Club utilisateurs régional CQ Compte Qualité

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1 Club utilisateurs régional CQ Compte Qualité Vendredi 22 avril Sylvie DURAND MACOIN - Directrice Qualité 1

2 CU > Compte Qualité Plan de l intervention Présentation des établissements Engagement de la Gouvernance Stratégie d implantation, d information et de communication Analyse d une thématique via le compte qualité 2

3 Présentation des établissements CH Francis Robert site ANCENIS 56 lits de médecine 24 lits de chirurgie 10 places hôpital de jour médico chirurgical 18 lits de gynécologie obstétrique 25 lits de SSR 30 lits USLD CH Aimé JALLOT site CANDE, ex Hôpital local 18 lits en secteur sanitaire (SSR et médecine) 113 lits médico social 2 certifications = 2 comptes qualité 2 certifications = 2 visites à un mois d intervalle (juin et juillet 2015) Fusion des 2 comptes qualité au 1 er janvier

4 Engagement de la Gouvernance Intervalle V2010-V2014 Suites données à la certification V2010 Levée des réserves et de certaines recommandations Définition des plans d actions Préparation du projet d établissement Approche par analyse des principaux risques a priori par service Identification des principales orientations du projet d établissement Bilan d activités annuel dans une logique de service Evolution du dispositif de certification avec 2 changements majeurs Approche par thématique Introduction du compte qualité Communication sur les nouveaux concepts efficace dès 2013 Mise à disposition des outils par la HAS en décalage (fin 2014) Révision de la Gouvernance de la qualité 4

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6 Implantation, information et communication Communication sur la démarche Initiée en interne dès 2013 (commissions, instances) Evolution Passage d une vision par service (en tuyaux d orgue) Analyse des risques par service A une vision par thématique et par parcours (transversale) Appropriation des thématiques et des parcours Appropriation des investigations croisées Référentiels de préparation Nouvelle version du manuel de certification avec les concepts de la V2014 en janvier 2014 Guide utilisateur compte qualité dans SARA en novembre 2014 Guide sur la méthode du patient traceur en novembre 2014 Guide des EIO en janvier 2015 Guides thématiques en mars 2015 Guide méthodologique à destination des établissements de santé V2014 en avril

7 Planification Action Réalisation Révision de la gouvernance de la qualité Décembre 2014 Description et analyse des parcours patient prévalents Mai 2014 Identification des thématiques Décembre 2014 Réalisation des grilles d autodiagnostic de maturité Décembre 2014 Identification des pilotes et formation 1 er trimestre 2015 Formation 6 mai 2015 Instauration d un comité de préparation V2014, mensuel A partir de janvier 2015 Autodiagnostic de maturité des thématiques obligatoires en priorité Décembre 2014 à mai 2015 Identification du PAQSS 2015 Février 2015 Identification des programmes d amélioration Février 2015 à mai 2015 Renseignement et transmission du compte qualité à la HAS Avril

8 Stratégie Visite de certification Autodiagnostics de maturité Identification des écarts Hierarchisation Définition des plans d action à partir des écarts Diagnostic de maturité PAQSS 2015 CQ Identification, évaluation et hiérarchisation des risques Identification du PAQSS Définition des orientations du projet d établissement 8

9 Stratégie de communication Communication institutionnelle Directoire CME CTE CSIRMT COPIL Stratégique QGR Réunions cadres Communication opérationnelle Comité de préparation V2014 mensuel Atelier de formation démarche qualité dans les équipes de soins Cellules qualité 9

10 Stratégie après la visite de certification Thématiques non investiguées Thématiques investiguées Autodiagnostics de maturité Identification des écarts Définition des plans d action à partir des écarts Identification, évaluation et hiérarchisatio n des risques Identification du PAQSS Définition des orientations du projet d établissement 10

11 Stratégie après la visite de certification Objectif Action Echéance Terminer l autodiagnotic de maturité Renforcer les compétences des professionnels en analyse des risques et sécurité des soins Identifier les tableaux de bord de suivi par thématique Analyser les rapports de la HAS Définir le PAQSS annuel Stabiliser les travaux initiés et les mettre à jour pour partir d un socle fiabilisé, en un mot terminer les autodiagnostics Initier les thématiques qui n ont pas été investiguées S appuyer sur les travaux des réseaux après en avoir réalisé une analyse et évaluer la concordance avec notre stratégie Tenir à jour le Compte Qualité Déployer un processus de formation sur la gestion des risques et la sécurité des soins o des membres de la direction qualité o des cadres de santé o des membres de la cellule qualité, référents qualité dans l établissement o des pilotes des thématiques o des professionnels A partir du socle des thématiques initier un tableau de bord de pilotage de la thématique qui comprend des indicateurs obligatoires, des indicateurs déterminés avec le pilote et considérés comme pertinents au regard de la politique d établissement et des indicateurs rattachés aux risques (PAQSS) Analyser les rapports de la HAS A partir des socles thématiques, reprendre avec les pilotes par thématique l identification des risques, l évaluation puis la hiérarchisation en déduire un plan d action relié aussi à la politique d établissement. Insérer le PAQSS dans le Compte Qualité pour mise à jour Décembre er semestre 1 er semestre En fonction de la réception Juin (thématiques obligatoires) 11

12 Compte Qualité Facteurs de réussite Identifier un administrateur à l aise dans le concept Renseigner le compte au fil de l eau Former les utilisateur et bénéficier d un accompagnement Etre membre des groupes de travaux des réseaux qualité pour bénéficier des avancées Prendre connaissance des modalités visualisées par les experts visiteurs Bénéficier d un contact HASsien pour exprimer les problématiques rencontrées, exemple : les droits d accès avec les identifiants 12

13 Compte Qualité Difficultés rencontrées Indisponibilité du Compte Qualité au moment de la saisie des données Contenu insuffisamment investit ce qui a donné une apparence en défaveur aux experts visiteurs Encore en phase expérimentale au moment de la visite Extraction pour la visite V2014 figée sur une date Utilisation uniquement par un professionnel formé (nous avions le souhait de plus impliquer les pilotes de thématiques) Pas d implication médicale dans le renseignement du compte qualité Le compte qualité reste «une affaire de la Direction Qualité» 13

14 Illustration de l utilisation du Compte Qualité Analyse thématique PEC de la Douleur Autodiagnostic de processus Etape Sous-étape Rubrique Définition de la politique Identification des besoins, analyse des risques Identification des objectifs d'amélioration Identification des mesures de traitement des risques 1 Planifier Organisation interne Pilotage Rôles et responsabilités Ressources Interfaces Mobilisation des équipes - 2 Réaliser Disponibilité des ressources Disponibilité des compétences Disponibilité des documents Disponibilité des ressources matérielles Effectivité de la mise en œuvre - 3 Evaluer Evaluation du processus - 4 Améliorer Amélioration du processus Amélioration continue ommunication sur les résultats 14

15 Illustration de l utilisation du Compte Qualité Analyse thématique PEC de la Douleur Etape Sous-étape Score Maturité Point(s) Optimisé Maîtrisé Défini De base Non défini 1 Planifier 11 Définition de la politique 71% Fonctionnement défini 3 100% 80% 60% 20% 0% 1 Planifier 12 Organisation interne 81% Fonctionnement maîtrisé 4 100% 80% 60% 20% 0% 2 Réaliser 21 Mobilisation des équipes 62% Fonctionnement défini 3 100% 80% 60% 20% 0% 2 Réaliser 22 Disponibilité des ressources 59% Fonctionnement de base 1 100% 80% 60% 20% 0% 2 Réaliser 23 Effectiv ité de la mise en œuv re 53% Fonctionnement de base 1 100% 80% 60% 20% 0% 3 Evaluer 31 Ev aluation du processus 56% Fonctionnement de base 1 100% 80% 60% 20% 0% 4 Améliorer 41 Amélioration du processus 59% Fonctionnement de base 1 100% 80% 60% 20% 0% Score global de maturité 50% Niveau de décision Recommandation 15

16 Prise en charge de la douleur Direction commune 1 Améliorer la prise en charge de la douleur Formaliser la politique de la prise en charge de la douleur au sein des établissements de la direction commune PAQSS 2015, actions prioritaires Prise en charge de la douleur Prise en charge de la douleur Direction commune Direction commune 1 1 Améliorer la prise en charge de la douleur Améliorer la prise en charge de la douleur Diffuser le plan d'actions 2015 du CLUD au sein des établissements de la direction commune Mettre en œuvre le plan d'actions 2015 défini par le CLUD Incrémentées dans le CQ Avec le diagnostic de maturité de la thématique Plan d amélioration issu de l autodiagnostic de processus Traitement des thématiques de façon commune pour les 2 établissements Le même PAQSS pour les 2 établissements 16

17 Illustration de l utilisation du Compte Qualité Analyse thématique PEC de la Douleur Axes Objectifs Actions Echéanciers Résultats Indicateur Améliorer la prise en charge de la douleur dans les établissements de la Direction commune Appropriation des bonnes pratiques par les professionnels Développement de techniques non invasives dans la prise en charge de la douleur 17 Améliorer l évaluation qualitative de la douleur Accompagner le déploiement des outils d aide à l évaluation qualitative de la douleur Améliorer la prise en charge de la douleur aigue Rendre accessible les procédures validées par le CLUD à tous les professionnels Développer des techniques de prise en charge de la douleur par des techniques non médicamenteuses. Identifier les outils d évaluation selon les profils patients. - Communiquant - Non communiquant - Adulte - Enfant Décrire qualitativement et quantitativement la douleur exprimée par un patient Réviser le protocole d évaluation de la douleur Former les professionnels par des mini ateliers animés dans les services par les référents douleur (Membres du CLUD) Décembre Réviser les protocoles existants 2015 Elaborer une procédure de prise en charge de la douleur aigue aux urgences Réviser la base documentaire du CLUD Diffuser dans les services de la Direction commune les protocoles et modes opératoires validés par le CLUD Elaborer une procédure de prise en charge non médicamenteuse de la Création des mémos de poche adulte et enfant Diffusion effective des mémos aux professionnels EPP sur 30 dossiers à programmer en Réalisé Les professionnels ont en leur possession un mémo de poche 50% des dossiers comportent une description qualitative de la douleur Protocole mis à jour dans la base de données Nombre de mini ateliers réalisés par service par les référents douleur. Nombre de protocoles révisés 2015 Effectivité de la procédure 2015 Réalisé 2015 douleur Recenser les compétences de l établissement liées à l acupuncture, l hypnose, la sophrologie, les massages Former des professionnels aux Club utilisateurs techniques de régional prise en charge Compte de la Qualité 2015 douleur par des moyens non médicamenteux EPP 30 professionnels à programmer en Mise à jour dans la base de données. 80% des professionnels interviewés savent accéder à la base de données du CLUD 2015 Procédure élaborée 2015 Compétences identifiées 15 Nombre septembre de professionnels formés aux techniques non invasives

18 Illustration de l utilisation du Compte Qualité Approche par les risques Thématique «Prise en charge de la douleur» Représentation simplifiée du Compte Qualité Hiérarchisation des risques PAQSS Plan d actions du CLUD Libellé du risque F G C Moyen(s) de maîtrise M Défaut d évaluation de la douleur Défaut de soulagement de la douleur Effets secondaires des médicaments Défaut d éducation du patient à son traitement Défaut de prévention de la douleur induite par les soins

19 Club utilisateurs régional Compte Qualité Vendredi 22 avril 19