ED 5 : Sémiologie rhumatologique du membre supérieur, l'épaule

Transcription

1 UE11 Appareil locomoteur Mercredi 7 mars 2018 à 8h30 Ronéotypeuse : Chiara BENOIT Ronéoficheuse : Cécile CHEAM ED 5 : Sémiologie rhumatologique du membre supérieur, l'épaule Page 1/10

2 SOMMAIRE I. Anatomie de l'épaule II. Examen clinique a) Interrogatoire b) Signes fonctionnels c) Signes physiques III.Diagnostique différentiels et étiologies a) Cause inflammatoire b) Cause mécanique IV. Examen physique a) Mobilité articulaire normale b) Testing tendinomusculaire Page 2/10

3 I. Anatomie de l'épaule L'épaule possède une anatomie complexe, elle est constituée de 3 articulations et de 2 plans de glissements. Les 3 articulations sont : l'articulation sterno-claviculaire (1), l'articulation acromio-claviculaire (2) et l'articulation gléno-humérale. Les plans de glissement sont : le plan sous acromial et le plan scapulo thoracique (3) (entre la scapula et le grill costal). La chargée de td n'a pas parlé de cette partie mais je la met pour la compréhension : Le plan scapulo-thoracique permet de le mouvement de glissement de la scapula par rapport au thorax lors des mouvements de l epaule. Le plan de glissement sous acromiale permet le glissement entre les tendons de la coiffe des rotateurs et l acromion. Vue antérieure de l'épaule droite NB : Pour tout patient arrivant avec une douleur d'épaule, il faut examiner les 3 articulations. L articulation sterno-claviculaire est l articulation entre l extre mite proximale de la clavicule et le manubrium sternal. L acromio-claviculaire est l articulation entre l acromion et l extre mite distale de la clavicule. L'articulation gleno-humerale est l articulation entre la face me diale de l hume rus et la glene de la scapula. Au niveau de l'articulation gléno-humérale, on trouve la coiffe des rotateurs. C'est un complexe tendineux stabilisateur et moteur. Il est constitué de tendon qui sont les terminaisons des muscles de la coiffe des rotateurs, qui permettent les mouvements de l'épaule. Ces muscles sont : les muscles supra épineux, infra épineux, subscapulaire, et le muscle petit rond. Le ligament coraco-accromial qui se situe entre le processus coracoïde et l'accromion prend la forme d'un auvent sous lequel passent les tendons de la coiffe des rotateurs. Il est le siège de conflits sur la coiffe des rotateurs, de douleur, de tendinopathie ou de rupture de tendon. Les muscles de l'épaule sont constitués du muscle biceps avec un chef court, qui s'insère sur le processus coracoïde et un chef long. Le tendon du long biceps est important car il s'insère sur la glène humérale et passe en intra articulaire (dans la capsule articulaire) de l'articulation gléno-humérale et coulisse dans la gouttière intertuberculaire. Il est maintenu par le ligament transverse huméral. Il peut s inflammer et donner des douleurs d'épaule. Page 3/10

4 Vue supérieure de l'épaule L' épaule a donc une anatomie complexe avec 3 articulations et 2 plans de glissement. Ces plans de glissement peuvent s'inflammer et donner des bursites (+++) qui se manifestent par des douleurs. Autour des articulations de l'épaule, il existe tout un complexe qui permet de maintenir la tête de l'humérus dans la glène, stabilisé par des muscles et des tendons. Les éléments de ce complexe peuvent être source de pathologie. L'épaule est très mobile, elle effectue des mouvements d'antéflexion, de rétropulsion, d'abduction et d'adduction et donc un mouvement général de circonduction. Elle est le siège de nombreuses pathologies qui peuvent être articulaires ou peri articulaires, lorsqu'elles touchent les bourses de glissement ou un tendon : tendinopathie, qui peut évoluer en arthropathie. Les atteintes combinées sont également fréquentes. Ce sont des pathologies du sujet jeune et sportif. II. Examen clinique a) Interrogatoire clinique. Une douleur d'épaule est appelée une omalgie ou une scapulalgie. Lors de l'interrogatoire du patient, il faut décrire la douleur et préciser : la latéralité ( le côté de la douleur) la localisation de la douleur et ses irradiations l'horaire, ce qui permet de différencier une douleur mécanique d'une douleur inflammatoire le caractère aigu ou chronique de la douleur le contexte de survenue : traumatique, microtraumatique le travail du patient, qui peut être lié a sa douleur (travail en usine) Attention à toujours penser aux douleurs projetées : les névralgies cervicobrachiales provenant du rachis cervical projettent dans l'épaule ( piège +++). Les pathologies coronaire de type angine de poitrine ou infarctus du myocarde irradient surtout du coté gauche. Page 4/10

5 b) Signes fonctionnels Lors de l'interrogatoire ou lors de l'examen physique, il faut repérer le retentissement fonctionnel de la pathologie sur la vie du patient. Le patient peut présenter une impotence fonctionnelle partielle, douleur avec capacité de mouvement réduite mais non nulle ou une impotence fonctionnelle totale, qui se traduit par une douleur aigüe, et une attitude de traumatisé (bras en écharpe, incapacité de bouger l'épaule, traumatisme à l'interrogatoire). Il faut évaluer le retentissement professionnel, la gène occasionnée dans le travail du patient. Ainsi que le retentissement au quotidien, se manifestant par une gène à l'habillage, à la toilette... c) Signes physiques L'examen physique doit être programmé et systématique : L'inspection : le malade est déshabillé, on regarde s'il y a une déformation, une asymétrie, un hématome (renvoie à un traumatisme), des signes inflammatoires (rougeur, chaleur, gonflement, douleur), amyotrophie avec perte du galbe de l'épaule (renvoie à une chronicité). Elle doit toujours être comparative et bilatérale. Palpation : Il faut examiner les 3 articulations, et le long biceps (rupture = boule à l'inspection +++), les reliefs osseux, l'accromion, la clavicule. On recherche une douleur à la palpation, une tuméfaction. Mobilité : amplitudes actives : (toujours en premier car si le patient n'a pas de signes, le test des amplitudes passives sera inutile. Le patient est de face et on lui demande d'imiter certains gestes : antépulsion, abduction, rotation externe et rotation interne (on regarde la distance entre T12 et la main et recherche d'une asymétrie). Si le patient fait exactement les mêmes mouvements avec les mêmes amplitudes sans douleurs, l'épaule est normale. En revanche, si il y a douleurs et des limitations, on teste les amplitudes passives. amplitudes passives : idem mais c'est le médecin qui bouge le bras du patient. Testing tendino-musculaire : recherche de tendinopathies au niveau de la coiffe des rotateurs et de conflits sous-acromial. Il faut également effectuer un examen régional à la recherche de douleurs projetées : Examen du rachis cervical, d'éléments vasculo-nerveux, du thorax et de l'abdomen. Par exemple, une névralgie cervicobrachiale en C5 donne des douleurs du moignon de l'épaule. III.Diagnostique différentiels et étiologies Pour faire un diagnostique il faut tout d'abord éliminer les douleurs projetées. Ensuite, la connaissance de l horaire de survenue permet de classer la cause de la pathologie en 2 catégories : mécanique ou inflammatoire. a) Inflammatoire L horaire de survenue permet d'orienter le diagnostique vers deux grands types de pathologies inflammatoires : l'arthrite (inflammation de l articulation) et la bursite ( inflammation de la bourse de glissement). Ainsi on s'oriente vers une cause inflammatoire si la douleur réveille le patient pendant la nuit, qu'elle est calmée par l'effort et aggravée par le repos et qu'elle nécessite un dérouillage matinal de plus de 30 min. Page 5/10

6 La pathologie est aigüe si l'impotence fonctionnelle est totale ou chronique si on a une limitation de l'amplitude qui peut être variable. Si l'atteinte est aigüe avec impotence totale, il faut éliminer l'étiologie infectieuse qui est une urgence absolue. Si la pathologie est chronique, on s'oriente vers des pathologies microcristallines comme la goutte ou des rhumatismes inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde. b) Mécanique Les signes d'une pathologie d'origine mécanique sont : le dérouillage matinal inférieur à 30 min, le patient n'est pas réveillé la nuit sauf s'il a bougé, la douleur est calmée par le repos et est aggravée par l'effort. Dans ce cas, on raisonne en fonction des amplitudes articulaires pour orienter le diagnostique. Les amplitudes actives et passives sont normales mais douloureuses : épaule douloureuse simple. Il s'agit d'un problème péri articulaire. La tête humérale et la glène bougent bien donc les amplitudes passives et actives normales. L'atteinte se situe au niveau d'un tendon, des bourses de glissement ou des articulations satellites. Les amplitudes actives sont diminuées mais les amplitudes passives sont normales : épaule pseudo paralytique. Les causes sont soit une rupture de la coiffe des rotateurs (des tendons), soit un problème d'innervation. Le muscle n'est alors plus innervé, le patient ne peut donc pas faire de mouvement. Il s'agit d'une atteinte neurologique. Les amplitudes actives et passives sont diminuées : atteinte forcément au niveau de l'articulation. Soit c'est arrivé brutalement, il y a une impotence fonctionnelle, l'attitude du traumatisé. Il s'agit d'une fracture de la clavicule, d'une rupture de la coiffe des rotateurs ou une tendinopathie hyperalgique. Soit l'épaule est limitée de façon nette. Il n'y a pas de douleur mais le patient est incapable de réaliser une rotation externe : l'épaule est dite gelée due à une capsulite rétractive. Il s'agit du seul diagnostique, qui peut être une complication du diabète. Soit on a une limitation progressive des mouvement de l'épaule. Il s'agit d'une pathologie dégénérative : l'arthrose (+++). Page 6/10

7 IV. Examen physique a) Mobilité articulaire normale Antépulsion ou élévation antérieure = 180 Rétropulsion ou élévation postérieure = 80 Abduction = 180 Rotation interne = 80 Le patient doit mettre la main dans le dos le plus haut possible. Antépulsion Rétropulsion Abduction Rotation interne b) Testing tendino musculaire Le but de ces test est de différencier une tendinite ( test douloureux), une rupture du tendon ( test impossible à faire) d'un test de conflits donnant une cause potentielle de tendinopathie.. Il faut donc faire 2 types de test : les test permettant de savoir s'il existe un conflit et les test permettant d'identfier le tendon atteint. 1) Test de conflit Il y a 3 tests de conflit : les test de Neer, Yocum et Hawkins aussi appelés test de conflit sous-accromial. On recherche une douleur quand le tendon passe sous le ligament coracoaccromial. Test de Neer : élévation antérieure passive du bras du patient. Autrement dit, l'examinateur est derrière le patient qui est en abduction, il positionne le dos de la main vers l'oreille, c'est une manœuvre passive réalisée par examinateur. On recherche alors un arc douloureux, le test de Neer est alors positif. Test de Yocum : le patient pose sa main sur l'épaule opposée, il lève le coude contre résistance (l'examinateur appuie dessus), ce qui entraine une mise en tension des ligament et crée le conflit s'il y en a un. Le signe est positif s'il y a une douleur. Test de Hawkins : le patient réalise une élévation antérieure à 90, le coude est fléchi à 90 et l'examinateur effectue une rotation interne. Le signe est positif si une douleur est réveillée à la mobilisation. Page 7/10

8 2) Test de coiffe en mobilisation contrarié Ces test permettent de savoir quel tendon est douloureux. Au cours de ces test : soit le patient a mal, signe d'une tendinite, soit il n'arrive pas à faire les mouvement demandé, il s'agit d'une rupture du tendon. Test de Palm up (test global et surtout du long biceps) : e le vation ante rieure a 90 paume de la main vers le haut contre résistance (l'examinateur appuie vers le bas). Soit il a mal, c'est une tendinite, soit il n'arrive pas à lever les bras, le tendon est rompu. Ce test n'est pas très sensible car il mobilise aussi les tendons autour du long biceps. Test de Jobe : étudie le sus-epineux, c'est le tendon le plus fréquemment atteint. Le patient a les bras orientés à 30 vers l'avant et à 90 d'abduction, pouce vers le bas, l'examinateur exerce une pression descendante. Si le bras tombe, c'est une rupture du tendon si c'est douloureux, c'est une tendinite. Test de Patte (RE2) : étudie le muscle rotateur externe de l'épaule, le muscle sous épineux. Le médecin est derrière le patient, qui effectue une abduction à 90 et réalise une rotation externe contre la résistance du médecin. Soit le patient a mal, soit il n'arrive pas à faire le mouvement. Page 8/10

9 La chargée de TD n'a pas parlé de ce test mais il est dans le diapo : RE1 (Rotation Externe 1) : manœuvre qui permet de diagnostiquer une atteinte du tendon du muscle sous e pineux. Le patient doit re aliser une rotation externe a 45 contre une re sistance de l examinateur. Pour étudier le muscle rotateur interne et le muscle sub scapulaire, deux tests peuvent être réaliser : Test Gerber : Le patient effectue une rotation interne, main dans le dos il doit décoller la main. On peut sensibiliser le test en appuyant sur la main. Si le patient présente une douleur, il s'agit d'une atteinte du muscle sub scapulaire. Belly press test : Le patient doit appuyer sur le nombril, le medecin est face a lui et appuie sur ses coudes. Page 9/10

10 Page 10/10