Le virage ambulatoire: le point de vue des anesthésistes. Bonnet Marc

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1 Le virage ambulatoire: le point de vue des anesthésistes Bonnet Marc Samedi 21 janvier 2017

2 QCM 1 Concernant la prise en charge périopératoire en chirurgie ambulatoire: A B C D E L anesthésie locorégionale est le gold standard Le grand âge est une limite à la chirurgie ambulatoire L harmonisation de protocoles anesthésiques adaptés à l ambulatoire est recommandée La chirurgie ambulatoire est moins sûre que la chirurgie en hospitalisation conventionnelle L accompagnant n est pas une obligation pour la sortie si je rentre à pied 2

3 QCM 1: réponse juste Concernant la prise en charge périopératoire en ambulatoire: A B C D E L anesthésie locorégionale est le gold standard Le grand âge est une limite à la chirurgie ambulatoire L harmonisation de protocoles anesthésiques adaptés à l ambulatoire est recommandée La chirurgie ambulatoire est moins sûre que la chirurgie en hospitalisation conventionnelle L accompagnant n est pas une obligation pour la sortie si je rentre à pied 3

4 Eligibilité, complications et réhospitalisation après CA Réduire le risque de réadmission imprévue ou en urgence par une sélection appropriée des patients (conditions médicales et sociales) La chirurgie ambulatoire a un taux de complications faible Collectif danois incluant actes (1) : 1. taux de réadmission de 1,21% avec hémorragie 0,5%, infection 0,44 % et ETEV 0,03% 2. chirurgies à risque : amygdalectomie 11,4% / IVG 3,1% / HI 1,2 % Identifier les patients à risque de réhospitalisation Identifier les causes d échec conduisant à une hospitalisation conventionnelle non prévue (1) Majholm B et al. A danish mulitcenter study of morbidity after day surgery. Act Anaesthesiol scand

5 Evolution des modalités anesthésiques en chirurgie ambulatoire Jeûne moderne (Eur J Anesthésiology 2011 Perioperative fasting : guidelines from the ESA): fin de règne du dogme «à jeun minuit la veille» Pas de PM systématique chez l adulte versus +/- chez l enfant Pas de stratégie spécifique anesthésique en ambulatoire mais agents à demi vie courte et à effets secondaires réduits en vue d une reprise rapide de l autonomie (SFAR, HAS / ANAP) Adopter une stratégie de prévention des NVPO dans le contexte ambulatoire à partir d un algorithme (score d APFEL : prédiction de NVPO ) SFAR Prise en charge des patients en hospitalisation ambulatoire RFE 2009/2010 5

6 Analgésie efficace : un nouveau défi après chirurgie ambulatoire 30 % des patients ont des douleurs modérées à sévères 24h après CA Stratégie multimodale de prise en charge y compris sur le lieu de résidence Ordonnances antalgiques remises au patient précisant horaires et conditions de recours aux antalgiques de niveau plus élevé si nécessaire L anesthésie /analgésie locorégionale occupe une place prépondérante en chirurgie des membres L analgésie locorégionale est applicable à presque toutes les circonstances chirurgicales (échographie +++ ) ALR favorise le fast- track en chirurgie ambulatoire et l emploi de cathéters périnerveux ou d infiltration péricicatricielle peut prolonger l analgésie au domicile du patient (prestataires formés) SFAR Prise en charge de la douleur postopératoire chez l adule et l enfant RFE 2009/2016 6

7 Les critères de sortie après chirurgie ambulatoire Protocoliser la sortie par un score d aptitude à la rue (score de Chung modifié) associé à d autres impératifs (personne accompagnante, prescriptions de sortie, compte rendu opératoire ) La sortie du patient malgré l absence de levée du bloc (ALR) est possible si information et analgésie de secours sont prévues Un miction n est pas indispensable pour autoriser la sortie en l absence de facteurs de risque lié au patient ou au type de chirurgie Il n est pas recommandé d imposer une réalimentation liquide et solide avant la sortie SFAR Prise en charge des patients en hospitalisation ambulatoire RFE 2009/2010 7

8 Le virage ambulatoire : une adaptation permanente Repenser les prises en charge organisationnelle et médicale à chaque étape compte tenu du développement de nouvelles procédures et des techniques mini invasives Organisation et fluidité du circuit patient doivent limiter la durée de passage à chaque étape au strict minimum : fast tracking et court circuit de la SSPI Prise en charge en ambulatoire des urgences : aujourd hui la traumatologie des membres, demain l appendicectomie L adhésion et la satisfaction des patients nécessitent information +++ Organiser le suivi à domicile implique l existence de réseaux de soins en plus de l appel du J1 et de modes de recours en cas d événements non prévus 8

9 QCM 2 Concernant la prise en charge périopératoire du patient en chirurgie ambulatoire : A B C D E L analgésie locorégionale est souhaitable chaque fois qu elle est possible Le patient est au centre du parcours et la structure s organise autour La collaboration médico-chirugicale conditionne sa réussite Les étapes du parcours patient sont bien identifiées Les contraintes médico-légales doivent s adapter à son développement 9

10 QCM 2: réponses justes Concernant la prise en charge périopératoire du patient en chirurgie ambulatoire : A B C D E L analgésie locorégionale est souhaitable chaque fois qu elle est possible Le patient est au centre du parcours et la structure s organise autour La collaboration médico-chirurgicale conditionne sa réussite Les étapes du parcours patient sont bien identifiées Les contraintes médico-légales doivent s adapter à son developpement 10

11 Messages pour la maison A Evaluation préopératoire validant l indication et l éligibilité B Information préopératoire C D Respect des étapes du parcours patient en chirurgie ambulatoire Validation des critères de sortie E Analgésie efficace et modes de recours connus en cas de complications 11

12 MERCI pour votre attention