CLASSIFICATION DE LA RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE

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1 CLASSIFICATION DE LA RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE

2 Hyperglycémie chronique Rétinopathie diabétique débutante Hyperperméabilité capillaire Oedème rétinien Exsudats FC VEGF Occlusion capillaire Nodules cotonneux Hémorragies rétiniennes Dilatation veineuse, AMIRs ISCHEMIE RÉTINIENNE ŒDEME MACULAIRE RD PROLIFERANTE Hémorragie du vitré Décollement de rétine, GNV

3 Hyperglycémie chronique Contrôle TA/ glycémie Rétinopathie diabétique débutante Hyperperméabilité capillaire Oedème rétinien Exsudats ŒDEME MACULAIRE Laser(grid Maculaire) IVT FC VEGF Occlusion capillaire Nodules cotonneux Hémorragies rétiniennes Dilatation veineuse, AMIRs ISCHEMIE RÉTINIENNE RD PROLIFERANTE Laser(PPR) Chirurgie:vitrectomie/endolaser Hémorragie du vitré Décollement de rétine, GNV

4 CLASSIFICATION DE L ETDRS (1991) 10 Pas de RD 20 Microanévrismes seuls 35 RDNP minime 43 RDNP modérée 47 RDNP modérément sévère 53 RDNP sévère 61 RDP minime 65 RDP modérée RDP à haut risque 81 RDP compliquée (macula attachée) 85 RDP compliquée (macula décollée) 90 Non gradable

5 CLASSIFICATION DE LA RD (ALFEDIAM) RD NON PROLIFERANTE Minime (stades 20-35) Modérée (stades de l ETDRS) Sévère ou préproliférante (stade 53 de l ETDRS) Très sévère (stade 57 de l ETDRS) RD PROLIFERANTE Minime (stade 61) Modérée (stade 65) Sévère Compliquée +/- Maculopathie associée

6 Microanévrismes, Hémorragies ponctuées RDNP minime

7 microanévrismes microanévrisme capillaires non fonctionnels

8 MICROANEVRYSMES Premier signe ophtalmoscopique de la rétinopathie diabétique Hémorragies ponctuées superficielle Taille : µm, visible > 30 µm Ne diffuse pas, diffuse (exsudats), s occlut L augmentation progressive du nombre des micro-anévrysmes est un bon indice de progression de la RD (Kohner 1986)

9 RDNP MINIME (stade 35) Microanévrysmes, hémorragies pontuées en petit nombre < 5 microanévrysmes 5-15 microanévrysmes > 15 microanévrysmes Surveillance annuelle du fond d œil Angiographie non indiquée à ce stade

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15 Nodule cotonneux

16 COMBE Nodules cotonneux)

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18 NODULES COTONNEUX Occlusion d une artériole rétinienne précapillaire Dispersés, transitoires Poussée évolutive de RD Pas de valeur prédictive d évolution vers la néo-vascularisation Péripapillaires : HTA, néphropathie

19 RDNP Modérée / sévère Microanévrysmes, hémorragies ponctuées, en flammèche (en plus grand nombre) Dilatations et diffusions capillaires Nodules cotonneux (occlusion artériolaire) Ischémie rétinienne: hémorragies en tâche, AMIRS et veines en chapelet RDNP Modérée RDNP Sévère ++ Ischémie rétinienne modérée (préproliférante) Ischémie rétinienne sévère A haut risque d évolution vers la néovascularisation (risque statistique de 50% à 1 an)

20 RDNP sévère : 4-2-1

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28 Hémorragies rétiniennes dans 4 quadrants : risque de prolifération de 47 % à 1 an, 67 % à 3 ans, 81 % à 5 ans Anomalies de calibre veineux dans 2 quadrants : Veines moniliformes, en chapelet : risque de prolifération de 51 % à 1 an, 73 % à 3 ans, 76 % à 5 ans boucles veineuses

29 Photo standard 2A : 15 he/ma par quadrant rétinien

30 Photo standard 6A: definite venous beading

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34 AMIR (anomalies microvasculaires intrarétiniennes) Anomalies vasculaires tortueuses se développant au sein des territoires d occlusion capillaire Néo-vaisseaux intra-rétiniens? (Muraoka) AMIRs modérément sévères dans 1 quadrant: risque de prolifération de 44 % à 1 an, 64,7 % à 3 ans, 76 % à 5 ans

35 Photo standard 8A: Moderate IRMA

36 RDNP Modérée (stade 43-47) Microanévrysmes, hémorragies ponctuées, en flammèche (assez nombreux,nombreux, très nombreux) Dilatations et diffusions capillaires Nodules cotonneux Ischémie rétinienne modérée Hémorragies rétiniennes dans moins de 4 quadrants Veines moniliformes (<2 quadrants) AMIR sévère (<1 quadrant) Ischémie rétinienne localisée en angiographie

37 RDNP sévère (53) = préproliférante (Règle 4-2-1) Hémorragies rétiniennes étendues dans 4 quadrants (15 à 20 lésions par quadrant) et/ou Anomalies veineuses en chapelet dans 2 quadrants ou plus et/ou Anomalies microvasculaires intrarétinennes modérément sévères dans 1 quadrant ou plus Risque d évoluer vers la néovascularisation de 50% à 1an

38 Photo standard 2A : 15 he/ma par quadrant rétinien

39 Photo standard 6A: definite venous beading

40 Photo standard 8A: Moderate IRMA

41 RNDP SEVERE ETDRS 1991 Risque statistique: 50 % RDP à 1 an 17 % RDP à «haut risque» à 1 an, 44% à 3 ans et 58 % à 5 ans Plus forte évolutivité chez type 1 jeune que chez type 2 plus âgé Chez le type 2, le pc visuel d avantage lié à l OM qu au risque néovasculaire, tenir compte de l existence d un éventuel DPV DRS Risque de BAV sévère : 3,2 à 2 ans ; 12,8 à 4 ans

42 RDNP modérée

43 Mouss

44 Mouss

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52 RD PROLIFERANTE Minime (61) : néovaisseaux prérétiniens < 1/2 surface papillaire (1 ou plusieurs bouquets) Modérée (65) : néo-vaisseaux prérétinien >1/2 surface papillaire et/ou nvx prépapillaires <1/4-1/3 surface papillaire Sévère : nvx prépapillaire >1/4-1/3 surface papillaire Compliquée : hémorragie pré-rétinienne, intravitréenne, décollement de rétine, rubéose irienne, glaucome néo-vasculaire

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60 Evolution de la RD : la baisse visuelle ne survient qu après une longue période d évolution silencieuse de la RD et elle est causée par ses complications. Une surveillance ophtalmologique régulière tout au long de la vie du diabétique et entreprise précocément doivent permettre d éviter ces complications

61 La classification de la rétinopathie diabétique les règles de dépistage et de surveillance de la RD sont maintenant bien codifiées - Recommandations de l American Academy (preferred Practice Pattern) - Déclaration de Saint Vincent en Europe (1990) - Recommandations de L ALFEDIAM (Association de Langue Française pour L Etude du Diabète et des Maladies Métaboliques) (1996) - Recommandations de l ANAES pour les diabétiques de type 2 (1999)

62 DEPISTAGE DE LA RD Diabète de type 1 Examen du fond d œil à la découverte du diabète (chez les enfants, premier examen à l âge de 10 ans) Fond d œil annuel dès le début du diabète ou seulement après 5 années de diabète

63 DEPISTAGE DE LA RD Diabète de type 2 Examen du fond d œil à la découverte du diabète (20 % des diabétiques de type 2 ont une RD à la découverte du diabète) Puis surveillance annuelle ou plus fréquente selon les résultats du premier fond d oeil

64 INDICATIONS DE L ANGIOGRAPHIE L ANGIOGRAPHIE N EST PAS UN EXAMEN DE DEPISTAGE JAMAIS à titre systématique Elle n est qu un complément de l examen du fond d œil NECESSAIRE : Bilan d une maculopathie, évaluation du degré d occlusion des capillaires maculaires Occasionnelle dans les autres cas

65 AFSSAPS 2004 Remplacement de la fluorescéine sodique Faure 0% par l AK-fluor 10% Réaction d hypersensibilité sévère rapportée dans 1cas/ Décès : 1 / examens Patients à risque: ATCD allergiques, mauvaise tolérance d une injection précédente patients sous ß-bloquants Recommandation de l AFSSAPS: Limiter l indication d angio en fluo aux cas où l examen est vraiment indispensable

66 Surveillance du diabétique Examen du fond d œil + PHOTOGRAPHIE DU FO (angiographie en fluorescence) pas plus d une par an. OCT

67 Surveillance de la RD

68 SURVEILLANCE DE LA RD PAS DE RD : surveillance annuelle du FO RDNP minime : FO annuel RNDP modérée : FO + photos tous les 6 mois (+/- angiographie) en l absence d œdème maculaire Si œdème maculaire associé : traitement focal de l œdème + bilan du traitement 4 mois plus tard

69 Surveillance de la RD RNDP SEVERE (ou préproliférante) FO + photos tous les 4 mois PPR à envisager en cas de grossesse, en cas de RD floride, d équilibration glycémique rapide, de chirurgie de la cataracte, de RDP ou de RDPP controlatérale, chez un patient à suvi aléatoire RDP : PPR (rapidité fonction de la gravité de la néovascularisation) FO + photographies 2 à 4 mois plus tard

70 FACTEURS D AGGRAVATION DE LA RETINOPATHIE DIABETIQUE Puberté, adolescence Grossesse Equilibration rapide de la glycémie Chirurgie de la cataracte Décompensation tensionnelle ou rénale

71 PUBERTE, ADOLESCENCE Klein 1989, Murphy 1990 Pas de RDP avant la puberté Aggravation de la RD après la puberté Mauvaise compliance Rupture du suivi thérapeutique Modifications hormonales (IGF1, GH, hormones sexuelles, testostérone..)

72 PUBERTE Prévalence de la RD faible avant la puberté ; pas de RDP Pas d examen ophtalmologique avant 10 ans Puberté et adolescence : période à risque ++ Période entre 16 et 18 ans +++ (surveillance tous les 3 à 6 mois si RD)

73 GROSSESSE ET RD Risque de progression de la RD au cours de la grossesse Varie entre 13 % et 77 % selon les études publiées Klein 1993 : Etude prospective comparant l évolution du FO chez 2 groupes de femmes db enceintes et non enceintes (tout autre facteur étant comparable) : la grossesse multiplie par 2,3 le risque de progression de la RD

74 GROSSESSE Risque d aggravation de la RD maximal à la fin du deuxième trimestre (Klein 1991, RR=2,3) (entre 20 et 35 semaines) Facteurs de risque : Ancienneté du diabète Sévérité de la RD initiale Equilibration glycémique du début de grossesse++ Amélioration du post-partum possible, surtout de l œdème maculaire

75 GROSSESSE ET RD Programmer la grossesse Examen du FO avant la grossesse ou au début de grossesse Pas de RD : surveillance du FO trimestrielle Si RD : surveillance mensuelle du FO+++ Privilégier la photographie du FO Traitement de toute RD préproliférante ou proliférante du début de grossesse

76 SURVEILLANCE OPHTALMOLOGIQUE PENDANT LA GROSSESSE Pas de traitement de l OM pendant la grossesse Accouchement par voie basse possible dans la majorité des cas Interruption de grossesse rarement nécessaire

77 NORMALISATION RAPIDE DE LA GLYCEMIE Mise sous pompe ou multiplication des injections chez les db de type 1, mise sous insuline chez les db de type 2 Risque accru d aggravation de la RD FO préalable Si RDNP sévère ou RDP : Laser et équilibration progressive Si RDNP modérée: surveillance tous les 3 mois

78 CHIRURGIE DE LA CATARACTE Risque de progression de la RD FO+++ et bilan pré-opératoire Si RDNP sévère ou RDP : Indication de PPR pré-opératoire, ou post-opératoire immédiate Si RDNP : examen précoce au cours des 3 premières semaines, et surveillance prolongée au cours de l année post-opératoire

79 RD ET HTA 50 à 60 % des db sont hypertendus après s 60 ans (population générale g : %) Prévalence valence de l HTA l élevée e chez les db de type 2 : 40 % à 45 ans, 60 % à 75 ans Aggravation de la RD : nodules cotonneux, ischémie rétinienne r péripapillaire Aggravation de l œl œdème maculaire

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