BPCO & INFECTIONS DES VOIES RESPIRATOIRES

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1 BPCO & INFECTIONS DES VOIES RESPIRATOIRES 1

2 OBSERVATION CLINIQUE Mr X, 56 ans, est admis aux urgences pour dégradation de son état respiratoire. Aggravation de la dyspnée depuis 4-5 jours Expectoration verdâtre et de volume augmenté depuis 48 h La température est à 38 1 C Antécédents : Bronchite chronique (tabagisme : 66 paquets années) Corticothérapie inhalée depuis 12 mois Hospitalisé pour pneumopathie 8 mois auparavant Interrogatoire : Dyspnée d effort (1 étage) puis lors de tout déplacement C est la troisième exacerbation en 6 mois Auscultation : nombreux râles bronchiques 2

3 Q1 : QUEL(S) EST (SONT) LES EXAMENS CLEFS POUR L ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE? 1. Radiographie pulmonaire 2. Hémocultures 3. ECBC 4. EFR en urgences 5. Radiographie de sinus 6. EFR état basal 3

4 Q1 : QUEL(S) EST (SONT) LES EXAMENS CLEFS POUR L ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE? 1. Radiographie pulmonaire oui 2. Hémocultures non 3. ECBC non 4. EFR en urgences non 5. Radiographie de sinus non 6. EFR état basal oui 4

5 DÉFINITION DE L E BPCO Flux respiratoire Dyspnée Toux E BPCO Viscosité expectoration Volume expectoration Purulence expectoration 5 Anthonisen NR, et al. Ann Int Med. 1987;106:

6 CLASSIFICATION DES BPCO Sévérité selon EFR Stade 0 : VEMS/CV > 70 % Correspondance clinique approximative en l absence d évaluation par l EFR symptômes chroniques : toux, expectoration purulente Pas de dyspnée d effort Stades I, II, III : VEMS/CV < 70 %, Toux, expectorations chroniques (non constant) Stade I : BPCO peu sévère VEMS 80 % Stade II : BPCO moyennement sévère 50 % VEMS < 80 % Stade III : BPCO sévère VEMS < 30 % ou VEMS < 50 % en présence d insuffisance respiratoire chronique (PaO2 < 60 mmhg = 8 kpa) Pas de dyspnée d effort Dyspnée d effort Dyspnée au moindre effort ou de repos 6

7 EXPLORATIONS COMPLÉMENTAIRES En période d accalmie : EFR par spirométrie Retentissement (hématose, tolérance à l effort, état nutritionnel, qualité de vie ) En exacerbation : Radiographie pulmonaire : Pneumonie, si doute ou forme fébrile ECBC Situation d échec, ou si multiantibiothérapie avec BPCO sévère 7

8 Q2 : QUELLES ÉTIOLOGIES POSSIBLES POUR UNE EXACERBATION DE BPCO? 1. Allergie 2. Pollution industrielle 3. Poussières 4. Facteurs climatiques 5. Virus 6. Bactéries intracellulaires 7. Bactéries pyogènes 8

9 Q2 : QUELLES ÉTIOLOGIES POSSIBLES POUR UNE EXACERBATION DE BPCO? 1. Allergie oui 2. Pollution industrielle oui 3. Poussières oui 4. Facteurs climatiques oui 5. Virus oui 6. Bactéries intracellulaires oui 7. Bactéries pyogènes oui 9

10 CAUSES DES EXACERBATIONS DE BPCO Infection Bactérienne Virale Allergie EBPCO Pollution Dioxyde de Souffre Poussières industrielles Climatique Hiver Saisons pluvieuses 10 Ball P. Chest. 1995;108:43S-52S. Gump DW, et al. Am Rev Respir Dis. 1976;113:

11 Q3 : QUELS SONT LES AGENTS INFECTIEUX HABITUELLEMENT EN CAUSE? 1. Chlamydia pneumoniae 2. Streptococcus pneumoniae 3. Moraxella catarrhalis 4. Staphylococcus aureus 5. Haemophilus influenzae 6. Acinetobacter calcoaceticus 7. Pseudomonas aeruginosa 11

12 Q3 : QUELS SONT LES AGENTS INFECTIEUX HABITUELLEMENT EN CAUSE? 1. Chlamydia pneumoniae non 2. Streptococcus pneumoniae oui 3. Moraxella catarrhalis oui 4. Staphylococcus aureus non 5. Haemophilus influenzae oui 6. Acinetobacter baumanii non 7. Pseudomonas aeruginosa non 12

13 ISOLATS BACTÉRIENS DANS 14 ÉTUDES RÉCENTES (MOYENNE %) (9614 PATIENTS, 5533 ISOLATS) H influenzae 31.21% M catarrhalis S pneumoniae H parainfluenzae Enterobacteriaceae 14.71% 14.21% 10.91% 10.45% S aureus P aeruginosa 6.35% 5.83% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 13 Adapté de : Sethi S, Murphy TF. Clin Microb Rev. 2001;14:

14 ÉTIOLOGIE BACTÉRIENNE SELON LA SÉVÉRITÉ DE LA BPCO FEV 1 100% Streptococcus pneumoniae Streptococcus sp. Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Haemophilus parainfluenzae FEV 1 50% FEV 1 35% Classe I Classe II Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Classe III 14 Eller J, et al. Chest. 1998;113:

15 Q4 : QUELS SONT LES ARGUMENTS POUR UNE ÉTIOLOGIE BACTÉRIENNE CHEZ M. X? 1. Tabagisme 2. Antécédents de pneumonie 3. Franche purulence de l expectoration 4. Fièvre à 38 C 5. Dyspnée 6. Nombreux râles bronchiques 15

16 Q4 : QUELS SONT LES ARGUMENTS POUR UNE ÉTIOLOGIE BACTÉRIENNE CHEZ M. X? 1. Tabagisme non 2. Antécédents de pneumonie non 3. Purulence+++ de l expectoration oui 4. Fièvre à 38 C non 5. Dyspnée non 6. Nombreux râles bronchiques non 16

17 Q5 : QUEL ABT POUVEZ-VOUS PRESCRIRE? 1. Amoxicilline 2. Amoxicilline-acide clavulanique 3. Ceftriaxone IV-IM 4. Macrolide 5. Moxifloxacine 6. Pristinamycine 7. Télithromycine 17

18 Q5 : QUEL ABT POUVEZ-VOUS PRESCRIRE? 1. Amoxicilline non 2. Amoxicilline-acide clavulanique oui 3. Ceftriaxone IV-IM oui 4. Macrolide non 5. Moxifloxacine oui 6. Pristinamycine non 7. Télithromycine non 18

19 ANTIBIOTHÉRAPIE DES EBPCO Exacerbation de BPCO stade I, II, III Franche purulence verdâtre des crachats ( augmentation du volume de l expectoration et/ou de la dyspnée) Oui Non Au moins 1 facteur de risque* Oui Non Surveillance Pas d ABT Amoxicilline acide clavulanique, C2G orale (cefuroxime) C3G (cefpodoxime, cefotiam, ceftriaxone) QAP Amoxicilline Macrolide Pristinamycine Télithromycine Aggravation ou apparition d une franche purulence verdâtre Echec : ECBC (Pseudomonas?) Radio *Dyspnée de repos (ou VEMS < 35% en état stable, hypoxémie 19 de repos), Corticothérapie systémique au long cours, Exacerbations 4 par an, Comorbidité(s), Antécédent de pneumonie

20 Eviter les fluoroquinolones si le patient a été traité par cette classe d antibiotique durant les 3 derniers mois (Recommandation de grade A). Les fluoroquinolones doivent être utilisées avec prudence en institution (risque de transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous corticothérapie par voie générale (risque accru de tendinopathie) (Recommandations de grade A

21 PRÉVENTION DES INFECTIONS RESPIRATOIRES La vaccinations anti-grippale : - Mesure de prévention efficace - Tolérance bonne, syndrome pseudo-grippal chez 5% des patients - Effet sur la réduction des hospitalisations et de la mortalité est marquée chez les BPCO âgés (Pool PJ et coll., 2000) La vaccination antipneumococcique : efficace pour la prévention des pneumonies à pneumocoque dont les complications sont fréquentes et la mortalité élevée chez les BPCO sévères Les immunomodulateurs et l antibioprophylaxie : efficacité non démontrée, non recommandés