Modalités d adhésion AU CLUB DES RETRAITÉS MGEN 01 Saison

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1 Md d dh AU CLUB DES RETRAITÉS MGEN 01 S P fè è à 32 /, b mm : - fè Cb, 5 - ègm d 2FOPEN, 27 V z d j dm f d d d dh : L dm d d d Cb L fm d Cb (2 g -) S dd S d à mêm d L dm d d à d d fm d dmd d 2FOPEN-JS L fm d dmd d 2FOPEN-JS (1 g) L f md d -d x b 3 L q d «QS SPORT» OU q d d è 1 mb 2018 f md, d d d 3 b jq mb 2019 R : L q d b d f md d -d : D g - Gym d Mh - Sk Rq - Sj Ng - V Adz, / : - fm d dh b, - fm d dmd d 2FOPEN, - h, f md d -d q d, - hèq d ègm d (32 /) À : Mh CHRISTOFOL, 19 TONY FERRET, BOURG EN BRESSE

2 LUNDI MARDI MERCREDI UNE SEMAINE AU CLUB DES RETRAITÉS MGEN 01 L, h, x d RDV à A q à 'x d x Fb d - S mh - S mygq - Sk q - S - Vyg- L mdhèq b j, d h d' d MGEN D yg - d (Cf gmm ) E JAY A PHOTO-NUMÉRIQUE 9h - 11h MGEN Mh CHRISTOFOL Ch ROZIER ANGLAIS 10h - 11h30 MGEN Md GAUTHIER-BERTET Fb d PAIN 6h30 F C BERNARD GYM DOUCE 09h30-10h30 MGEN A M ROGGERONE A q d x ôb MGEN Ag - A f - D g y fk - Gymq d - Ifmq - Jx d - Mdhèq - Mg d - Ph mq - P - Am d dd è-md L' dz- jd à 10h à d ô hz Fb d PAIN 13h F Rymd MERLE S MARCHE 13h15 MGEN GA Md CHRISTOFOL - GB A ROUX Jx d 13h30-16h30 à MGEN S MARCHE GC 13h30 MGEN Md CHRISTOFOL S MYCO- LOGIQUES 13h30 MGEN Gè COSTET INFOR- MATIQUE 14h - 16h MGEN Gg MONTOT MONTAGE VIDÉO 14h - 16h30 MGEN P VIVIANT JEUDI SKI RAQUETTES 9h40 Pkg d B 10h E Mh CHAGNARD INFORMATIQUE db 9h - 11h MGEN Mh ROCIPON S MARCHE 13h15 MGEN GA Md CHRISTOFOL GB A ROUX S VÉLO RDV R-M PETIT VENDREDI DELCF (*) 14h - 16h à MGEN My Lz SECRÉTARIAT Pm 9h30-11h30 MGEN (f g j f) Mh CHRISTOFOL ATELIER DE LOISIRS CRÉATIFS 1 dd d m 14h à 16h MGEN Y CEZETTE (*) DELCF : D Lg Cy Fk Rb d Cb : jq VALLET Tè : Fb GUILLERMIN S : Mh CHRISTOFOL ANIMATIONS DIVERSES gmm 14h MGEN P VIVIANT Gg FARA Rz ' d b fm wb : wwwmg01g

3 à g è m Pmè Rm d' (1) (1) N g g g q CIVILITÉ Mm M NOM PRÉNOM N() : j j m m S NON ADHÉRENT MGEN, : Pf ' Cb : Ad N d : L : Cd Cb d R - MGEN 01 IDENTIFICATION V : N Th fx N Th b h AUTRE() PERSONNE() A CONTACTER EN CAS D'URGENCE N Th fx RAQVAM MAIF,N d : A m AUTRE mg : N d C : N Th b (2) J h gf m à b d m () mg (2) j' b q h î ' d b d m mg d d d d b J, g() NOM, Pm M COMMUNICATION INTERNET Ad ( è h m' fm d x d dff d Cb (j h () d() à m hx) L g d'fm d Cb L d'fm d ' h mq L d'fm d ' Mh E ê fm m F : ' d b, èm gmm hbdmd d, j wb d b : h://wwwmgg Dz gz

4 A I SANS CM I d Ag Mdhèq D Fkq Ifmq Jx d L f P Ph mq Vd (mg) CHOIX D'ACTIVITÉS NB N d dg 2 g d' : - L d f md (SANS CM) - L f md (AVEC CM) d d à q Chz, d q hz q A Ex SANS CM Fb P S Myg Vyg- A I Ex AVEC CM (*) S CM f hyq d j D g Gymq d Mh Sj g (*) Sk-q S V dz fm d'dh b gm m mg h - d fm d dmd d 2FOPEN-JS dûm g R- V, - d f md g g md, - d hèq d ègm d, à Mh Chf, 19 Ty F, Bg B B Cb d SAISON Fm d' R-V C fm m d 3 : MGEN 01 9 d Chbd Bg B 1_L Idf à m è bm hq dh * S' 'g d, g g g q d mdf d dè 2_L d mm : * d, z b dm d 3_L Chx d' : * V fm d Cb, d q d 'b d 2FOPEN JS h d C fm, f g, mg d : 1- ègm hèq d : (hz d à hx) 32 / : b L 2FOPEN 57 / : b L 2FOPEN "g f IA +" hèq j d : à 'd d «A USFEN FP 01» 2- d fm d dmd d 2FOPEN-JS,, h, 3- d f md d d d q d N d L à y à S Mh CHRISTOFOL 19, TONY FERRET, BOURG EN BRESSE

5 Cb d R - MGEN 01 IDENTIFICATION (C mêm d) à g è m Pmè Rm d' (1) M m (1) N g g g q COMMUNICATION INTERNET Ad ( è bm): NOMS M m PRÉNOMS M m M N : N : j m m j m m S NON ADHÉRENT MGEN, : Ad N d : L : Cd V : N Th fx : N Th b N Pb Mm N Pb M h AUTRE() PERSONNE()S A CONTACTER EN CAS D'URGENCE J h m' fm d x d dff d Cb (j h () d() à m hx) M m L g d'fm d Cb L d'fm d ' h mq L d'fm d ' Mh E ê fm m ' d b, èm gmm hbdmd d, j wb d b : M N Th (1) N Th (2) h://wwwmgg RAQVAM MAIF, N d : A m AUTRE mg : F à : Dz gz : N d : (2) N h gf à b d mg (2) N b q h î ' d b d mg d d d d b Mdm M

6 A A A x x SANS CM SANS CM AVEC CM M m I M M m M M m M d : Fb P D g Ag Mdhèq Ifmq Jx d L f P Ph mq Vd (mg) CHOIX D'ACTIVITÉS NB N d dg 2 g d' : - L d f md ( SANS CM) - L f md ( AVEC CM) d d à q S Myg Vyg- Gymq d Mh Sj g (*) Sk-q S (*) S CM f hyq d j V dz fm d'dh b gm m mg h - d fm d dmd d 2FOPEN-JS dûm g R-V, - d f mdx g g md, - d hèq d ègm d, à Mh Chf, 19 Ty F, Bg B B Cb d SAISON Fm d' R-V C fm m d 3 : MGEN 01 9 d Chbd Bg B 1_L Idf à m è bm hq dh * S' 'g d, g g g q d mdf d dè 2_L d mm : * d, z b dm d 3_L Chx d' : * V fm d Cb, d q d 'b d 2FOPEN JS h d C fm, f g, mg d : 1- ègm hèq d : (hz d à hx) 32 / : b 2FOPEN 57 / : b L 2FOPEN "g f IA +" hèq M m + M = j d, à 'd d «A USFEN FP 01» 2- d fm d dmd d 2FOPEN-JS, h, 3- d f mdx d d d q d N d L à y à S Mh CHRISTOFOL 19, TONY FERRET, BOURG EN BRESSE

7 CLUB DES RETRAI TÉS MGEN 01 9 DE CHATEAUBRI AND 01000BOURG EN BRESSE C h z d g z è b m q S g z è m d d m X C, d, b m h zd mm d q NON X N z q g f m d X X N g à è N h z d 2 z I A S + L mb m f d! N b z d d g d m

8 CLUB DESRETRAITÉSMGEN 01 9DECHATEAUBRIAND 01000BOURG EN BRESSE

9 CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION à Pq S m J g(),d Cf xm j Mm, M N() : E, AUCUN SIGNE CLINIQUE APPARENT CONTRE-INDIQUANT LA PRATIQUE SPORTIVE DE : Rmq : P (g, hm), fd f à g g d fd REMARQUES L Cd d S m b d f md AVANT d d fmm x 231-2, M- : L d Cd d S : «'b m d' m x m g fd q d bd à d' f md d d m d' 'b d -d à q m d d q» A, f ê d d () F à L Sg d md : Ch f : Fd Fç Om d P d L Éd N, d J d S M D S d T - R d A PARÇAY-MESLAY : S : www2fm SIRET : APE : 9312Z Agm JS : 11773

10 Rm d d fd Q d «QS SPORT» C q d m d dz f f md Rdz x q OUI NON* OUI NON D 12 d m 1) U mmb d fm - dd bm d dq xq? 2) Az- d d, d, ffm hb m? 3) Az- d d ff (hm)? 4) Az- d? 5) S z ê d 30 j d d, z- d d md? 6) Az- db m md d g d (h db x g)? A j 7) Rz- d, mq d f d à bèm x, m (f,, x, dh, d, ) d 12 d m? 8) V q - m d d? 9) Pz- b d md q? *NB : L fm è d b d S z d NON à q : P d f md à f Smm z, md fd, d NON à q d dmd d m d S z d OUI à q : Cf md à f Cz md z- q g

11 ATTESTATION QUESTIONNAIRE DE SANTÉ À fh d d 2FOPEN-JS Cm Dm d b P m d m 2FOPEN-JS ( d ) D d d dmd d m d m è d Fd Fç Om P d Éd N, d J d S 2018/2019, j g() m q d fx ê d M hg d d d b J ff d 4 m 2017 D d md, j m d q m gg à m m 2FOPEN-JS / USFEN-FP ff dq j m d m 2FOPEN-JS Cfmm x d d D d Cd d S, J d NON à h d bq d q d j m à m m 2FOPEN-JS / USFEN-FP ff dq j m d m 2FOPEN-JS J d OUI à bq d q d j m gg à f f md b è 1 j b d -d à q, à m m 2FOPEN-JS / USFEN-FP ff Nm m : D (jj/mm/) : Sg : D ù m : Nm m d g : D (jj/mm/) : Sg :

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