Hormones et thrombose veineuse

Transcription

1 Hormones et thrombose veineuse Jacqueline Conard Sce Hématologie Biologique Hôtel-Dieu, Paris

2 Contraception hormonale

3 Contraception hormonale CO estro-progestative (orale, classique) Estrogène : éthinyl-estradiol 15 à 50 µg Progestatif : 2e ou 3e génération, ou autre Contraception progestative Voie orale : Lutéran, Cérazette, Microval, Androcur Voie non-orale : implant Implanon stérilet avec progestatif Miréna Contraceptions combinées plus récentes Avec éthinyl-estradiol : patch, anneau vaginal Avec valérate d estradiol (naturel) : voie orale

4 Contraception estro-progestative (EP) Anomalies hémostase Voie orale AT, PS, RPCa acquise (Rosing 1999, Middledorp 2000, Tans 2000, Alhenc- Gelas 2004, van Vliet 2008) Voie NON-orale Patch, anneau AT, PS, RPCa acquise (Sitruk-Ware 2007, Johnson2008) SHBG + 50 à + 300% (Odling 2002, Rad 2006) Risque veineux x 3 à 7 (van Hylckama 2009, Lidegaard 2009) à 200% (Rad 2006, Sitruk-Ware 2007) x 3 à 4 (Jick 2006, Cole 2007)

5 400 SHBG AND CONTRACEPTION ) N CPA+35 EE Odlind et al, Drosp+30 EE Vaginal ring 3rd G+30 EE Diapositive 17 PG-only COC Levonorgestrel Vaginal ring EE+PG DSG or GSD COC drospirenone Cyproterone Acet nd G+30 EE 0 1

6 Etudes Lidegaardet étude MEGA 2009

7 La contraception estroprogestative Est associée à une augmentation du risque veineux. Risque multiplié par 4 environ (3 à 7). (Lidegaard 2009, van Hylckama Vlieg 2009 ) Le risque varie avec : la dose d éthinyl-estradiol (EE) le type de progestatif associé à l EE PG 2e G 3e G acét. Cyprotérone (ou drospirénone)) Le risque est plus élevé la 1ère année Le risque existe avec toutes les contraceptions à base d EE : comprimés, patch, anneau vaginal

8 Facteurs de risque de MTEV ATCD de thrombose veineuse OR= 16 à 35 Traumatisme 13 Chirurgie 6 à 22 Grossesse 10 Cancer 6 Voyage 2 à 4 Obésité 2 à 4 Contraception estro-progestative 3 à 7 Traitement hormonal de la ménopause 2 à 3 Groupe sanguin non-o 2 Thrombophilie 2 à 50 Age > 40 ans

9 Le risque de thrombose veineuse sous contraception estro-progestative Thrombophilie est plus élevé si : Déficit en AT, PC, PS Mutation FVL ou FII 20210A Syndrome des antiphospholipides Méta-analyse à partir de 7 études (Wu et al, 2005) Risque multiplié par 5 à 16 selon thrombophilie ATCD personnel de TV sous CO (Christiansen 2005) Récidive 12.9 p 1000/ptes/an si arrêt de la CO 28.0 «si CO poursuivie

10 La contraception progestative Existe en comprimés, implant, stérilet Elle n est pas associée à une augmentation du risque, même chez des femmes à risque veineux (femmes ayant eu un épisode de MTEV et/ou porteuses de thrombophilie biologique) (Conard 2004, Lidegaard 2009, van Hylckama Vlieg 2009)

11 SHBG AND CONTRACEPTION Odlind, 2002 Série1

12 Traitement hormonal de la ménopause (THM)

13 Estrogène Contraception Ethinyl-estradiol Estradiol THM E. conjugués équins + progestatif 2e G : Levonorgestrel 3e G : Désogestrel, Gestodène Norgestimate Autres : cyprotérone Progestérone micronisée Autres : MPA, NETA Chlormadinone ac Voie d administration Voie orale Patch, anneau vaginal Voie orale Patch, gel

14 Le risque de MTEV varie avec la voie d administration de l estrogène : Etude ESTHER Cas/Témoins Odds ratio (95% CI)* Non-utilisatrices 136/373 Utilisatrices d E2 tranderm. 61/178 1,1 Utilisatrices d E2 oral 56/47 4, * Ajusté pour BMI, ATCD familial de TV ou varices

15 Risque de MTVE augmenté avec certains progestatifs associés à l E2 Cas / témoins Odds ratio (95% CI)* Non utilisatrices 136/373 E seul 10/34 E + Progesterone naturelle 10/63 E + Progesterone derivés 6/25 E + Pregnanes 10/ E + Norpregnanes 26/ * Ajusté pour BMI, ATCD familial de MTE V et varices

16 Traitement hormonal substitutif (THM) Le risque veineux dépend du type de THM Avec l estrogène par voie orale, risque augmenté : OR 4 à 5 Surtout si antécédent de TVP (Hoibraaten,2000) obésité (Canonico 2008) FVL (Rosendaal, 2002, Herrington, 2002) Polymorphisme P4503A5*1 (Canonico 2008) Surtout la première année : RR 3.49 ( ) (Nelson, 2002) Avec l estrogène en patch/gel, pas d augmentation même si FVL ou FIIL (étude ESTHER, 2005) en particulier si le progestatif est de la progestérone naturelle

17 Recommandations de l HAS en 2006 Indication du THM : troubles climatériques de la ménopause THM contre-indiqué si accident thromboembolique veineux en évolution ou ATCD thromboemboliques veineux récidivants. Evaluation attentive du rapport bénéficerisque chez les femmes présentant des ATCD d accident thromboembolique veineux ou un état thrombotique connu. Estradiol en gel ou patch + PG naturelle : possible si FVL ou FII 20210A hétérozygote sans ATCD personnel

18 Traitements hormonaux des cancers du sein

19 Risque veineux des différents cancers RR (IC 95%) Utérus 3,4 (2,97-3,87) Cerveau 2,37 ( ) Pancréas 2,05 (1,87-2,4) Ovaire 2,16 (1,93-2,41) Estomac 1,49 (1,33-1,68) Poumon 1,13 (1,07-1,19) Prostate 0,98 (0,93-1,04) Sein 0,44 (0,40-0,48)

20 Tamoxifène et risque de thrombose veineuse Etude danoise Hernandez RK et al Cancer femmes ayant un cancer du sein Augmentation du risque de TVP-EP sous Tamoxifène : Risque plus élevé : RR (IC 95%) : 2.4 ( ) les 2 premières années : RR 3.5 ( ) chez les femmes de plus de 50 ans : Tamox : RR 8.8, pas de Tamox : 2.7

21 Tamoxifène, anti-aromatases et risque veineux Bonneterre et al Anastrozole Tamoxifène n=340 n=328 Temps de progression (mois) Bénéfice clinique (%) Evénéments TE (%) Aromatase = enzyme qui convertit des substrats androgènes en estrogènes.

22 Conclusion

23 Contraception : en pratique Pas de contraception combinée avec EE si : Antécédent personnel de thrombose Thrombophilie biologique Autres facteurs de risque : obésité, âge > 45 ans? Contraception des femmes à risque : Préservatif + contraception d urgence Stérilet au cuivre ou bioactif Contraception progestative seule : Micro- ou macro-progestative

24 Ménopause : en pratique THM avec estradiol par voie orale et raloxifène sont contre-indiqués si : Antécédent personnel de thrombose Thrombophilie biologique (FVL, FIIL, déficit AT, PC, PS) THM avec estradiol en patch ou gel + progestérone naturelle peuvent être autorisés si : FVL ou FII 20210A hétérozygote sans ATCD personnel chez certaines femmes à risque veineux en cas d indication (décision pluridisciplinaire au cas par cas)

25 Faut-il rechercher une thrombophilie Avant contraception? Pas à titre systématique Importance de l INTERROGATOIRE Oui en cas d ATCD personnel ou familial de thrombose veineuse ou embolie pulmonaire avant 45 ans ou thromboses récidivantes. Avant THM? Pas à titre systématique Oui en cas d ATCD personne Si ATCD familial mais pas de CO ni grossesse?

26 A lire Plu-Bureau G, Horellou MH, Gompel A, Conard J. Contraception hormonale et risque de maladie thrombo-embolique veineuse. Gynecol Obstet Fertil 2008; 36: Conard J, Gompel A. Grossesse, contraception, THS et maladie thrombo-embolique veineuse. Revue Prat 2007; 57: