Expression cutanée des reactions médicamenteuses

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Émilie Sylvain
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1 Expression cutanée des reactions médicamenteuses Dr. med. Thomas Harr, MA Unité d allergologie Service d immunologie et d allergologie Département de médecine interne Hôpitaux Universitaires de Gèneve

2 Exanthème médicamenteux Un terme très large! Les dias suivantes montreront qu il se cache une multitude de manifestations cutanées hétérogènes derrière ce terme, avec différents niveaux de mise en danger du patient. C est pourquoi une évaluation correcte n est pas seulement indispensable pour le patient, mais aussi pour le médecin.

cutanées hétérogènes derrière ce terme, avec différents niveaux de mise en danger

3 Allergies médicamenteuses 15% de tous les effets secondaires médicamenteux sont dus à des allergies aux médicaments

4 Evaluation d un exanthème Il est souvent impossible de déterminer l origine de l exanthème (médicamenteux, infectieux, para-infectieux, auto-immun, etc.) à l aide de la morphologie Seulement la description macroscopique précise (photo) le moment précis du début de l exanthème et la liste des médicaments pris donnent un premier indice de la cause sous-jacente

) à l aide de la morphologie Seulement la description macroscopique précise (photo) le

5 La règle des «7» Une sensibilisation primaire prend souvent 7 jours avant que l exanthème n apparaisse Un aggravation de l exanthème peut être vue jusqu à 7 jours après l arrêt du médicament incriminé (NB: ne pas arrêter le nouveau médicament en cas d aggravation dans les 7 jours après l arrêt du médicament incriminé) Un exanthème peut apparaître jusqu à 7 jours après l arrêt du médicament.

incriminé (NB: ne pas arrêter le nouveau médicament en cas d aggravation dans les 7 jours après l

6 Réaction immunologique contre un médicament En principe, un médicament peut provoquer toutes les formes de réactions immunitaires Cependant, un patient montrera typiquement le même type de réaction immunologique contre le même médicament s il est réexposé, par exemple: Réaction de type immédiate contre la pénicilline lors de la première fois Réaction de type immédiate contre la pénicilline lors de la réexposition Réaction de type retardée contre un Sulfonamide lors de la première fois Réaction de type retardée contre un Sulfonamide lors de la réexposition

type immédiate contre la pénicilline lors de la première fois Réaction de type immédiate contre la pénicilline lors de la réexposition

7 Exanthème médicamenteux (1) Urticaire sèvere Erythème multiforme Exanthème maculopapuleux Exanthème maculopapuleux Angioèdeme Chute de la tension artérielle Syndrome de Stevens Johnsons Syndrome de Lyell Absence de tous les symptômes suivants Fièvre, éosinophilie importante, élévation importante des transaminases, gonflement de ganglions Signes de danger (un signe est suffisant) Fièvre Eosinophilie importante Élévation importante de transaminases Gonflement de ganglions Un foyer urticarien isolé dure moins de 24h On peut continuer sous certaines circonstances

élévation importante des transaminases, gonflement de ganglions Signes de danger (un signe est suffisant) Fièvre Eosinophilie importante

8 Exanthème (Distribution des fréquences) Exanthème maculopapuleux Exanthème maculopapuleux Urticaire sèvere Angioèdeme Erythème multiforme Syndrome de Stevens Johnsons Syndrome de Lyell Absence de tous les symptômes suivants Fièvre, éosinophilie importante, élévation importante des transaminases, gonflement de ganglions Signes de danger (un signe est suffisant) Fièvre Eosinophilie importante Élévation importante de transaminases Gonflement de ganglions Un foyer urticarien isolé dure moins de 24h On peut continuer sous certaines circonstances 75-90% 5-15% 5-10% %

transaminases, gonflement de ganglions Signes de danger (un signe est suffisant) Fièvre Eosinophilie importante Élévation importante de

9 Exanthème médicamenteux (2) (rare) Vasculite urticarienne Vasculite Exanthème pustuleux généralisé Erythème pigmenté fixe Persistance des foyers urticariens isolés de plus de 24h Pétéchies Penicilline Cephalosporine Diagnostic différentiel Folliculite infectieuse Sulfamethoxazole AINS Hyperpigmentations

foyers urticariens isolés de plus de 24h Pétéchies Penicilline

10 Exanthème médicamenteux (3) (rare) Dermatose autoimmune bulleuse Dermatose autoimmune Dermatose lichénoïde Psoriasis Exemples: Pemphigoïde bulleux Dermatose linéaire à IgA assocciée à la vancomycine Lupus induit par les médicaments Minocycline Inhibiteurs TNFalpha Etc. Tetracyclines Etc. Provocation/Aggravation: Bêta-bloquant Interféron alpha Lithium Aggravation: (Hydroxy-)chloroquine On peut continuer sous certaines circonstances

les médicaments Minocycline Inhibiteurs TNFalpha Etc. Tetracyclines Etc.

11 et il existe encore quelques autres «exanthèmes», qui ne seront pas mentionnés

12 Exanthème (Distribution des fréquences) Exanthème maculopapuleux Exanthème maculopapuleux Urticaire sèvere Angioèdeme Erythème multiforme Syndrome de Stevens Johnsons Syndrome de Lyell Absence de tous les symptômes suivants Fièvre, éosinophilie importante, élévation importante des transaminases, gonflement de ganglions Signes de danger (un signe est suffisant) Fièvre Eosinophilie importante Élévation importante de transaminases Gonflement de ganglions Un foyer urticarien isolé dure moins de 24h On peut continuer sous certaines circonstances 75-90% 5-15% 5-10% %

13 L exanthème maculo-papuleux Deux formes: 1. L exanthème maculo-papuleux simple 2. L exanthème maculo-papuleux dans le contexte d un syndrome d hypersensitivité (DIHS/DRESS)

14 L exanthème maculo-papuleux L exanthème maculo-papuleux est typiquement dû à une réaction retardée médiée par les TH2. La cytotoxicité est à l arrière plan. Pichler, Ann Intern Med 2002; Lerch/Pichler, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004

15 Exanthème maculo-papuleux Exanthème maculo-papuleux Dans un contexte de DHIS/DRESS Souvent pas de différence dans la morphologie cutanée

16 Exanthème maculopapuleux Exanthème maculopapuleux dans un contexte de DHIS/DRESS Pas d autres manifestations, ou seulement de faible intensité Eosinophilie ou / et Perturbation des tests hépatiques ou / et Lymphadénopathie ou / et Fièvre

seulement de faible intensité Eosinophilie ou / et

17 DRESS (Drug rash with Eosinophilia and systemic symptoms) 1. La première manifestation apparaît typiquement seulement après un minimum de 14 jours de la prise médicamenteuse. 2. Le risque est le plus élevé entre la 2 ème et la 8 ème (jusqu à la 12 ème) semaine après le début de la prise médicamenteuse 3. Souvent, on constate une infection virale concomitante (HHV-6, CMV, EBV etc.) 4. L évolution est souvent plus longue et des récidives peuvent apparaître après l arrêt des stéroïdes. 5. Occasionnellement, il faut considérer un traitement par IVIG ou Acyclovir/Gancyclovir.

Le risque est le plus élevé entre la 2 ème et la 8 ème (jusqu à la 12 ème) semaine après le début de la prise médicamenteuse 3.

18 6. Les anti-épileptiques aromatiques (Phenytoine, Carbamazepine, Barbiturates) sont des causes fréquentes. 7. Des médicaments comme les sulfonamides aromatiques, l allopurinol et les pénicillines sont également des causes fréquentes 8. Il faut garder à l esprit qu en cas d augmentation des doses des antiépileptiques et de l allopurinol, la fréquence d apparition d un DRESS est également augmentée en dehors de la fenêtre de 2 à 12 semaines 9. L allopurinol est dose-dépendant concernant la provocation d un DRESS. Il n y a presque jamais de DRESS sous allopurinol 100mg. 10. La manifestation cutanée la plus fréquente est un exanthème maculo-papuleux, les autres manifestations cutanées sont décrites plus rarement

Il faut garder à l esprit qu en cas d augmentation des doses des antiépileptiques et de l allopurinol, la fréquence d apparition d un DRESS est également augmentée en dehors de la

19 Exanthème médicamenteux (2) (rare) Vasculite urticarienne Vasculite Exanthème pustuleux généralisé Erythème pigmenté fixe Persistance des foyers urticariens isolés de plus de 24h Pétéchies Penicilline Cephalosporine Diagnostic différentiel Folliculite infectieuse Sulfamethoxazole AINS Hyperpigmentations

20 Pustulose aigüe généralisée exanthématique (AGEP) (Beylot et al., 1980) L AGEP est une maladie aigüe, qui apparaît typiquement sous prise d anti-infectieux et se manifeste par les symptômes suivants: 1. Pustules stériles non-liées aux follicules, au niveau du tronc avec comme sites de prédilection les surfaces de flexion 2. Fièvre 3. Les femmes sont plus souvent touchées que les hommes 4. Il n y a pas de neutrophiles/éosinophiles en règle générale 5. L arthrite n est pas un symptôme typique (En cas de présence, il faut penser à un psoriasis pustuleux)

Pustules stériles non-liées aux follicules, au niveau du tronc avec comme sites de prédilection les surfaces de flexion 2. Fièvre 3.

21 Pustulose aigüe généralisée exanthématique (AGEP) L AGEP est une réaction de type IVd. Elle se distingue par un recrutement de neutrophiles à travers une surproduction de IL-8/CXCL-8 Pichler, Ann Intern Med 2002; Lerch/Pichler, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004

22 Pustules nonliées aux follicules

23 Diagnostic différentiel de l AGEP

24 La stratégie diagnostique pour l AGEP 1. Anamnèse 2. Biopsie cutanée avec en plus immunofluorescence directe (Afin d inclure/exclure des dépôts d immunoglobulines dans la peau, qui sont vues dans les maladies autoimmunes bulleuses) 3. Frottis à la recherche de champignons, virus et bactéries

25 Médicaments déclencheurs L hydroxychloroquine, la terbinafine et le diltiazem ne sont pas des causes typiques d allergies médicamenteuses, à l exception de l AGEP.

26 Exanthème médicamenteux (1) Urticaire sèvere Erythème multiforme Exanthème maculopapuleux Exanthème maculopapuleux Angioèdeme Chute de la tension artérielle Syndrome de Stevens Johnsons Syndrome de Lyell Absence de tous les symptômes suivants Fièvre, éosinophilie importante, élévation importante des transaminases, gonflement de ganglions Signes de danger (un signe est suffisant) Fièvre Eosinophilie importante Élévation importante de transaminases Gonflement de ganglions Un foyer urticarien isolé dure moins de 24h On peut continuer sous certaines circonstances

27 Syndrome de Stevens Johnson Nécrolyse épidermale toxique «Syndrome de Lyell»

28 Nécrolyse épidermale toxique/syndrome de Lyell La nécrolyse épidermale toxique est typiquement due à une réaction retardée médiée par la cytotoxicité. Pichler, Ann Intern Med 2002; Lerch/Pichler, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004

44 Merci Dr. S. Schroeder

45 Allergies aux pollens Allergie aux médicaments Allergie aux aliments Dr. med. Thomas Harr, MA Unité d allergologie Service d immunologie et d allergologie Département de médecine interne Hôpitaux Universitaires de Gèneve

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