TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF L accumulation compulsive et la thérapie cognitivo-comportementale

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1 TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF L accumulation compulsive et la thérapie cognitivo-comportementale Jean-Marc Timmermans Service de Psychologie - Secteur Psychiatrique de l I.S.P.P.C. Unité de Thérapie et de Médecine Comportementales Hôpital Vincent Van Gogh CHU de Charleroi 55, rue de l hôpital Marchienne-au-Pont jean-marc.timmermans@chu-charleroi.be (071/ ou 870)

2 A TOC : CRITÈRES DSM-IV-TR ( 1 ) Existence soit d obsessions soit de compulsions Obsessions 1) pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes qui, à certains moments de l affection, sont ressenties comme intrusives et inappropriées et qui entraînent une anxiété ou une détresse importante 2) les pensées, impulsions ou représentations ne sont pas simplement des préoccupations excessives concernant les problèmes de la vie réelle 3) le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, impulsions ou représentations ou pour neutraliser celles-ci par d autres pensées ou actions 4) le sujet reconnaît que les pensées, impulsions ou représentations obsédantes proviennent de sa propre activité mentale (elles ne sont pas imposées de l extérieur comme dans le cas des pensées imposées) Compulsions 1) comportements répétitifs (p.ex. lavage des mains, ordonner, vérifier) ou actes mentaux (p.ex. prier, compter, répéter des mots silencieusement ) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible 2) les comportements ou les actes mentaux sont destinés à neutraliser ou à diminuer le sentiment de détresse ou à empêcher un événement ou une situation redoutés ; cependant, ces comportements ou ces actes mentaux sont soit sans relation réaliste avec ce qu ils se proposent de neutraliser ou de prévenir, soit manifestement excessifs

3 RELATION FONCTIONNELLE ENTRE OBSESSION ET COMPULSION (1. Événements déclencheurs) 2. Début des obsessions ( Pensées, images mentales, impulsions négatives et récurrentes) 3. Détresse ( Malaise, anxiété, dégoût, honte, culpabilité ) 4. Besoin de ritualiser, de compulser 5. Compulsions ( Comportements, actes mentaux ) 6. Soulagement temporaire mais auto-critique et découragement

4 TOC : CRITÈRES DSM-IV-TR ( 2 ) B C D Prise de conscience À un moment durant l évolution du trouble, le sujet a reconnu que les obsessions ou les compulsions étaient excessives ou irraisonnées. N.B.: Ceci ne s applique pas aux enfants Détresse et interférence Les obsessions ou compulsions sont à l origine de sentiments marqués de détresse, d une perte de temps considérable (prenant plus d une heure par jour) ou interfèrent de façon significative avec les activités habituelles du sujet, son fonctionnement professionnel (ou scolaire) ou ses activités ou relations sociales habituelles Indépendance par rapport à un autre trouble de axe I Si un autre trouble de l Axe I est aussi présent, le thème des obsessions ou des compulsions n est pas limité à ce dernier (p.ex. préoccupations liées à la nourriture quand il s agit d un Trouble des conduites alimentaires; au fait de s arracher les cheveux en cas de Trichotillomanie; inquiétude concernant l apparence en cas de peur d une Dysmorphie corporelle; préoccupation à propos de drogues quand il s agit d un Trouble lié à l utilisation d une substance; crainte d avoir une maladie sévère en cas d Hypocondrie; préoccupation à propos de besoins sexuels impulsifs ou de fantasmes en cas de Paraphilie; ou ruminations de culpabilité quand il s agit d un Trouble dépressif majeur).

5 TOC : CRITÈRES DSM-IV-TR ( 3 ) E Non dues aux effets d une substance ou maladie physique La perturbation ne résulte pas des effets physiologiques directs d une substance (p.ex. une substance donnant lieu à abus, ou un médicament) ni d une affection médicale générale Spécifier si : Avec peu de prise de conscience : si, la plupart du temps durant l épisode actuel, le sujet ne reconnaît pas que les obsessions et les compulsions sont excessives ou irraisonnées

6 SYMPTÔMES DU TOC À L ADMISSION N = 560 (Rasmussen et Eisen, 1998) OBSESSIONS (%) COMPULSIONS (%) Contamination 50 Vérification 61 Doute pathologique 42 Lavage 50 Somatiques 33 Comptage 36 Besoin de symétrie 32 Besoin de poser des questions ou de se confesser Agressives 31 Symétrie et précision 28 Sexuelles 24 Accumulation 18 Obsessions multiples 72 Compulsions multiples Age de début Hommes : 19,6 ± 9,3 Femmes : 22,0 ± 9,8 Total : 20,9 ± 9,6 ÉVOLUTION DU TROUBLE Évolution (%) Continue 85 Déterioration 10 Episodique 2 Facteur précipitant (%) Absent 71 Présent 29

7 QUELQUES FORMES CLINIQUES Les laveurs (pattern contamination/lavage) Les vérificateurs (pattern doute/vérification) Les répétiteurs Les ordonnés Les accumulateurs Les lents ( lenteur obsessionnelle primitive ) Les ritualiseurs en pensée (dont «phobie d impulsion») Les ruminateurs ou obsessionnels purs Ces clusters de symptômes se recouvrent peuvent coexister chez un même individu ou peuvent se remplacer l un l autre dans l histoire développementale du sujet

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9 DÉFINITION L acquisition ou l incapacité de se défaire de possessions qui semblent sans utilité ou de valeur limitée Encombrement des espaces de vie Détresse significative ou altération du fonctionnement Fréquente chez les personnes souffrant de TOC (22-30 %), l accumulation compulsive constitue le pattern principal chez environ 4% d entre elles

10 ACCUMULATEUR COMPULSIF VS COLLECTIONNEUR L ACCUMULATEUR COMPULSIF se sent gêné et embarrassé par ses possessions se sent mal à l aise lorsque les autres voient ses possessions, ou refuse tout net de leur laisser les voir tient ses possessions éparpillées, souvent sans qu il n y ait aucune organisation fonctionnelle est encombré par ses possessions, à tel point qu il y a réduction de l espace fonctionnel de vie est souvent endetté, parfois de manière très importante se sent honteux, triste ou déprimé après avoir acquis de nouvelles choses LE COLLECTIONNEUR se sent fier de ses possessions tire du plaisir de ses possessions et les montre volontiers aux autres maintient une organisation dans ses possessions et les entretient correctement Les espaces de vie continuent à pouvoir être utilisés selon leur fonction première se réserve du temps et de l argent pour ses possessions Se sent satisfait lorsqu il ajoute des articles à sa collection assiste à des réunions ou conférences avec d autres personnes qui partagent le même intérêt tire du plaisir à converser au sujet de ses possessions

11 SOUS-TYPE D ACCUMULATION Accumulation compulsive de possessions Accumulation d animaux Syndrome de Diogène

12 L ACCUMULATION COMPULSIVE CARACTÉRISTIQUES ASSOCIÉES Par rapport aux personnes souffrant d autres formes de TOC, les accumulateurs ont un âge d apparition de la maladie plus précoce toutefois l âge auquel ils ont été diagnostiqués comme ayant un TOC est plus tardif que celui des autres personnes souffrant de TOC ont plus fréquemment dans leur entourage proche (parents proches du premier degré) des personnes présentant des comportements d accumulation excessive. sont plus souvent célibataires, ont plus de difficultés familiales et sociales. Ont des symptômes obsessionnels et compulsifs plus sévères et présentent plus fréquemment des obsessions de symétrie et les compulsions d ordre et de comptage présentent une plus grande comorbidité de phobie sociale, de troubles de la personnalité et de conduites d automutilation (trichotillomanie, onychophagie). présentent un niveau de fonctionnement au quotidien inférieur

13 CO-MORBIDITE ET DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL L accumulation compulsive peut être observée dans différents troubles (axe I du DSM-IV TR) Trouble obsessionnel compulsif Trouble de personnalité obsessionnelle compulsive Dépression (primaire) Schizophrénie/psychose Trouble mental organique (démence) Trouble des conduites alimentaires CO-MORBIDITE Dépression Phobie sociale TDAH Trouble du contrôle des impulsions (achats compulsifs, trichotillomanie, grattage, jeu pathologique) Trouble de personnalité (traits dépendants, évitants, schizoptypiques ou paranoïaques)

14 Encombrement par des possessions ayant une valeur instrumentale sentimentale intrinsèque ENTREES SORTIES Acquisition par Achat Ramassage Jeter après une longue indécision et de multiples vérifications

15 TYPE DE POSSESSIONS ACCUMULÉES ECRITS Reçus, factures, relevés bancaires, chèques Notes écrites, listes, lettres, bouts de papier, tickets Livres, magazines, journaux, prospectus, publicités, les toutes boites PETIT MATÉRIEL De bureau (agrafes, trombones, élastiques, crayons, bics, gommes) Piles, transformateurs CUISINE/ALIMENTATION Ustensiles de cuisine Nourriture, articles d épicerie HABILLEMENT/ HYGIENE Vêtements, souliers Articles de toilette (savons, crèmes, shampoing, produits de beauté) Bijoux DIVERS Sacs plastiques, sacs en papier, boites en carton, bouteilles ou récipients vides Jouets, K7, photographies, Appareils ou objets divers, parfois même cassés ou hors d usage

16 ENDROITS ET ETENDUE DE L ENCOMBREMENT Surfaces encombrées Salon, salle à manger, cuisine, chambre (95 %) Vestibules, couloirs (87 %) Salle de bain ( 75 %) Cages d escalier (57 %) Ordre Rangé/très rangé ( 30 % ) En désordre/ Très en désordre ( 70 % )

17 APPAREILS INUTILISABLES Cuisinière/four Frigo/congélateur Evier de cuisine/eau Baignoire Evier de la salle de bain Toilette Radiateur

18 RISQUES ET CONSÉQUENCES SÉCURITÉ Pas de sortie Feu Chute Absence d accès SANTÉ Nourriture pourrie Vermine Hygiène Sommeil INTERPERSONNEL Isolement Conflits intrafamiliaux LÉGAL/FINANCIER Expulsion Dettes

19 MODELE COGNITIVO-COMPORTEMENTAL (Steketee & Frost, 2007) FACTEURS DE VULNERABILITE CROYANCES/ATTACHEMENT REACTIONS COMPORTEMENTS EMOTIONNELLES D ACCUMULATION DÉFICITS DANS LE TRAITEMENT DE L INFORMATION ENCOMBREMENT Prise de décision (indécision) Catégorisation/organisation (sur-catégorisation) Mémoire (absence de confiance, croyances) Attention (distractibilité) HISTOIRE FAMILIALE CROYANCES CENTRALES SUR SOI Je suis impuissant Je ne suis pas méritant Je ne suis pas digne d être aimé TRAITS DE PERSONNALITÉ Perfectionnisme Dépendance Sensibilité à l anxiété Paranoïa (méfiance) HUMEUR Anxiété Dépression COMORBIDITÉ Dépression Phobie sociale EVÉNEMENTS TRAUMATIQUES CROYANCES SUR LA NATURE DES POSSESSIONS Valeur instrumentale Valeur sentimentale Valeur intrinsèque (esthétique) CROYANCES SUR L IMPORTANCE DES POSSESSIONS EN RAPPORT AVEC la vulnérabilité la responsabilité la mémoire le contrôle EMOTIONS POSITIVES Plaisir Fierté EMOTIONS NÉGATIVES Tristesse/chagrin Anxiété/peur Culpabilité/honte Rf positif ACQUISITION Rf négatif GARDER / DIFFICULTÉ À JETER

20 DEFICITS DANS LE TRAITEMENT DE L INFORMATION Prise de décision DEFICIT Peur de faire 1 erreur => Indécision => Accumulation (perfectionnisme = peur de faire une erreur ) Catégorisation (cpt d'évitement = manière d'éviter de faire des erreurs) Sur-catégorisation (chaque chose est unique) Mélange des objets importants et peu importants Mémoire Absence de confiance dans la mémoire Croyances relatives à l'importance de se rappeler ou d'enregistrer l'information Attention Haute distractibilité IMPLICATION THERAPEUTIQUE Une des composantes majeures du programme thérapeutique va être de travailler sur des situations où les patients apprennent à prendre rapidement des décisions Au cours du traitement, il sera fondamental de créer et s y tenir - un petit nombre de catégories dans lesquelles les objets d'une pile vont devoir être placés ( par exemple, les catégories «garder», «jeter», «à examiner plus tard» ) Psychoéducation Restructuration cognitive Tests d hypothèse Afin d éviter que les séances de thérapie ne soient consacrées à des urgences au coup par coup sans que l incapacité à prendre des décisions et à jeter des choses n ait pu être abordé, il sera nécessaire, lorsque le patient entamera le programme thérapeutique, de rester centré sur les objectifs et de ne pas se laisser distraire par les urgences. La priorité devra toujours rester le traitement du trouble d accumulation

21 CROYANCES SUR LA NATURE DES POSSESSIONS Valeur instrumentale «ça peut servir» Valeur sentimentale «Perdre un objet = perdre un ami proche ou une partie de soi» Valeur intrinsèque Dimension esthétique

22 CROYANCES SUR L IMPORTANCE DES POSSESSIONS LA VULNÉRABILITÉ En rapport avec Attachement basé sur la sécurité/bien-être émotionnel (possessions = signaux de sécurité) LA RESPONSABILITÉ Responsabilité de faire le meilleur usage possible (éviter le gaspillage) et de prévoir les besoins futurs LA MÉMOIRE Importance de l erreur (perfectionnisme) Absence de confiance dans la mémoire (d où risque de perte d information) LE CONTRÔLE Nécessité de garder le contrôle absolu sur les «précieuses» possessions

23 PROBLEMES AVEC LES ATTACHEMENTS EMOTIONNELS Attachement basé sur la peur Attachement basé sur le chagrin/peine Attachement basé sur la culpabilité Attachement sentimental

24 PROBLEMES AVEC L ATTACHEMENT EMOTIONNEL AUX PERSONNES Dépendance Phobie sociale Isolement

25 EVITEMENT COMPORTEMENTAL Décisions Détresse, angoisse Erreurs

26 EVALUATION DE L ACCUMULATION Questionnaires Par ex.: Inventaire des accumulations (Saving Inventory SI) Inventaire des cognitions d accumulation (Saving Cognitions Inventory SCI) Evaluations comportementales Evaluation de l encombrement de la pièce Ratio d encombrement Evaluations à partir de photos (ex.: CIRS)

27 Le «Clutter Image Rating Scale» (CIRS) (1)

28 Le «Clutter Image Rating Scale» (CIRS) (2)

29 Le «Clutter Image Rating Scale» (CIRS) (3)

30 ENTRETIEN D EVALUATION Importance de l encombrement Qu est-ce qui est évité? Type d objets gardés Anxiété/Inconfort Localisation de l encombrement Prise de décision Mode d acquisition Autres symptômes TOC Raisons pour lesquelles les objets sont gardés Histoire du problème d accumulation Implication de la famille Histoire familiale Temps passé à accumuler Autres

31 MOTIVATION POUR LE TRAITEMENT Etablir des objectifs concrets Donner des tâches quotidiennes à domicile Passer en revue les distributions de tâches à domicile Visites au domicile Support du groupe Comptes rendus des progrès par téléphone Contingences des tâches à domicile (?? )

32 OBJECTIFS DU TRAITEMENT Créer un espace de vie Augmenter l utilisation appropriée de l espace Améliorer les habiletés de prise de décision Organiser les possessions Jeter les objets inutiles Empêcher l acquisition et l accumulation futures

33 TRAITEMENT COGNITIVO-COMPORTEMENTAL DE L ACCUMULATION COMPULSIVE Education Organisation Exposition à la non acquisition et à jeter Restructuration cognitive Prise de décision

34 EXEMPLES DE CARACTÉRISTIQUES COMMUNES AUX COLLECTIONNEURS OU ACCUMULATEURS SITUATIONS (qui génèrent la détresse ou le besoin de compulser et que j ai tendance à éviter) OBSESSIONS (pensées, images, impulsions qui déclenchent ou augmentent mon malaise, mon anxiété, mon dégoût) CONSEQUENCES CRAINTES (si je ne compulse pas ou n évite pas) COMPULSIONS (pensées ou comportement qui diminuent temporairement mon malaise ou qui me rassurent) et EVITEMENTS Jeter des objets Quelqu un d autre qui touche aux objets ou aux collections Jeter quelque chose qui pourrait être utile plus tard Jeter quelque chose qui fait partie de son passé «J ai peut-être jeté quelque chose d important (qui pourrait m être utile plus tard)» «Je risque de ne plus retrouver ces objets» «Je ne serai pas capable de le retrouver quand j en aurai besoin» «Je n aurai plus ce dont j ai besoin, je vais devoir le racheter et gaspiller de l argent inutilement» «J oublierai une partie de mon passé, je ne m en souviendrai plus» Accumuler les objets (même inutiles) (= éviter de jeter) Les mettre de côté dans l attente de les ranger Arranger des «collections» d une certaine manière, créer des tas de catégories de rangement

35 REGLES THERAPEUTIQUES Le thérapeute ne peut pas toucher les possessions Toutes les décisions sont faites par le patient Chaque fois qu une possession est prise, elle ne peut retourner dans la pile et doit aller dans une des catégories définies avant la fouille Les catégories doivent être définies avant la fouille Le traitement doit procéder de manière systématique

36 A RANGER Objets Papier TÂCHES DE PREPARATION POUR L ORGANISATION TÂCHES DE PREPARATION Se procurer des boites ou des récipients/bacs de stockage Etiqueter les boites Dégager de l espace pour des destinations intermédiaires et finales Dégager de l espace pour trier Programmer des moments pour travailler

37 PLAN D ORGANISATION CATEGORIES Courrier, lettres Magazines Vêtements Journaux Livres Enregistrements Récipients, bacs Fournitures de bureau l ENDROITS Fardes, bacs à courrier, tiroirs Etagères, rayonnages, cave ou grenier Tiroirs, armoires Caisse pour recyclage Etagères, cave ou grenier Etagères, tiroirs Placards ou armoires, armoire à provision, cave Tiroirs du bureau, étagère

38 REGLES POUR L ACQUISITION Emploi immédiat Temps Argent Espace

39 EXPOSITION A LA NON ACQUISITION Tâche de visualisation sur l acquisition Excursion sans acheter En voiture En se promenant à pied Flâner et toucher Tâches à domicile

40 IMAGERIE SUR L ACQUISITION Imaginez être quelque part et avoir envie d acheter ou prendre quelque chose Evaluez votre envie d acheter/prendre ( ) Quelles sont vos pensées? Imaginez que vous quittez sans acheter/prendre Evaluez votre inconfort ( ) Quelles sont vos pensées?

41 SE PROMENER A PIED SANS ACHETER QUESTIONS En ai-je besoin? Combien en ai-je déjà? Ai-je un projet pour l utiliser immédiatement? Si je l achète, est-ce mon choix, ou est-ce une compulsion? Puis-je me débrouiller sans? Est-il vraiment important ou est-ce que je ne fais que le regarder? Est-ce que j ai assez de place pour ça? Est-ce que ne pas l acheter va m aider pour régler mon problème d accumulation?

42 AVANTAGES/INCONVENIENTS Avantages de ne pas l acquérir J aurai plus d argent pour d autres choses Je serai capable de choisir sans me sentir obligé Désavantages d acquérir Mes moyens ne me permettent pas de l acheter maintenant Je n ai pas d endroit pour mettre ça J en ai déjà beaucoup trop de comme ça, de similaires

43 SENTIMENTS DE PERTE Ai-je abandonné quelque chose de réelle valeur? Quelle est l importance de mon sentiment de regret? Puis-je supporter ce sentiment de regret jusqu à ce qu il parte? Y a-t-il une autre manière de penser à ceci?

44 PREDICTIONS LE TESTING DES PREDICTIONS DE L ACCUMULATION Prédiction 1 : Si je jette cela, ce sera comme si c était la mort Prédiction 2 : Si je jette cela, je ressentirai ça (comme la mort) indéfiniment RESULTATS DES PREDICTIONS Une minute après avoir jeté : évaluation en SUDS à 100, mais «cela ne ressemble pas à la mort» 24 heures après avoir jeté : évaluation en SUDS à 10 «Cela ne me dérange plus du tout»

45 CONCLUSIONS ET NOUVELLES HYPOTHESES Conclusion : Aucune prédiction ne se réalise Nouvelles hypothèses : La pensée de jeter quelque chose est pire que le faire Si je jette quelque chose que j ai très peur de jeter, ce ne sera pas aussi dramatique que je le pense, et le sentiment négatif ne durera pas aussi longtemps que je le pense

46 ETAPES DANS UNE SEANCE DE FOUILLE Sélectionner une zone cible et le type de possession Créer des catégories pour ce type de possession Commencer la fouille Continuer jusqu à ce que la zone cible soit dégagée Planifier une utilisation adéquate de la zone dégagée Planifier pour éviter une nouvelle accumulation dans cette zone

47 STRATEGIES COGNITIVES La flèche descendante Restructuration cognitive Dialogue socratique Preuves «pour» et «contre» Avantages/Inconvénients Changement de rôles Technique du double standard

48 Avant Après

49 REFERENCES DE BASE NEZIROGLU F., BUBRICK J. & YARYURA-TOBIAS J. (2004) Overcoming compulsive hoarding. New Harbinger Publications, Inc. STEKETEE G. & FROST R.O. (2007) Compulsive hoarding and acquiring. Therapist guide. Oxford : University Press. STEKETEE G. & FROST R.O. (2007) Compulsive hoarding and acquiring. Workbook. Oxford : University Press.

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52 EXEMPLE (Steketee & Frost, 2007) FACTEURS DE VULNERABILITE CROYANCES/ATTACHEMENT REACTIONS COMPORTEMENTS EMOTIONNELLES D ACCUMULATION DÉFICITS DANS LE TRAITEMENT DE L INFORMATION Prise de décision (indécision) Catégorisation/organisation (sur-catégorisation) Attention (distractibilité) ENCOMBREMENT CROYANCES EMOTIONS HISTOIRE FAMILIALE Pour le punir, mère jetait dehors ses jouets Mère excessivement ordonnée Ne pouvait pas prendre de décisions Encombrement chez les grands parents A. SUR LA NATURE DES POSSESSIONS Valeur instrumentale «Je pourrais avoir besoin de le savoir» «Garde les juste au cas où on ne sait jamais» Plaisir Fierté POSITIVES ACQUISITION EVÉNEMENTS TRAUMATIQUES Cambriolage B. RELATIVES À LA VULNÉRABILITÉ Sécurité/bien-être À LA RESPONSABILITÉ «C est mal de gaspiller des choses qui pourraient être utiles» NÉGATIVES Anxiété relative à la sécurité Culpabilité d être gaspilleur Peur de rater une occasion DIFFICULTÉ À JETER

53 PERFECTIONNISME

54 SYNDROME DE DIOGÈNE Négligence de soi Négligence domestique (saleté) Accumulation