MEMOIRE CONTRIBUTIONS DES MUTUELLES DE SANTE AUX ACTIVITES DE VACCINATION DE ROUTINE DANS LE DISTRICT DE TONE TOGO : ETUDE CAS TEMOIN

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1 1 2 République de Côte d Ivoire Union Discipline - Travail République Française Liberté - Egalité - Fraternité DEDICACES Je dédie ce mémoire à : Dieu pour son amour particulier pour ma modeste personne A mon Père (in memoriam), pour l amour du travail qu il m a inculqué ; repose en MEMOIRE Pour l obtention du DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE paix. Ma mère Pour tous les sacrifices consentis. Ma chère Epouse Natalie et à mon fils Bright pour la joie que vous me procurez «Organisation et Management des Systèmes Publics de prévention vaccinale dans les Pays en Développement» chaque jour. A mes frères et sœurs, sincères remerciements pour votre soutien. Mes collègues compatriotes de la 7ème promotion du cours EPIVAC. CONTRIBUTIONS DES MUTUELLES DE SANTE AUX ACTIVITES DE VACCINATION DE ROUTINE DANS LE DISTRICT DE TONE TOGO : ETUDE CAS TEMOIN Toutes mes amitiés et sincères souhaits pour une brillante carrière. Pour tous ces moments vécus ensemble et pour les marques de solidarité, de tolérance, d humilité et de simplicité. Présenté et soutenu le 24 novembre 2009 à IRSP/OMS Ouidah. Par Docteur MAKAWA Makawa-Sy Composition du jury : Président : Léonard FOURN Directeur de mémoire : Marcel DRACH Juge : Marc RAFFINOT

2 3 4 REMERCIEMENTS Au Ministère de la Santé du TOGO. Pour m avoir autorisé à bénéficier de cette formation. A l AMP (Agence de Médecine Préventive) Pour votre soutien financier. Au Dr APLOGAN Aristide Directeur du cours EPIVAC pour m avoir donné l opportunité de cette formation A tous les Professeurs et membres de l équipe d encadrement du cours EPIVAC et plus particulièrement aux superviseurs du Togo ; à tout le personnel du district sanitaire de Tône, en particulier au responsable PEV, pour votre contribution à la réussite de ce travail. Profonde gratitude. A notre Directeur de mémoire : Professeur Marcel DRACH Nous sommes restés très sensible à la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de diriger ce travail, malgré vos multiples occupations et votre disponibilité à nous prodiguer des conseils pour la finalisation de ce travail. Votre humilité est un exemple pour nous. Par ailleurs travailler sous votre direction nous a permis de découvrir votre esprit méthodique, vos sens de la logique et de la rigueur scientifique. Veuillez recevoir cher maître notre profonde gratitude et notre profond respect. Au Professeur Joseph AKA: Nous avons été touchés par votre disponibilité à nous appuyer dans l amélioration de ce travail. Votre esprit méthodique, rigueur scientifique nous ont fasciné. Merci pour votre immense contribution pour la réussite de ce travail et nous vous restons reconnaissant. Aux Membres de Jury de ce mémoire. Vous nous avez fait un grand honneur en acceptant de juger ce travail. Nous restons persuadés que vos critiques contribueront à l amélioration de notre Mémoire. Veuillez accepter nos hommages respectueux et notre profonde gratitude. SOMMAIRE Dédicace.. Remerciements... INTRODUCTION PROBLEMATIQUE Enonce du problème Questions de recherches Objectifs de recherche Objectif général Objectifs spécifiques Définition opératoire La vaccination Les mutuelles de santé CADRE ET METHODE D ETUDE Cadre de l étude Généralités sur le District Sanitaire de Tône Situation sanitaire Description de l unité de soins périphérique de Korbongou Description de l unité de soins périphérique de Naki-ouest Structure et fonctionnement des mutuelles Historique de la dynamique mutualiste au Togo Dispositif et fonctionnement des mutuelles de santé dans le district de Tône Revue de la littérature Méthodologie Choix des sites de l étude Période d étude Population d étude Echantillonnage Méthodes La taille de l échantillon Techniques et outils de collecte des données Déroulement de l enquête : Critères d inclusion : Critères d exclusion : Pré-test Les variables étudiées Traitement et analyse des données RESULTATS ET ANALYSE Caractéristiques des enfants de l étude Age Sexe : Taux d abandon vaccinal de l échantillon Statut vaccinal Caractéristiques socio-économiques des mères Age : Distance des domiciles aux centres de vaccination Niveau d instruction des mères Niveau de connaissance des maladies Cibles du PEV 45

3 Les motifs de l abandon vaccinal Utilisation des services des soins curatifs et les raisons de non consultation Niveau de connaissance et de degré d implication des mutuelles DISCUSSION De l atteinte des objectifs De la qualité et de la fiabilité des données recueillies Comparaison des résultats dans les deux groupes et avec les données de la 58 littérature Population d étude Statut vaccinal des enfants et adhésion à la mutuelle Taux d abandon vaccinal Statut vaccinal des enfants et adhésion à la mutuelle Caractéristiques socio-économiques des mères Connaissances sur la vaccination Motifs d abandon vaccinal des enfants évoqués par les mères Utilisation des soins curatifs Connaissance des mutuelles sur la vaccination Degré d implication des mutuelles de santé CONCLUSION ET SUGGESTIONS Conclusion Suggestions. REFERENCES ANNEXES 74 LISTE DES TABLEAUX Tableau I Couverture vaccinale par antigène de janvier à septembre Tableau II Les indicateurs de performance des mutuelles dans le district 26 Tableau III Nombre de grappes par village pour la sélection des enfants non affilés à la mutuelle dans l aire sanitaire de Naki-ouest 33 Tableau IV Récapitulatif des modalités des variables étudiées 38 Tableau V Répartition des enfants par tranche d âge selon leur affiliation ou 41 non à la mutuelle Tableau VI Répartition par sexe des enfants selon le statut affilié ou non à la 41 mutuelle Tableau VII Répartition des enfants ayant abandonné la vaccination ou non 42 selon l adhésion à la mutuelle (affilié ou non) Tableau VIII Répartition par antigène des enfants selon la couverture vaccinale 42 et l adhésion ou non à la mutuelle (affilié ou non) Tableau IX Répartition des enfants enquêtés selon le statut vaccinal (complet 43 ou non) et l adhésion à la mutuelle (affilié ou non) Tableau X Répartition des enfants enquêtés selon le statut vaccinal (correct 43 ou non) et leur adhésion à la mutuelle (affilié ou non) Tableau XI Répartition par tranche d âge mères/ tutrices des enquêtées selon 44 leur affiliation ou non à la mutuelle Tableau XII Répartition des mères enquêtées d enfants (affiliées ou non) en 44 fonction de la distance à parcourir (supérieur à 5 Km ou inférieur à 5 km) Tableau XIII Répartition de mères enquêtées d enfants affiliés ou non en 45 fonction du niveau d instruction Tableau XIV Répartition des mères/tutrices enquêtées en fonction du niveau de 45 connaissance et de l affiliation ou non à la mutuelle Tableau XV Répartition des mères/tutrices enquêtées en fonction du niveau de 46 connaissance des maladies cibles du PEV et de l affiliation à la mutuelle selon la définition opératoire Tableau XVI Répartition des mères/tutrices selon leur statut vaccinal (complet 46 ou non) et le niveau de connaissance des mères sur les maladies cibles du PEV Tableau XVII Répartition des mères selon leur statut vaccinal (correct ou non) 47 et le niveau de connaissance des mères sur les maladies cibles du PEV Tableau XVIII Répartition des mères /tutrices d enfants enquêté en fonction du 47 niveau de connaissance du calendrier vaccinal Tableau XIX Répartition des mères /tutrices d enfants enquêté en fonction du 47 niveau de connaissance du calendrier vaccinal selon la définition opératoire Tableau XX Répartition des enfants enquêtés selon leur statut vaccinal 48 (complet ou non) et le niveau de connaissance des mères/tutrices Tableau XXI Répartition des enfants enquêtés selon leur statut vaccinal 48 (correct ou non) et le niveau de connaissance des mères/tutrices Tableau XXII Répartition des enfants affiliés en fonction du statut vaccinal 49 (complet ou non) et le niveau de connaissance des mères sur le calendrier vaccinal Tableau XXIII Répartition des mères selon le niveau de connaissance des 49

4 7 8 mères sur le calendrier vaccinal et le statut vaccinal (correct ou non) Tableau XXIV Répartition des mères /tutrices d enfants enquêtées ayant effectué ou non de dépense lors de la dernière vaccination Tableau XXV Répartition des enfants affiliés ou non enquêtés selon la notion de maladie ou non Tableau XXVI Répartition des enfants selon le recours aux soins curatifs et l adhésion à la mutuelle (affiliés ou non) Tableau XXVII Répartition des enfants selon leur statut vaccinal (Complet ou 51 non) et le recours aux soins curatifs Tableau XXVIII Répartition des enfants selon leur statut vaccinal (correct ou non) 52 et le recours aux soins curatifs Tableau XXIX Connaissance des animateurs de mutuelles sur le calendrier 52 vaccinal Tableau XXX Connaissances des animateurs de mutuelles sur les maladies 53 cibles du PEV Tableau XXXI Niveau d implication des animateurs de mutuelles dans les 53 activités de vaccination Tableau XXXII Répartition des enfants selon leur statut vaccinal (Complet ou 44 non) et le degré d implication des mutuelles Tableau XXXIII Répartition des enfants selon leur statut vaccinal (correct ou non) 45 et le degré d implication des mutuelles LISTE DES FIGURES Figure 1 Carte administrative du Togo 21 Figure 2 Carte sanitaire du district de Tône (zones desserte par les 22 mutuelles) Figure 3 Carte sanitaire du district de Tône (Sites de l étude cas témoin) LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS AAMP : Association d Aide à la Médecine Préventive ACD : Atteindre Chaque District ARIVA : Appui au Renforcement de l Indépendance Vaccinale en Afrique ASC : Agent de Santé Communautaire 3 ASC Association d appui aux activités de santé communautaire BCG : Bacilles Calmette et Guérin CDF : Chaîne de Froid CVD : Comité Villageois de Développement DISER : Division Informatique Statistique Etude et Recherche DPS : Directeur/ Direction Préfectoral(e) de la Santé DTCP : Diphtérie Tétanos Coqueluche ECD : Equipe Cadre de District FS: Formation sanitaire GAVI: Global Alliance for Vaccines and Immunization HD : Hôpital de District ICP : Infirmier Chef de Poste IEC : Information Education Communication JNV : Journées Nationales de Vaccination Km : Kilomètre MUSA : Mutuelle de Santé NC : Nouveau Cas OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONG : Organisme Non Gouvernemental PEV : Programme Elargi de Vaccination POLYC : Polyclinique PMA : Paquet Minimum d Activités PMI : Protection Maternelle et Infantile PVS : Polio Virus Sauvage RDV : Rendez- vous UNICEF: Fond des Nations Unies pour l enfance USP : Unité de Soins Périphériques VAR : Vaccin anti- Rougeoleux

5 9 10 VAT: Vaccin anti-tétanique VPO: Vaccin Polio- Oral RESUME Contexte et justification Le PEV depuis son démarrage en 1980 au Togo a enregistré de très bonne couverture vaccinale avec une hausse en A partir de 1994 l on note une régression des couvertures vaccinales jusqu en Cette période correspond à la survenue des troubles sociopolitiques qui ont entrainé une dégradation du secteur de la santé avec une baisse considérable des indicateurs de performance du système sanitaire. Dans le souci de rehausser les taux d utilisations des services de santé, l une des stratégies a été la mise en place des mutuelles de santé dans le district de Tône en Objectif Etudier la contribution des mutuelles de santé aux activités de vaccination de routine dans le district. Matériel et méthode Etude analytique type cas témoin qui a consisté à sélectionner 260 enfants de 12 à 36 mois affiliés à la mutuelle dans une zone desservie par la mutuelle et 260 enfants témoins dans une zone non desservie. Les données sont saisies dans le logiciel épi info version 6.1 et analysé dans le logiciel SPSS. Test de khi2, utilisé pour effectuer des comparaisons avec un seuil de signification de p < 0,05. Résultats Comparaison entre statut vaccinal et l affiliation à la mutuelle : Pas de lien significatif entre l adhésion à la mutuelle et le statut vaccinal complet chez l enfant (83,46% versus 80% chez les témoins avec p 0,05); Lien significatif entre l adhésion à la mutuelle de santé et le statut vaccinal correct chez l enfant (p < 0,05) Comparaison des taux d abandons et l affiliation à la mutuelle. Il n ya pas de relation significative entre l adhésion à la mutuelle et le fait qu en enfant ait abandonné sa série vaccinale (OR= 1,77 avec IC [0,99 3,17]) Comparaison entre la connaissance sur la vaccination des mères/tutrice, le statut vaccinal des enfants et adhésion à la mutuelle Lien très significatif entre l adhésion à la mutuelle et le niveau de connaissance sur la vaccination (maladies cible du PEV : 82,5% versus 57,5% avec p < 0,05. calendrier vaccinal : 62,8% contre 37,2% avec p < 0,05). Lien significatif entre le statut vaccinal et le niveau de connaissance des mères sur la vaccination (p < 0,05) Comparaison entre l adhésion à la mutuelle, recours aux soins curatifs et statut vaccinal Lien significatif entre le recours aux soins curatifs et l adhésion à la mutuelle (55% versus 41,29% pour le groupe témoin avec p < 0,05) Lien significatif entre le recours aux soins et le statut vaccinal de l enfant (complet : 78,39% versus 56,41%, p < 0.05, correct : 68,32% contre 31,7%, p < 0,05) Comparaison entre le degré d implication des mutuelles et statut vaccinal Il existe une relation significative entre le niveau d implication des mutuelles et le statut vaccinal (complet ou non) p < 0,05) Connaissance et implication des mutuelles dans les activités de vaccination 80% des animateurs mutuelles ont une bonne connaissance sur le calendrier vaccinal et 75% sur les maladies cibles du PEV.

6 11 12 Discussion Population d étude : Il ya une homogénéité d âges entre les enfants des 02 groupes inclus dans l étude. Résultats similaires à ceux de Lynne M et al. en 2008 aux USA dans son étude chez les enfants de mois. Statut vaccinal : Pas de lien significatif entre l adhésion et le fait qu un enfant suive complètement sa série vaccinale, par contre les enfants qui adhèrent à la mutuelle semblent être correctement vaccinés Résultats similaires à ceux de Philip J. et ceux obtenu lors de la revue externe pour les non affiliés (statut correct 47%). Abandon vaccinal des enfants : La différence d abandon entre les 02 groupes n est pas significative. L abandon des enfants n est pas lié au fait que les enfants appartiennent au groupe affilié ou pas. Ce Taux est élevé dans les deux groupes par rapport aux résultats administratifs (Rapport PEV du district) Connaissance sur la vaccination : Les mères/tutrices des enfants instruites adhèrent plus à la mutuelle. Résultats similaires à ceux de Laurent MUSANGO au Rwanda en Elles ont une bonne connaissance sur la vaccination. Résultats semblables à ceux obtenu par NABA à Dankpen en 2005 et lors de la revue externe du PEV. Comparaison entre l adhésion à la mutuelle, recours aux soins curatifs et statut vaccinal Les enfants adhérés à la mutuelle semblent recourir plus facilement aux soins. MUSANGO L. en 2005 au Rwanda, Schneider et Diop en 2004, Waelkens et Criel en 2001 au Rwanda ont trouvé des résultats similaires dans leur étude. Les enfants affiliés qui recourent plus facilement aux soins dans le centre de santé semblent suivre complètement et correctement leur série vaccinale. Résultats similaires à ceux de LYNNE et al au Mali en Degré d implication des mutuelles et statut vaccinal Plus les mutuelles s impliquent fortement plus les enfants sont complètement vaccinés. NABA en 2007 et DJINADOU en 2003 ont trouvé des résultats similaires avec l implication des Coges, des agents de santé communautaire et le statut vaccinal de l enfant. Plus les Coges s impliquent et plus les enfants ont un statut vaccinal plus complet et correct Connaissance et implication des mutuelles dans les activités de vaccination Les animateurs des mutuelles ont une bonne connaissance du calendrier vaccinal et sur les maladies cibles du PEV. Les facteurs contributifs sont : Disponibilité des motos à 100%, sensibilisation dans les villages situés au-delà de 5 km et 100% des agents de santé à la retraite ou sorti des écoles de formations du personnel de santé. INTRODUCTION Conclusion Les mutuelles de santé améliorent la couverture vaccinale correcte de l enfant, le niveau de connaissances des mères/tutrices affiliés sur la vaccination et contribuent au financement du PEV via le financement communautaire. En perspective les mutuelles de santé sont elles une forme de financement communautaire appelé à se développer dans l avenir? Mots-clés : Mutuelles de santé vaccination PEV Togo.

7 13 14 «La vaccination sauve trois millions de vie chaque année mais pourrait en sauver 3 millions de plus» [1]. Le programme élargi de vaccination mis en place sous l égide de l organisation Mondiale de la Santé en 1974 a démarré au Togo en Dans le cadre de la vaccination Universelle de l enfance, le Togo s était engagé dans un programme d accélération des activités de la vaccination. Grâce à l appui des partenaires et à la volonté politique, le Togo a organisé en mai 1988, l Action de Vaccination au Togo (AVT) sur toute l étendue du territoire national. Cette campagne nationale a permis au Togo de revitaliser l ensemble de ses services et d atteindre globalement l objectif de la vaccination universelle (80%). Ces résultats sont maintenus et presque améliorés selon les résultats de l enquête vaccinale de 1990 [2]. Malheureusement le PEV, après avoir connu ces résultats très encourageants en matière de couvertures vaccinales chez les enfants de 0 à 11 mois et les femmes en âge de procréer a connu une régression pendant les dix dernières années ( ). En effet au cours de cette période les données de routine n ont notifié que les couvertures vaccinales sont passées de 100 à 63% pour le BCG, de 77 à 47% pour le DTC3, de 65 à 45% pour le VAR [3]. Conséquemment les taux de morbidité des maladies cibles du PEV ont considérablement augmenté dans le pays. Cette période correspond à la survenue des troubles sociopolitiques aggravé par la crise socio économique sous régionale avec la dévaluation du franc CFA ainsi que le désengagement des partenaires qui appuyaient le PEV [3]. On notait de façon globale une régression des indicateurs d utilisation des services de santé. Dans la région des Savanes le taux d utilisation des services de soins modernes par les populations dépasse à peine 30 % et s accentue souvent en période de soudure. En 2001, cet affaissement des couvertures vaccinales a continué par manque de financement pour le PEV, la démotivation du personnel de la santé [3]. Des alternatives voient le jour pour juguler cette situation à partir du prépaiement avec un partage de risques d où la création des mutuelles de santé. 1. PROBLEMATIQUE

8 ENONCE DU PROBLEME Au Togo, d après le PNUD, la pauvreté touche 61,7 % de personnes dont 79,7% de ruraux. Sur les cinq régions administratives du pays, 04 présentent un taux de pauvreté supérieur à 69,4%. La région la plus touchée est celle des Savanes, avec un taux de 90,5% [5]. Le district sanitaire de Tône est le plus grand de la Région des Savanes du point de vue de la population desservie et du nombre de formations sanitaires. Cette situation d extrême pauvreté aggravée par la crise sociopolitique et économique des années 90 exclut une grande partie de la population d accéder aux soins. Ainsi, afin d accroitre l accessibilité de soins et de promouvoir les soins préventifs dont la vaccination, l Association d Appui aux Activités de Santé Communautaires (3ASC) en partenariat avec l ONG belge Louvain et coopération au développement ont mis en place en 2005 dans 09 formations sanitaires du district deux mutuelles de santé. Il s agit de la mutuelle de Kpong qui couvre les aires sanitaires de Kourientré, Dampiong, Nanergou, Dapaong, Nadjundi et de la mutuelle de TIDONTI qui couvre les aires sanitaires des centres de santé de Kantindi, Korbongou, Sanfatoute et Bougou. Les rapports d activités de l année 2008 [6] des MUSA révèlent des taux élevés d utilisation des services chez les mutualistes que chez les non mutualistes (soins curatifs 79,29 % contre 31,52%, consultation prénatale 85,61% contre 78,02% et accouchements 64,60% contre 40%). Au vue de ces données à priori intéressantes pouvons-nous penser que l utilisation accrue des services par les mutualistes peut elle contribuer à une bonne utilisation des services de vaccination chez les mutualistes? Quels en seront alors les facteurs contributifs? 1.2. QUESTIONS DE RECHERCHE Les mutuelles de santé ont-elles une influence sur le statut vaccinal de l enfant? Les mutuelles de santé contribuent elles à améliorer la connaissance des mères sur la vaccination? Y a t il une relation entre le niveau de recours aux soins et le statut vaccinal chez les enfants affiliés à la mutuelle? Quels sont les facteurs contributifs des mutuelles de santé à l utilisation des services de vaccination? 1.3. OBJECTIF DE LA RECHERCHE Objectif général Etudier la contribution des mutuelles de santé dans les activités de vaccination de routine Objectifs spécifiques Décrire le dispositif et le fonctionnement des mutuelles de santé dans le district de Tône Déterminer les couvertures vaccinales des différents antigènes dans une zone desserte par la mutuelle chez les enfants de 12 à 36 mois affilées à la mutuelle de 2006 à Déterminer les couvertures vaccinales des différents antigènes dans une zone non desserte par la mutuelle chez les enfants de 12 à 36 mois non affilées de 2006 à 2009 et faire la comparaison des couvertures dans les 2 groupes. Déterminer le taux d abandon vaccinal dans les deux groupes Déterminer les pourcentages de recours aux soins chez les enfants affiliés et non affiliés et faire la comparaison dans les deux groupes Déterminer le degré d implication des mutuelles dans l offre des services de vaccination Proposer des stratégies de renforcement à l utilisation des services de vaccination DEFINITION OPERATOIRE La vaccination Abandon vaccinal : C est le fait que les enfants et les femmes ne reviennent pas recevoir les vaccinations suivantes. Taux d abandon au DTC : C est le pourcentage d enfants qui ont commencé la vaccination au DTC (DTC1) mais n ont pas terminé la série vaccinale par le DTC3. Occasions manquées de vaccination : Lorsque les enfants ou les femmes cibles du PEV entrent en contact avec un centre de vaccination sans pouvoir être vaccinés, on parle d occasions manquées de vaccination. Couverture vaccinale : C est la proportion de la population cible couverte par l antigène vaccinal au cours d une période Statut vaccinal : C est le pourcentage d enfants complètement vaccinés, incomplètement vaccinés, correctement vaccinés. Enfant complètement vacciné : C est un enfant qui a reçu toutes les doses de vaccins prévus par le PEV de routine. Enfant incomplètement vacciné : C est un enfant qui n a pas reçu toutes les doses de vaccins prévus par le PEV de routine. Enfant correctement vacciné : C est un enfant qui a reçu toutes les doses de vaccins dans le strict respect du calendrier vaccinal du PEV de routine. Par exemples : BCG : de la naissance jusqu à 90 jours, DTC1 : 42 jours après la naissance

9 17 18 DTC2 : 30 jours après le DTC1. DTC3 : 30 jours après le DTC2 VAR et VAA : 9 mois révolus après la naissance Statut vaccinal correct/incorrect : Nous avons considéré comme ayant un statut vaccinal incorrect tout nourrisson ayant déjà eu 1 an et n ayant pas reçu toutes les vaccinations par rapport à son âge et conformément au calendrier vaccinal en vigueur du PEV au Togo Par exemple : un nourrisson de 12 mois n ayant reçu que le BCG, VPO 0, DTC1 Polio1 à 45 semaines d âge, le DTC2 VPO 2 un mois après, le DTC3 VPO 3 encore un mois plus tard est considéré comme ayant un statut vaccinal incorrect étant donné qu il n a pas reçu le VAR ni le VAA à 9 mois conformément à son âge et au calendrier vaccinal. Dépenses directes de vaccination : Dépenses effectuées lors d une séance de vaccination pour une raison liée à la vaccination Les mutuelles de santé Adhérent ou adhérent actif : toute personne ayant payé son adhésion à la mutuelle de santé et ayant versé au moins une cotisation complète, soit à son attention, soit à l attention de l une de ses personnes à charge. C est également la personne qui est affiliée. Bénéficiaire : toute personne (adhérent ou personne à charge) pour laquelle une cotisation a été versée (ou engagée) et qui bénéficie donc des services de la mutuelle. Personne à charge : toute personne qui, sans être adhérent, est bénéficiaire. Le taux de croissance brut : mesure l évolution de la taille de la mutuelle de santé, pour les membres et les personnes à charge. Le taux de fidélisation : mesure l intérêt porté par les adhérents à la mutuelle de santé en reconduisant leur contrat. Le taux de pénétration : mesure l intérêt porté par le public cible pour la mutuelle de santé. Le public cible est défini comme l ensemble de la population de l aire couverte par les mutuelles et ayant fait l objet, au minimum, d une sensibilisation. Le taux de recouvrement : mesure la capacité de la mutuelle de santé à percevoir les cotisations au cours de l exercice. 2. CADRE ET METHODE D ETUDE

10 CADRE DE L ETUDE Généralités sur le District Sanitaire de Tône Notre cadre d étude est constitué par les formations sanitaires publiques, confessionnelles et privées offrant des services de vaccination dans le district sanitaire de Tône. Situé dans la région des savanes, le district de Tône est le plus grand des 04 districts de la région des savanes. Il regroupe la préfecture de Tône et la sous préfecture de Cinkassé et couvre une superficie de 1582 km². Sa population est de habitants en 2009 avec un taux d'accroissement naturel de 3% et une densité de 178 hbts au km². Il a pour chef lieu Dapaong qui constitue le chef lieu de la région. Le relief est fait essentiellement de plaines; mais on y rencontre aussi des zones montagneuses surtout au Sud-est et au Sud-ouest, les monts Pana. Le climat est de type soudanien marqué par deux saisons : une saison pluvieuse capricieuse qui va de Juin à Septembre, une longue saison sèche couvrant la période allant d Octobre à Mai, caractérisée par une forte insolation. Entre novembre et Janvier, on note la présence du grand froid de l'harmattan (un vent du sec et froid venant du désert avec des températures variant entre 18 et 19 Nord - Est). La végétation est composée d une savane herbeuse, forêt classé, forêt galerie le long de quelques cours d eau. L'habitat est fait en général de cases rondes en banco couvertes de pailles appelées Sokala. Il est très dispersé du fait de la rareté des terres cultivables ; cela rend difficile les activités de stratégies porte à porte. Le district compte 24 cantons et 368 villages, hameaux et fermes. Certaines USP sont reliées à l hôpital de district par des routes secondaires (Korbongou, Kantindi, Pana, Pana-Bagou, Nioukpourma, Naki-Ouest, Tami, Lotougou, Boadé et d autres par des pistes rurales qui sont dans la plupart du temps impraticables en saison des pluies à savoir Bidjenga, Warkambou, Lotougou, Tami, Biankouri, Tabi) Situation sanitaire Infrastructures, fonctionnalité et accessibilité Le district sanitaire de Tône compte : hôpital de district 1 CMS, 24 Dispensaires (16 publics, 05 privées et 03 confessionnels) 4 Infirmeries (CMA, CMF, Prison civile et Lycée) 2 Dépôts pharmaceutiques privés 2 Pharmacies privées, Le taux d accessibilité géographique est de 58%. Toutes les formations sanitaires offrent des services de vaccination. L Approche Atteindre chaque district (ACD) à l instar de tous les districts du Togo est introduit dans le district depuis 2001 dans toutes les formations sanitaires du district. Le district de Tône est une zone d intervention de l UNICEF et bénéfice des financements de l UNICEF, de FONDS GAVI (Alliance Globale pour les Vaccins et la vaccination) de l OMS à travers la mise en œuvre de l approche Atteindre Chaque District (ACD): mobilisation sociale, stratégie avancée de vaccination, monitorage pour action, suivi/supervision. La communauté assure la maintenance de la chaîne de froid, le préfinancement des sorties en stratégies avancées. L Etat assure le salaire du personnel de santé, l achat des vaccins ordinaire et les consommables vaccinaux. Les partenaires tels que GAVI appuie l introduction des nouveaux vaccins. Les activités de vaccinations se déroulent aussi bien en stratégie fixe, avancée voire mobile. Selon l échantillonnage que nous verrons plus loin, la formation sanitaire de Korbongou et Naki-ouest ont été choisies comme cadre de l étude cas témoin. Nous allons décrire ces deux formations sanitaires Description de l unité de soins périphérique de Korbongou Données géographiques et démographiques Crée en 1966, le poste de santé de Korbongou est situé à 20 km à l est de la commune de Dapaong. Il est limité au nord par l aire sanitaire de Sanfatoute et de Papri, au sud par l aire sanitaire de Dapaong, à l est par l aire sanitaire de Namoudjoga et Naki est, à l ouest par l aire sanitaire de Kantindi. La population desservie par le centre est de habitants réparti en 13 villages et y hameaux. Les principales ethnies sont les moba et les mossis. Offre de santé L USP de korbongou est sous la responsabilité d un infirmier diplômé d Etat. Il est secondé par une accoucheuse d Etat qui gère la maternité. Le personnel communautaire est composé d une matrone, d un aide soignant, un agent de l IB, un agent de sécurité. Les activités de vaccination sont réalisées au niveau du centre de santé et au niveau de la PMI par les sœurs religieuses. L aire sanitaire de Korbongou est desservie par la mutuelle de Tidonti. Logistique L USP de korbongou dispose d une moto YAMAHA 100 pour les activités de santé et un frigo RCW 50EG acquis en février 2009 pour la conservation des vaccins.

11 Description de l unité de soins périphérique de Naki-ouest Données géographiques et démographiques Le centre de santé de Naki-ouest, crée en 1973 est situé à 20 km de la commune de Dapaong. N Il est limité au nord par l aire sanitaire de Biankouri et la République du Ghana, au sud par l aire sanitaire de Nioukpourma, à l est par l aire sanitaire de Nanergou et à l ouest par l aire O E sanitaire de Tami et la république du Ghana. La population desservie par le centre est de hbts réparti en 11 grands villages. S Offre de santé L USP de Naki-ouest est sous la responsabilité d un infirmier diplômé d Etat. Il est assisté par une accoucheuse d Etat qui gère la maternité. Le personnel communautaire est composé d une matrone, d un aide soignant, un agent de l IB, un agent de sécurité. Le centre de santé de Naki-ouest supervise 3 cases de santé fonctionnelles. Dans chaque case de santé officie une GHANA BENIN matrone et un ASC. Les activités de vaccination sont réalisées en poste fixe, avancée et en stratégie mobile. Logistique L USP de korbongou dispose d une moto YAMAHA 100 pour les activités de santé et un frigo RCW 50EG acquis en février 2009 pour la conservation des vaccins. Tableau I : Couverture vaccinale par antigène de janvier à septembre Formation sanitaires BCG Penta1 Penta 2 Penta 3 VAA VAR VAT2+ Korbongou Naki-ouest Echelle : 1/ Golfe de Guinée Figure1 : Carte administrative du Togo (district)

12 23 24 BURKINA FASO Carte Sanitaire de Tône Année 2009 Boadé GHANA Tami Warkambou Nanergou Cinkassé Biankouri Lotougou Naki-Ouest Magou Tabi Timbou Nioukprouma TANDJOARE Nanergou Dalwak Nadjoundi Kourientré Dapiong Dapiong Dapaong Dapaong Panabagou Pana Katindi Katindi Sanfatoute Sanfatoute Bougou Bidjanga Korbongou Bougou Légende Limites du district Limites des FS Centre Hospitalier Régional Hôpital de district FS publiques KPENDJAL FS Communautaires FS Confessionnelles Aires sanitaires mutualistes Boadé GHANA Tami Warkambou Cinkassé Biankouri Lotougou Naki-Ouest Magou BURKINA FASO Tabi Timbou Nioukprouma TANDJOARE Nanergou Dalwak Nadjoundi Carte Sanitaire de Tône Année 2009 Dapiong Dapaong Panabagou Pana Katindi Bougou Bidjanga Sanfatoute Korbongou KPENDJAL Légende Limites du district Limites des FS Route principale Route secondaire Centre Hospitalier Régional Hôpital de district FS publiques FS Communautaires FS Confessionnelles Sites d étude Figure 2 :Carte sanitaire du district de Tône (zone desserte par les mutuelles) Figure 3 : Carte sanitaire du district de Tône (sites de l étude)

13 ) Structure et fonctionnement des mutuelles ) Historique de la dynamique mutualiste au Togo Le Togo comme la majorité des pays africains au sud du Sahara a connu trois phases dans l évolution de son système de santé. D abord la gratuité des soins après les indépendances afin de lutter contre les grandes endémies et accéder à «la santé pour tous» [4]. Ensuite la décennie entre 1970 et 1980 marquée en 1978 par l apparition du concept de Soins de Santé Primaires (SSP) après le sommet d Alma Ata. Puis à partir de 1980 les Etats africains doivent mettre en œuvre les programmes d ajustement structurels caractérisés par la libéralisation et la privatisation de tous les secteurs y compris la santé et l éducation. Il s ensuit une réduction drastique de dépenses publiques de l Etat du secteur. En 1987 les ministres de la santé africains adoptent l Initiative de Bamako (IB) qui consacre la suppression de la gratuité des soins et l instauration du recouvrement de coûts. Les populations sont alors appelées à participer dans le financement et la gestion de la santé. En dépit des succès enregistrés il apparaît le phénomène d exclusion. Au Togo, plus de 80% de la population n a pas accès financièrement aux soins de santé. Dans la région des Savanes le taux d utilisation des services de soins modernes par les populations dépasse à peine 30 % et s accentue souvent en période de soudure. Des alternatives voient le jour pour juguler cette situation à partir du prépaiement avec un partage de risques d où la création des mutuelles de santé. Ainsi des mutuelles se sont implantées dans 03 régions sanitaires du Pays. Il s agit de la région Lomé commune, la région centrale et la région des Savanes ) Dispositif et fonctionnement des mutuelles de santé dans le district de Tône a) Définition Les mutuelles de santé sont des systèmes d assurance maladie développés sur le plan local. Elles sont souvent proposées comme solution aux conditions spécifiques des travailleurs du secteur informel et de leur famille. Dans le district de Tône, les mutuelles sont regroupées sous forme d associations villageoises qui mènent en faveur de leurs membres et de leurs familles une action de prévoyance, d entraide et de solidarité en vue d assurer les risques financiers liés aux dépenses de santé. Ces mutuelles sont installées grâce à l ONG Association d Appui aux activités de santé communautaire (3 ASC). Ces mutuelles de santé reçoivent l appui financier et technique des ONG belges Vredeseillandein et Louvain Développement. b) Structure Ill existe deux mutuelles de santé autofinancées, fonctionnelles, crées, gérées de façon transparente et démocratique par les populations bénéficiaires avec une participation effective et active des femmes des mutuelles de santé. Les deux mutuelles de santé sont toutes de type communautaire et ont vu le jour à la suite d Assemblées Générales Constitutives (AGC) tenues entre 2003 et La mutuelle de TINTOD LIEB de Tidonti et GUUN-N-MAN de Kpong. Chaque mutuelle dispose d un contrat de prestation, d un contrat de travail, d un statut et règlement intérieur. c) Objectif des mutuelles L objectif poursuivi par la mutuelle était d accroitre l accessibilité financière des populations mutualistes aux soins de santé et celui des formations sanitaires était d améliorer l utilisation des services préventifs et curatifs. Les objectifs communs étaient d optimiser la qualité des soins, rationaliser des comportements de recours des mutualistes et améliorer la circulation de l information. d) Les soins couverts par la mutuelle Les soins curatifs à raison de 80%, Les consultations pré natales 50% Les accouchements simples 50% Les accouchements compliqués 100% Les morsures venimeuses 100% e) Les conditions d Accès être bénéficiaire (membre ou personne à charge), avoir terminé sa période d observation et être à jour de ses cotisations, s adresser à un centre de santé ayant signé une convention avec la mutuelle et présenter la carte de membre à la formation médicale ; En cas d urgence, prouver au moins qu on est à jour des cotisations d) Les modes de payement des prestations par la mutuelle Les membres de la mutuelle ne paieront que leurs tickets modérateurs au prestataire de soins. La mutuelle versera mensuellement aux formations sanitaires conventionnées, le complément directement sur présentation des factures. f) Les précautions Dans la pratique, les personnes présentant le plus de risques de maladie ont plus intérêt à s affilier que les autres. Il peut en résulter un déséquilibre financier dangereux pour la viabilité de la mutuelle. Pour éviter ces problèmes, les mutuelles ont été obligées d appliquer certaines techniques : Instauration d une franchise de 500 FCFA,

14 27 28 Période d observation de 03 mois pour les soins curatifs et de 6 mois pour les accouchements, Adhésion par noyau familial, c'est-à-dire l obligation d assurer tous les membres de la famille. g) Les indicateurs de performances des mutuelles dans le district de Tône Tableau II. Les indicateurs de performance des mutuelles dans le district [6]. Indicateurs Profil d utilisation (%) Nombre moyen de bénéficiaires par adhérents 3,3 1,93 1,95 Taux de pénétration moyen dans les villages 4,2 7,31 10,17 couverts Nombre moyen de membres par groupe solidaire 7,53 10,1 10,5 Pourcentage d hommes, bénéficiaires de la mutuelle Pourcentage de femmes, bénéficiaires de la mutuelle Taux de fidélisation Impact sur l accessibilité aux services (%) Pourcentage d'utilisation de la consultation curative pour les mutualistes Pourcentage d utilisation de la consultation curative pour les non mutualistes Pourcentage d accouchement à l USP pour la population mutualiste Pourcentage d accouchement à l USP pour la population non mutualiste 44, , ,5 53,57 63,3 36,67 40,60 43, REVUE DE LA LITTERATURE La revue de la littérature nous a permis de retrouver une riche documentation sur la contribution des mutuelles de santé au financement, à la fourniture et à l accès aux soins de santé. Cependant rare sont les documents qui abordent les mutuelles de santé et la vaccination en Afrique. Selon l OMS, Le point sur les vaccins et la vaccination dans le monde Edition révisée les taux d abandon sont plus élevés parmi les populations les plus pauvres, qui risquent de ne pas avoir reçu toutes les doses de vaccins en, raison de difficultés d accès au service de santé ou de dispensation irrégulière de tels services [7]. Lynne M et al. en 2008 dans son étude sur l influence des mutuelles de santé sur le recours aux services de santé prioritaires en milieu rural et urbain au Mali : étude cas témoins a révélé que les affiliés à la mutuelle avaient une probabilité : 1,7 fois supérieure d être traités pour une fièvre dans un établissement moderne, 3 fois de présenter leur enfant atteint de diarrhée dans un centre de santé, 2 fois supérieure de bénéficier de quatre visites prénatales, Il existe une différence significative entre la couverture en DTC3 chez les mois et chez les femmes enceintes quand bien même que la mutuelle n influence que de façon subsidiaire les services de vaccination [8]. Laurent MUSANGO dans l étude en 2005 sur l Organisation et mise en place des mutuelles de santé. Défi au développement de l assurance maladie au Rwanda. Cette étude quantitative et qualitative a permis de noter que : Les mutuelles de santé prennent en charge le paquet minimum d activités complet offert au niveau des centres de santé Il n y a pas de différence significative dans la répartition selon le sexe, l état civil et le statut professionnel des membres et non-membres de la mutuelle, Les personnes qui adhèrent à la mutuelle de santé s y fidélisent au fil des années (> 80 %) et fréquentent plus les services de santé par rapport aux non-membres (4 à 8 fois plus pour la consultation curative et 1,2 à 4 fois plus pour les accouchements). Les non-membres ont tendance à fréquenter les tradipraticiens et à faire l automédication. Quant à la «sélection adverse» que nous avons recherchée dans les deux groupes (membres et non-membres de la mutuelle), nous avons constaté que l état de morbidité des membres de la mutuelle ne diffère pas de celui des non-membres (p > 0,05). Bien que les mutualistes utilisent plus les services de santé que les non-mutualistes, ils

15 29 30 dépensent moins pour les soins [9]. Waelkens et Criel dans l étude sur les mutuelles de santé en Afrique subsaharienne, état des lieux et réflexion sur un agenda de recherche réalisée, affirme qu il n y a pas de doute que les systèmes de mutualisation des risques maladie améliorent l accès financier aux soins de santé. Non seulement les membres utilisent plus souvent les services que les non-membres mais en plus, les malades viennent consulter plus tôt, avant que la maladie ne s aggrave [10]. Schneider et Diop observent une situation similaire au Rwanda: les membres malades utilisent cinq fois plus les soins modernes que les non-membres qui ont plus recours à l automédication. Il n y a pas de signes d une croissance de consultations «inutiles», mais plutôt d une meilleure accessibilité des soins modernes quand c est nécessaire [11]. Philip J et al dans une étude aux USA sur l association entre la couverture vaccinale de routine, le type d assurance et l instabilité de la couverture en assurance santé. Cette étude est réalisée sur un échantillon de 8324 enfants de mois. Les facteurs recherchés étaient le statut d assurance (assuré ou non assuré), couverture vaccinale (Enfant ayant reçu au moins 3 doses de DTC, au moins 3 doses de VPO, au moins 3 doses de vaccin anti Hib, au moins 3 doses de Hep B, 1 dose de ROR). Cette étude a révélé que : 16, 6% des enfants n étaient pas assuré et que les enfants de mois qui n avaient aucune couverture en assurance santé avaient une couverture vaccinale significativement basse que ceux couverts par le programme d assurance santé infantile et les enfants couverts par une assurance privée (52,6% contre 70,0% et 75,6%). De même les enfants de mois n ont assuré ou dont la couverture en assurance est interrompue les 12 derniers mois avant l enquête ont une couverture vaccinale significativement basse par rapport aux enfants qui ont bénéficié d une couverture en assurance continue. Cette étude a révélé que 1 enfant sur 8 n était pas assuré et ces enfants avaient un risque élevé de ne pas être vacciné [12]. DEDE N. dans son étude sur la problématique du financement communautaire du PEV de routine dans la communauté rurale de NDIEBEL (Région de KOALACK) a souligné que le système de prépaiement est l une des sources de financement endogène. Ce système permet de limiter les fluctuations des et de contribuer activement au modèle de financement communautaire pou pérenniser le PEV et éviter la dépendance financière des bailleurs de fonds [13]. Dans le document du rapport de l atelier interne sur les soins de santé primaire et système de santé effectué en septembre 2007 à Brazzaville sous l égide de l OMS Afro, il a été recommandé à tous les Etats des la région Africaine d encourager la promotion des mutuelles de santé qui constituent un mécanisme efficace de financement communautaire du système de santé [14]. Dans le plan de viabilité financière du programme national de la vaccination de l Union des iles Comores élaboré en juillet 2004, l écart de financement par rapport au financement sécurisé représentera plus de 64% du financement nécessaire à cause du probable retrait de GAVI et de l inexistence d engagement formel des partenaires classiques. Ainsi, l une des stratégies alternatives principales retenues pour la mobilisation et la fiabilité des ressources financières est entre autres le plaidoyer pour la participation des mutuelles ou associations communautaires dans le renforcement des objectifs du PEV (couverture vaccinale et accès aux populations cibles) [15]. Dans le document des dépenses et financement actuel et les projections du financement futur du programme élargi de la vaccination du Sénégal, le recours à des mécanismes alternatifs de financement de la santé tels que les mutuelles de santé doit être fortement encouragé. En effet le partage de risque au niveau des mutuelles permet un accès plus facile aux soins de santé. Dans le cadre du PEV de routine, il amoindrirait les coûts pour les populations et faciliterait le recouvrement des coûts des nouveaux vaccins [16]. Dans le document de politique de contractualisation au Sénégal, les mutuelles de santé constituent un domaine de contractualisation privilégié. La collaboration des prestataires avec les mutuelles de santé ne s arrête pas à l offre de soins curatifs. Les prestataires encouragent la contribution des mutuelles à l effort de santé en s engageant à leur côté dans les domaines notamment préventifs et d accompagnement. Précisément, «les prestataires peuvent servir de conseiller au niveau du conseil d administration, initier ou participer à des séances d information/sensibilisation programmées par la mutuelle, former des animateurs relais, intégrer le thème de la mutualité dans les programmes IEC menés par les structures sanitaires, aider les gérants dans la maîtrise des coûts (rationalisation des prescriptions), aider au démarrage de l initiative, faciliter l accès aux statistiques sanitaires nécessaires à l étude de faisabilité. De mêmes les animateurs doivent sensibiliser les adhérents sur les avantages de la vaccination, faire la recherche des perdues de vue et informer les prestataires» [17]. AMIDOU M. dans son étude sur les facteurs influençant la non participation des comités de gestion aux activités de vaccination de la région des savanes en 2005 a relevé

16 31 32 que les principaux facteurs identifiés à l origine de la non participation aux activités de vaccination sont : Manque de motivation (61,7%) Non implication des Coges dans la prise décision au niveau des centres de santé (34,4%) L absence de la retro-information (31%) Non implication dans les activités de PEV (27,5%) Cette étude a souligné l importance de la participation communautaire dans les activités de sensibilisation et de communication en faveur du PEV. La non participation des Coges aux activités de vaccination se répercute sur les couvertures vaccinales [18]. NABA M. dans son étude sur «les causes d abandon vaccinal élevé chez les enfants de 6 semaines à 11mois dans le District sanitaire de Dankpen» a relevé que : le faible niveau d instruction des mères (86,3%), l insuffisance des connaissances des mères sur la vaccination (71,54%), l insuffisance des connaissances du calendrier vaccinal (71,17%). le degré d implication des ASC (76,5%) et leaders communautaires dans les activités de vaccination (34,62%), Les résultats de cette étude ont soulevé des problèmes de communication dans le domaine du PEV, de la qualité des données du PEV, des liens entre les centres de vaccinations et les bénéficiaires et la qualité de l organisation des services de vaccination [19]. TALANI et al sur «les occasions de vaccination manquées à Brazzaville» a montré que les principaux facteurs limitant la couverture vaccinale sont : Les connaissances et les croyances relatives aux vaccins et aux maladies évitables par la vaccination Les connaissances des parents sur les vaccins et les motifs précis des vaccinations L accessibilité géographique des populations aux centres de vaccination Cette étude a montré que la méconnaissance de certains éléments de la vaccination peut limiter la couverture vaccinale. Un travail de mobilisation sociale et de sensibilisation par les comités de et tous les acteurs intervenant dans la santé dans les villages les plus éloignés serait très important [20]. De façon globale cette revue de la littérature nous montre clairement que la participation communautaire aux activités de PEV de routine est très importante. Cette participation peut être matérielle, financière ou communicationnelle et quel a un impact réel sur la couverture vaccinale. Malheureusement nous n avons trouvé à priori aucune étude sur l influence des mutuelles sur les activités de la vaccination en Afrique et plus particulièrement au Togo malgré l évolution de la dynamique mutualiste surtout dans un contexte où la vaccination de routine est gratuite pour le bénéficiaire. Ceci est une des raisons principales qui motive cette étude METHODOLOGIE Choix des sites de l étude Etude cas témoin Les centres de santé de Korbongou et de Naki-ouest ont été choisis pour l étude cas témoin sur les couvertures vaccinales et les connaissances, aptitudes et pratiques des mères d enfants de 12 à 36 mois. Choix du site de sélection des cas (affilé à la mutuelle) Nous avons sélectionné les centres de santé dont les chargés de la vaccination sont en poste depuis 3 ans minimum. Sur les 09 centres de santé ayant des contrats avec les mutuelles, sept (7) centres de santé remplissaient les critères. Nous avons par un sondage aléatoire simple choisi le centre de santé de Korbongou parmi ces 7 centres. Le choix unique de ce centre de santé s explique par le fait que : D une part, plusieurs paramètres peuvent influencer la couverture vaccinale. Les plus importants sont l accessibilité géographique et financière (dépense directe ou indirecte), la disponibilité et la compétence des équipes de vaccination, la disponibilité permanente des vaccins, consommables et logistiques. D autre part, l organisation, le fonctionnement des mutuelles est homogène et la pauvreté sévit dans l ensemble du district. Les ressources limitées et l insuffisance de temps nous ont également contraints à circonscrire notre zone d étude. Choix du site de sélection des témoins (non affilés à la mutuelle) Nous avons également choisi sur les 14 centres de santé n ayant pas de contrat avec les mutuelles, 8 centres de santé où l infirmier était en poste depuis 3 ans. Sur ces 08 centres de santé, le centre de santé de Naki ouest a été choisi par la méthode aléatoire simple. Cette étude cas témoin est associée à une enquête transversale prospective afin de déterminer les facteurs contributifs à la participation des mutuelles aux activités de vaccination et la d évaluer le niveau d implication de ces mutuelles. Elle est réalisée dans les 09 formations sanitaires desserte par les mutuelles de santé et offrant les services de vaccination.

17 Période d étude La collecte des données s est réalisée du 1 er au 15 août. Elle a consisté à collecter les données des enfants nés du 1 er juin 2006 au 1 er juin 2008 (12 à 36 mois) Population d étude La population de notre étude sera constituée : Enquête cas témoins des nourrissons âgés de 12 à 36 mois, à la période de l enquête (mutualiste ou non). des mères de ces nourrissons Enquête transversale des prestataires de vaccination des organes d administration des mutuelles des animateurs des mutuelles Echantillonnage Méthodes Deux méthodes d échantillonnage sont utilisées au cours de notre étude : La méthode probabiliste et non probabiliste. Méthode probabiliste La méthode probabiliste est utilisée dans le cas de l enquête cas témoin pour le couple mèreenfant. Il s agit de la méthode standard de l enquête de couverture vaccinale du Programme Elargi de Vaccination (PEV) décrite par l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) utilisée pour la sélection des cas (enfants affiliés). La technique d échantillonnage par grappes à deux degré type OMS a été retenue. Méthode non probabiliste : Elle est utilisée pour la sélection des enfants affiliés à la mutuelle. Nous avons procédé à un recensement exhaustif de tous les enfants affiliés. Elle est utilisée pour également pour la collecte des données des prestataires de vaccination des 09 centres de santé des zones dessertes par les mutuelle et des 20 animateurs de mutuelles et les membres du conseil d administration des mutuelles. L échantillonnage été exhaustif ) La taille de l échantillon Etude cas témoins La taille minimale de notre échantillon a été ainsi estimée à 242, déterminée par la formule de suivante : pq n = f (α, β) x 2, d 2 n = Taille de l échantillon p = 89%, couverture en DTC3 en 2008; q = 1-p = 11% d, la différence à tester (+/-8%) f (α, β), la fonction densité de probabilité estimée à 7,9 (avec α le risque de 1 ère espèce fixé à 5% et β le risque de 2 ème espèce fixé à 20%, puissance du test à 80%). n = (0.89 x 0,11) x 7.9 x 2 / (0,08) 2 = 242 Nous disposons de la liste par village des enfants de 12 à 36 mois affilés à la mutuelle réparti dans toute l aire sanitaire de Korbongou. Le nombre de ces enfants est égal à 308, nous avons procédé à un recensement systématique de tous ces enfants dans la communauté de Korbongou. En ce qui concerne l échantillonnage des enfants de la zone non desservie (Naki-ouest), nous avons procédé à un échantillonnage en grappe à 2 degré type OMS. Le choix des 30 grappes a été fait au hasard dans la communauté (villages du district sanitaire). Dans chaque grappe, nous avons choisi au hasard 10 enfants de 12 à 36 mois.

18 35 36 Les grappes ont été réparties proportionnellement à leur taille, entre les 13 villages de la manière suivante : Tableau III : Nombre de grappes par village pour la sélection des enfants non affilés à la mutuelle dans l aire sanitaire de Naki-ouest. Villages Population 2006 Poids (%) Nombre de grappes Naki centre ,70 Datoudjéna ,70 Tingyouré ,45 Sintoti ,16 Kongo moba ,31 Namaré ,72 Tanlona ,00 Naboagbane ,76 Lokte ,13 Flingbongue ,89 Nayengue ,00 Tchandana ,81 Gnobadjoni ,35 Total % Le poids est le facteur qui est calculé en divisant la population totale de chaque village par la population totale de l aire sanitaire, exemple Naki centre Poids (%) =2 913 / = 12,70 % ; le nombre de grappes fait alors 30 x 12,70% soit 4 grappes. Le choix des quartiers au sein du groupe est fait au hasard : nous disposons de la liste des quartiers par village et leurs populations. Connaissant la population totale d enfants de 12 à 36 mois X du groupe et le nombre de grappes N nécessaire dans le groupe, nous avons calculé le pas de sondage Y= X/N. Avec la table des chiffres aléatoires nous avons choisi au hasard un chiffre compris entre 1 et X/Y. Le premier quartier sur la liste dont la population d enfants de à 36 mois est supérieure ou égale à Y est retenu pour une ou plusieurs grappes. Ainsi en ajoutant à chaque fois le pas de sondage, on a bouclé le nombre de grappes nécessaires pour le groupe. Dans chaque quartier le couple mère enfant est choisi suivant un mode aléatoire : de la maison du chef de quartier, ou de la place publique un bic est lancé ; tombé, le bout du bic indique la direction à prendre. Sélection au hasard du premier foyer à visiter dans l axe indiqué par le bout du bic. La progression se fait ensuite de proche en proche en tournant toujours du même côté droit et en incluant tous les sujets qui remplissent les critères d inclusion jusqu à ce que le nombre de enfants requis soit atteint (annexe n 7). Connaissant le nombre de grappes par village nous avons procédé à une seconde répartition suivant le groupe des quartiers situés à plus de 5 km et celui des quartiers dans un rayon de 5 km (annexe n 6). Au total, il y a eu : 2 niveaux de stratification (suivant village et suivant la distance qui sépare le quartier du centre de santé), et un sondage aléatoire des grappes et des couples mèreenfants. A la suite du dépouillement des données, 260 sur 273 couples mère-enfants non affilés à la mutuelle ont été retenu et 260 sur 278 enfants affilés à la mutuelle recensé ont été retenus Techniques et outils de collecte des données En vue d obtenir l adhésion des populations au sujet de l enquête, une information des autorités sanitaires et administratives a été effectuée avant le démarrage de l enquête (annexe 8). Nous avons utilisé d une part la technique d enquête par questionnaire à l aide de 04 questionnaires écrits : Un questionnaire adressé aux ménages des mères d enfants de 12 à 36 mois affilée à la mutuelle et se rapportant à la possession d une carte de vaccination, au statut vaccinal de l enfant, à l adhésion à la mutuelle, à la connaissance sur les maladies cibles du PEV, à l utilisation des services de soins curatifs, à l implication des mutuelles à l utilisation des services de vaccination et aux différentes raisons de non vaccination dans le cas échéant (voir annexe n 1). Un deuxième questionnaire adressé aux ménages des mères d enfants de 12 à 36 mois non affilées à la mutuelle et se rapportant à la possession d une carte de vaccination, au statut vaccinal de l enfant ; à la non adhésion à la mutuelle de santé, à la connaissance des maladies cibles du PEV et du calendrier vaccinal, à l utilisation des services des soins

19 37 38 curatifs, à l implication des mutuelles à l utilisation des services de vaccination et aux différentes raisons de non vaccination le cas échéant (voir annexe n 2). Un troisième questionnaire a été adressé aux prestataires en charge de la vaccination. Ce questionnaire s intéresse à connaissance et à l implication des mutuelles dans la sensibilisation, au financement communautaire, aux raisons de non vaccinations et les aspects sur lesquels peuvent intervenir la mutuelle. (Annexe n 3). Un quatrième questionnaire a été adressé aux animateurs des mutuelles. Ce questionnaire s intéresse à connaissance et à l implication des mutuelles dans la sensibilisation, aux raisons de non vaccinations et les aspects sur lesquels peuvent intervenir la mutuelle. (Annexe n 4). D autre part, nous allons procéder à l entretien avec les organes de gestion des mutuelles et la coordination de l ONG 3ASC en suivant un guide d entretien élaboré à cet effet (Annexes n 5) Déroulement de l enquête : Les enquêteurs et superviseurs après une formation d un jour sur les objectifs et la méthode de l enquête, ainsi que sur l utilisation des différents supports de collecte des données vont se déplacer pour les besoins de l enquête soit à motos soit en véhicule selon la disponibilité et le relief du terrain. Une équipe d enquêteurs est composée d un binôme et un superviseur pour deux équipes d enquêteurs. Au total, huit équipes d enquêteurs et quatre superviseurs vont participer à l enquête Critères d inclusion : Ces critères sont identiques qu ils s agissent des cas ou des témoins à la différence de l adhésion à la mutuelle obligatoire pour les cas durant le premier anniversaire de l enfant. Les mères d enfants de 12 à 36 mois ayant séjourné dans la localité durant ces 36 derniers mois, possédant la carte de vaccination de leurs enfants et disponible à répondre aux questionnaires ont été incluses Critères d exclusion : Tous les cas ne répondant pas aux critères d inclusion sont exclus de l étude notamment les enfants hors cibles (12-36 mois), ceux ne possédant pas de carte de vaccination et ceux qui sont de passage dans les villages concernés Pré-test Un pré-test des questionnaires et des guides d entretien a été effectué dans le village de Tampialim dans le district voisin de Tandjoaré suivi d une restitution. Ceci a permis d améliorer les outils de collecte Les variables étudiées : Variables liés aux enfants de mois enquêtés : Il s agit de : Age Sexe Statut vaccinal Variables liés aux caractéristiques socio-économiques des mères ou des tutrices: Age Niveau d instruction Accessibilité géographique du centre de vaccination Connaissance sur les maladies cibles du PEV Connaissance sur le calendrier vaccinal Adhésion ou non à la mutuelle Utilisation des services de soins curatifs dépenses de vaccination raisons d abandon vaccinal évoquées par les mères Variables liées à l implication des mutuelles de santé dans l utilisation des services de vaccination Connaissance sur l importance de la vaccination Participation à l élaboration du micro-plan PEV Les consultations prénatales réalisées Les doses de VAT reçues Vérification de carnet de vaccination Mobilisation sociale en faveur de la vaccination Participation à la recherche des perdues de vue Existence d un tableau de bord du PEV Mesures permettant d améliorer la couverture vaccinale Aspects opérationnels des variables Variable dépendante : Taux d abandon en DTC3: c est le pourcentage des enfants qui ont commencé la vaccination au DTC (DTC1) mais qui n ont pas terminé la série vaccinale par le DTC3. Variables indépendantes : Caractéristiques socio-économiques des mères Accessibilité géographique Degré d implication des ASC et leaders communautaires

20 39 40 Variables Modalités Variables liées aux caractéristiques des enfants Tableau IV : Récapitulatif des modalités des variables étudiées Age Précisez l âge en mois Sexe Masculin = 1 Féminin = 2 Partiellement vacciné = 1 Statut vaccinal Complètement vacciné = 2 Correctement vacciné = 3 Recours aux soins curatifs Bon recours aux soins curatifs=1 Mauvais recours aux soins curatifs=2 Il y a un bon recours aux soins curatifs si l enfant a eu la fièvre et ou la diarrhée et a consulté pour cette maladie et honoré l ordonnance médicale. Il y a un mauvais recours aux soins curatifs si l enfant a eu la fièvre et ou la diarrhée et n a pas consulté pour cette maladie ou/et n a pas payer les médicaments prescrits. Variables liées aux caractéristiques socio économiques des mères Age Précisez l âge en année Sexe Masculin = 1 Féminin = 2 N a jamais fréquenté = 0 Niveau CM2 =1 Niveau 3 ème = 2 Niveau terminal = 3 Niveau Supérieur = 4 Variable liées à la connaissance des mères sur la vaccination Connaissances des mères sur les maladies cibles du PEV Connaissances des mères sur le calendrier vaccinal Accessibilité géographique des centres de vaccination Plus de 5 réponses justes = Bonne=1 Entre 3 et 4 réponses justes =Acceptable=2 Moins de 3 réponses justes=mauvaise = 3 Plus de 4 réponses justes = Bonne=1 Egale à 3 réponses justes =Acceptable=2 Moins de 3 réponses justes= Mauvaise = 3 Variables liées à l accessibilité géographique De 0 à 5 km = Accessible = 1 Moins de 5km = Inaccessible = 2 Variables liées au niveau de connaissance des animateurs sur la vaccination Connaissance sur les maladies Plus de 5 réponses justes = Bonne=1