Évaluation de l impact économique de l intégration des défibrillateurs automatiques implantables aux GHS. GASCON Audrey JEAN Claire LECA Marion

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1 Évaluation de l impact économique de l intégration des défibrillateurs automatiques implantables aux GHS. GASCON Audrey JEAN Claire LECA Marion UE Dispositifs médicaux Lundi 16 Février 2015

2 Plan Contexte Les défibrillateurs automatiques implantables (DAI) Rappels sur la tarification à l activité (T2A) Impact de l intégration des DAI dans les groupes homogènes de séjour (GHS) Étude de la consommation des DAI à l AP-HM

3 Contexte Nouveau contexte règlementaire : DAI inscrits sur la LPPR en sus des GHS DAI inclus dans les GHS 1 er Mars 2011 Impact économique?? Arrêté du JORF n 0046 publié le 24/02/2011 et mis en application le 01/03/2011

4 Les défibrillateurs automatiques implantables (DAI) Définition : - outil thérapeutique incontournable en rythmologie - DMI classe III - prévention primaire ou secondaire Fonctions : - surveillance permanente du rythme cardiaque - traitement des troubles du rythme (TV, FV) - stimulation anti-bradycardie - resynchronisation pour les DAI triple chambre Sadoul N., Blangy H., Chometon F., de Chillou C., Brembilla-Perrot B., Allot E. Défibrillateur automatique implantable. EMC, Cardiologie, D-20, Bilan des règles applicables à la sécurité des dispositifs médicaux et propositions d améliorations. ANSM, Septembre 2012

5 Indications : Classe I : situations pour lesquelles il y a une preuve et/ou un accord général pour dire que le traitement est bénéfique, utile et efficace Les recommandations françaises des indications d un DAI sont regroupées : - en classe (I, II, III : traitement bénéfique ou non) - en niveau de preuve (A, B, C : nombre d études randomisées concernées). - A : plusieurs études randomisées comprenant un grand nombre de patients - B : nombre limité d études randomisées comprenant un faible nombre de patients ou de bons travaux non randomisés ou de registres - C : consensus des experts consultés Troubles du rythme ventriculaire graves chroniques. HAS, Juillet 2009.

6 Classe II : éléments contradictoires et/ou des divergences d opinion sur utilité et efficacité - IIa : le poids des preuves est plutôt en faveur de la technique - IIb : le poids des preuves est insuffisant pour avoir une opinion Classe III : situations avec preuve et/ou un accord général pour dire que le traitement n est ni utile ni efficace ou éventuellement nuisible

7 Composition : - 1 boitier Durée de vie : 5 ans Volume : 30 à 35 cm³ Poids : 50 à 60 g Sadoul N., Blangy H., Chometon F., de Chillou C., Brembilla-Perrot B., Allot E. Défibrillateur automatique implantable. EMC, Cardiologie, D-20, 2008.

8 - 1 ou plusieurs sondes de défibrillations Connecteurs permettant la liaison avec le DAI Electrodes de défibrillation par l intermédiaire desquelles sont délivrés les chocs Détection des signaux électriques cardiaques et stimulation Connexion aux parois du cœur par 2 types de fixation : - fixation à vis - fixation à barbe

9 Différents types de DAI : - simple chambre avec une sonde de défibrillation dans le ventricule droit (VD) - double chambre avec une sonde stimulation dans l oreillette droite (OD) et une sonde de défibrillation dans le VD - triple chambre avec une sonde stimulation dans l OD, une sonde de stimulation dans le ventricule gauche (VG) et une sonde de défibrillation dans le VD

10 Indications spécifiques aux DAI : La décision d implantation d un DAI nécessite un avis rythmologique et il est utilisé lorsque les traitements anti-arythmiques usuels sont insuffisants. DAI simple chambre DAI double chambre DAI triple chambre - Absence d indication reconnue de stimulation cardiaque définitive - Indication de stimulation cardiaque définitive monochambre ventriculaire - Présence d une indication conventionnelle de stimulation cardiaque définitive atriale ou double chambre : trouble de la conduction auriculo-ventriculaire ou dysfonction sinusale spontanée ou induite par le traitement médical associé - Détection appropriée du trouble du rythme traité par le défibrillateur nécessitant une détection double chambre Toutes les indications chez les patients nécessitant une resynchronisation cardiaque par stimulation atrio-bi-ventriculaire en cas d insuffisance cardiaque sévère (classes III et IV de la NYHA) malgré un traitement médical optimal, chez des patients en rythme sinusal, avec complexes QRS > 120 ms sur l ECG, fraction d éjection ventriculaire gauche < 35% et diamètre télédiastolique ventriculaire gauche > 27 mm/m² de surface corporelle

11 Fonctionnement : Analyse en permanence du rythme cardiaque Lefebvre A., Floret E., Fontaine V. et al. Impact économique de la radiation des défibrillateurs cardiaques implantables de la liste des produits et prestations remboursables. Journées Euro-Pharmat Lyon, 2011.

12 Implantation : - anesthésie générale ou locale - incision d environ 5 cm de la veine céphalique ou sous-clavière pour y insérer la sonde de défibrillation et la positionner dans le ventricule droit (contrôle de la position par radioscopie) - boitier placé dans une poche sous-cutanée en pré ou rétro-pectoral préalablement confectionnée - connexion de la sonde au boitier durée 1 à 2 heures environ selon le type de DAI Nb: L implantation n est envisagée dans les centres autorisés que chez les patients dont l espérance raisonnable de survie avec un statut fonctionnel satisfaisant est supérieur à 1 an.

13 veine céphalique ou sous-clavière boitier du DAI sonde Implantation d un DAI mono-chambre

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15 Suivi : Première visite : entre 1 semaine et 3 mois après l'implantation Ensuite : une visite tous les 3-6 mois pour contrôler le bon fonctionnement du système de défibrillation et affiner les paramètres Paramètres contrôlés : - longévité de la pile - contrôle des mesures électriques des sondes - contrôle des arythmies dans la mémoire du défibrillateur et efficacité thérapeutique du défibrillateur, contrôle des paramètres - autres outils de diagnostic (insuffisance cardiaque, apnée du sommeil ) - traitement médical

16 La T2A, c est quoi? - tarification à l activité (T2A) : mode de financement des établissements de santé, appliquée depuis le 1 er mars 2008 dans tous les établissements MCO français - elle associe le paiement à l activité réalisée par l établissement

17 Buts : Financer les établissements MCO sur leur activité réelle à partir des données du PMSI* Harmonisation du financement entre les secteurs publics et privés * PMSI = Outil médico-économique d informations quantifiées et standardisées permettant de mesurer l activité et les ressources des établissements, dans l objectif de valoriser cette activité.

18 Avec la T2A, les ressources sont calculées à partir d une estimation d activités et de recettes.

19 Méthodologie : médical financier

20 Les GHM : - classes de patients rassemblés pour avoir connu des séjours similaires : en termes médicaux (diagnostic, actes ) en termes de consommations de ressources - le GHM repose sur une notion de valorisation moyenne tenant compte : de la durée du séjour de la lourdeur de la prise en charge (4 niveaux de sévérité/gravité)

21 Les GHS : - ils représentent l essentiel des rémunérations des établissements de santé - ils sont réajustés chaque année au 1 er mars (augmentation ou diminution) - 2 échelles nationales de tarifs des GHS : une échelle pour les établissements publics, incluant les rémunérations pour les personnels médicaux ; une échelle pour les établissements privés, excluant les honoraires des praticiens. - Cas particuliers : IRC : forfaits séances IVG Soins palliatifs Réanimation : GHS + supplément journalier Prélèvements d organes

22 Lorsqu on parle de GHS, il est important de tenir compte des bornes des séjours : - la borne basse ou EXB : nombre de jours minimal fixé pour un GHS. Si un séjour dans un GHS n atteint pas un nombre de jours minimal fixé remboursement* - la borne haute ou EXH : nombre de jours maximal fixé pour un GHS. Chaque jour d hospitalisation au-delà du nombre de jour maximal fixé est payé par un montant fixé par jour supplémentaire (Montant << tarif GHS ramené au nombre de jour) * Tarif à facturer = Tarif GHS [Tarif EXB x (Borne Basse - Durée Séjour)]

23 Niveau de sévérité d un GHS : Détermination d un niveau de sévérité pour le GHM du séjour en fonction des facteurs suivants : - la durée de séjour (critère primordial) - les comorbidités associées - l âge du patient - le mode de sortie de l établissement Exemple de GHS GHS DAI /03/2012 au 28/02/2013 GHS GHM Libellé du GHM Bornes basses Bornes hautes Tarifs ( ) C191 Pose DAI, niveau , C192 Pose DAI, niveau , C193 Pose DAI, niveau , C194 Pose DAI, niveau ,40

24 Les GHS : rémunèrent selon un tarif national l ensemble des prestations effectuées lors du séjour du patient les tarifs ne correspondent pas au coût : contrainte de l enveloppe

25 Les DM hors GHS Un dispositif dérogatoire, décrit à l article L du Code de la sécurité sociale est prévu afin de garantir le financement des produits innovants et particulièrement onéreux permettant : - la diffusion du progrès technique - de prendre en compte des profils de pathologie atypiques au regard de la classification en groupes homogènes de malade (GHM). Ces spécialités onéreuses remboursées en sus du GHS sont inscrites sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) tarifs LPPR : base tarifaire de remboursement par les caisses d assurance maladie Cela concerne les DMI (stents, neurostimulateurs ) et les prothèses.

26 Pour bénéficier d un remboursement intégral par l assurance maladie, les établissements doivent adhérer au contrat de bon usage (CBU) des médicaments et des produits et prestations établi conjointement par le Directeur général de l agence régionale de santé et l assurance maladie dans des conditions définies par décret. Le taux de remboursement maximal est de 100% lorsqu un établissement respecte ce contrat. Dans le cas contraire, ce remboursement peut être réduit dans la limite de 30%.

27 Selon le CBU, le remboursement des DMI et prothèses hors GHS a lieu si utilisation conforme aux : Indications retenues sur la LPP Protocoles thérapeutiques définis par l HAS Critères devant amener à retenir ou non une situation en fonction de sa légitimité scientifique I. Situations réglementaires II. Situations temporairement acceptables III. Situations non acceptables - AMM - LPP - Preuve scientifique d efficacité : études cliniques de méthodologie rigoureuse, non contradictoires - Accord professionnel - Démonstration de l absence d efficacité dans la littérature; - Usage dangereux démontré ; - Etudes non transposables à la pratique française

28 Impact de l intégration des DAI dans les GHS Tarif des GHS (2010 à 2014) Tarif GHS avant l intégration des DAI (prix DAI exclus) Tarif GHS après l intégration des DAI (prix du DAI inclus) Pose d un défibrillateur niveau 1 Pose d un défibrillateur niveau 2 Pose d un défibrillateur niveau 3 Pose d un défibrillateur niveau 4 GHS tarif 2010 ( ) GHS tarif 2011 ( ) GHS tarif 2012 ( ) GHS tarif 2013 ( ) GHS tarif 2014 ( ) 3 739, , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,71 Intégration des défibrillateurs dans le GHS

29 Tarif moyen d un DAI (de 2011 à 2014) Prix ( ) Défibrillateur simple chambre Défibrillateur double chambre Défibrillateur triple chambre Différence de prix ( ) avant et après l intégration des DAI dans le GHS ( LPPR) Pose d un défibrillateur niveau 1 Pose d un défibrillateur niveau 2 Pose d un défibrillateur niveau 3 Pose d un défibrillateur niveau 4 LPPR /2011 LPPR /2012 LPPR /2013 LPPR / , , , , , , , , , , , , , , , ,85 LPPR = prix GHS année 0 prix GHS année 1

30 Gain/perte minimal et maximale par DAI de 2011 à 2014 DAI simple chambre DAI double chambre DAI triple chambre Gain/perte ( ) 2011 Gain/perte ( ) 2012 Gain/perte ( ) 2013 Gain/perte ( ) 2014 mini ,72-119, ,28 maxi , , ,15 mini ,54-70, ,27 maxi , , ,15 mini ,92-354, ,19 maxi , , ,08 mini ,85-288, ,42 maxi , , ,15 Gain/perte = LPPR prix DAI

31 Etude de la consommation de DAI à l AP-HM (Hôpitaux Timone et Nord) CONSOMMATION DAI simple chambre DAI double chambre DAI triple chambre TOTAL Répartition de la consommation des différents DAI par année

32 Coût par type et par année des DAI COUT (en euros) DAI simple chambre , , , ,87 DAI double chambre , , , ,00 DAI triple chambre , , , ,89 COUT TOTAL

33 Gain/perte minimal(e) et maximal(e) par année à l AP-HM en euros Gain/perte 2011 Gain/perte 2012 Gain/perte 2013 Gain/perte 2014 mini DAI simple chambre DAI Double chambre DAI triple chambre TOTAL , , , ,60 nb DAI SC * ( LPPR prix DAI SC ) = A nb DAI DC * ( LPPR prix DAI DC ) = B nb DAI TC * ( LPPR prix DAI TC ) = C ( A+B+C) maxi , , , ,06 mini , , , ,40 maxi , , , ,55 mini , , , ,71 maxi , , , ,92 mini , , , ,81 maxi , , , ,22

34 Discussion-Conclusion Intégration des DAI aux GHS impact économique négatif au sein de l AP-HM : DAI simple chambre : gain d argent systématique DAI double chambre : gains > pertes DAI triple chambre : perte d argent systématique À l AP-HM, la majorité des DAI posés sont des DAI triple chambre perte financière observée chaque année depuis 2011 Or, les DAI triple chambre sont indiqués chez les patients très particuliers nécessitant une resynchronisation cardiaque par stimulation atriobiventriculaire en cas d insuffisance cardiaque sévère (classe III-IV de la NYHA) le bilan négatif de cette étude, nous encourage donc à nous intéresser au profil des patients bénéficiant de la pose d un DAI, afin de sensibiliser les praticiens au bon usage de ces DMI intérêt d une ordonnance?

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36 Merci de votre attention.