MANUEL DE MÉDECINE DU SPORT

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1 MANUEL DE MÉDECINE DU SPORT 4 LÉSIONS DU SYSTÈME MUSCULO-SQUELETTIQUE I. Définitions II. Évaluation et examen du système musculosquelettique III. Études de cas A. Épaule Subluxation récidivante de l épaule Syndrome du lanceur de base-ball (Overhead Athlete s Shoulder) Lésions acromio-claviculaire Fractures B. Coude Épicondylite aiguë (Tennis Elbow) Luxation du coude Épicondylite des golfeurs (Golfer s/thrower s elbow) C. Poignet et main Fracture distale du radius Entorse du poignet Doigt en marteau Ténosynovite aiguë des tendons extenseurs D. Colonne vertébrale Atteinte discale lombo-sacrée Spondylolyse et spondylolisthésis Syndrome des facettes articulaires Lésion des racines du nerf cervical et lésion du plexus brachial E. Hanches, bassin et cuisses Fracture de fatigue du col fémoral Lésions apophysaires Traumatisme de la crête iliaque Contusion du quadriceps (myosite ossifiante) Élongation des ischio-jambiers Fracture du fémur

2 F. Genou Syndrome fémoro-patellaire douloureux Syndrome de friction de la bandelette iliotibiale (de Maissiat) Lésion grave du genou (sans contact) avec hémarthrose Lésion grave du genou G. Douleurs de la partie inférieure de la jambe H. Cheville et pied Cheville Douleurs du bord interne du pied Douleurs de l avant-pied Douleurs de l arrière-pied I. Références

3 LÉSIONS DU SYSTÈME MUSCULO- SQUELETTIQUE TIQUE 4 I. Définitions Apophysite - C est parce que l insertion ostéo-tendineuse se fait à l apophyse et à son cartilage de conjugaison correspondant qu elle peut s adapter à la croissance des os. Or, au cours des périodes de croissance de la prépuberté et de la puberté, une apophysite peut résulter d une traction du tendon sur l apophyse à la suite de contractions musculaires excessives. Un coup de pied sur l arrière du calcanéum pendant un match de football est un mécanisme assez courant de survenue de cette blessure. Les régions affectées sont souvent le calcanéum postérieur (maladie de Sever), le tubercule tibial (maladie d Osgood-Schlater), la tubérosité ischiatique et les crêtes iliaques. L avulsion de l apophyse est une complication possible. Les symptômes de l apophysite sont les suivants: douleur locale, douleur au toucher et aggravation de la douleur lors de l utilisation de l unité muscle/tendon. On remarque une sensibilité locale, un œdème et de la douleur à la compression de l apophyse. Les radiographies peuvent révéler une densité altérée de l apophyse et une fragmentation de l insertion ostéo-tendineuse. On traite ce problème par repos relatif, programme de renforcement musculaire et protection contre les contacts directs. Fracture-avulsion - Une contraction ou un étirement musculaires excessifs peuvent provoquer une séparation entre le site osseux de l insertion du tendon et le reste de l os. Ce problème qu on nomme fracture-avulsion se voit par radiographie. Chez les enfants, un grand nombre des sites d insertion musculaire sont associés à des cartilages de conjugaison (physe). Des contractions ou des étirements brusques peuvent entraîner une séparation entre l apophyse et l os (ex: les ischio-jambiers peuvent arracher l apophyse de la tubérosité ischiatique de l ischion). Les fractures-avulsions peuvent se produire à la fois sur les insertions ostéo-tendineuses et ostéoligamentaires. Syndrome des loges (à caractère grave) - Ce problème, qui peut survenir à la suite d une blessure grave à une jambe ou un bras, est un cycle d aggravation progressive de l ischémie. Il peut également être la conséquence d une blessure accompagnée de troubles vasculaires (ex: luxation du genou). Le syndrome des loges à caractère grave débute par un saignement ou un œdème qui entrave la circulation capillaire et provoque une ischémie musculaire. Voici les blessures qui présentent un risque élevé de cet «effet dominos»: fracture du tibia proximal, du coude et de l avant-bras, et lésions par écrasement ou coups directs dans les sports de contact. Ce syndrome est parfois le résultat d un effort excessif sans préparation adéquate ou d une contusion pour laquelle on a prescrit des anti-inflammatoires car ceux-ci prolongent le temps de coagulation. 30 minutes après l ischémie, l athlète peut avoir des paresthésies. Entre 2 et 4 heures après, des changements apparaissent dans le fonctionnement musculaire, et après 4 heures d ischémie totale, une myoglobinurie s installe. Les symptômes classiques de l ischémie incluent: douleur, paresthésies, pâleur, paralysie et absence de pouls dans l extrémité atteinte. À cause de la nature urgente de ce problème, il faudra établir le diagnostic bien avant que tous ces signes soient évidents. Un membre raide et enflé, présentant des douleurs inexpliquées même au repos, devrait suffire à alerter le médecin. Si, au cours de l examen préliminaire, on remarque une sensibilité exquise d un membre, une baisse de la discrimination spatiale (test d analyse sensorielle), et des douleurs provoquées par étirement musculaire passif sans commune mesure avec ce cas clinique, il faudra fréquemment réexaminer le patient et effectuer de nouvelles mesures de pression. Après une ischémie, des mesures de pression des loges supérieures à 40 mmhg exigent une décompression urgente de celles-ci par fasciotomie à foyer ouvert pour éviter la possibilité de destruction permanente des tissus

4 Syndrome des loges (chronique) - Ce syndrome, qui porte également le nom d ischémie induite par l exercice (ou syndrome des loges musculaires de la jambe), est le résultat d une augmentation de la pression intramusculaire au cours de l exercice. Dans la jambe, le syndrome des loges chronique est souvent la conséquence prévisible d une série à haute fréquence de flexions dorsales et plantaires (lors de la marche ou de la course, par exemple). On pense que ce sont les microtraumatismes musculaires résultant de cette activité qui provoquent une réaction inflammatoire des muscles et des lits capillaires, ce qui entraîne une augmentation du débit sanguin et donc un plus grand volume circulatoire et une plus grande pression à l intérieur des loges. Le signe pathologique en est un épaississement des fascias. L athlète présente des douleurs, un œdème, une sensibilité accrue, une diminution de la fonction musculaire et peut-être aussi un engourdissement et des démangeaisons dans la distribution du nerf périphérique associé à cette loge. La pression normale de repos des loges est entre 5 et 15 mmhg. Après l exercice, la pression redevient normale au bout de 2 à 5 minutes. Chez les sujets atteints de ce syndrome, la pression de repos est parfois élevée (>15 mmhg), la pression immédiatement après exercice est supérieure à 30 mmhg, et le retour aux valeurs normales est retardée (>3 minutes). Luxation - Une luxation est le résultat d une lésion des structures stabilisantes d une articulation: les surfaces articulaires sont déplacées et ne sont plus en contact. La luxation est une atteinte ligamentaire sérieuse (plus grave qu une subluxation). Comme un grand nombre de luxations qui se produisent au moment d un contact physique se replacent d elles-mêmes, on ne peut souvent que soupçonner cette blessure par la description du mécanisme de survenue et des forces impliquées. Si des ligaments ou des tissus mous environnants ont aussi été endommagés, des luxations récidivantes peuvent se produire. Un(e) athlète qui a une luxation grave tient souvent le membre blessé dans une position caractéristique et présente une limitation du mouvement et des douleurs. L apparence externe de l articulation est anormale, et les repères osseux peuvent être déplacés. Dans tous les cas de luxation, il faudra confirmer qu il ne s agit pas d une fracture-luxation. S il n y a pas de fracture, on réduira la luxation le plus rapidement possible sous conditions contrôlées, puis on immobilisera le membre pour donner le temps de guérir aux tissus mous endommagés. En cas de luxation grave, il faut impérativement effectuer un bilan neurovasculaire du membre avant et après réduction. Avant de remettre l articulation en place, il faudra également tenir compte du type, de la direction et de l étiologie de cette luxation. Lésions des muscles fléchisseurs de la hanche, de l aine ou du bas-ventre - L aine ou le bas-ventre sont deux autres régions qui présentent des problèmes diagnostiques des lésions musculo-tendineuses spécifiques. Bien qu un(e) athlète puisse se plaindre d une blessure musculaire dans ces régions, le diagnostic peut poser des problèmes puisqu il peut aller d une pathologie de la hanche à une hernie ou à une ostéite pubienne. Il faut donc être extrêmement vigilant pour différencier les divers problèmes qu on regroupe sous ces termes généraux. Hyperlaxité ligamentaire - Le terme «hyperlaxité» fait référence à l hypermobilité d une articulation donnée. Ce phénomène peut être local (résultat d une blessure ou d une infection) ou généralisé. Une hyperlaxité généralisée, souvent d origine génétique, affecte environ 5% de la population. Une hypermobilité articulaire n implique toutefois pas nécessairement une instabilité faisant courir le risque de luxation ou de subluxation. Instabilité ligamentaire - Ce problème peut affecter toutes les articulations, et il est souvent consécutif à un problème des structures ligamentaires. La stabilité articulaire dépend du jeu complexe entre les structures statiques (os, ligaments, capsules) et dynamiques (muscles). Entorse - Une entorse est une blessure ligamentaire résultant d une tension excessive. Selon l âge de l athlète, cet effort de traction peut provoquer des dommages à n importe quel endroit du ligament. Chez l adulte, la plupart des entorses se produisent généralement sur le trajet du ligament même, plutôt qu à ses points d insertion

5 On classe les entorses selon le degré de gravité du problème ligamentaire et des dommages aux structures environnantes. On prend également en considération les symptômes et les signes concomitants. C est sur la base de ces critères qu on a établi la classification ci-dessous. Tableau 4.1 Classification des entorses. Légère (1 e r egré) e e d Modérée ( 2 degré) Grave ( 3 degré) Pathologie Étirement ligamentaire microscopique, avec saignement minime. Degrés divers de déchirement des ligaments et de la capsule. Perte totale de la continuité ligamentaire ou capsulaire. Symptômes et signes Restriction douloureuse du mouvement, avec minimum de faiblesse mécanique. Douleurs locales, souvent avec saignement et tuméfaction, et certaine instabilité articulaire. Articulation instable avec œdème, aucune résistance au test de stress. Temps de guérison De quelques jours à 2 semaines. De 3 à 6 semaines. >6 semaines, ne se parfois pas seule. guérit Traitement Limiter l'amplitude mouvement. de Protéger l'amplitude de mouvement. Repos, puis rééducation de l'amplitude. Peut exiger une réparation chirurgicale. Contusion musculaire - Les contusions musculaires sont les conséquences d un traumatisme direct à un muscle. La plupart du temps, elles sont provoquées par des collisions dans les sports de contact ou lorsqu un joueur reçoit un coup direct (ballon, bâton ou palet). Elles consistent en un déchirement des fibres musculaires, une hémorragie et la formation d un hématome. On établit leur classification sur la base de la gravité du traumatisme, la taille de l hémorragie (légère, modérée ou grave), et le lieu de l hématome (intermusculaire ou intramusculaire). Comme les hématomes intermusculaires se produisent près des cloisons musculaires, cela facilite la résorption de l hématome. Les hématomes intramusculaires, par contre, présentent une inflammation plus importante et une période de récupération plus longue à cause de leur lente résorption. Un syndrome des loges à caractère grave peut en être une complication sérieuse, et des séquelles chroniques peuvent s installer: douleurs, récidive de cette blessure ou myosite ossifiante. Les patients ayant une contusion musculaire présentent généralement les signes suivants: douleurs à l endroit de la blessure, œdème, tuméfaction et restriction du mouvement. À l examen physique, on notera une sensibilité accrue, une diminution de l amplitude du mouvement et des douleurs au cours d étirements passifs. Initialement, les radiographies seront normales, mais dans les cas chroniques, on remarquera une calcification évidente. Le traitement dépend de la gravité du traumatisme, mais la priorité sera de contrôler l œdème et l hémorragie. Au fur et à mesure que les symptômes disparaîtront et que la tolérance à l exercice augmentera, on mettra en place un programme contrôlé d assouplissement articulaire et de renforcement musculaire. Les contusions musculaires les plus fréquentes sont celles des régions antérieures et latérales de la cuisse (quadriceps). Élongation - Une élongation est le résultat d une tension excessive dans l unité muscle/tendon. Celle-ci peut provoquer un simple étirement ne provoquant qu une douleur sans perte fonctionnelle, mais aussi parfois, dans les cas extrêmes, la rupture complète du muscle ou du tendon. Ces blessures sont généralement la conséquence d une surcharge excentrique par laquelle une tension et un étirement du muscle ont lieu en même temps. Les ruptures graves des tendons ou des muscles se produisent d habitude au cours du passage trop rapide d une contraction concentrique (ex: raccourcissement de l unité muscle/tendon) à une contraction excentrique. Dans

6 des conditions de surcharge rapides et excessives, c est le point le plus faible des tendons qui subit le plus de dommages. Chez les sujets dont le squelette n est pas complètement formé, et les adolescents en particulier, ces blessures se produisent d habitude à l apophyse. Chez les adultes, les zones de faiblesse sont plutôt l insertion des tendons sur le muscle et le tendon même. On classe les élongations en trois catégories. Une élongation de premier degré est une blessure mineure et partielle de l unité muscle/tendon qui ne présente pas d œdème, mais pour laquelle on remarque une tuméfaction et une sensibilité accrue de cette région. Le fonctionnement de l unité muscle/tendon n est pas affecté, bien que des contractions contrariées provoquent de la douleur. Le deuxième niveau représente des dommages aux fibres musculo-tendineuses. On note un œdème, une tuméfaction et des douleurs accrues, et parfois, par palpation, un défaut dans cette unité. Ces blessures de deuxième degré incluent également une faiblesse et une altération fonctionnelles. Dans les élongations du troisième degré, il y a un dysfonctionnement total de l unité muscle/ tendon (discontinuité palpable et perte complète de fonctionnement). Lorsque la blessure affecte l insertion des tendons sur le muscle, elle s accompagne d une tuméfaction et d une hémorragie importantes (celles-ci sont moindres lorsque c est le seul tendon qui est touché). Bien que les élongations du troisième degré soient accompagnées de douleurs importantes, et parfois d une sensation d arrachement, de déchirement ou de rupture, elles sont cependant moins douloureuses, après coup, que celles du deuxième degré. Luxation de l épaule - Une séparation de l épaule est une dislocation de l articulation acromio-claviculaire de l épaule, alors qu une luxation de l épaule est une dislocation de l articulation scapulo-humérale. Il faudrait en fait appeler ces deux problèmes «luxation de l épaule», car ils impliquent tous deux une dislocation d une partie de la ceinture thoracique. Subluxation - On définit ce problème comme une dislocation ou un dysfonctionnement partiel d une articulation dans laquelle les deux surfaces sont toujours en contact, mais pas dans leur orientation normale. Si ce problème devient chronique, il sera extrêmement gênant pour l athlète, car il pourra entraîner une luxation véritable, une fois que les ligaments seront trop distendus. Tendinopathie - La tendinopathie est un terme clinique qui regroupe les diverses pathologies des tendons et/ou de leur région: tendinose, tendinite, paratendinite et paratendinite avec tendinose. Une tendinopathie est le résultat d une surcharge aiguë ou chronique qui atteint souvent les régions suivantes: tendon patellaire, tendons de la coiffe des rotateurs, tendon postérieur du tibia et tendon d Achille. Poser le diagnostic de tendinopathie exige une visualisation directe et/ou un examen histologique, mais il faut d autres évaluations pour confirmer la pathologie exacte de cette lésion. Tout mouvement de l articulation provoque généralement de la douleur, et on note une faiblesse musculaire lors de contractions contrariées. Le tendon peut être sensible au toucher, enflé ou chaud et douloureux. L ultrason est la meilleure méthode diagnostique, et les radiographies pourront révéler une calcification du tendon affecté. Le traitement dépend de la tendinopathie diagnostiquée, et il comprendra souvent tout d abord des anti-inflammatoires non stéroïdiens et une modification de l activité comprenant un programme progressif d étirements et de renforcement musculaires. La déchirure partielle ou complète du tendon affecté est une des complications qui peuvent survenir. Tendinose - Il s agit d une dégénérescence des fibres intra-tendineuses provoquée par le vieillissement, par des microtraumatismes ou une déficience d alimentation vasculaire, sans aucun symptôme de réaction inflammatoire. Ce problème est probablement la seule lésion chronique des tendons qui ait une pertinence clinique. Tendinite - Il s agit d une dégénérescence d un tendon accompagnée d une réaction inflammatoire qui peut comprendre un déchirement du tendon (ce que certains spécialistes contestent). La paratendinite est la seule inflammation du paratendon (l enveloppe extérieure du tendon)

7 II. Évaluation et examen du système musculo-squelettique 1. Introduction Avant de commencer l examen physique d un(e) athlète blessé(e), il est essentiel d en obtenir le maximum de renseignements, car ce sont eux qui permettront de cerner le diagnostic, puis de l établir à l aide d examens ultérieurs. Le motif de la consultation étant le point de départ de l examen, on doit ensuite déterminer le mécanisme spécifique de la blessure. Vous trouverez ci-après le plan à suivre dans ce processus. Lorsqu on examine un(e) athlète blessé(e), il faut tenir compte de toutes les éventualités spécifiques à ce cas. Celles-ci pourraient inclure, entre autres, un traumatisme grave pour lequel on devra mettre en œuvre un protocole préventif de soins d urgence vitale (ou au minimum, des mesures de réanimation cardio-pulmonaire). On ne devra pas écarter l éventualité de problèmes cardio-respiratoires pour lesquels il faudra mettre en place un dispositif de réanimation cardio-pulmonaire, suivi d un protocole de soutien des fonctions vitales. Ces éventualités pourraient également inclure l examen d un athlète blessé sur le lieu même de l accident: le médecin devra alors opérer dans des conditions difficiles (règlements du sport et/ou ambiance «hostile» qui pourrait régner), mais surtout parce qu il devra effectuer son évaluation et prendre les décisions appropriées en un laps de temps très court. 2. Description du problème Identification du ou des symptôme(s) prédominant(s) (c.-à-d., le motif de la consultation). Identification de l apparition du ou des symptôme(s), comprenant le mécanisme de survenue de la blessure, qu elle soit de nature traumatique aiguë, de surmenage ou chronique. C est sur la base de ces renseignements initiaux qu on poursuivra l entretien avec le patient. Il est important de bien évaluer la gravité du cas que l on doit traiter. Un moyen simple est de demander au patient d évaluer ses symptômes (ex: douleurs) sur une échelle de 0 à 10. C est sur la base des évaluations subséquentes selon la même méthode que l on décidera si une intervention chirurgicale est appropriée. On s intéressera ensuite aux symptômes associés, aux circonstances aggravantes et atténuantes, au nombre et à l intensité des symptômes, à leur fréquence et à leur localisation. Il est important d évaluer les conséquences du problème sur les activités quotidiennes du patient, sur son travail et sur son style de vie (activités récréatives et sport inclus). On mettra en rapport antécédents médicaux et blessure/maladie actuelle. Il faudra identifier les soins prescrits précédemment et la réaction du patient à ceux-ci. Il faudra mettre en lumière toutes les autres implications articulaires, osseuses ou musculo-squelettiques locales. Il est important, tant pour le diagnostic que pour la thérapie, d effectuer un bilan physiologique et chronologique selon l âge du patient. On identifiera les antécédents médicaux personnels et familiaux, ainsi que les antécédents sociaux. Il faudra examiner les systèmes physiologiques associés, et identifier les médicaments que le patient prend actuellement, ainsi que les allergies qu il peut avoir

8 3. L examen physique Afin de pouvoir effectuer un examen efficace, il faut disposer de locaux adéquats et bien équipés. La table d examen doit permettre une évaluation bilatérale, antérieure et postérieure du patient. L examen physique général est une composante importante du bilan médical. D après la blessure, cet examen devra comprendre l évaluation des signes vitaux et de tous les systèmes organiques impliqués. Comparaison avec le côté opposé Le meilleur indicateur d anormalité est la différence objective qui existe entre le côté affecté et l autre. Articulations au-dessus et au-dessous de la blessure Lorsqu on doit soigner une articulation ou une région donnée, il faut évaluer les articulations avoisinantes. C est par là que l on pourra identifier les problèmes ou symptômes mentionnés ou associés. Cette inspection doit se faire de manière active (c est-à-dire, mettre en lumière tous les éléments pertinents au mécanisme de survenue de la blessure, avant de poser le diagnostic). Afin d identifier tous les problèmes possibles, on devra totalement dénuder la région (ex: pour faire une évaluation de la ceinture thoracique, il faut en voir ses aspects antérieurs et postérieurs), et en effectuer une palpation pour identifier les points de sensibilité accrue. Point de sensibilité maximale Pour obtenir une haute corrélation pathologique, un médecin peut généralement établir un rapport entre ses connaissances de l anatomie et le point de sensibilité maximale (ex: dans le genou, une sensibilité accrue de la ligne articulaire interne indiquera une déchirure du ménisque interne). Examen comparé des deux côtés C est par évaluation comparée des deux côtés de l organisme que l on obtient la meilleure comparaison. Pour déceler des anomalies, le médecin pourra donc effectuer des palpations fermes ou de vigoureux tests de contractions contrariées. Dans la plupart des cas, comme le patient percevra également les différences entre les deux côtés, il ne pourra se plaindre que le praticien lui fait subir un examen trop agressif du seul côté affecté. Il faudra effectuer une évaluation de l amplitude de mouvement de manière active (en demandant, par exemple, au patient de se déplacer dans la pièce) et passive (le médecin effectuant des manipulations de l articulation ou du membre affecté). Il faudra prendre note de toute perte de mouvement ou de toute différence entre les deux côtés. Douleur ne veut pas dire perte de mouvement Lorsque la douleur empêche un patient d utiliser une articulation, cela ne veut pas nécessairement dire que cette articulation soit bloquée. Normalité Le système musculo-squelettique a un éventail de normalité très large, particulièrement en ce qui concerne les articulations: amplitude de mouvement, puissance, laxité (translation de l articulation) et asymétrie adaptative. Tests de puissance Les tests de puissance mesurent un mouvement ou une fonction spécifique. Comme il est difficile d isoler un muscle particulier, on en examine généralement un groupe. Le système d évaluation du CRM, qui est reconnu dans le monde entier, se fonde sur les niveaux suivants: 0 = Aucune contraction, 1 = Ébauche ou trace de contraction, 2 = Mouvement actif sans pesanteur, 3 = Mouvement actif contre la pesanteur, 4 = Mouvement actif contre la pesanteur et en résistance (on utilise les chiffres 4-, 4 et 4+ pour indiquer une résistance légère, modérée ou forte), 5 = Puissance normale. Pour identifier chez les athlètes une faiblesse unilatérale qui n est pas évidente par des tests manuels, on effectuera des tests quantitatifs de puissance musculaire

9 Douleur ne veut pas dire faiblesse Lorsqu un patient se plaint de douleurs au cours d un test de puissance, il ne faudra pas considérer les faiblesses révélées par l examen comme un signe de faiblesse véritable. Tests Pour effectuer un test fiable de stabilité/instabilité, il faut que le patient y mette de la bonne volonté et qu il soit détendu. Au cours de la manœuvre bilatérale d une articulation (d un côté puis de l autre), on notera la direction et la magnitude spécifiques de la translation. Toute différence objective entre côté normal et anormal sera le signe d une instabilité. Lorsqu on effectue une translation, une rotation ou une provocation d une articulation donnée, il se peut que le patient ressente une certaine instabilité, et cela est la meilleure preuve de l existence d un problème de ce type. Lorsqu on effectue un test de provocation, il faut plutôt regarder le visage du patient que l articulation afin d y déceler tout signe d appréhension. C est d après ce facteur que l on décidera d interrompre la manipulation. L examen neurovasculaire devrait faire partie du bilan musculo-squelettique de tous les patients. Pour chaque région ou articulation, il existe des tests spécifiques qui devraient être une partie essentielle de l examen: la manœuvre de McMurray pour les déchirures du ménisque dans le genou, celle de Thomas pour les contractures de flexion de la hanche, celle de Thompson pour les ruptures du tendon d Achille, celle de Finkelstein pour les ténosynovites des tendons du pouce, et les tests d accrochage pour l épaule. On mesurera la longueur des jambes, les circonférences et l amplitude de mouvement à l aide d un mètre à ruban, de blocs de hauteur différente et d un goniomètre. On prendra ces mesures d après un point de repère spécifique tout en tenant compte de la marge d erreur inhérente à cet exercice. Un grand nombre de médecins considèrent que l imagerie par radiographie et les ultrasons sont un complément naturel de l examen du système musculo-squelettique. Analyse de la démarche L analyse du mouvement des membres inférieurs (au cours de la marche et de la course) est un aspect important de l examen du système musculo-squelettique. Celle-ci devrait se faire selon des perspectives différentes (ex: antérieure, postérieure et latérale). Évaluation du fonctionnement Dans la plupart des cas, il est nécessaire d évaluer non seulement les mouvements et la puissance spécifiques, mais aussi le fonctionnement et les habiletés d un individu donné. Cette évaluation comprendra les éléments suivants: équilibre sur une jambe les yeux fermés, sautillement sur un pied, accroupissement sur une jambe, sauts, marche en canard ou soulèvement du talon. Résumé Les explications ci-dessus décrivent l approche générique à employer pour effectuer un examen de n importe quelle partie du système musculo-squelettique. Il faut toutefois rappeler que l entraînement auquel les athlètes se soumettent pendant de nombreuses années provoque une adaptation de ce système selon les exigences spécifiques à leur sport. On note, par exemple, une hypertrophie et des modifications normales de l amplitude de mouvement de la ceinture thoracique chez ceux et celles qui pratiquent les sports de lancer (base-ball, etc). De même, les gymnastes féminines présentent une souplesse extraordinaire. Chez ces athlètes, ces caractéristiques sont normales, car elles sont typiques des sports pratiqués

10 4. Examen des régions spécifiques Colonne vertébrale Voici en quoi consiste l examen de la colonne vertébrale. Afin de pouvoir en identifier toutes les anomalies, on doit être capable de la voir postérieurement dans toute sa longueur. On en identifiera le point de sensibilité maximale et on effectuera la corrélation au niveau anatomique. On évaluera l amplitude de mouvement en flexion, en extension, en flexion latérale et en rotation dans toutes les directions. La combinaison de plusieurs mouvements (par exemple, extension, flexion latérale et rotation d un côté) provoquent souvent des symptômes (entre autres, douleurs radiculaires du rachis cervical). Dans le cadre de cette évaluation, il faudra effectuer un bilan neurologique détaillé (analyse de la démarche et coordination, y compris). On notera soigneusement tous les résultats neurologiques. On classe les problèmes vertébraux selon qu ils impliquent le système musculo-squelettique ou le système nerveux ou une combinaison des deux. Il est important de bien distinguer leurs caractéristiques spécifiques parce que les problèmes du système nerveux exigent d habitude des investigations et une évaluation supplémentaires. Épaule Chez la plupart des patients, l examen de l épaule est généralement complexe et difficile. Il faudra arriver à simplifier cette évaluation afin d effectuer une documentation plus poussée, d identifier des critères de reproductibilité et de poser un diagnostic plus précis. L examen de l épaule doit se faire antérieurement, postérieurement et en comparaison avec le côté opposé. On identifiera le point de sensibilité maximale de l épaule affectée par comparaison avec l autre. Il faudra prendre note de l amplitude de mouvement (active et passive). Voici les éléments obligatoires de cet examen: rotation externe avec le coude collé au côté, rotation interne avec le pouce posé sur la colonne, rotations externe et interne en abduction à 90 o, et élévation de l épaule au plan scapulaire. Il faudra, au minimum, évaluer la puissance en rotations externe et interne, ainsi que l élévation contrariée au plan scapulaire. On effectuera également un test de puissance en position fonctionnelle de lancer. On interprétera les tests de translation et d appréhension dans les directions antérieure, postérieure et inférieure, et ceux d accrochage (tout en reconnaissant que ceux-ci ne sont pas spécifiques, en particulier chez les athlètes). Bas-ventre et bassin (aine comprise) D un point de vue musculaire et squelettique, le bas-ventre, le bassin et l aine ont des rapports très proches. Il ne faut pas oublier que les organes intra-abdominaux et pelviens sont des zones potentielles de douleurs projetées. Pour simplifier l examen de cette région complexe, il faudra identifier le point de sensibilité maximale et le mettre en corrélation avec l anatomie. Afin d aider à identifier les structures atteintes de la paroi abdominale, on évaluera le fonctionnement des muscles de cette région à l aide d exercices abdominaux modifiés. Il est important d examiner l amplitude de mouvement des hanches, ainsi que le fonctionnement des muscles adducteurs et abducteurs. Au cours de l examen et du diagnostic différentiel, on éliminera la possibilité de hernies inguinales et fémorales. Pour aider à y voir plus clair dans les problèmes associés à l os du bassin (spécialement ceux qui ont trait à la symphyse pubienne, comme l ostéite pubienne ou les fractures de fatigue), on effectuera un test de stress sur cet os (compression, distraction et rotation)

11 Hanche Chez les athlètes, l hypertrophie musculaire rend parfois difficile l examen de la hanche, mais il est néanmoins essentiel de faire la corrélation entre le point de sensibilité maximale et le fonctionnement anatomique. On poursuivra l examen par des tests fonctionnels sur l athlète en position debout et par des mesures de puissance. Il est essentiel d évaluer l amplitude du mouvement. On considérera anormale toute différence entre un côté de la hanche et l autre, et on poursuivra les investigations. Genou Après avoir identifié le motif de la consultation, on s attachera à faire l historique du problème pour déterminer s il est la conséquence d une blessure spécifique ou d une apparition graduelle. On identifiera également les traitements effectués à ce jour et leurs résultats. On demandera au patient de s allonger sur le dos, et on effectuera un examen visuel du genou afin d identifier toute effusion, atrophie musculaire, tuméfaction ou abrasion, ainsi que l orientation de la rotule et l alignement du fémur et du tibia. On commencera l examen autour de la rotule pour en vérifier la laxité et identifier toute sensibilité de celle-ci ou du tendon rotulien. Si le patient fait preuve d une véritable appréhension, il faudra en tenir compte. On notera peut-être une effusion à l examen visuel ou à la palpation. Lorsque seule une faible quantité de liquide est présente, pour identifier la taille de l effusion, on diminuera le volume de l articulation en comprimant la poche supra-patellaire. On fera toujours la corrélation entre point de sensibilité maximale et anatomie. On fera effectuer au genou une série de mouvements actifs de flexion/extension, puis un éventail complet de mouvements passifs. L amplitude fonctionnelle complète du genou repose sur deux muscles qui sont souvent atteints. Il faudra donc tester indépendamment chacun des muscles qui traversent la hanche et le genou, ou la cheville et le genou: ischio-jambiers, muscle droit antérieur et muscle droit interne de la cuisse, tendons de l aponévrose fémorale et muscles gastrocnémiaux. On évaluera l anatomie de surface en faisant plier le genou à 90 o. On identifiera, particulièrement par palpation, toute sensibilité sur le ménisque et le long des ligaments et des tendons, ainsi que sur les os. Ramenant le genou atteint à une flexion d environ 30 o, on appliquera une tension sur les ligaments collatéraux en manipulant doucement le genou en varus et valgus pour tester les limites de sa laxité et les comparer avec celles du genou normal. Avec le même degré de flexion, on effectuera la même opération sur le ligament croisé antérieur pour identifier le niveau de translation du tibia sur le fémur, ainsi que la sensation au point extrême de ce stress pour voir s il semble serré ou lâche (manœuvre de Lachman). Une fois qu on en a l expérience, ce test est fiable à 90%. Un stress antérieur avec le genou en flexion de 90 o (manœuvre du tiroir antérieur) n est fiable qu à 60% en ce qui concerne la détection d un déchirement du ligament croisé antérieur. Le genou en flexion à 90 o, il faudra évaluer toute postposition du tibia, puis appliquer sur celui-ci un stress vers l arrière pour voir si le ligament croisé postérieur a encore plus de laxité (manœuvre du tiroir postérieur). Si cela n incommode pas le patient, vérifiez l instabilité rotatoire à l aide d une manœuvre de McIntosh, de tiroir flexion/rotation ou du ressaut. Une subluxation antérieure du tibia avec replacement en position normale (ressaut antéro-interne) est un signe totalement anormal. Pour identifier les blessures ligamentaires partielles, il est essentiel d isoler le ligament par positionnement spécifique. Il faut insister sur le fait qu un test ligamentaire doit s effectuer sur la base d une comparaison détaillée avec l articulation opposée normale. Si cette dernière présente aussi des anomalies, il est alors difficile d interpréter ce test. L examen de l intégrité des ménisques se fait à l aide de tests de stress. L un de ceux qu on peut utiliser requiert que l on manœuvre le genou en flexion totale, puis en rotation externe en position d extension en même temps que l on effectue une palpation sur le ménisque interne afin d essayer de sentir sous les doigts un bruit sourd ou tout autre événement mécanique. Si c est le cas, la probabilité d une déchirure instable du ménisque est alors très élevée. Pour le ménisque latéral, on effectuera le même test, mais avec une rotation interne. Il faut noter que, en cas de blessure grave, les tests précédents ne sont absolument pas valables parce que la douleur empêche généralement toute flexion importante du genou. C est d habitude l apparition soudaine d une diminution de l amplitude de mouvement qui signale une déchirure du ménisque avec déplacement, et ce cas devra être traité de manière chirurgicale. Si l on remarque, en outre, une sensibilité localisée sur la région du ménisque et l impossibilité d étendre complètement la jambe, c est que la probabilité d une déchirure du ménisque avec déplacement est très élevée et qu une intervention chirurgicale est nécessaire dans les plus brefs délais

12 On continue l examen visuel du genou en demandant au patient de se lever. Lorsqu il est en position debout, l alignement du mécanisme d extension du genou (fémur, quadriceps, rotule, tendon rotulien et tibia) est apparent. C est aussi en position debout que devient apparent l effet des diverses positions du pied et de la longueur fonctionnelle des jambes sur l articulation du genou. Pour aider à déterminer la capacité à l exercice et l irritabilité du genou, on pourra inclure une série de tests de performance. L observation des mouvements des jambes (marche et course, sautillements, montée et descente d escalier, accroupissement sur une jambe ou coup indirect par torsion) peut indiquer le niveau auquel le patient commence à compenser ses problèmes de genou en modifiant sa posture. Voici les changements que l on note le plus fréquemment: réduction de l amplitude de mouvement, diminution de la durée de la phase d appui et compensation par modification du mouvement des hanches et des chevilles. Pour tester le fonctionnement de l articulation du genou, on utilise souvent des tests simples de puissance au lieu de tests requérant un matériel spécialisé: par exemple, le sautillement sur une jambe, respectivement pour la distance et la hauteur (le patient doit prendre appui et atterrir sur le même pied). Figure 4.1 Stabilité patellaire. Figure 4.2 Amplitude de mouvement du genou

13 Figure 4.3 Manœuvre du tiroir antérieur. Figure 4.4 Manœuvre de Lachman. Figure 4.5 Pour la manœuvre de McIntosh, on effectue une flexion et une extension du genou tout en exerçant une contrainte en valgus

14 Figure 4.6 Manœuvre de McMurray. Cheville et pied L examen de la cheville et du pied devra mettre l accent sur la région qui présente la sensibilité maximale, et faire une évaluation détaillée de leur mouvement et de leur fonctionnement afin d isoler le mieux possible les diverses parties de cette région. À l examen physique, il devrait être possible de faire la différence entre un véritable problème de la cheville et un problème de l arrière-pied ou de l articulation subastragalienne. Pour effectuer une bonne évaluation de la cheville et du pied, il est important de distinguer les régions du pied moyen et de l avant-pied, d identifier toute difformité dans la phase d appui et la phase oscillante de la démarche, et d examiner l usure de la semelle des chaussures. Coude, main et poignet Les principes décrits ci-dessus s appliquent également à l examen des extrémités distales supérieures. Pour définir et confirmer une pathologie donnée, il faut faire une corrélation entre point de sensibilité maximale et anatomie. Il est également important de comprendre les asymétries normales qui se produisent, particulièrement chez les athlètes pratiquant les sports de lancer ou de raquette pour qui les extrémités supérieures dominantes présenteront une hypertrophie par rapport au côté opposé. En ce qui concerne le coude, il faudra documenter attentivement l amplitude du mouvement. Il est typique qu une pathologie intra-articulaire entraîne une diminution de l extension. Il faudra aussi prendre note de toute supination ou pronation. L examen de la stabilité du coude peut être difficile à cause de la nécessité de contrôler la rotation et la supination/pronation de l avant-bras. Chez les lanceurs, il arrive qu une instabilité typique, mais souvent subtile, se produise du côté interne. L application d une tension en valgus d abord en extension complète, puis en flexion de 15 à 20 o avec pronation de l avant-bras permet une comparaison des côtés gauche et droit, et donc la détection d instabilités subtiles. Une ouverture anormale au cours d une manœuvre d abduction (valgus) par rapport au côté opposé suggérera un problème des ligaments collatéraux internes ou cubitaux. La résistance à la supination/pronation et à l extension/flexion du poignet aideront à identifier les problèmes de sensibilité musculaire dans le coude et l avant-bras. En ce qui concerne le poignet, c est la complexité des os carpiens qui rend l examen confus et difficile. Afin d identifier le point de sensibilité maximale et toute difformité ou asymétrie possible, il faudra identifier systématiquement chacun de ces os et les comparer individuellement à ceux du poignet opposé. C est en évaluant l amplitude du mouvement et en leur appliquant une traction que la compression et la rotation effectuées permettront de mettre en évidence des instabilités carpiennes ou d autres régions douloureuses. Comme c est la fracture du scaphoïde qui est l une des blessures les plus fréquentes dans le sport, il faudra palper le tubercule du scaphoïde du côté palmaire, ainsi que la région médiane de cet os à travers la tabatière anatomique

15 L examen et la documentation détaillés de la condition neurovasculaire de la main et du poignet sont particulièrement importants dans les cas de traumatismes (dilacérations, lésions par écrasement ou blessures faisant soupçonner une fracture). Il faut prendre soin de bien noter le statut des nerfs médian, radial et cubital, particulièrement lors de l examen initial de l athlète blessé. C est en effet cet examen qui servira de référence à toutes les évaluations ultérieures (postopératoire, par exemple) pour s assurer du bon état neurovasculaire. Il faudra, en outre, examiner individuellement les tendons des doigts (fléchisseurs et extenseurs) pour s assurer de leur bon fonctionnement, car l avulsion des tendons, ceux des doigts en particulier, est une lésion fréquente. Une blessure punctiforme, qui peut également avoir provoqué des lésions complexes tant aux nerfs qu aux tendons, rendra le diagnostic encore plus difficile. III. Études de cas A. Épaule Les blessures de l épaule sont courantes dans la pratique du sport, mais les progrès technologiques des dernières années (ultrasons, IRM et arthroscopie) permettent désormais d établir un diagnostic très précis des problèmes particuliers de cette région. Cette évolution a aussi malheureusement apporté une certaine confusion par rapport à l évaluation clinique et au chevauchement entre les options diagnostiques et thérapeutiques. Instabilité de l épaule L instabilité de l épaule recouvre un éventail de problèmes complexes allant des luxations antérieures traumatiques évidentes aux cas individuels de distension ligamentaire excessive provoquant une hyperlaxité multidirectionnelle. Les causes peuvent en être un traumatisme grave, un problème chronique ou la conséquence d un surmenage articulaire. Les études de cas que vous trouverez ci-après illustrent les modalités typiques des instabilités de l épaule. 1. Luxation de l épaule Dans le cas d une luxation traumatique grave, le mécanisme de survenue de la blessure peut être une force indirecte exercée sur le bras tendu, ayant provoqué l avancée de la tête de l humérus par une action de levier. Une luxation peut aussi être le résultat 1) d un coup direct sur la region postérieure de l épaule ayant provoqué un déboîtement de la tête de l humérus, ou 2) d une blessure par distraction antérieure avec le même résultat. Dans les deux cas, le diagnostic sera une luxation antérieure, bien que le mécanisme de cette blessure, traumatique pour les deux, soit tout à fait différent. Étude de cas - Luxation de l épaule Un joueur de hockey sur glace âgé de 21 ans est mis en échec par un adversaire qui le fait tomber. Il atterrit sur son bras droit en extension. Il ressent immédiatement une douleur à l épaule, et ne peut ramener le bras le long du corps. Il ressent un fourmillement diffus qui irradie le long du bras droit et qui s estompe rapidement. Il a eu une sensation d éclatement au moment de la blessure, mais il ne se souvient pas d avoir ressenti de crissement ou de grincement important. On l emmène vers un centre médical. L examen révèle une déformation de l épaule droite, avec un bombement antérieur et une perte du centre normal latéral. Les fonctions neurovasculaires distales du membre supérieur droit (en particulier le nerf axillaire et les pouls distaux) sont dans la norme

16 Discussion Le diagnostic différentiel évoque les lésions suivantes: a. luxation antérieure (antéro-inférieure) grave de l épaule droite, b. fracture-luxation de l épaule droite, c. fracture proximale de l humérus de l épaule droite. Dans l idéal, il faudrait confirmer immédiatement le diagnostic par radiographie. Si le médecin est persuadé qu il s agit d une luxation, il pourra alors procéder à sa réduction. Il existe plusieurs manières de le faire, mais les principes de base sont d obtenir une relaxation musculaire qui permettra de surmonter le spasme musculaire typique, puis d appliquer une force de traction sur le membre affecté (avec poussée légère sur la tête de l humérus ou rotation de l omoplate), et enfin de réduire cette luxation le plus doucement possible. Il existe une grande controverse au sujet de la réduction des luxations de l épaule sur le terrain. Si l athlète blessé a des antécédents de subluxations récidivantes, il est raisonnable d envisager cette procédure. Dans les cas de primo-luxation, il est généralement plus facile d effectuer immédiatement la réduction (avant que la douleur, l inflammation et le spasme musculaire ne deviennent trop importants). La décision d effectuer la réduction d une luxation traumatique grave devra toutefois être prise sur la base de l expertise et de l expérience du médecin présent sur les lieux. De toutes façons, où que l on effectue cette procédure (sur la touche, le terrain ou dans une salle d infirmerie proche), avant et après tout traitement, il faudra faire par écrit un bilan neurovasculaire détaillé du patient. Comme nous l avons mentionné plus haut, on prendra, si possible, des radiographies avant et après réduction. Pour identifier une luxation et toute autre lésion osseuse associée, il faut, au minimum, prendre des clichés en incidence axiale et antérieure vraie de l articulation scapulo-humérale. On traitera cette blessure de la manière suivante: documentation de la blessure, réduction de la luxation, confirmation clinique et radiologique de la réduction, identification des lésions associées (osseuses, structures neurovasculaires et musculo-tendineuses), immobilisation jusqu à la disparition des symptômes, protection contre les luxations récidivantes, rééducation avant la reprise de l activité sportive. À la suite d une primo-luxation traumatique, les risques de récidives sont de 50 à 90%, et ils dépendent du type de sport pratiqué et de la dominance de l épaule. À cause du haut niveau d instabilité récurrente chez les athlètes de moins de trente ans, on pourra envisager une réparation chirurgicale. Les recherches médicales basées sur des études prospectives et des essais cliniques aléatoires soutiennent la valeur des réparations chirurgicales des primo-luxations chez les groupes à haut risque de récidives. Dans le cas d instabilité traumatique antérieure, le taux de succès des interventions chirurgicales est d environ 90%

17 Si la luxation est chronique et récidivante, l athlète devra porter un appareil orthopédique limitant l abduction et la rotation externe pour réduire les risques pendant la saison, et il faudra envisager un traitement chirurgical à la fin de celle-ci. Il existe plusieurs techniques de réparation chirurgicale qu on peut classer en deux groupes: arthroscopiques ou à foyer ouvert. Les principes en sont de traiter les problèmes qui incluent généralement des dommages à la marge glénoïdienne ou l avulsion du ligament scapulo-huméral antéro-inférieur. Que l on décide d un traitement chirurgical ou non, c est la rééducation de l épaule qui est essentielle au fonctionnement à long terme et à la reprise de l activité sportive à son niveau antérieur. Dans le cas précité du joueur de hockey, l athlète a porté un appareil orthopédique pendant deux semaines (jusqu à ce que ses symptômes disparaissent). Initialement, son programme de rééducation a inclus des exercices légers de mouvements et de renforcement isométriques. Bien que l athlète ne doive pas provoquer de positions d instabilité, des exercices légers de mobilisation active assistée à l aide de poulies bilatérales permettent de travailler sur le niveau de confort subjectif de l athlète et de recouvrer un fonctionnement normal de l articulation. Si l athlète peut effectuer des exercices isométriques dans une position confortable, on peut généralement les inclure très tôt dans son programme de rééducation. Au fur et à mesure que l amplitude de mouvement indolore et la force isométrique de ce joueur redevenaient normales, on lui a prescrit un programme de renforcement musculaire de la coiffe des rotateurs et de la région scapulaire, en conjonction avec des exercices de proprioception. On lui a interdit de placer son bras en position provoquante d abduction et de rotation externe pendant une période de six semaines. Au cours du programme d exercices de rotations interne/externe, on a limité l amplitude de la rotation externe à 10 o. On a également limité l abduction aux 45 premiers degrés. Pour encourager la contraction musculaire qui a pour effet de stabiliser l épaule, on augmente progressivement les exercices isométriques en position de flexion. Une fois que ce joueur a retrouvé une amplitude de mouvement complète et indolore, et qu il a été capable d offrir une résistance solide aux forces appliquées sur son bras dans des positions variées, on lui a fabriqué un soutien orthopédique qui lui a permis de reprendre les matchs. À la fin de la saison, on lui a conseillé de subir une réparation chirurgicale. 2. Subluxation récidivante de l épaule Étude de cas - Subluxation récidivante de l épaule Au cours d un match, un joueur de volley-ball âgé de 23 ans tente de bloquer un smash et, en frappant sa main, la balle force celle-ci dans une position anormale qui provoque une douleur dans le devant de son épaule non dominante. Cette douleur disparaît, et il termine le match. Plus tard, il remarque une douleur à cette épaule et y applique de la glace. Le lendemain, la douleur est plus prononcée. Comme le mécanisme de la blessure est assez évident, on lui demande s il pense que l épaule a pu se déboîter à ce moment-là. L athlète n en est pas sûr, mais le médecin ne croit pas que cela soit le cas. Il lui prescrit des compresses glacées et des anti-inflammatoires pour diminuer la douleur et l inflammation, et des exercices de rééducation ne provoquant pas de douleur. Comme on sait que le renforcement musculaire dépend du mode de contraction, les exercices ont suivi une progression typique: isométriques, isotoniques, isocinétiques et enfin excentriques. Les exercices excentriques imitent la séquence accélération/décélération qui se produit au volley-ball pendant les mises en jeu et les smashs. Le renforcement de l épaule dépend également de la position de celle-ci. On a donc commencé les exercices isométriques avec une flexion de l épaule de 20 o, puis de 170 o pour imiter la

18 position des blocages de smash. Des exercices de mise en charge (pompes d un bras contre un mur) ont également permis un renforcement de la ceinture thoracique et de la stabilité de l épaule en position de flexion. On a permis à l athlète de reprendre les matchs après que ses symptômes ont disparu et que sa puissance musculaire est revenue dans les limites normales. Ce joueur a connu trois épisodes semblables au cours du reste de la saison: le premier, alors qu il tentait de garder une balle en jeu et qu il est tombé le bras tendu; un autre, lorsqu il a dû effectuer un smash avec son bras non dominant; et le dernier, comme la toute première fois, en bloquant un smash. Chaque fois, il a ressenti une douleur aiguë sur le coup, puis diffuse pendant 2 ou 3 jours. Comme son bras dominant n était pas affecté, il a néanmoins pu terminer la saison. Il a alors consulté un médecin, et les radiographies étaient parfaitement normales. Ses symptômes ne disparaissent pas, même après une rééducation agressive. Sur la base du mécanisme des blessures et des symptômes récurrents, on pense qu il a une subluxation antéro-inférieure récidivante. On l envoie chez un spécialiste. Celui-ci effectue une arthroscopie qui décèle une déchirure labrale antéro-inférieure, et il en effectue la réparation. Discussion Le cas ci-dessus est un exemple de subluxation récidivante de l épaule non dominante, car bien que le mécanisme de cette blessure ait un rapport avec un problème d instabilité, on n a jamais pu faire la preuve clinique (ou autre) qu il y ait eu luxation de cette épaule. On pourrait croire que, comparé à une luxation, le diagnostic précédent aurait un meilleur pronostic, mais il n en est rien: en fait le pronostic des subluxations et des luxations récidivantes est pratiquement le même. Dans les deux cas, le traitement recommandé est l intervention chirurgicale. Puisque, dans ce cas, il s agit du bras non dominant, celleci pourrait se faire de manière arthroscopique ou ouverte. La question de perte d amplitude de mouvement consécutive à une intervention à foyer ouvert ne se pose pas autant que s il s agissait du bras frappeur. Les athlètes présentant une subluxation récidivante décrivent souvent ce syndrome clinique en termes de symptôme de «bras mort», car c est cette impression qu ils ont au moment où la subluxation se produit. Ils peuvent ressentir des fourmillements et des douleurs qui disparaissent au bout de quelques minutes et permettent à l athlète de reprendre le jeu. Il faut noter que les symptômes ci-dessus des subluxations récidivantes pourraient très bien aussi s appliquer à des mécanismes de blessure non traumatique (surmenage articulaire, par exemple), mais ceux-ci se présentent généralement dans le bras dominant. On traitera de ce problème dans l étude de cas suivante. 3. Syndrome du lanceur de base-ball (Overhead Athlete s Shoulder) Des activités comme la natation, le volley-ball, le tennis, la gymnastique et particulièrement le lancer au baseball provoquent un stress énorme sur les épaules. Ces stress répétés sont aggravés par le fait que le déséquilibre normal entre la puissance de rotation interne et externe est amplifiée par les répétitions des mêmes gestes. Chez les jeunes athlètes, il faut, de plus, tenir compte de la souplesse inhérente de cette articulation. Il n est, en effet, pas rare que des jeunes ou des adolescents excellent dans des sports comme la natation ou le base-ball (lancer) parce que leur flexibilité leur permet une plus grande rotation externe et donc une puissance de levier plus importante pour effectuer, en particulier, les mouvements des bras au-dessus de la tête. Bien que cette flexibilité

19 soit naturelle, l emploi répétitif de ce type de mouvement et le déséquilibre musculaire qu il provoque au niveau des épaules peuvent tous deux entraîner des problèmes ultérieurs. Les deux symptômes dont se plaignent le plus souvent les athlètes qui effectuent des mouvements répétés audessus de la tête sont des douleurs et la perte de cette fonction. Il n est pas rare qu ils présentent également une instabilité de l épaule. Il est essentiel d identifier le moment exact du mouvement où le symptôme se déclenche. Lorsqu on pose des questions très précises aux athlètes, certains peuvent y apporter des réponses utiles pour le diagnostic. Au base-ball par exemple, un lanceur ou un joueur de champ extérieur pourra indiquer que ses symptômes (douleur ou cliquètement) se produisent au moment où il arme son tir ou lorsque son bras retombe après avoir lancé la balle. Chez les nageurs, c est le mouvement du papillon qui provoque le plus de problème parce que le corps ne peut rouler d un côté sur l autre pour compenser l hyperabduction et la rotation externe de l épaule. Il faudra s intéresser aux performances des athlètes et leur poser des questions à ce sujet parce que tous les éléments qui les composent (chronos, vitesse de lancer, endurance et précision) sont affectés par ce problème articulaire. L examen physique d un(e) athlète qui utilise toujours le même bras au-dessus de la tête révèle généralement une augmentation de la puissance des muscles rotateurs internes par rapport à celle des rotateurs externes. On pourra noter une faiblesse du sus-épineux en le mesurant lors de l élévation au plan scapulaire. Le médecin remarque souvent des signes d accrochage en forçant le bras en position replié vers l avant, ou en flexion avec rotation interne, ou parfois avec un arc de mouvement de 60 à 120 o. En effectuant une comparaison entre les deux épaules, on trouve d habitude une différence dans leur amplitude de rotation interne: dans l épaule dominante, on remarque une perte d amplitude de rotation interne et une augmentation de la rotation externe en position d abduction. Bien qu on puisse considérer cela comme un changement adaptatif de l amplitude (qui peut même donner un avantage certain à l athlète), lorsque l épaule présente des problèmes articulaires, on a clairement affaire à une situation de mauvaise adaptation. Il est rare que ces athlètes présentent une appréhension vraie, mais on note parfois un signe de recentrage positif. On identifie cela en demandant au patient de s allonger sur la table d examen, en amenant le bras affecté en abduction passive de 90 o et en faisant effectuer à celui-ci une rotation externe jusqu à l apparition des symptômes, puis une rotation interne pour le ramener en position normale. Le médecin place ensuite sa main opposée sur la tête de l humérus en appliquant une force dirigée postérieurement. Il fait alors effectuer au bras une rotation externe maximale. On considère que ce test est positif lorsque la rotation externe est améliorée grâce à la force dirigée postérieurement et que les symptômes diminuent. Lorsqu on retire la main qui stabilisait l articulation, les symptômes réapparaissent généralement de manière plus prononcée, et le patient exprime une détresse immédiate. On peut également effectuer ce test de recentrage de l épaule en plaçant la main derrière l humérus, mais cela n est d habitude pas nécessaire. On compare les deux épaules pour s assurer que ce test n est positif que pour l épaule affectée. Ce test de comparaison des épaules peut s avérer difficile chez les nageurs ou les athlètes qui se servent des deux bras pour effectuer des mouvements au-dessus de la tête

20 Figure 4.7 Test de recentrage de l épaule. Figure 4.8 Test d appréhension de l épaule. Figure 4.9 Test de lésion de type SLAP: a) douleur provoquée par une flexion isométrique contrariée de l épaule avec rotation interne, b) aucune douleur avec flexion isométrique contrariée de l épaule avec rotation externe. Le traitement de ces problèmes doit d abord mettre l accent sur la rééducation. L objectif principal sera de corriger les déséquilibres de l amplitude de mouvement, de puissance et de contrôle proprioceptif de l épaule même. Il faut généralement prescrire des analgésiques pour que la rééducation soit efficace (anti-inflammatoires par voie orale et parfois injection de corticostéroïdes dans l espace sous-acromial). Il faut insister sur le fait qu aucun médicament ne peut remplacer la rééducation et qu on ne les prescrit que pour faciliter ce processus. L athlète devra suspendre temporairement l activité sportive responsable du problème, et pratiquer un entraînement en parcours ou tout autre type d exercice qui lui permettra de se maintenir en condition physique. Il faut aussi examiner la technique qu il/elle emploie pour effectuer ces mouvements au-dessus de la tête afin de trouver les meilleures méthodes possibles de rééducation. Si le problème est soigné avant qu il ne soit devenu trop grave, un programme court permettra à l athlète de reprendre rapidement son activité. Malheureusement, la plupart des athlètes attendent souvent trop longtemps avant de consulter un médecin, et dans ce cas, une rééducation efficace peut prendre des semaines ou même des mois avant la reprise de l activité. Dans les cas où la rééducation n apporte aucune amélioration, il faudra effectuer une évaluation et un traitement par arthroscopie. Avec cette technique, on identifie généralement les problèmes suivants: laxité plus importante dans l épaule affectée que dans l autre, pathologie labrale antérieure ou postérieure impliquant l insertion des tendons du biceps (lésion de type SLAP), et déchirures partielles dans l épaisseur de la surface humérale de la