le siège social est situé BinckBank S.A., Barbara Strozzilaan 310 à 1083 HN Amsterdam, il est convenu d ouvrir un compte bancaire et un compte-titres au nom de : Etape 1: Vos données 1a Club d investissement ( ci-après dénommé «le Client» ) Nom Date de constitution Adresse de correspondance Nom de rue Numéro Boîte Code postal Commune Pays Téléphone GSM Fax 1 1b Représentant 1 Nom Prénom Nom de rue Numéro Boîte Code postal Commune Date de naissance Lieu de naissance Pays de naissance Nationalité Fonction au sein du club N de carte d identité Date d échéance Résidant des Etats-Unis, ayant la nationalité américaine ou détenteur de la Green Card. Vous trouverez une définition complète de la notion de US Person sur notre site web, sous Informations légales. US Person Etat civil célibataire marié - nom de votre époux/épouse 2 cohabitation légale veuve/veuf Activité employé étudiant sans profession profession libérale professionelle retraité fonctionnaire en recherche d emploi indépendant, secteur Mandat politique 3 a. Exercez-vous un mandat politique ou une fonction publique au plan régional, national ou international ou en avez-vous exercé un(e) dans le passé? b. Un de vos parents, enfants ou votre époux/épouse exerce-t il un tel mandat? L origine des avoirs placés chez BinckBank est issue de travail héritage/testament/donation gains boursiers investissements dans des biens immobiliers autre(s) 1 Vous devez obligatoirement mentionner une adresse . L adresse doit être l adresse d un représentant. Le représentant seul reçoit le mot de passe. 2 Veuillez remplir le nom de votre époux/épouse dans le cas ou il/elle ne sera pas co-titulaire de ce compte. 3 Si la réponse à une des questions est, veuillez remplir la Questionnaire relatif à l identification des Personnes Politiquement Exposées (PPE s), disponible sur le site Web sous À propos de BinckBank > Centre de documentation. 2 *00201* *00201*

3 1b Représentant 1 de recto de votre carte d identité de verso de votre carte d identité Veuillez ajouter une preuve de domiciliation (un document officiel sur lequel est explicitement mentionnée votre adresse) Par exemple : Une impression des données figurant sur la puce de votre carte d identité ou une copie de votre dernière déclaration d impôts ou une facture de gaz, d électricité, ou encore une facture de téléphonie fixe, au nom du/des détenteur(s) de compte (ne remontant pas à plus de trois mois) ou une copie d un document de la commune (ne remontant pas à plus de trois mois). Si vous agissez en tant qu unique représentant du club d investissement, passez immédiatement à l étape 2 en page 6. 3

4 Les données ci-dessous doivent uniquement être complétées si votre club d investissement à 2 représentants. 1c Représentant 2 Nom Prénom Nom de rue Numéro Boîte Code postal Commune Date de naissance Lieu de naissance Pays de naissance Nationalité Fonction au sein du club N de carte d identité Date d échéance Résidant des Etats-Unis, ayant la nationalité américaine ou détenteur de la Green Card. Vous trouverez une définition complète de la notion de US Person sur notre site web, sous Informations légales. US Person Etat civil célibataire marié - nom de votre époux/épouse 4 cohabitation légale veuve/veuf Activité employé étudiant sans profession profession libérale professionelle retraité fonctionnaire en recherche d emploi indépendant, secteur Mandat politique 5 a. Exercez-vous un mandat politique ou une fonction publique au plan régional, national ou international ou en avez-vous exercé un(e) dans le passé? b. Un de vos parents, enfants ou votre époux/épouse exerce-t il un tel mandat? L origine des avoirs placés chez BinckBank est issue de travail héritage/testament/donation gains boursiers investissements dans des biens immobiliers autre(s) 4 Veuillez remplir le nom de votre époux/épouse dans le cas ou il/elle ne sera pas co-titulaire de ce compte. 5 Si la réponse à une des questions est, veuillez remplir la Questionnaire relatif à l identification des Personnes Politiquement Exposées (PPE s), disponible sur le site Web sous À propos de BinckBank > Centre de documentation. 4

5 1c Représentant 2 de recto de votre carte d identité de verso de votre carte d identité Veuillez ajouter une preuve de domiciliation (un document officiel sur lequel est explicitement mentionnée votre adresse) Par exemple : Une impression des données figurant sur la puce de votre carte d identité ou une copie de votre dernière déclaration d impôts ou une facture de gaz, d électricité, ou encore une facture de téléphonie fixe, au nom du/des détenteur(s) de compte (ne remontant pas à plus de trois mois) ou une copie d un document de la commune (ne remontant pas à plus de trois mois). N oubliez pas de signer à l étape 5 sur page 29. 5

6 Etape 2: Procuration générale du club d investissement et la Liste des membres Les membres ci-après mentionnés donnent procuration au(x) représentant(s) du club d investissement indiqués en page 2 (et page 4). Ils confèrent aux représentants tous les pouvoirs nécessaires pour l ouverture en son nom et pour son compte d un compte chez BinckBank et en général pour engager inconditionnellement et sans restriction les membres du club envers BinckBank et à effectuer toutes les opérations financières sur le compte. Ils déclarent et acceptent que les représentants ouvrent le compte chez BinckBank pour le compte du club d investissement dont ils sont membres et que le compte est un compte en indivision entre les membres du club. Vous pourrez d ores et déjà compléter les données des 10 premiers membres de votre club d investissement. Pour les données des membres n 11, 12, etc., utilisez les pages autant que nécessaire. Nombre de membres du club d investissement Membre n 1 Nom Prénom Nom de rue Numéro Boîte Code postal Commune Date de naissance Lieu de naissance Pays de naissance Nationalité Fonction au sein du club N de carte d identité Date d échéance Résidant des Etats-Unis, ayant la nationalité américaine ou détenteur de la Green Card. Vous trouverez une définition complète de la notion de US Person sur notre site web, sous Informations légales. US Person Etat civil célibataire marié - nom de votre époux/épouse 6 cohabitation légale veuve/veuf Activité employé étudiant sans profession profession libérale professionelle retraité fonctionnaire en recherche d emploi indépendant, secteur Mandat politique 7 a. Exercez-vous un mandat politique ou une fonction publique au plan régional, national ou international ou en avez-vous exercé un(e) dans le passé? b. Un de vos parents, enfants ou votre époux/épouse exerce-t il un tel mandat? L origine des avoirs placés chez BinckBank est issue de travail héritage/testament/donation gains boursiers investissements dans des biens immobiliers autre(s) Signature du Membre n 1 (conforme à celle de ma carte d identité) 6 Veuillez remplir le nom de votre époux/épouse dans le cas ou il/elle ne sera pas co-titulaire de ce compte. 7 Si la réponse à une des questions est, veuillez remplir la Questionnaire relatif à l identification des Personnes Politiquement Exposées (PPE s), disponible sur le site Web sous À propos de BinckBank > Centre de documentation. 6

7 Membre n 1 de recto de votre carte d identité de verso de votre carte d identité Veuillez ajouter une preuve de domiciliation (un document officiel sur lequel est explicitement mentionnée votre adresse) Par exemple : Une impression des données figurant sur la puce de votre carte d identité ou une copie de votre dernière déclaration d impôts ou une facture de gaz, d électricité, ou encore une facture de téléphonie fixe, au nom du/des détenteur(s) de compte (ne remontant pas à plus de trois mois) ou une copie d un document de la commune (ne remontant pas à plus de trois mois). Si votre club d investissement ne se compose que d un seul membre, passez immédiatement à l étape 3 en page 28. 7

8 Membre n 2 Nom Prénom Nom de rue Numéro Boîte Code postal Commune Date de naissance Lieu de naissance Pays de naissance Nationalité Fonction au sein du club N de carte d identité Date d échéance Résidant des Etats-Unis, ayant la nationalité américaine ou détenteur de la Green Card. Vous trouverez une définition complète de la notion de US Person sur notre site web, sous Informations légales. US Person Etat civil célibataire marié - nom de votre époux/épouse 8 cohabitation légale veuve/veuf Activité employé étudiant sans profession profession libérale professionelle retraité fonctionnaire en recherche d emploi indépendant, secteur Mandat politique 9 a. Exercez-vous un mandat politique ou une fonction publique au plan régional, national ou international ou en avez-vous exercé un(e) dans le passé? b. Un de vos parents, enfants ou votre époux/épouse exerce-t il un tel mandat? L origine des avoirs placés chez BinckBank est issue de travail héritage/testament/donation gains boursiers investissements dans des biens immobiliers autre(s) Signature du Membre n 2 (conforme à celle de ma carte d identité) 8 Veuillez remplir le nom de votre époux/épouse dans le cas ou il/elle ne sera pas co-titulaire de ce compte. 9 Si la réponse à une des questions est, veuillez remplir la Questionnaire relatif à l identification des Personnes Politiquement Exposées (PPE s), disponible sur le site Web sous À propos de BinckBank > Centre de documentation. 8

9 Membre n 2 de recto de votre carte d identité de verso de votre carte d identité Veuillez ajouter une preuve de domiciliation (un document officiel sur lequel est explicitement mentionnée votre adresse) Par exemple : Une impression des données figurant sur la puce de votre carte d identité ou une copie de votre dernière déclaration d impôts ou une facture de gaz, d électricité, ou encore une facture de téléphonie fixe, au nom du/des détenteur(s) de compte (ne remontant pas à plus de trois mois) ou une copie d un document de la commune (ne remontant pas à plus de trois mois). Si votre club d investissement ne se compose que de 2 membres, passez immédiatement à l étape 3 en page 28. 9

10 Membre n 3 Nom Prénom Nom de rue Numéro Boîte Code postal Commune Date de naissance Lieu de naissance Pays de naissance Nationalité Fonction au sein du club N de carte d identité Date d échéance Résidant des Etats-Unis, ayant la nationalité américaine ou détenteur de la Green Card. Vous trouverez une définition complète de la notion de US Person sur notre site web, sous Informations légales. US Person Etat civil célibataire marié - nom de votre époux/épouse 10 cohabitation légale veuve/veuf Activité employé étudiant sans profession profession libérale professionelle retraité fonctionnaire en recherche d emploi indépendant, secteur Mandat politique 11 a. Exercez-vous un mandat politique ou une fonction publique au plan régional, national ou international ou en avez-vous exercé un(e) dans le passé? b. Un de vos parents, enfants ou votre époux/épouse exerce-t il un tel mandat? L origine des avoirs placés chez BinckBank est issue de travail héritage/testament/donation gains boursiers investissements dans des biens immobiliers autre(s) Signature du Membre n 3 (conforme à celle de ma carte d identité) 10 Veuillez remplir le nom de votre époux/épouse dans le cas ou il/elle ne sera pas co-titulaire de ce compte. 11 Si la réponse à une des questions est, veuillez remplir la Questionnaire relatif à l identification des Personnes Politiquement Exposées (PPE s), disponible sur le site Web sous À propos de BinckBank > Centre de documentation. 10

11 Membre n 3 de recto de votre carte d identité de verso de votre carte d identité Veuillez ajouter une preuve de domiciliation (un document officiel sur lequel est explicitement mentionnée votre adresse) Par exemple : Une impression des données figurant sur la puce de votre carte d identité ou une copie de votre dernière déclaration d impôts ou une facture de gaz, d électricité, ou encore une facture de téléphonie fixe, au nom du/des détenteur(s) de compte (ne remontant pas à plus de trois mois) ou une copie d un document de la commune (ne remontant pas à plus de trois mois). Si votre club d investissement ne se compose que de 3 membres, passez immédiatement à l étape 3 en page

12 Membre n 4 Nom Prénom Nom de rue Numéro Boîte Code postal Commune Date de naissance Lieu de naissance Pays de naissance Nationalité Fonction au sein du club N de carte d identité Date d échéance Résidant des Etats-Unis, ayant la nationalité américaine ou détenteur de la Green Card. Vous trouverez une définition complète de la notion de US Person sur notre site web, sous Informations légales. US Person Etat civil célibataire marié - nom de votre époux/épouse 12 cohabitation légale veuve/veuf Activité employé étudiant sans profession profession libérale professionelle retraité fonctionnaire en recherche d emploi indépendant, secteur Mandat politique 13 a. Exercez-vous un mandat politique ou une fonction publique au plan régional, national ou international ou en avez-vous exercé un(e) dans le passé? b. Un de vos parents, enfants ou votre époux/épouse exerce-t il un tel mandat? L origine des avoirs placés chez BinckBank est issue de travail héritage/testament/donation gains boursiers investissements dans des biens immobiliers autre(s) Signature du Membre n 4 (conforme à celle de ma carte d identité) 12 Veuillez remplir le nom de votre époux/épouse dans le cas ou il/elle ne sera pas co-titulaire de ce compte. 13 Si la réponse à une des questions est, veuillez remplir la Questionnaire relatif à l identification des Personnes Politiquement Exposées (PPE s), disponible sur le site Web sous À propos de BinckBank > Centre de documentation. 12

13 Membre n 4 de recto de votre carte d identité de verso de votre carte d identité Veuillez ajouter une preuve de domiciliation (un document officiel sur lequel est explicitement mentionnée votre adresse) Par exemple : Une impression des données figurant sur la puce de votre carte d identité ou une copie de votre dernière déclaration d impôts ou une facture de gaz, d électricité, ou encore une facture de téléphonie fixe, au nom du/des détenteur(s) de compte (ne remontant pas à plus de trois mois) ou une copie d un document de la commune (ne remontant pas à plus de trois mois). Si votre club d investissement ne se compose que de 4 membres, passez immédiatement à l étape 3 en page

14 Membre n 5 Nom Prénom Nom de rue Numéro Boîte Code postal Commune Date de naissance Lieu de naissance Pays de naissance Nationalité Fonction au sein du club N de carte d identité Date d échéance Résidant des Etats-Unis, ayant la nationalité américaine ou détenteur de la Green Card. Vous trouverez une définition complète de la notion de US Person sur notre site web, sous Informations légales. US Person Etat civil célibataire marié - nom de votre époux/épouse 14 cohabitation légale veuve/veuf Activité employé étudiant sans profession profession libérale professionelle retraité fonctionnaire en recherche d emploi indépendant, secteur Mandat politique 15 a. Exercez-vous un mandat politique ou une fonction publique au plan régional, national ou international ou en avez-vous exercé un(e) dans le passé? b. Un de vos parents, enfants ou votre époux/épouse exerce-t il un tel mandat? L origine des avoirs placés chez BinckBank est issue de travail héritage/testament/donation gains boursiers investissements dans des biens immobiliers autre(s) Signature du Membre n 5 (conforme à celle de ma carte d identité) 14 Veuillez remplir le nom de votre époux/épouse dans le cas ou il/elle ne sera pas co-titulaire de ce compte. 15 Si la réponse à une des questions est, veuillez remplir la Questionnaire relatif à l identification des Personnes Politiquement Exposées (PPE s), disponible sur le site Web sous À propos de BinckBank > Centre de documentation. 14

15 Membre n 5 de recto de votre carte d identité de verso de votre carte d identité Veuillez ajouter une preuve de domiciliation (un document officiel sur lequel est explicitement mentionnée votre adresse) Par exemple : Une impression des données figurant sur la puce de votre carte d identité ou une copie de votre dernière déclaration d impôts ou une facture de gaz, d électricité, ou encore une facture de téléphonie fixe, au nom du/des détenteur(s) de compte (ne remontant pas à plus de trois mois) ou une copie d un document de la commune (ne remontant pas à plus de trois mois). Si votre club d investissement ne se compose que de 5 membres, passez immédiatement à l étape 3 en page

16 Membre n 6 Nom Prénom Nom de rue Numéro Boîte Code postal Commune Date de naissance Lieu de naissance Pays de naissance Nationalité Fonction au sein du club N de carte d identité Date d échéance Résidant des Etats-Unis, ayant la nationalité américaine ou détenteur de la Green Card. Vous trouverez une définition complète de la notion de US Person sur notre site web, sous Informations légales. US Person Etat civil célibataire marié - nom de votre époux/épouse 16 cohabitation légale veuve/veuf Activité employé étudiant sans profession profession libérale professionelle retraité fonctionnaire en recherche d emploi indépendant, secteur Mandat politique 17 a. Exercez-vous un mandat politique ou une fonction publique au plan régional, national ou international ou en avez-vous exercé un(e) dans le passé? b. Un de vos parents, enfants ou votre époux/épouse exerce-t il un tel mandat? L origine des avoirs placés chez BinckBank est issue de travail héritage/testament/donation gains boursiers investissements dans des biens immobiliers autre(s) Signature du Membre n 6 (conforme à celle de ma carte d identité) 16 Veuillez remplir le nom de votre époux/épouse dans le cas ou il/elle ne sera pas co-titulaire de ce compte. 17 Si la réponse à une des questions est, veuillez remplir la Questionnaire relatif à l identification des Personnes Politiquement Exposées (PPE s), disponible sur le site Web sous À propos de BinckBank > Centre de documentation. 16

17 Membre n 6 de recto de votre carte d identité de verso de votre carte d identité Veuillez ajouter une preuve de domiciliation (un document officiel sur lequel est explicitement mentionnée votre adresse) Par exemple : Une impression des données figurant sur la puce de votre carte d identité ou une copie de votre dernière déclaration d impôts ou une facture de gaz, d électricité, ou encore une facture de téléphonie fixe, au nom du/des détenteur(s) de compte (ne remontant pas à plus de trois mois) ou une copie d un document de la commune (ne remontant pas à plus de trois mois). Si votre club d investissement ne se compose que de 6 membres, passez immédiatement à l étape 3 en page

18 Membre n 7 Nom Prénom Nom de rue Numéro Boîte Code postal Commune Date de naissance Lieu de naissance Pays de naissance Nationalité Fonction au sein du club N de carte d identité Date d échéance Résidant des Etats-Unis, ayant la nationalité américaine ou détenteur de la Green Card. Vous trouverez une définition complète de la notion de US Person sur notre site web, sous Informations légales. US Person Etat civil célibataire marié - nom de votre époux/épouse 18 cohabitation légale veuve/veuf Activité employé étudiant sans profession profession libérale professionelle retraité fonctionnaire en recherche d emploi indépendant, secteur Mandat politique 19 a. Exercez-vous un mandat politique ou une fonction publique au plan régional, national ou international ou en avez-vous exercé un(e) dans le passé? b. Un de vos parents, enfants ou votre époux/épouse exerce-t il un tel mandat? L origine des avoirs placés chez BinckBank est issue de travail héritage/testament/donation gains boursiers investissements dans des biens immobiliers autre(s) Signature du Membre n 7 (conforme à celle de ma carte d identité) 18 Veuillez remplir le nom de votre époux/épouse dans le cas ou il/elle ne sera pas co-titulaire de ce compte. 19 Si la réponse à une des questions est, veuillez remplir la Questionnaire relatif à l identification des Personnes Politiquement Exposées (PPE s), disponible sur le site Web sous À propos de BinckBank > Centre de documentation. 18

19 Membre n 7 de recto de votre carte d identité de verso de votre carte d identité Veuillez ajouter une preuve de domiciliation (un document officiel sur lequel est explicitement mentionnée votre adresse) Par exemple : Une impression des données figurant sur la puce de votre carte d identité ou une copie de votre dernière déclaration d impôts ou une facture de gaz, d électricité, ou encore une facture de téléphonie fixe, au nom du/des détenteur(s) de compte (ne remontant pas à plus de trois mois) ou une copie d un document de la commune (ne remontant pas à plus de trois mois). Si votre club d investissement ne se compose que de 7 membres, passez immédiatement à l étape 3 en page

20 Membre n 8 Nom Prénom Nom de rue Numéro Boîte Code postal Commune Date de naissance Lieu de naissance Pays de naissance Nationalité Fonction au sein du club N de carte d identité Date d échéance Résidant des Etats-Unis, ayant la nationalité américaine ou détenteur de la Green Card. Vous trouverez une définition complète de la notion de US Person sur notre site web, sous Informations légales. US Person Etat civil célibataire marié - nom de votre époux/épouse 20 cohabitation légale veuve/veuf Activité employé étudiant sans profession profession libérale professionelle retraité fonctionnaire en recherche d emploi indépendant, secteur Mandat politique 21 a. Exercez-vous un mandat politique ou une fonction publique au plan régional, national ou international ou en avez-vous exercé un(e) dans le passé? b. Un de vos parents, enfants ou votre époux/épouse exerce-t il un tel mandat? L origine des avoirs placés chez BinckBank est issue de travail héritage/testament/donation gains boursiers investissements dans des biens immobiliers autre(s) Signature du Membre n 8 (conforme à celle de ma carte d identité) 20 Veuillez remplir le nom de votre époux/épouse dans le cas ou il/elle ne sera pas co-titulaire de ce compte. 21 Si la réponse à une des questions est, veuillez remplir la Questionnaire relatif à l identification des Personnes Politiquement Exposées (PPE s), disponible sur le site Web sous À propos de BinckBank > Centre de documentation. 20

21 Membre n 8 de recto de votre carte d identité de verso de votre carte d identité Veuillez ajouter une preuve de domiciliation (un document officiel sur lequel est explicitement mentionnée votre adresse) Par exemple : Une impression des données figurant sur la puce de votre carte d identité ou une copie de votre dernière déclaration d impôts ou une facture de gaz, d électricité, ou encore une facture de téléphonie fixe, au nom du/des détenteur(s) de compte (ne remontant pas à plus de trois mois) ou une copie d un document de la commune (ne remontant pas à plus de trois mois). Si votre club d investissement ne se compose que de 8 membres, passez immédiatement à l étape 3 en page

22 Membre n 9 Nom Prénom Nom de rue Numéro Boîte Code postal Commune Date de naissance Lieu de naissance Pays de naissance Nationalité Fonction au sein du club N de carte d identité Date d échéance Résidant des Etats-Unis, ayant la nationalité américaine ou détenteur de la Green Card. Vous trouverez une définition complète de la notion de US Person sur notre site web, sous Informations légales. US Person Etat civil célibataire marié - nom de votre époux/épouse 22 cohabitation légale veuve/veuf Activité employé étudiant sans profession profession libérale professionelle retraité fonctionnaire en recherche d emploi indépendant, secteur Mandat politique 23 a. Exercez-vous un mandat politique ou une fonction publique au plan régional, national ou international ou en avez-vous exercé un(e) dans le passé? b. Un de vos parents, enfants ou votre époux/épouse exerce-t il un tel mandat? L origine des avoirs placés chez BinckBank est issue de travail héritage/testament/donation gains boursiers investissements dans des biens immobiliers autre(s) Signature du Membre n 9 (conforme à celle de ma carte d identité) 22 Veuillez remplir le nom de votre époux/épouse dans le cas ou il/elle ne sera pas co-titulaire de ce compte. 23 Si la réponse à une des questions est, veuillez remplir la Questionnaire relatif à l identification des Personnes Politiquement Exposées (PPE s), disponible sur le site Web sous À propos de BinckBank > Centre de documentation. 22

23 Membre n 9 de recto de votre carte d identité de verso de votre carte d identité Veuillez ajouter une preuve de domiciliation (un document officiel sur lequel est explicitement mentionnée votre adresse) Par exemple : Une impression des données figurant sur la puce de votre carte d identité ou une copie de votre dernière déclaration d impôts ou une facture de gaz, d électricité, ou encore une facture de téléphonie fixe, au nom du/des détenteur(s) de compte (ne remontant pas à plus de trois mois) ou une copie d un document de la commune (ne remontant pas à plus de trois mois). Si votre club d investissement ne se compose que de 9 membres, passez immédiatement à l étape 3 en page

24 Membre n 10 Nom Prénom Nom de rue Numéro Boîte Code postal Commune Date de naissance Lieu de naissance Pays de naissance Nationalité Fonction au sein du club N de carte d identité Date d échéance Résidant des Etats-Unis, ayant la nationalité américaine ou détenteur de la Green Card. Vous trouverez une définition complète de la notion de US Person sur notre site web, sous Informations légales. US Person Etat civil célibataire marié - nom de votre époux/épouse 24 cohabitation légale veuve/veuf Activité employé étudiant sans profession profession libérale professionelle retraité fonctionnaire en recherche d emploi indépendant, secteur Mandat politique 25 a. Exercez-vous un mandat politique ou une fonction publique au plan régional, national ou international ou en avez-vous exercé un(e) dans le passé? b. Un de vos parents, enfants ou votre époux/épouse exerce-t il un tel mandat? L origine des avoirs placés chez BinckBank est issue de travail héritage/testament/donation gains boursiers investissements dans des biens immobiliers autre(s) Signature du Membre n 10 (conforme à celle de ma carte d identité) 24 Veuillez remplir le nom de votre époux/épouse dans le cas ou il/elle ne sera pas co-titulaire de ce compte. 25 Si la réponse à une des questions est, veuillez remplir la Questionnaire relatif à l identification des Personnes Politiquement Exposées (PPE s), disponible sur le site Web sous À propos de BinckBank > Centre de documentation. 24

25 Membre n 10 de recto de votre carte d identité de verso de votre carte d identité Veuillez ajouter une preuve de domiciliation (un document officiel sur lequel est explicitement mentionnée votre adresse) Par exemple : Une impression des données figurant sur la puce de votre carte d identité ou une copie de votre dernière déclaration d impôts ou une facture de gaz, d électricité, ou encore une facture de téléphonie fixe, au nom du/des détenteur(s) de compte (ne remontant pas à plus de trois mois) ou une copie d un document de la commune (ne remontant pas à plus de trois mois). Si votre club d investissement ne se compose que de 10 membres, passez immédiatement à l étape 3 en page

26 Extra Membre n Nom Prénom Nom de rue Numéro Boîte Code postal Commune Date de naissance Lieu de naissance Pays de naissance Nationalité Fonction au sein du club N de carte d identité Date d échéance Résidant des Etats-Unis, ayant la nationalité américaine ou détenteur de la Green Card. Vous trouverez une définition complète de la notion de US Person sur notre site web, sous Informations légales. US Person Etat civil célibataire marié - nom de votre époux/épouse 26 cohabitation légale veuve/veuf Activité employé étudiant sans profession profession libérale professionelle retraité fonctionnaire en recherche d emploi indépendant, secteur Mandat politique 27 a. Exercez-vous un mandat politique ou une fonction publique au plan régional, national ou international ou en avez-vous exercé un(e) dans le passé? b. Un de vos parents, enfants ou votre époux/épouse exerce-t il un tel mandat? L origine des avoirs placés chez BinckBank est issue de travail héritage/testament/donation gains boursiers investissements dans des biens immobiliers autre(s) Signature Extra Membre (conforme à celle de ma carte d identité) 26 Veuillez remplir le nom de votre époux/épouse dans le cas ou il/elle ne sera pas co-titulaire de ce compte. 27 Si la réponse à une des questions est, veuillez remplir la Questionnaire relatif à l identification des Personnes Politiquement Exposées (PPE s), disponible sur le site Web sous À propos de BinckBank > Centre de documentation. 26

27 Extra Membre n de recto de votre carte d identité de verso de votre carte d identité Veuillez ajouter une preuve de domiciliation (un document officiel sur lequel est explicitement mentionnée votre adresse) Par exemple : Une impression des données figurant sur la puce de votre carte d identité ou une copie de votre dernière déclaration d impôts ou une facture de gaz, d électricité, ou encore une facture de téléphonie fixe, au nom du/des détenteur(s) de compte (ne remontant pas à plus de trois mois) ou une copie d un document de la commune (ne remontant pas à plus de trois mois). Si vous avez ajouté pour chaque membre de votre club d investissement les données de contact ainsi qu une copie des documents demandés ci-dessus, passez à l étape 3 en page suivante. 27

28 Etape 3: Compte externe Compte externe ( chez BinckBank, il n est possible de transférer de l argent que vers un compte externe indiqué à l avance. Veuillez noter qu il doit s agir d un compte à vue au nom du club d investissement ou d un des représentants.) au nom de IBAN BIC Nom et adresse établissement financier Etape 4: Votre compte auprès de BinckBank Le Client souhaite un compte en dollar US 29 investir dans des titres boursiers canadiens 30 investir dans des titres OTC Questionnaire connaissance et expérience en matière d investissement Conformément à la Loi relative à la surveillance du secteur financier et aux services financiers, BinckBank est tenue de s informer de vos connaissances et expériences en matière d investissement. En tenant compte de vos connaissances et expériences en matière d investissement, il est possible que certains instruments financiers soient inappropriés. De par la loi, nous sommes obligés de vous informer de cette situation. Néanmoins, cette information ne sera en aucune manière restrictive quant à vos choix d investissement. Toute liberté vous est laissée en matière de transmission d ordre. Afin de pouvoir vous informer conformément à la législation, BinckBank vous demande de compléter le «Questionnaire relatif à la connaissance et à l expérience en matière d investissement des instruments financiers complexes et/ou des instruments financiers complexes» lors de votre première identification. Si le Compte est détenu par une entité sans personnalité juridique, le Questionnaire doit également être rempli par le(s) représentant(s) de l entité habilité(s) à l engager légalement ayant une connaissance et expérience en matière d investissement la plus faible. Le Questionnaire ainsi rempli est présumé refléter la connaissance et l expérience de l ensemble des associés, actionnaires, membres, partenaires, etc. Etape 5: Votre signature Déclarations Le Client déclare: 1. avoir reçu de BinckBank des informations appropriées sur: ses services; les caractéristiques des instruments financiers et des risques inhérents aux instruments financiers pour lesquels on peut transmettre un ordre chez BinckBank; les plates-formes de négociation par l intermédiaire desquelles ont peut passer des ordres chez BinckBank; les coûts et les obligations liés à ses service. 2. agir de son propre chef, pour son propre compte, à ses risques et périls et à des fins personnelles (-professionnelles). 3. que les avoirs qui seront investis chez BinckBank n ont pas d origine illégale et que le compte ne sera d aucune façon utilisé pour le blanchiment de capitaux ou le financement du terrorisme; 4. qu il/elle confirme son consentement exprès à BinckBank de lui transmettre les informations que la loi l oblige à communiquer, par la voie électronique (via un support durable ou via le site Web de BinckBank). 5. qu il/elle confirme son consentement explicite au contenu de la Politique d exécution des ordres et au fait que les transactions peuvent être exécutées en dehors d un marché réglementé ou d un système multilatéral de négociation (MTF). 6. qu il/elle est valablement engagé(e) par toute transaction de titres faite par lui ou en son nom, qui n est pas incompatible au but du club d investissement définit dans ses statuts ou un document analogue. 7. que les activités qu il/elle effectue sur le compte chez BinckBank correspondent au but du club d investissement définit dans ses statuts ou un document analogue; 8. il/elle a pris connaissance des instructions, procédures et normes de sécurité qu a développées BinckBank, notamment dans les présentes Conditions Générales, dans le Guide Pratique et sur le Site Web et qui sont (entre autres) en rapport avec sa prestation de services par Internet. Le Client s engage à les respecter strictement et, à défaut, BinckBank ne peut en être tenue responsable. 29 Vos opérations en dollar US sont réglées d office en euro. Si vous cochez compte en dollar US, toutes les transactions en dollar US sont également réglées en dollar US. Attention: toutes les opérations en dollar US seront alors créditées ou débitées sur votre compte en dollar US. Vous devez veiller vous-même à avoir une provision de dollar US suffisante. 30 Pour des revenus de titres canadiens, BinckBank ne peut seulement appliquer la convention fiscale avec le Canada que si vous remplissez et envoyez une déclaration supplémentaire. Ce document est disponible sur le site Web sous À propos de BinckBank > Centre de documentation 28

29 Le Client déclare être conscient: des risques et des conséquences inhérents à l investissement dans des instruments financiers. que les services fournis par BinckBank se limitent à la réception, la transmission et à l exécution d ordres, et ne comprennent en aucun cas du conseil en investissement ou des services de gestion de portefeuille. des responsabilités et risques inhérents à ces services. que les informations figurant sur le site Web sont fournies à titre purement indicatif et ne constituent qu un élément d évaluation et d appréciation et qu il/elle est lui/elle-même responsable de la constitution de son portefeuille d investissement. de l importance des réponses apportées au Questionnaire relatif à la connaissance et à l expérience en matière d investissement des instruments financiers complexes et/ou Questionnaire relatif à la connaissance et à l expérience en matière d investissement des instruments financiers complexes et qu il/elle endosse la responsabilité quant à la rédaction d un nouveau questionnaire avant tout nouvel investissement dans un nouvel instrument financier. qu il/elle est lui/elle-même responsable de veiller à ce que les ordres qu il/elle donne sont appropriés et adéquats, sur la base de ses connaissances et son expérience en matière d investissement, sa situation financière et ses objectifs d investissement. Les représentants du club d investissements remettent ci-joint la liste complète de tous les membres faisant partie du club. Les représentants informeront immédiatement BinckBank de toute modification à la liste des membres du club, plus particulièrement si des membres sont ajoutés à celle-ci ou démissionnent ou si l un d entre eux ou le conjoint de l un d entre eux décède. L adjonction d un nouveau membre cotitulaire du compte ne sera opposable à BinckBank qu à dater de la réception d un communiqué écrit et signé par le nouveau membre et tous les représentants du club et une copie recto verso d une preuve d identité valable du nouveau membre (et une preuve de domicile pour les cartes d identité digitale). Si les statuts ou un autre document analogue du club d investissement ne prévoit pas de délégation de pouvoir de représentation, le nouveau membre est prié de signer une procuration additionnelle. Dans le cas d un retrait de pouvoirs des représentants par un ou plusieurs membres du club, il appartient aux membres du club qui souhaitent retirer ces pouvoirs d en notifier par écrit BinckBank. La procuration donnée par les membres du club d investissement aux représentants du club peut être révoquée séparément par chaque membre. Ce retrait est réputé avoir été fait valablement à l égard de tous les membres du club. BinckBank ne peut être tenue pour responsable de tout préjudice par le fait du retrait d une procuration. Les représentants déclarent expressément que les avoirs que le club détient auprès de BinckBank ne sont pas leur propriété sauf au pro rata de leur part personnelle, et qu ils n en assument la gestion que pour le compte de l entité. Ils reconnaissent dès lors qu en cas de décès, leurs héritiers et ayants droit ne peuvent faire valoir leur droit que sur les sommes déposées à concurrence du montant de la part prouvée de leur auteur. Le client déclare avoir reçu un exemplaire des documents suivants qui font partie intégrante de la Convention Client 31 : - les Conditions Générales de BinckBank ainsi que l annexe Caractéristiques des Instruments Financiers et des risques spécifiques associés à ceux-ci ; - la Liste des tarifs de BinckBank. Le client ainsi que les membres du club d investissement reconnaissent avoir lu et compris la version la plus récente de ces documents et les accepter. Etabli en deux exemplaires, chaque partie reconnaissant avoir reçu un exemplaire. Localité Date Signature Représentant 1 Signature Représentant 2 (conforme à celle de ma carte d identité) (conforme à celle de ma carte d identité) BinckBank S.A. Koen Beentjes Administrateur BinckBank S.A. Vincent Germyns Directeur Général BinckBank Belgique 31 BinckBank vous signale que les Conditions Générales ainsi que les Tarifs peuvent être sujets à des modifications. Veuillez vous assurer de disposer de la version la plus récente. A cette fin, vous pouvez consulter le Site Web ou téléphoner au Service Informations au numéro Le cas échéant, BinckBank vous enverra volontiers une nouvelle version des documents clients par courrier. 29

30 Veuillez retourner cette convention ensemble avec: une copie de vos statuts ou un document analogue la décalartion de l identité du/des bénéficiaire(s) effectif(s) Merci! Traitement des données personnelle En tant que responsable, BinckBank traite vos données personnelles aux fins suivantes: la gestion de la clientèle, la gestion du compte, la gestion des transactions de titres, le contrôle, la régularité des opérations et la prévention d irrégularités et toutes fins légales. Ces données personnelles peuvent également être traitées à des fins de marketing. Vous pouvez toutefois signifier votre opposition par écrit à BinckBank. Vous pouvez réclamer vos données et les faire corriger en adressant une lettre à BinckBank accompagnée d une photocopie recto / verso de votre carte d identité. BinckBank vous signale qu une requête de vérification portant sur le numéro de votre document d identité peut être effectuée entre autres auprès du site BB/KOBa-FR/0214 Succursale Belgique TVA BE RPM Anvers Siège social BinckBank S.A. Barbara Strozzilaan HN Amsterdam Pays-Bas BinckBank est un nom commercial de BinckBank S.A.

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