Les infections sexuellement transmissibles. Dr. Agnès Libois Service des maladies infectieuses CHU Saint-Pierre

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1 Les infections sexuellement transmissibles Dr. Agnès Libois Service des maladies infectieuses CHU Saint-Pierre

2 PLAN Epidémiologie Infection à N.gonorrhea et Chlamydia trachomatis. Clinique, diagnostic et traitement Autres causes d urétrite: Mycoplasma genitalium Syphilis: clinique, diagnostic, diagnostic différentiel et traitement

3 EPIDEMIOLOGIE Surveillance en Belgique par l institut de santé publique via - un réseau sentinelle de clinicien (46 sites) (depuis 2000) + les centres de référence SIDA (7/9) (depuis 2007) - réseau des laboratoires vigies - comm.flamande

4 Rapport IPH 2009

5 Réseau sentinelle des cliniciens 831 infections IST la plus fréquente: Chlamydia chez femme et homme hétérosexuel. Asympto chez 2/3 femmes. Syphilis chez HSH 70% patients testés pour HIV avant: 20% HIV+.

6 Laboratoires vigies

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9 Banalisation Réaugmentation des comportements à risque (HSH)

10 Infection à N.gonorrhea et Chlamydia trachomatis: clinique, diagnostic et traitement

11 Clinique Urétrite Rectite Cervicite et PID chez la femme Prostatite et épididymite

12 Chlamydia Souvent aucun symptôme Urétrite: gêne en urinant, écoulement clair. Rectite Stérilité H: prostatite, épididymite F: Cervicite avec écoulement clair et peu douloureux, saignement en dehors des règles - PID (30% des infections non traitées) - Risque d accouchement prématuré

13 GONOCOQUE

14 Infection à N.gonorrhoeae - Urétrite: écoulement purulent et douloureux chez l homme, moins symptomatique chez la femme - Rectite: écoulement, saignement ou douleur du rectum.! Portage asymptomatique - H: Prostatite, épididymite - F: Cervicite, PID - Angine - Syndrome systémique avec fièvre, polyarthrite, éruption - Stérilité

15 Angine à gononocoque Souvent portage asymptomatique

16 Urétrite chez l homme Gonococcique Non- Gonococcique Incubation 75% 4 jours (jusqu à 7) 50% 4 jours (2 à 25) Décharge urétrale abondante Parfois minime (formes purulente asymptomatiques) tache ss-vet. mucopurulente ou mucoïde (claire) Symptômes Douleur (en lame de rasoir) gène ou douleur à la miction à la miction Début aigu subaigu ou chronique

17 Urétrite Gonococcique 50% ont aussi infection à Chlamydia Non gonococcique - C.trachomatis (30-50%) - Mycoplasma genitalium (15-25%) - Trichomonas vaginalis - HSV - Adenovirus - Bactéries du tube digestif (anal insertif) - (Ureaplasma urealyticum)

18 Mycoplasma genitalium Urétrite chez l homme 10% chez femmes et hommes symptomatiques dans une étude australienne (1538 hommes et 313 femmes) Cervicite chez la femme (+ endométrite et salpingite) Pas de test commercialement disponible Traitement: 1 g azithro pas toujours suffisant mais mieux que doxy 7-9 j 1g azithro équivalent à azithro 5 j (500 mg puis 250 mg) 16% d échec à azithro (Diagnostic par PCR) + 8% échec clinique (sans prélèvement). Moxifloxacin 7-10 j très efficace contre M.genitalium 2 ème ligne Bradshaw Plos One 2008 Manhart L, Sex Trans Dis 2009;36: Jernberg Int J STD AIDS 2008

19 Diagnostic des urétrites 1. Frottis bactériologique classique Gonocoque (!fragile) Ex direct Culture Antibiogramme? Valeur épidémiologique 2. Frottis pour PCR: Gonocoque et Chlamydia 3. Urines - culture Gonocoque Ex di+ Culture+ Antibiogramme PCR Gonocoque+ Chlamydia 4. Sérologie: NON sauf si suspicion LGV

20 Frottis pour culture bactérienne

21 Frottis secs: jamais!

22 PCR Idéal=2 heures après miction

23 ! PCR chlamydia remboursée que 2x/an

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25 Urines Idéal=premières urines du matin! Premier jet (first catch urine) Au moins 2 h depuis dernière urine Sensibilité NAAT >90% chez homme Moins bon chez femme surtout pour le gono

26 (Auto)-frottis vaginal? Sensibilité>90% pour chlamydia et gono (!dépend du test utilisé) Au moins aussi bon que frottis endocervical Un peu meilleur que urine Sex Trans Inf 2002 Shafer. J Clin Micro 2003

27 Traitement

28 Résistance à Ciprofloxacin (2008) European Surveillance of STI % 30 Reduced susceptibility Resistance 30.9% Austria Sweden Belguim Denmark Italy France Scotland Netherland Portugal Spain E&W Greece 5% cut off level for therapy

29 Résistance du N.gonorrheae 100% sens à ceftriaxone et spectinomycine IPH 2009

30 Urétrite, rectite et cervicite non compliquées Azithromycine single dose 1g éradique Chlamydia 2 g éradique Gono mais indigeste et résistance!! + Gono Ceftriaxone 250 mg IM Spectinomycine (Trobicin)) 2g IM

31 Angine? Souvent asymptomatique, réservoir Anamnèse de sexe oral frottis Chlamydia concommitant? Pharynx:rarissime Génital: plus fréquent! Spectinomycin: 52% efficacité! 1 cas d échec TT par ceftriaxone (Suède, acquis au Japon) (Eurosurveillance février 2011) Ceftriaxone 250 mg IM (?)

32 Persistent/recurrent NGU Pas de consensus Urétrite persistante ou récurrente dans les j après le traitement % patients Reinfection? M.genitalium 20-40%. TT actuel n éradique pas toujours. (Mroczkowsky et al. Abstract ISSTDR Amsterdam 2005) 398 men: azithro 1g failure 16% doxy 100 mg 7 d failure 64% 2009 European Guideline on the management of NGU

33 Treatment of recurrent/persistent NGU First line: Azithro 500 mg J1 then 250 mg J2-J5 +metronidazole 500 mg 2x/j 5d Second line: Moxifloxacin 400mg 7-10 d + metronidazole 500 mg 2x/j 5d 2009 European Guideline on the management of NGU

34 Rectite MSM Gononocoque HSV Chlamydia (!LGV) Syphilis

35 SYPHILIS, le retour

36 Histoire Théorie américaine: marins de Christophe Colomb mais description de la forme 3aire par Hippocrate, recherche archéo semble confirmer la présence de la syphilis au VI siècle av JC et à Pompei. + monastère XIII en Angleterre

37 2008: le plus proche «parent» de T. pallidum sous-espèce pallidum (agent de la syphilis) serait la souche américaine de T. pallidum sous-espèce pertenue (agent du pian) T. pallidum pertenue serait liée à l'espèce humaine depuis l'apparition même de l'homme (tréponèmes simiens très proches). Aurait migré avec l'homme à travers le monde et aurait présenté quelques mutations. Les compagnons de Christophe Colomb auraient rapporté cette souche en Europe et une dernière mutation aurait transformé son pouvoir pathogène et son mode de transmission et, ainsi, aurait produit T. pallidum pallidum.

38 Les différents noms de la syphilis Mal vénitien, mal de Naples (pour les Français) Mal français (pour les Italiens, les Espagnols, les Allemands, les Anglais et les Polonais) Mal espagnol (pour les Portugais et les Néerlandais) Mal anglais (pour les Écossais) Mal polonais (pour les Russes) Las bubas Grande (ou «grosse») vérole (la petite vérole =la variole)

39 Syphilis 1. Epidémiologie 2. Clinique 3. Diagnostic 4. Traitement

40 Augmentation des cas de syphilis en Belgique depuis 2000 Rapport IPH 2007

41 Nombre de cas de syphilis en Belgique Majorité belge 56% VIH+, 85% connu Rapport IPH 2009

42 Syphilis en Europe Système de surveillance différents selon les pays 1.1 à 4.4/ habitants Rapport ESSTI 2008

43 Facteurs de risque d acquisition de la syphilis STD Center à San Francisco 1300 MSM ou bi, 4% syphilis Facteurs de risque: HIV Utilisation métamphétamine et sildenafil (Viagra ) Nouveau partenaire<internet Wong et al. Sex Transm Dis 2005 Jul;32(7):458-63

44 Syphilis Treponema pallidum Sexuellement transmise contact de 2 muqueuses (dont l une est infectée) (tréponèmes ++, attention aux ulcères cachés) Syphilis précoce (Early syphilis): - dans la première année de l infection - Primaire, secondaire, et latente précoce - Transmission + Facilite transmission HIV et hépatite C

45 Syphilis latente tardive ou de durée indéterminée Syphilis tertiaire Neurosyphilis

46 Syphilis primaire Incubation: 3 semaines (3 à 90 j) Chancre: au point d inoculation - indolore (sauf si extragénital gorge, lèvre, langue, anus) - unique, induré, parfois multiple (HIV) - Passe souvent inaperçu - ADP régionale - - Le chancre fourmille de tréponèmes : contagieux ++

47 Diagnostic différentiel ulcère génital, anal ou périanal Herpes simplex (HSV) Syphilis primaire Ulcères <HIV Lymphogranulome vénérien (LGV,Chlamydia trachomatis serovars L1-L3) Chancroïd (H. ducreyi) Granulome inguinal ou donovanose (Klebsiella granulomatis) Non-STD: mycose, trauma, carcinome, apthe, fixed drug eruption, psoriasis

48 Diagnotic différentiel ulcère génital, anal ou périanal (2) Clinique ne suffit pas toujours sérologie syphilis et frottis pour culture herpes + traitement empirique pour le plus probable

49 Ulcères génitaux + de risque d acquérir l HIV et de le transmettre Risque de transmission de l hépatite C (HIV Med 2004) MMWR MMWR Sexually SexuallyTransmitted TransmittedDiseases DiseasesTreatment TreatmentGuidelines Guidelines2006 August August4;55 4;55 (RR-11) (RR-11)

50 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Herpès Ulcérations superficielles, douloureuses, très petites, récidivantes par frottis viral culture

51 Herpes génital Souvent infection modérée ou non reconnue mais excrétion intermittente de virus majorité des infections transmises par personnes pas au courant ou asymptomatiques HSV2 90% HSV1 : moins de récurrences Récurrences, surtout chez femmes, souvent atypiques.

52 Herpes génital: Diagnostic Clinique Frottis: Culture (HSV1/HSV2)

53 Herpes génital: traitement Pas d éradication N affecte pas le risque, la fréquence ou la sévérité des récurrences après l arrêt du traitement Traitement local: peu de bénéfice TT du 1er épisode: OUI TT des récidives: Episodique: durée des lésions Continu (suppressif): fréquence des récidives (et transmission)

54 Lymphogranulome vénérien (LGV) Chlamydia trachomatis serovars L1, L2 et L3 Endémique en Afrique, Asie SE et Caraibes. Adénopathies inguinales ++, douloureuses, unilatérales, s ulcérant (Bubon) + Ulcération minime (souvent inaperçue) Mini-épidémie en Europe et USA chez homosexuels, surtout HIV+ (Rotterdam 2003, Anvers 2004,.). Surtout L2b Rectite Diagnostic: PCR (+genotyping) sérologie: >1/64 supporte le diagnostic Traitement: doxycycline 100 mg 2x/j 3 sem azithro 1 g po 1x/sem pendant 3 sem? Euro Surveill 2006;11(9):146-8

55 Syphilis secondaire (1) 2 à 12 (souvent 9) semaines après le contact Dissémination hématogène Lésions polymorphes : «grande simulatrice» (virulence pathogène, réaction immunitaire, interférence AB, ) Chancre encore présent 1/3 cas

56 Syphilis secondaire (2) Rash généralisé maculo-papulaire (90%) atteinte typique de la paume des mains et de la plante des pieds lésions buccales (35%) + souvent fièvre, malaise, pharyngite, maux de tête (70%)

57 Syphilis secondaire: atteinte de la paume de mains

58 Et de la plante du pied

59 Syphilis secondaire Guérison spontanée en quelques semaines mais récidive fréquente pendant un an si pas de traitement

60 Syphilis secondaire: mucous patches Contagiosité+++

61 Syphilis secondaire: Condyloma lata Très contagieux

62 Syphilis secondaire: alopécie

63 Syphilis secondaire (2) Méningite (invasion SNC 25%, méningite aigue 2%) Uvéite (surtout chez HIV+). Hépatite: P.alc rare:néphrite, arthrite, périostite, névrite optique

64 Syphilis: Diagnostic par sérologie (1) Tests non tréponémiques Ag cardiolipin-lecithin-cholesterol VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) RPR (rapid-plasma-reagin) Peu spécifique Corrélé à l activité de la maladie Suivi de la réponse au traitement +10 j après infection changement de 2 dilutions significatif (même test, même labo)

65 Syphilis: Diagnostic par sérologie(2) Tests tréponémiques TPPA (T.pallidum particle agglutination assay) TPHA (hemagglutination) FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorption test): moins utilisé non corrélé à l activité de la maladie reste positif après guérison (sauf 15-25% des patients traités pendant la phase 1aire)

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67 Sérologie négative dans 1/3 chancre

68 Syphilis: Diagnostic par sérologie (3) CLIA (=chemiluminescence) Détecte IgG et IgM spécifique du tréponeme Sensibilité= test tréponémique Spécificité 95.6% Automatisé Si positif, dosage RPR

69 Réaction prozone pour les tests non tréponémiques (<2%) quand AC très hauts, <décalage entre les concentrations d Ac et d Ag. Si sérum dilué, test +

70 Neurosyphilis

71 Neurosyphilis Avant les AB: NS dans 25-35% des syphilis 1/3 asymptomatique 1/3 tabes dorsalis (paresthésies, douleur éclair, perte du sens des positions, pupille d Argyll-Roberston) 10% General paresis (tr.personnalité, démence) 10% méningovasculaire 10% autres y compris méningite syphilitique avec atteinte des nerfs crâniens. Maintenant: formes précoces (méningite), + si VIH

72 Neurosyphilis Peut survenir à n importe quel stade Asymptomatique Méningite syphilitique aigue: précoce (6 mois, <2 ans). Céphalées, nausées, vomissements, raideur de nuque, atteinte du VII et VIII, névrite optique, uvéite, iritis Méningo-vasculaire: artérite thrombose Souvent après 4-7 ans. Parenchymateuse: après 5-20 ans. General paresis (tr.personnalité, démence) Tabès dorsalis: atteinte des cordons postérieurs (paresthésies, douleur éclair, ataxie, pupille d Argyll-roberston)

73 Syphilis Quand faire une ponction lombaire? symptômes ou signes neurologiques ou ophtalmiques échec du traitement évidence de syphilis tertiaire active

74 » If and symptoms or signs suggesting neurologic disease (e.g., meningitis and hearing loss) or ophthalmic disease (e.g., uveitis, iritis, neuroretinitis, and optic neuritis) should have an evaluation that includes CSF analysis, ocular slitlamp ophthalmologic examination, and otologic examination. MMWR MMWR Sexually SexuallyTransmitted TransmittedDiseases DiseasesTreatment TreatmentGuidelines Guidelines2010 December December14;59 (RR-12) (RR-12)

75 Syphilis et HIV Quand faire une ponction lombaire? Si patient VIH+ et asymptomatique au niveau neuro: - syphilis latente ou de durée indéterminée (CDC) - RPR>/=1/32 (Libois et al. STD 2007, Marra JID 2004) - CD4<350 (Marra JID 2004) Ghanel et al. CID 2009: - recommandation CDC sens 80% - RPR >/=1/32 et/ou CD4<350 sens 100% MMWR MMWR Sexually SexuallyTransmitted TransmittedDiseases DiseasesTreatment TreatmentGuidelines Guidelines2010 December December14;59 (RR-12) (RR-12)

76 Neurosyphilis: diagnostic VIH neg VIH + Cellules/µl >5 >20 Protéines mg/l VDRL Peu fiable + Index TPHA + + Difficultés: - VDRL sur LCR: spécifique mais peu sensible (30-70%) - cellules et protéines LCR <VIH (38 à 69%)

77 Index TPHA TPHA-LCR/Total LCR IgG TPHA-serum/Total serum IgG si>3: positif

78 Syphilis: Swiss HIV cohort study 7244 patients 218 (3%) nouveau diagnostic de 01/2004 à 09/2006 (33 mois) (reprise du screening systématique annuel en 2004) 74% MSM, 24% sex oral seul risque 60% asymptomatique Plus fréquent si MSM (surtout les jeunes) et si partenaires occasionnels Recommandation PL selon CDC: que 35% réalisées. Neurosyphilis (critères?): 4 asympto au niveau neuro et tous RPR 1/32 > 91% réponse OK au traitement ( 4x VDRL en 12 mois)!! screening en routine chez patients HIV Thurnheer et al. AIDS 2010

79 Traitement : syphilis précoce (primaire, secondaire et latente précoce) Penadur (benzathine penicillin) 2.4 millions IM (1 ampoule dans chaque fesse) 1x Si allergie à la pénicilline: Ceftriaxone IM ou IV1g/j jours Doxycycline 2x100 mg 14 jours Azithromycin 2g?! Résistance et échec au TT, uniquement si pen et doxy pas possible et pas chez MSM et pas chez femmes enceintes Si grossesse: désensibilisation et tt par pen (2 doses à une sem d intervalle? ) MMWR MMWR Sexually SexuallyTransmitted TransmittedDiseases DiseasesTreatment TreatmentGuidelines Guidelines2010 December December14;59 (RR-12) (RR-12)

80 Réaction de Jarish-Herxheimer Fièvre, céphalées, myalgies Dans les 24 h du traitement Syphilis précoce <libération de grande quantité lipopolysaccharide suite à la mort des tréponémes.

81 Traitement : syphilis latente tardive ou de durée indéterminée Syphilis latente tardive ou de durée indéterminée Penadur (benzathine penicillin) 2.4 millions IM (1 ampoule dans chaque fesse) 3x à une semaine d intervalle + recherche syphilis tertiaire Penicillin allergy Doxycycline 100mg/12h 28 days Ceftriaxone? + examiner toutes les muqueuses accessibles MMWR MMWR Sexually SexuallyTransmitted TransmittedDiseases DiseasesTreatment TreatmentGuidelines Guidelines2006 August August4;55 4;55 (RR-11) (RR-11)

82 Traitement : neurosyphilis penicilline G 24 M/j 4 M /4H jours Si allergie à la pen: Ceftriaxone 2g/j IV ou IM jours MMWR MMWR MMWR MMWR Sexually Sexually Sexually Sexually Transmitted Transmitted Diseases Diseases Diseases Diseases Treatment Treatment Treatment Treatment Guidelines Guidelines Guidelines Guidelines December December August August 14;59 4;55 14;59 4;55 (RR-11) (RR-12) (RR-11) (RR-12)

83 NS-VIH Ceftriaxone? Ceftriaxone vs pen IV Prospectif, randomisé. 30 patients HIV+. Réponse similaire: amélioration LCR après sem RPR + ds groupe ceftriaxone (p=0,003) Marra CM et al. CID 2000

84 Follow-up Critère définitif de guérison ou échec n ont pas été établi. Syphilis précoce: 6 et 12 mois Si VIH+ évaluation plus fréquente: 3,6,9, 12 et 24 mois Syphilis latente: 6, 12 et 24 mois Syphilis tertiaire:? MMWR MMWR Sexually SexuallyTransmitted TransmittedDiseases DiseasesTreatment TreatmentGuidelines Guidelines2006 August August4;55 4;55 (RR-11) (RR-11)

85 Follow-up neurosyphilis Neurosyphilis: répéter PL tous les 6 mois jusqu à que cellularité normale. Si pas de après 6 mois ou si LCR pas normal après 2 ans, considérer un retraitement. (CDC) Normalisation du RPR sérique prédit normalisation du LCR (Marra et al. CID 2008)

86 Réponse à un an Syphilis précoce: taux RPR 4 x Syphilis tardive: si haut taux au départ, 4 x

87 Echec du traitement Signes ou symptômes attribuable à la syphilis taux RPR 4x SI un haut RPR ( 1/32) ne pas de 4x dans les mois Pas de 4x RPR dans les 6-12 mois si HIV+ Si échec: ponction lombaire MMWR MMWR Sexually Sexually Transmitted Transmitted Diseases Diseases Treatment Treatment Guidelines Guidelines December August December August4;55 4;55 14;59 14;59 (RR-11) (RR-11) (RR-12) (RR-12)

88 Retraitement (échec versus réinfection) Si analyse LCR négative Penadur 2.4 3x à 1 semaine d intervalle MMWR MMWR Sexually SexuallyTransmitted TransmittedDiseases DiseasesTreatment TreatmentGuidelines Guidelines2010 December December14;59 (RR-12) (RR-12)

89 Prise en charge des partenaires Traitement si: contact <90 jours: même si sérologie négative contact>90 jours et sérologie non disponible et/ou risque de perte de follow-up. Identification des partenaires à risque: durée des symptômes + 3 mois pour syphilis 1aire + 6 mois pour syphilis 2aire + 1 an pour syphilis latente précoce MMWR MMWR Sexually SexuallyTransmitted TransmittedDiseases DiseasesTreatment TreatmentGuidelines Guidelines2010 December December14;59 (RR-12) (RR-12)

90 Cas particuliers Réaction sérofast: RPR persiste à taux bas pendant longtemps (parfois à vie) recontrôler HIV + follow-up +?? Rarement: Ac ne diminuent pas malgré LCR normal et retraitement pas de retraitement si syphilis précoce (si pas de réinfection ),?? si syphilis tardive

91 Transmission sexuelle de l hépatite C Homosexuels infectés par le VIH Hépatite C aigue Souvent 3 mois après IST (syphilis, LGV) Rechercher hépatite C dans le dépistage des IST chez les homosexuels masculins

92 Sites utiles e_training/std_handbook/

93 S clinic Dépistage et traitement des IST CHU Saint-Pierre (site CDP) Mardi après-midi et vendredi matin Avec ou sans rendez-vous 02/