Le Problème des Chocs inappropriés

Transcription

1 Le Problème des Chocs inappropriés Environ 10 % des patients implantés s reçoivent encore des chocs inappropriés Facteurs de risque Jeune âge Activité physique normale ou excessive Absence d'antiarythmiques

2 Causes et solutions aux chocs Fibrillation atriale inappropriés Prévention de la FA Contrôle du rythme ventriculaire pendant la FA : Médicaments, ablation de la conduction AV Éviter le flutter auriculaire avec la conduction AV 2/1 : ablation prophylactique de l isthme l en cas de FA? Tachycardie sinusale Mauvaise programmation! Rupture de sonde et surdétection des potentiels (myo et autres) Améliorations technologiques

3 Que conseiller au patient pour sa vie quotidienne?

4 Les Questions les plus fréquentes Activités s usuelles Conduite automobile Adaptation éventuelle d un d poste de travail Sport Vie familiale / sexuelle Risques d interfd interférencesrences Médicaments & DéfibrillateurD Conduite à tenir en cas de choc

5 Recommandations Conduite automobile Pas de recommandation officielle de la SFC Pratique la plus reconnue en France conduite permise après s période p d observation d de 4 à 6 mois sans symptôme sévère s (excepté pour les professionnels de la route) en prévention secondaire Qu en disent les études? Les patients porteurs de défibrillateur d auraient moins d accidents d de voiture que la population équivalente (même sexe, même âge) sans défibrillateur : 3.4 % contre 4.9 % 1 1.Akiyama et al.resumption of Driving After Life-threatening Ventricular Tachyarrhythmia. New England Journal of Medicine;Vol 345,N 6,Aug 9,2001:

6 Sport et Vie quotidienne Sport Pas de contre-indication spécifique hormis les sports sollicitant exagérément les sondes (tennis ou chasse par exemple) ou avec des risques de chocs thoraciques (rugby, hockey, ) 1 Vie quotidienne Eviter les chocs sur le boîtier et la zone des sondes Eviter les lésions l cutanées (coup de soleil) 1.J Clementy, L Gencel, S Barold et al. La pratique sportive chez les patients porteurs d un stimulateur ou d un défibrillateur cardiaque. Stimucoeur 1997, Tome 25, n 1.

7 Rassurer le patient Le patient peut (et doit) mener une vie professionnelle, sociale, familiale et sexuelle normale 1-2 Il doit idéalement «oublier» son défibrillateurd Un soutien psychologique est très s souvent utile (surtout chez les patients qui ont reçu u des chocs) 1- C Herrmann, FVD Muhen, A Schaumann et al. Standardized Assessment of Psychological Well-being and Quality of life in Patients with Implanted Defibrillator. PACE 1997; 20(Pt.I): M Ahmad, L Bloomstein, M Roelke and al. Patients Attitude Toward Implanted Defibrillator Shocks. PACE 2000; 23:

8 Risques d interfd interférencesrences Trois situations d interfd interférences rences avec le bon fonctionnement du défibrillateur d : Champ magnétique supérieur à 22.5 Gauss (portique antivol) Suspension des thérapies Bruits (bistouri électrique) Thérapies inappropriées Signal 50 Hz (ligne Haute Tension) Suspension des thérapies Dans le cas d une d exposition professionnelle à des champs magnétiques, un changement ou une adaptation du poste de travail seront discutés

9 Interférences rences dans la vie quotidienne Sans contre-indication : Four Micro-ondes ondes Avec précautions (isolation, distance de sécurits curité) ) : Téléphones portables Portiques antivol de magasins (Ne pas y stationner) Plaques à induction Moteurs électriques industriels Antenne/émetteur haute puissance (proximité immédiate) Appareil électrique à l isolation défectueused Contre-indication: Soudure à l arc 1- N Sadoul, H Blangy et B Dodinot. Interférences de la vie quotidienne chez le patient avec stimulateur cardiaque ou défibrillateur implantable. Arch mal Cœur 2003; 96 : JA Trigano. Interférences et stimulateurs défibrillateurs cardiaques. Arch Mal Cœur; 96 :41-5.

10 Interférences rences en milieu médicalm Sans contre-indication : Examen avec Rayons X Scanner & PET Scan Examen et Traitement par ultrasons (Echographie) Avec précaution (isolation, distance de sécurits curité) ) : Bistouri électrique Diathermie par ultrasons Irradiation thérapeutique Lithotripsie (point de focal à 15 cm) Contre-indications : IRM

11 Aimant L Aimant inhibe les Thérapies du défibrillateurd lorsqu il est en contact avec l appareill L Aimant n a n a aucun effet sur la stimulation anti-bradycardique (à( l inverse des stimulateurs) Pas de risque de déprogrammer d ou d endommager l appareil l en apposant un aimant

12 Médicaments et défibrillateurd Effets négatifs n : Pro-arythmie : Hypokaliémie (risque d ESV d ou de FV) sous diurétique par exemple Élévation du Seuil de défibrillation d : Amiodarone par exemple 1-2 Effets positifs : Prévention des récidives r de TV Effets bénéfiques b du sotalol 3 pour la prévention des TV/FV 1- TD Nielsen et al. Effect of acute amiodarone loading on energy requirements for biphasic ventricular defibrillation. American J. of Cardiology; August 15, 2001; 88: FJr Pelosi et al. Effect of chronic Amiodarone therapy on defibrillation energy requirements in humans. J. of Cardiovascular Electrophysiology; July 2000;11(7): A Pacifico, SH Hohnloser, JH Williams et al. Prevention of Implantable Defibrillator Shocks by Treatment with Sotalol. NEJM 1999;340:

13 Situations liées au DéfibrillateurD Sonneries Sonneries émises par certains modèles pour alerter le patient d un d dysfonctionnement du système ou de la Fin de vie de l appareill Signes locaux Apparition de signes inflammatoires et/ou de gonflement au niveau de la loge (incidence des infections entre 0.8 et 5.7%) 1 Hématome 1.Del Rio et al. Surgical Treatment of PM and DAI lead endocarditis: the impact of electrode lead extraction on outcome. Chest 2003;124(4):

14 Chirurgie Problématique : le bistouri électrique Il induit des interférences rences détectd tectées es par le défibrillateurd comme une TV/FV, provoquant des chocs inappropriés Solutions Placer la plaque du bistouri le plus loin de l appareill Utiliser un Bistouri bipolaire Inhibition du défibrillateur d (Technique la plus sûre) s Application d un d aimant pendant l intervention, l pour inhiber la délivrance des thérapies ou Programmation en mode «Arrêt» du défibrillateur d pendant la durée e de l interventionl Mettre le patient sous surveillance ECG et Présence d und Défibrillateur externe en salle. Nécessité d un contrôle post-op opératoire

15 Interférences rences liées au Bistouri électrique Zone de l EGM parasitée par l activité du bistouri électrique

16 Choc Électrique Externe (FA) Problématique Risque de dommages irréversibles de la sonde ou du défibrillateurd Risque d éd élévation du seuil de stimulation Solutions Délivrer le choc externe avec l él énergie la plus faible en biphasique et en antéropost ropostérieurrieur Vérifier ensuite le bon fonctionnement du défibrillateur.

17 En résumr sumé

18 Messages Indications de plus en plus larges: cardiopathie à mauvais VG. Choc: équivalent d und coup de poing Mener une Vie normale avec un défibrillateurd Rôle spécifique de l Aimantl Contrôle tous les 6 mois Appeler le Centre de surveillance en cas d urgence et/ou doutes sur le bon fonctionnement

19

20

21

22 Prévention secondaire Indications En moyenne 1 choc pendant les 5 ans de durée de vie moyenne d un d défibrillateurd Le formatage des condensateurs consomme plus d énergie que tous les chocs fournis pendant la durée e de vie du DAI : pas de formatage! Eviter les syncopes : raccourcir le temps de recharge à 5 secondes = production de chaleur! Pas de chocs mais beaucoup de stimulation antitachycardique La surveillance et les fonctions du pacemaker consomment plus d éd énergie que les fonctions de défibrillation

23 Indications Prévention primaire Plus de chocs en moins de temps qu en prévention secondaire (jusqu à 90 % sur 2 ans dans MADIT I) Stimulation antitachycardique à réserver presque exclusivement aux patients ayant une TV soutenue monomorphe inductible

24 SITE OPTIMAL

25 Nouvelles technologies : suivi à domicile Suivi unidirectionnel : que faire si le patient veut poser une question? Comment réagir r 24 h/24? Aspects juridiques en cas absence de réaction r du centre? Comment réaliser r le suivi quand vous avez de ces dispositifs implantés s? = Fax ou s e par jour à qui? Qui paiera le travail supplémentaire?

26 Femme de 67 ans, DE récente

27

28

29 Nombre de patients à traiter pour sauver une vie (d après LUCERI) ICD Therapy MUSTT MADIT MADIT II SCD-HeFT AVID SAVE Merit-HF 4S Amiodarone 5 Yr 2.4 Yr 5 Yr 5 yr 3 Yr 3.5 Yr 1 Yr 6 Yr Metaanalysis 2 Yr 20 captopril Drug Therapy 26 Metoprolol succinate 28 simvastatin 37 amiodarone

30 Incremental Cost-Effectiveness of ICD Therapy and Other Cardiovascular Interventions Incremental Cost per Life-Year Saved $ $ $ $ $ $ $ $0 $ $ $ $ $ $ $ CABG (Chronic CAD, mild angina, 3 VD) ICD- MADIT Primary coronary stenting (CAD, Angina, 1 VD, Male, age 55) SCD- HeFT Hypertension therapy (Diastolic mmhg) ICD- MADIT II* estimate $ $ Cardiac Transplant (CHF, transplant PTCA candidate) (Chronic CAD, mild angina, 1 VD) ICD- AVID $ Lovastatin (chol. = 290 mg/dl, 50 yrs old, male, no risk factors) Economically Unattractive Expensive Borderline Cost-effective Cost-Effective Highly Cost-Effective

31 Homme de 45 ans sportif (marathon) palpitations très rares

32 ECG d effort

33

34 Le défibrillateur d ventriculaire implantable Enfin!!!

35 Tachycardie ventriculaire : un comportement hémodynamiqueh imprévisible Mode et circonstances de démarraged Fréquence ventriculaire Conduction AV Fonction VG Onde d activation d ventriculaire et durée e de QRS

36 ECG pré-opératoire systématique chez un homme de 32 ans

37 Tachycardie à début brutal Pression aortique 120 0

38 Relation entre FEVG et symptômes % FEVG en cours de TV Arrest No arrest

39 Les TV à QRS type de BBG sont mal tolérées