Dépistage du cancer de la prostate, lequel et jusqu à quand?

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1 Dépistage du cancer de la prostate, lequel et jusqu à quand? Pr. Bertrand TOMBAL Service d Urologie Cliniques universitaires Saint-Luc Bruxelles, Belgique CLINIQUES UNIVERSITAIRES SAINT-LUC

2 L hyperplasie bénigne de la prostate

3 Définition Dépistage de masse : effectuer systématiquement à tous les hommes asymptomatiques âgés de 50 ans et plus un toucher rectal et un dosage du PSA Dépistage opportuniste : inclusion du toucher rectal et du dosage du PSA lors d une visite de routine chez le médecin. Initié par le médecin sans information du patient Initié par le patient après information par le médecin.

4 Incidence des cancers en Belgique en 2005 Registre national du cancer, 2008

5 Histoire naturelle du Cancer prostatique Cellules normales Métastases Cancer Très fréquents. Séries d Autopsies Age SanchezChapado Holund Kabalin Ward PSA range PCa Prevalence (%) 0-2 ng/ml

6 Histoire naturelle du Cancer prostatique Cellules normales Cancer Métastases Plus rare. Une proportion importante des cancers détectés aujourd hui n influence pas la survie des patients

7 Quels sont les cancers à haut risques Albertsen PC et al, JAMA 293(17): , 2005.

8 Peut-on prédire qui va mourir du cancer de la prostate? Lu-Yao GJ, JAMA. 2009;302(11):

9 Peut-on prédire qui va mourir du cancer de la prostate? Lu-Yao GJ, JAMA. 2009;302(11):

10 Un système à trois compartiments Normal / BPH Cancer prostatique Cancer prostatique potentiellement létal (haut Gleason score) Test de dépistage idéal 10

11 Le PSA comme outil de dépistage du CaP Catalona WJ et al. Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer. NEJM. 324(17): , 1991 PSA Probabilité de CaP (TR négatif) 0-2 ng/ml 1% 2 4 ng/ml 15% 4 10 ng/ml 25% > 10 ng/ml > 50%

12 Le dépistage systématique du cancer de la prostate par PSA et TR diminue-til la mortalité liée au cancer de la prostate?

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14 ERSPC : European Randomized Study on Screening for Prostate Cancer Initiée dans les années nonante pour tester l effet du dépistage par PSA et TR sur la mortalité par cancer de la prostate 182,000 hommes âges de 50 à 74 ans ont été recrutés sur base de registres de 7 pays. Les patients ont été randomisés entre dépistage tous les 4 ans et suivi sans dépistage. Aucun effet détecté au-delà de 70 ans Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study F H. Schröder et al., N Engl J Med 360:1320, 6, 2009

15 The rate ratio for death from prostate cancer in the screening group, as compared with the control group, is 0.80 (95% confidence interval [CI], 0.65 to 0.98; adjusted P=0.04) Décès par CaP pour 1000 hommes PSA/DRE screening Pas de screening Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study F H. Schröder et al., N Engl J Med 360:1320, 6, 2009

16 At 11 years, the rate ratio is 0.79 (95% CI, 0.68 to 0.91; p = 0.001) Absolute reduction is 1.07 deaths per 1000 men who underwent randomization. To prevent one death from PCa at 11 years of follow-up, 1055 men would need to be invited for screening

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18 Sur-detection et Sur-traitment Prostate cancer screening: accepting the consequences of PSA testing. Chisholm GD. Br J Urol 1993;71:375 7 There is now the prospect of a prostatectomy holocaust, unless acceptable data can resolve this debate...

19 Incidence des cancers en fonction du PSA From the 1st Screening Round of the ERSPC (n=19970 patients/1014 PCa) 100 Biospies pour PSA > 3 ng/ml et TR positif b e itv s fp o % > PSA range (ng/dl) Postma R, Schröder FH. Eur J Cancer 2005;41:825-33

20 Distribution du PSA dans une population normale From the 1st Screening Round of the ERSPC Postma R, Schröder FH. Eur J Cancer 2005;41:825-33

21 Effet du dépistage sur le nombre de biopsies prostatiques n Biopsies Cancer n % n % Biopsies inutiles < 2 ng/ml (67%) 695 5% 49 7% 93% 2-4 ng/ml 3934 (20%) % % 80% > 4 ng/ml 2692 (13%) % % 69% PSA European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) Postma R, et al. Eur J Cancer 2005;41: %

22 Stage et grade des CaP (Rotterdam section) Dépistés Bras contrôle N Age au diagnoctic PSA moyen 8, % % Non palpé 42, Localisé Avancé Métastatique < ct Gleason Postma et al., European urology 50 ( ) % indolents

23 Sur-traitement de cancer indolent Management and Survival of Screen-Detected Prostate Cancer Patients who Might Have Been Suitable for Active Surveillance 293 patients avec Gleason score sur les biopsies 2 biopsies maximum (+) Stade clinique T1c or T2 Densité de PSA <0.2 ng/ml/cc, PSA < 15 ng/ml. 65 % sur-traitement Roemeling St, European Urology 50, , 2006

24 Sur-traitement David C. Miller et al. JNCI 98 (16) , 2006

25 Effets secondaires des traitements radicaux du cancer prostatique Dysfonction érectile Urinary incontinence Chen RC, et al. J Clin Oncol 2009;27:

26 Le dépistage du PSA Impact pratique pour vos patients En acceptant un dépistage par PSA et TR, vous diminuez vos chances de mourrir du CaP de 0,1% Mais vous augmentez vos chance de traitement 2.6% Avec un risque d incontinence de 1% et un risque de dysfonction érectile de 2%

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28 Arrêter le dépistage opportunistes initié par le médecin (dosage du PSA) Proposer au patient le dépistage Rationaliser l envoi à l urologue Rationaliser les biopsies Rationaliser le traitement

29 Pas de dépistage audela de 70 ans Et en présence de comorbitité importantes (Charlson 3)

30 Impact des co-morbidités Charlson ME et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis 1987; 5: 373. Score de comorbidité prédictif de survie. Dérivé à partir de 559 patients, validé chez 685 patients. Ce sont ces données prédites dans le groupe de validation qui figurent dans le tableau. Largement utilisé depuis lors.

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32 Premier dépistage Le dosage du PSA doit être réalisé chez les hommes présentant des symptômes urologiques significatifs (IPSS > 12) dans la mesure ou un diagnostic de cancer influencera le traitement Une information exhaustive sur le dépistage du cancer devrait être dispensée A l âge de 40 ans si l on suspecte une forme héréditaire de cancer prostatique A l âge de 50 ans chez les hommes en bonne condition qui ont au moins ans d espérance de vie Pas au-dessus de 75 ans en l absence de comorbidité

33 Premier dépistage Si le PSA est < 0.6 ng/ml à 40 ans, 0.6 ng/ml à 45 ans et < 1 ng/ml à 50 ans, il n y pas lieu de répéter le test avant 3 à 5 ans. Dans le cas contraire, il est souhaitable de réaliser un nouveau test tous lesdeux ans. Si le toucher rectal est anormal (nodule ou asymétrie) ou si le PSA est supérieur à la valeur maximale pour l âge, il y aura lieu de référer le patient à l urologue. 33 Age PSA années ng/ml

34 Données justifiant les intervalles de dépistage Aus G et al., recommande un intervalle de dépistage de 3 ans si le PSA de départ est 3 ng/ml 34 Aus et al. Individualized screening interval for prostate cancer based on prostate-specific antigen level: results of a prospective, randomized, population-based study. Arch Intern Med. 12;165(16): , UCL UROLOGY

35 Données justifiant les intervalles de dépistage Vickers et al. BMJ 2010;341:c4521

36 Suivi après le premier dépistage Le PSA et le TR doivent être réalisé selon l intervalle prescrit. Les patients doivent être référés à l urologue si Le TR rectal devient anormal Si le PSA augmente de plus de > 0.35 ng/ml par an Le calcul de la vélocité de PSA est basée sur au moins trois tests de PSA réalisé sur une période de 18 à 24 mois dans le même laboratoire. 36

37 Rationaliser les biopsies.

38 Indicateurs de risque de cancer prostatique

39 Indicateurs de risque de cancer prostatique

40 Mais surtout, informer au moment de la biopsie du risque de détection de cancers «indolents» qui ne nécessitent pas de traitement

41 Informer au moment du dépistage..

42 Informer au moment de la biopsie

43 Première Biopsie Cancer Négative Suivi PSA DRE indolent agressif Élévation du PSA PCA3 Biopsie 2

44 Cancer indolents PSA < 10 ng/ml ( 15 max) PSAd < 0,20 ng/ml/cc Gleason score < 7, grade < 4 Minimum 10 biopsies Maximum 2-3 cores positive (PCA3 < 70)

45 Median f-u: 3.4 y 59% Curative intervention*: Lost to f-u: Withdrew from program: Died of other causes: Total 25% 3% 11% 2% 41% Carter HB et al. J Urol, 178: 2359, 2007

46 Première Biopsie Cancer Négative Suivi PSA DRE indolent agressif Élévation du PSA PCA3 Biopsie 2 Consolidation du diagnostic T/ IRM PCA3

47 Conclusion JA. Talcott Rebalancing Ratios and Improving Impressions: Later Thoughts From the Prostate Cancer Prevention Trial Investigators Journal of Clinical Oncology, 23, (2005) A encounter with an urologist and, subsequently, his biopsy gun is the most powerful risk factor for the diagnosis of PCa

48 Conclusion «Detection of prostate cancer is like picking your nose in public You have to know what you are going to do if you find something» Ian Tannock MD, PHD. Princess Margareth Hospital, Canada