ADENOME DE PROSTATE. Augmentation du volume prostatique du faite du «vieillissement» de la prostate.

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1 Capacité de gériatrie Mars 2011 Dr G. Delorme ADENOME DE PROSTATE Augmentation du volume prostatique du faite du «vieillissement» de la prostate. HBP quasi constante chez le sujet > 75 ans. Importance du trouble fonctionnel urinaire variable. Attention : pathologie parfois évoluée sans plainte du patient. Pas de corrélation entre le volume prostatique et la gène ressenti par le patient SAD parfois nécessaire chez le sujet agé : Pourquoi? SV et bonnes pratiques a connaître +++ 1

2 SYPTOMATOLOGIE Signes obstructifs (dysurie), irritatifs (pollakiurie). Interrogatoire difficile parfois (pas de problème pour uriner, je pisse même 3 fois par nuit). Rechercher les complications +++ : Surveiller la fonction rénale. Demander une écho vésico rénale et prostatique avec mesure du RPM en cas de doute sur le statut mictionnel. Pas de PSA systématique. Signes trompeurs du sujet agé : Incontinence = souvent mictions par regorgement. Infection urinaire = souvent HBP avec résidu post mictionnel. Hernie = souvent poussée abdominale per mictionnelles liées à une HBP. EXAMEN CLINIQUE Rechercher un résidu post mictionnel. TR : Volume prostatique. Nodule? Savoir ne pas pousser les investigations devant un nodule isolé. Blindage pelvien : Dosage du PSA recommandé. Rechercher des douleurs osseuses +/- calcémie. Examen uro complet : fosses lombaires (néo rein), OGE (séquelles d orchi-épididymite?). 2

3 BILAN DE L HBP Examen clinique: TR, ex. abdomen Score I-PSS: évaluation initiale et suivi pathologie prostatique, efficacité du ttt. de la Bandelette urinaire ± ECBU. En fonction du contexte clinique: Créatininémie échographie de l arbre urinaire par voie abdominale débitmétrie (bilan urodynamique) Pas d intérêt du PSA dans suivi de l HBP. SUIVI Surveillance de l évolution des symptômes et retentissement sur la qualité de vie 1 fois / an Pas d indication de répéter les ex. complémentaires en l absence d évolution 3

4 POURQUOI TRAITER? Pour améliorer les symptômes Prévenir les risques de complication: Infection Rétention aigüe d urines Calcul vésical Regorgement Souffrance vésicale Souffrance rénale LE CAS DE LA PERSONNE ÂGEE Facteurs de comorbidité: diabète, antiagrégant plaquettaire, anticoagulant, grabataire Signes cliniques: infections urinaires répétés, fuites, confusion (rétention aiguë), douleur abdominale (rétention chronique) Problème de la rétention chronique: vessie distendue, hypoesthésique («claquée») échec du ttt chir Sonde urinaire à demeure ou traitement chirurgical Intérêt des nouveaux traitements 4

5 TRAITEMENT MEDICAL DE L HBP PHYTOTHERAPIE ALPHABLOQUANTS UROSELECTIFS INHIBITEURS DE LA 5-ALPHA- REDUCTASE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE TTT DE L HBP: LA PHYTOTHERAPIE Serenoa Repens (Permixon ) Pygeum Africanum (Tadenan ) Action sur la congestion prostatique Pas d effet secondaire Efficacité inconstante Effet placebo 40% 5

6 TTT DE L HBP: LES ALPHABLOQUANTS Alfusozine, Tamsulosine Action sur la composante dynamique de l obstruction Délai d action court (quelques heures) Effets secondaires: Hypotension orthostatique Vertiges Tb de l accommodation Éjaculation rétrograde Ttt en prise unique journalière Préférer une prise le soir NOUVEAUTE: SILODOSINE (Urorec, Silodyx ) Fortement uro-selectif Diminution de l hypotension (équivalent Placebo) Adapté à la personne âgée TTT DE L HBP: INHIBITEURS DE LA 5- ALPHA-REDUCTASE Finastéride, dutastéride. Réduction du volume prostatique (25 à 30%) Délai d action long: 3 mois Diminution iatrogène du PSA de 50% Effets secondaires: baisse de libido réduction du volume de l éjaculat Impuissance gynécomastie Intérêt quand volume prostatique > 40 ml 6

7 TTT DE L HBP: LES ASSOCIATIONS Possibilité d associer la phytothérapie aux 2 autres classes pour une durée de 3 mois. Association Alphabloquant I5AR Amélioration du score symptôme Diminution discrète du risque de progression de l HBP Potentialisation des effets secondaires Association des 2 classes de façon temporaire: 6 mois en association Puis I5AR en monothérapie TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L HBP 7

8 RESECTION ENDOSCOPIQUE MONOPOLAIRE Technique ancienne 60000/an dont 55% de plus de 75 ans Hospitalisation de 4 à 6 jours Permet de traiter des adénome allant jusqu à gr. Utilisation de glycocol: risque de TURP Syndrome Risque d incontinence inf à 2/1000 Risque de repousse adénomateuse à distance Suites marquées par un syndrome irritatif allant de qq jours à plusieurs semaines Arrêt des ttt AO et AAP recommandé TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L HBP Adénomectomie chirurgicale: Pour les HBP volumineuse > ml Sous AG ou Rachis-anesthésie Hospitalisation 1 semaine en moyenne Incision sus pubienne de qq cm Effets secondaires / complication: Éjaculation rétrograde Incontinence urinaire (<1 %) 8

9 LES NOUVEAUX TRAITEMENTS adaptés au sujet âgé Résection bi-polaire Le courant passe du générateur au résecteur puis retourne au générateur Permet d utiliser du sérum physiologique à la place du glycocol, diminution des syndromes de réabsorption Pas de durée limite de résection Intérêt chez les patients fragiles Possible sous AAP LES NOUVEAUX TRAITEMENTS adaptés au sujet âgé Photovaporisation LASER (Greenlight ) Vaporisation thermique de la prostate par une onde laser Diminution du temps de sondage (24 à 48h) Diminution du saignement Temps opératoire identique à une résection classique Utilisation chez les patients sous AAP et AO possible. 9

10 COMPLICATION DE L HBP LA RÉTENTION D URINE HBP compliquée : RAU Episodes infectieux : Prostatite aigue. Rétention chronique d urines. La rétention urinaire chronique : Fréquent. Résidu > 150 ml (mais savoir tolérer un résidu plus important). Insuffisance rénale aigue/ chronique avec composante obstructive. Dilatation sur haut appareil. Infections urinaires récidivantes. COMPLICATION DE L HBP LA RÉTENTION D URINE Rétention chronique d urines = obstacle prostatique chronique. Augmentation progressif du résidu post mictionnel. Croissance progressive de la pression intravésicale. Dégradation du muscle détrusor secondaire aux hyperpressions vésicales. Appartion d une vessie de lutte avec diverticules et colonnes. Vessie hypocontractile puis acontractile. 1 er traitement : pose d une sonde vésicale 10

11 COMPLICATION DE L HBP LA RÉTENTION D URINEs Rétention aigue d urines: Décompensation brutale de l HBP Conditions de survenu Recherche de facteur déclenchant (ttt, constipation chronique, fécalome, alitement.) Évaluation de la fonction rénale +++ Diagnostic parfois biaisé chez la personne âgée: Confusion poly pathologie COMPLICATION DE L HBP LA RÉTENTION D URINE Rétention aigue d urines: moyens diagnostiques Examen clinique +++ Échographie sus pubienne Bladder scan (surévalation du volume) TDM! Chirurgie exploratrice!!! 11

12 LA RÉTENTION D URINE traitement Sondage urèthro-vésical CI: prostatite, traumatisme urèthral, sténose Sonde vésicale de gros calibre (minimum Ch 16 ou mieux Ch 18) Débuter par une sonde droite Bien lubrifier la sonde sur toute la longueur Verge à 45 Bien tirer sur la verge Enfoncer la sonde jusqu à la garde Douleur au gonflage du ballonnet : sonde dans l urètre Gonfler le ballon à l eau et pas au serum physiologique LE SONDAGE VÉSICAL 12

13 LA RÉTENTION D URINE traitement Si échec de pose de SV: cathéter sus pubien Contre-indications : - tumeur de vessie - absence de globe - hernie inguinale non réductible - hématurie macroscopique (relative) - cicatrice de laparotomie (relative) - trouble de la crase sanguine (relative) - pontage vasculaire CATHÉTER SUS PUBIEN 13

14 GESTION DES DRAINAGES URINAIRES Sonde urèthro-vésicale: Soins de sondes simples: compresse + eau journalière Préférer les sondes en silicone (latex=sécretion urèthrale) Sac de jour / sac de nuit: autonomie du patient Cathéter sus pubien: Soin de pansement tous les 3 jours Idem pour les sac SONDES VÉSICALES et PERSONNES AGÉES Problématique : Difficultés majeur de sevrage de la sonde vésicale : Vessie hypo-contractile voir acontractile. Patients parfois grabataires (avec cercle vicieux lié à la SV). Comorbidité : vessie neurologique (maladie de PK, diabète, ) = facteur prédictifs d échec de sevrage de SV En plus : éventuelles CI médicamenteuses ou chirurgicales. Morbidité associé au sondage à demeure : Infections. Difficultés de mobilisation, chutes, trauma de sonde vésicale, alitement. 14

15 SEVRAGE DE SONDE Illusoire sur vessies «claquées» = Vessie rétentionniste avec globe urinaire important Sevrage sous traitement médical : toujours en première intention Alpha bloquants ou I5AR ou les 2 associés. Sevrage à distance. (Savoir attendre une bonne imprégnation médicamenteuse). Ablation de la SV sans clampage Calendrier mictionnel et mesure de RPM Sur 24 à 48h Savoir donner du temps au patient ALTERNATIVE A LA SV Difficile chez le sujet âgé. Auto sondage : Solution idéale mais : Nécessite autonomie physique et cognitive. Risque de difficulté de sondage. Peu d indications chez le sujet âgé. KT sus pubien : pas/peu d avantage vs SAD. Chirurgie d incontinentation en cas de vessie claquée : Permet ablation de SV. Remplacée par étuis péniens. Resection sphinctérienne, pose de prothèse urèthrale 15

16 COMPLICATIONS DES SONDES VÉSICALES: LES SPASMES Fréquent. Douleurs intermittentes (= crampes). Fuites d urines pendant les douleurs. = intolérance SV avec contractions reflexes douloureuses. CAT : Ballon gonflé à 10 cc max Vérifier bon positionnement SV = Vessie vide. Lavages OK. Antispasmodiques. Anticholinergiques (Ditropan ) : attention au glaucome. Rivotril. Parfois AINS. Attention : symptôme mal connu responsable de nombreuses manipulation inutile (Fuite Sonde bouchée!!!). COMPLICATIONS DES SONDES VÉSICALES: TRAUMATISMES Clinique : Uréthrorragie. SV plus en place = Globe. +/- douleurs. CAT : Ablation SV. Repose d une SV simple (pas de double courant!). Gros calibre (18-20). = urines hématuriques puis claires. PAS DE CI AU RESSONDAGE, PAS DE PRECAUTIONS PARTICULIERE SAUF LA CHARRIERE 18 AU MINIMUM En cas de persistance de l urèthrorragie: pansement compressif de verge (compresse + fil) pendant 30 à 60 min 16

17 COMPLICATIONS DES SONDES VÉSICALES: HÉMATURIE Favorisé par la SV qui est un corps étranger irritant. Favorisé par les traumatismes, les déplacement, les antiagrégants plaquettaires, les anticoagulants. Souvent peu sévères (regarder couleurs des urines à la sortie de la verge). Si importante ou prolongée : Echo appareil urologique. Cytologies urinaires 3 jours de suite. Consulte uro + fibro(avec ECBU traitée depuis 48H)car il ne faudrait pas méconnaitre une tumeur vésicale. COMPLICATIONS DES SONDES VÉSICALES: INFECTIONS Colonisation de sonde : Toute SV est colonisée. Corps étrangers = urines troubles, BU positive, ECBU positive, réaction à type de spasme, urines parfois malodorante. Ce ne sont pas de signes d infection. Signe infection urinaire = Fièvre sans autre point d appel. Ne pas traiter une colonisation. Ne pas faire d ECBU systématique sur SAD. Sauf si fièvre. Ne pas rattacher tous les signes de mauvaise tolérance de la SV à l ECBU qui sera toujours positive. 17

18 FIEVRE ET SONDE VESICALE 1/ Eliminer une cause extra urologique à l hyperthermie. 2/ EC : prostatite? Le plus souvent le TR ne retouve pas de prostatite. 3/ Faire ECBU. 4/ Débuter antibiothérapie. 5/ Changement de SV après 48H d apyréxie. 6/ En l absence de prostatite au TR, durée totale d antibiothérapie = 5 jours. 7/ Pas de contrôle ECBU à la fin de l antibiothérapie. COMPLICATIONS DES SONDES VÉSICALES: divers SV bouchée: Préférer un changement Si récidive: augmentation de taille et lavage régulier (Vésirig ) Paraphimosis : Prévention : s assurer que le patient est recalloté sur la SV Lésion de l extrémité de la verge, lésion urèthre distale: Soins locaux précoces Parfois indication de pose de cathéter sus pubien 18

19 CONCLUSION Pathologie du 3 ème âge Savoir diagnostiquer les complications Problème du cancer de prostate Traitements à adapter en fonction des facteurs de comorbidité des patients Évolution des techniques chirurgicales Savoir accepter le sondage à demeure pouvant apporter un confort 19