L Objectif Natioal des Dépeses d Assurace Maladie : d u outil global de régulatio à ue simple prévisio des dépeses. Isabelle Hirtzli To cite this versio: Isabelle Hirtzli. L Objectif Natioal des Dépeses d Assurace Maladie : d u outil global de régulatio à ue simple prévisio des dépeses.. Ue géératio de réformes e maagemet public: Et après?, Nov 2003, Strasbourg, Frace. pp.cd ROM. <hal-00942794> HAL Id: hal-00942794 https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-00942794 Submitted o 11 Feb 2014 HAL is a multi-discipliary ope access archive for the deposit ad dissemiatio of scietific research documets, whether they are published or ot. The documets may come from teachig ad research istitutios i Frace or abroad, or from public or private research ceters. L archive ouverte pluridiscipliaire HAL, est destiée au dépôt et à la diffusio de documets scietifiques de iveau recherche, publiés ou o, émaat des établissemets d eseigemet et de recherche fraçais ou étragers, des laboratoires publics ou privés.
13 ème Colloque Iteratioal de la Revue «POLITIQUES ET MANAGEMENT PUBLIC» *** UNE GENERATION DE REFFORMES EN MANAGEMENT PUBLIC : ET APRES? L Objectif Natioal des Dépeses d Assurace Maladie : d u outil global de régulatio à ue simple prévisio des dépeses. Par Isabelle HIRTZLIN Uiversité de Paris 1 (Pathéo-Sorboe) Sessio 14 POLITIQUES DE SANTE : CONCEPTION, EVOLUTION ET REALISATION RESUME : Afi d assurer la régulatio des dépeses d'assurace maladie, les pouvoirs publics ot, e Frace, depuis vigt as, fait clairemet le choix de développer ue politique d eveloppes fermées. Les hôpitaux publics reçoivet u budget global depuis 1983; les cliiques privées et des professios paramédicales sot etrées das des dispositifs d'objectifs quatifiés atioaux (OQN) au début des aées 1990. Ce système d eveloppe fermée a été parachevé par la créatio d ue sur-eveloppe globale, l ONDAM (ordoaces du 24 avril 1996), permettat d ecadrer égalemet la médecie libérale, les produits de saté et le secteur médico-social. So respect par les professioels de saté devait être assuré par le développemet de mesures de baisses tarifaires ou de reversemets ex-post. A travers ue aalyse des iveaux de l ONDAM, régulièremet dépassé depuis 1997, et des mesures d ajustemet successivemet prises, ous motros que cet istrumet global de régulatio des dépeses d assurace maladie est progressivemet deveu u simple outil de prévisio. So respect repose, depuis, sur la cofiace e la capacité (très icertaie) des producteurs de sois à assurer u équilibre fiacier global avec des outils pricipalemet qualitatifs (Accords de Bo Usage des Sois das le cadre d u ONDAM dit «médicalisé»). Cette évolutio semblait iéluctable car l icomplétude des mécaismes d ecadremet choisis, ou leur o mise e applicatio pour certaies professios, aisi que le rejet de tout pricipe de régulatio par les médecis spécialistes libéraux, ot trasformé l ONDAM e ue eveloppe largemet ouverte. Les modalités d adéquatio de l ONDAM avec l ecadremet écessaire des dépeses das le cotexte de la procédure européee cotre les déficits excessifs e sot par ailleurs pas défiies das l ONDAM médicalisé. Dès lors le respect de l ONDAM e pourra être assuré sas ue restrictio de so champ, à travers la défiitio d u paier bies et services de sois garati par l assurace maladie restreit, coduisat au déremboursemet e dehors du cadre prédéfii. 1
1 INTRODUCTION : L ENVELOPPE FERMEE PRINCIPE COMMUN DE REGULATION DES DEPENSES DE SANTE EN FRANCE Depuis vigt as, les réformes itroduites das le secteur de la saté ot postulé l efficacité d ue régulatio des dépeses basée sur la mise e place d eveloppes globales fermées calculées a priori. L avatage attedu est le cotrôle simultaé des prix et des volumes des bies et services de saté produits. L eveloppe globale hospitalière a doc été itroduite dès 1983. Ce budget permet de plaifier les dépeses et de respecter les évetuelles cotraites macroécoomiques, puisque les recettes allouées correspodet exactemet aux dépeses effectuées. E dépit de so maque de flexibilité, avec u ifléchissemet otable des dépeses hospitalières sur la période 1979-1994 (Caussat et Al., 2003), l eveloppe fermée a logtemps semblé être u succès de plaificatio budgétaire dot devaiet s ispirer les modes de régulatio des autres producteurs de sois. Toutefois, lorsque les professioels sot rémuérés à l acte, le cotrôle des volumes produits ex-ate e peut être effectué. L équilibre budgétaire e peut être réalisé qu ex-post. Il faut alors imagier u dispositif de retour à l équilibre, soit par le biais de reversemets, soit effectuat ue baisse tarifaire. Aussi, au début des aées quatre-vigt dix, la plupart des professioels de saté libéraux 1 vot coclure avec les caisses d assurace maladie des covetios ecadrat l évolutio de leurs dépeses, otammet par la fixatio, chaque aée, d u Objectif Quatifié Natioal (OQN). Il se fixe e foctio du respect de l objectif de l aée précédete et permet théoriquemet de respecter, professio par professio, la cotraite macro-écoomique d évolutio des dépeses de saté. L'apport essetiel des ordoaces du 24 avril 1996 a cosisté das l'extesio des dispositifs de régulatio aux secteurs médico-social, de la médecie libérale et des produits de saté (dot le médicamet). De plus, la créatio des Lois de Fiacemet de la Sécurité Sociale (LFSS) a fouri u cadre d'esemble à la régulatio des dépeses de saté das leur globalité avec la créatio d ue vaste sur-eveloppe fermée : l'objectif atioal des dépeses d'assurace maladie (ONDAM) fixé par le Parlemet (e pratique il s agit d u motat fixé e milliards d euros avec u taux d augmetatio e valeur par rapport à l aée précédete), réparti par le Gouveremet et retrascrit par les parteaires covetioels. Après avoir étudié la compositio l ONDAM et de ses décliaisos, ous proposos ue typologie des modes de régulatio choisis par professio. Puis, ous aalysos commet, par des modificatios successives, cet outil de régulatio, imparfait mais potetiellemet opératioel, s est trasformé e ue simple prévisio des dépeses de saté aux détermiats qualifiés d exogèes. Dès lors, la maîtrise des dépeses va reposer sur la cofiace e la capacité des producteurs de sois à assurer u équilibre fiacier global avec des outils pricipalemet qualitatifs. L échec prévisible de ce mécaisme coduira, compte teu des cotraites liées à l équilibre des fiaces publiques, à la redéfiitio du périmètre de l ONDAM sous forme d u paier de sois fiacé collectivemet plus restreit. 1 Loi de javier et juillet 1991 et covetio de juillet 1992 relatives à l hospitalisatio privée, covetio de 1994 et de Juillet 1997 relative aux ifirmières libérales et d Août 1992 cocerat les laboratoires de biologie médicale, covetios ou accords-cadre avec les médecis libéraux (Novembre 1993) et les masseurs kiésithérapeutes (mai 1994). 2
2 L ONDAM ET SES DECLINAISONS : UN OUTIL DE REGULATION POTENTIELLEMENT PUISSANT 2.1 Défiitio et champ L ONDAM est voté chaque aée sous la forme d u motat (123,5 milliards d pour 2003). Il e couvre pas pour autat l esemble des dépeses de saté. E effet, il e compred i les dépeses de sois payées directemet par les idividus (automédicatio par exemple) i les dépeses de saté qui sot fiacées par les régimes complémetaires (mutuelles ou assuraces). Cela implique mécaiquemet qu ue dimiutio des taux de remboursemet aurait pour effet de réduire le motat des dépeses comptabilisées das l ONDAM, à cosommatio de sois totale ichagée. L ONDAM e saurait doc être cosidéré comme le motat que la populatio cosacre à sa saté (mieux approché par le cocept de dépese courate de saté das les comptes de la saté et qui représete 158 milliards d pour 2002). Tel qu il a été défii, l ONDAM représete la somme que la collectivité accepte, das le cadre de la Sécurité Sociale, de cosacrer au fiacemet de la saté pour ue aée doée. Par ailleurs l ONDAM e costitue pas u plafod de dépeses pour les assurés dot les droits restet ouverts et dot les prestatios serot servies sas restrictio quatitative. E revache, le vote par le Parlemet de l ONDAM devait être suivi de toute ue série de décisios comportat des egagemets fermes. L ONDAM e revêt doc pas e lui-même u caractère impératif, mais les décisios qui succèdet à so adoptio fixet des fiacemets limitatifs ou comportet des mécaismes de régulatio a posteriori qui lui doe e théorie ue portée impérative (Cour des Comptes, 1999). Ces egagemets portet sur les établissemets et sur les professioels de saté. Pour assurer le respect de cette cotraite, l objectif de dépeses est tout d abord réparti etre quatre secteurs producteurs de sois pour lesquels le Gouveremet, das les quize jours suivat la publicatio de la loi de fiacemet de la sécurité sociale, fixera le motat des eveloppes de dépeses (Cour des Comptes, 1999) : L eveloppe " sois de ville ", qui compred les dépeses d hooraires privés et de prescriptios (médicamets, biologie ) exécutées e ville à l exceptio des idemités jouralières materité et des retes d accidets du travail, so motat est fixé par u aveat auel à la covetio d objectif et de gestio (COG) passée etre la Caisse Natioale d Assurace Maladie Travailleurs Salariés (CNAMTS) et l Etat. Cette eveloppe était iitialemet divisée etre omipraticies et spécialistes. Elle est à préset séparée etre u Objectif de Dépeses Déléguée (ODD) et les autres sois de ville. L eveloppe " établissemets saitaires " regroupe les dépeses des établissemets saitaires foctioat sous dotatio globale, celle des autres établissemets saitaires (essetiellemet les hôpitaux militaires) et les hooraires du secteur public. U arrêté miistériel fixe le motat de la dotatio globale et des dépeses des établissemets. L eveloppe " établissemets médico-sociaux " compred les dépeses des établissemets preat e charge les persoes âgées, l eface iadaptée et les adultes hadicapés ; L eveloppe " cliiques privées " compred les dépeses les dépeses remboursées d hospitalisatio e établissemet de saté privés hors et sous OQN (à l exceptio des cosommatios itermédiaires qui sot icluses das l agrégat sois de ville). 3
Depuis la LFSS pour 2002 (article 36) ue ciquième eveloppe a été créée destiée à fiacer les réseaux de sois ; elle est alimetée par prélèvemet sur l eveloppe hospitalière, l OQN cliiques privées et l objectif des dépeses de sois de ville (17,1 Md e 2002). Le Tableau 1 page suivate doe les motats attribués depuis 1997 à chaque eveloppe et les dépeses réellemet costatées. Il faut oter que les évolutios eregistrées compreet des élémets liés au rebasage auel de l ONDAM (cf ecadré 1). Ecadré 1 : Le rebasage de l ONDAM Pour comparer de maière cohérete les doées des différetes aées, il faut que les défiitios et les champs soiet costats ; or chaque aée le champ d'ue catégorie de l ONDAM chage (par exemple u médicamet sort de la réserve hospitalière et deviet diffusé e officie : le motat des dépeses est trasféré de l eveloppe hospitalière vers l eveloppe sois de ville). O procède alors à u rebasage afi de redre comparables les deux aées cosidérées e effectuat u calcul de trasfert. Le problème est que ce rebasage auel e s accompage pas d ue rétropolatio (calcul rétrospectif pour l esemble des aées passées des différets champs de l ONDAM avec les défiitios reteues pour la derière aée) ce qui red, fialemet, icomparables deux aées o cosécutives. 4
Tableau 1 : Objectifs et Réalisatio par eveloppe de l ONDAM de 1997 à 2003 EN MILLIARDS D EUROS 1996 1997 1997 1998 1998 1999 1999 2000 2000 2001 2001 2002 2002 2003 2003 réalisé objectif réalisé objectif réalisé objectif réalisé objectif réalisé objectif réalisé objectif réalisé objectif réalisé prévisio I. Métropole 87,97 89,45 89,32 91,28 92,79 93,58 95,41 97,73 100,48 103,14 106 110,14 113,79 120,4 121,64 I.1 Sois de ville 39,12 39,91 39,83 40,78 42,1 41,88 43,8 44,45 47,04 47,63 50,42 51,68 54,46 57,76 58,63 Dot Objectifs de dépeses déléguées - - - - - - - 21,4 22,18 22,85 23,45 23,92 24,98? 26,91 dot autres sois de ville - - - - - - - 23,05 24,86 24,78 26,97 27,76 29,48? 31,72 I.2.1 Etablissemets saitaires publics 37,01 37,01 37,12 37,87 37,73 38,72 38,62 39,75 39,88 41,13 41,37 43,16 43,94 46,04 46,15 I.2.2. Médico-social 5,99 6,13 6,16 6,33 6,55 6,69 6,72 7,19 7,11 7,7 7,56 8,29 8,28 9,04 9,09 I.2.3 Cliiques privées 5,85 6,39 6,19 6,31 6,4 6,3 6,3 6,41 6,45 6,67 6,64 7 7,11 7,58 7,73 Réseaux - - - - - - - - - - - 0,02 0,05 0,05 II Ressortissats fraçais à l'étrager 0,13 0,12 0,137 0,137 0,183 0,137 0,17 0,18 0,16 0,19 0,21 0,15 0,21 0,21 0,21 III Prestatios DOM 1,86 1,89 1,936 2,03 2,07 2,12 2,17 2,3 2,37 2,38 2,57 2,47 2,71 2,85 2,87 Marge de maœuvre résiduelle 0,027 0,137 0 0,18-0,09-0,03 0 Objectif atioal 89,97 91,5 91,39 93,57 95,06 96,02 97,75 100,3 103,01 105,7 108,8 112,79 116,72 123,53 124,72 Source : tableau recostitué par l auteur à partir des rapports de la Commissio des Comptes de la Sécurité Sociale 5
2.2 Mécaismes fiaciers permettat le respect des sous-eveloppes Afi de respecter l ONDAM, les modes de régulatio mis e place depuis 1983 sot restés e vigueur (pour les professios qui étaiet sous OQN et pour l hospitalisatio publique) et de ouveaux ot été mis e place (pour la médecie de ville, les produits de saté et le secteur médico-social). Nous les détaillos ci-dessous. 2.2.1 Eveloppe Sois de ville : Iitialemet il existait deux grads mécaismes pour assurer l équilibre de cette eveloppe : des professios ayat u objectif catégoriel de dépeses (médecis, laboratoires de biologie et detistes), et d autres pour lesquelles il y avait pas d objectif opposable mais des aveats tarifaires (professios paramédicales surtout : ifirmières, masseurs-kiésithérapeutes..). Pricipe de la modificatio tarifaire : Si l objectif fixé a été dépassé, les revalorisatios tarifaires serot égatives ou modérées compte teu de leur effet prix. Pricipe de objectif catégoriel :. Les professioels qui ot dépassé l objectif sot teus collectivemet de rembourser le motat du dépassemet, dimiué évetuellemet par le motat o cosommé des autres régios lorsque le reversemet est régioalisé (cas des laboratoires d aalyses das les accords de 1994). Ces pricipes «purs» peuvet être combiés. Aisi pour l idustrie pharmaceutique, e cas de dépassemet, les idustriels doivet cosetir à l assurace maladie des remises qui correspodet à u remboursemet de dépeses excédetaires par rapport à l objectif fixé mais, depuis 2001, des baisses de prix peuvet être effectuées cojoitemet. Par ailleurs, ue partie de l ecadremet peut être redodat. C est ce qui s est passé pour les sois de ville. E effet, à l origie, la cotraite qui pesait sur les médecis libéraux compreait ue partie hooraires et ue partie prescriptios. Ue grade partie des prescriptios état elles-mêmes ecadrées par les OQN sur la professios paramédicales, ces professios prescrites étaiet doc soumises à u double ecadremet. E cas de o respect de l objectif (hooraires ou prescriptios), le pricipe d u objectif catégoriel avec reversemet avait été iitialemet reteu pour les médecis de ville. Toutefois, par deux arrêts du 26 jui 1998 et du 3 juillet 1998, le Coseil d'etat a aulé les deux arrêtés approuvat respectivemet la covetio des médecis spécialistes et celle des médecis gééralistes. Le Coseil d'etat a aulé l'arrêté approuvat la covetio des médecis gééralistes e raiso des modalités d'idividualisatio, par zoe géographique, du mécaisme de reversemet d'hooraires (Evi, 2002). Le Coseil d'etat a cosidéré que cette étape itermédiaire d'idividualisatio 'était pas prévue par le code de la Sécurité Sociale et que les parteaires covetioels avaiet doc outrepassé leurs compéteces. D'autre part, le Coseil costitutioel avait cesuré, e décembre 1998, l'article de la loi de fiacemet pour 1999 qui prévoyait u mécaisme collectif de régulatio e cosidérat que la loi e pouvait mettre à la charge de tous les médecis covetioés, ue cotributio assise sur leurs reveus professioels «et ce, quel qu'ait été leur comportemet idividuel e matière d'hooraires et de prescriptio» (Evi, 2002). Face à ces décisios, le Gouveremet a choisi d'utiliser pour toutes les professios, à titre coservatoire, le seul mécaisme de régulatio juridiquemet icotestable, celui-ci de 6
l'ajustemet des tarifs des actes ou «lettres-clés», impropremet appelé «système des lettresclés flottates» 2. Certaies spécialités médicales (cardiologues, biologistes...) dot le volume des actes dérivait de maière excessivemet coûteuse pour l'assurace maladie ot vu aisi la valeur tarifaire de leurs actes réduite, das l'attete de égociatios visat à redéfiir les comportemets. U chagemet importat est iterveu e 2000 puisque la LFSS a istauré u sous objectif au sei des sois de ville. Les caisses d assurace maladie doivet gérer l esemble des dépeses d hooraires des professioels de saté libéraux et les dépeses de sois de ville, l Etat coservat la resposabilité du respect de l ONDAM pour les médicamets, les produits de la LPP 3 et les idemités jouralières. Aisi, à l itérieur de l objectif de dépeses sois de ville (ODSV), u ouvel objectif auel, l objectif de dépeses déléguées (ODD) est fixé. Sa gestio est déléguée à la CNAMTS et aux sydicats représetatifs. Les caisses d assurace maladie fixet e début d aée, covetioellemet avec les professioels ou uilatéralemet après les avoir cosulté, u objectif de dépeses pour chaque professio, aisi que toute mesure adéquate pour respecter cet objectif. Le documet est accompagé d u rapport d équilibre, trasmis à l Etat pour approbatio. Les parties se réuisset deux fois das l aée pour suivre la réalisatio de l objectif. E cas de o respect de l équilibre, u arrêté miistériel fixe les tarifs et les mesures écessaires. Aisi, alors que les médecis devaiet iitialemet maîtriser l esemble de leurs prescriptios, depuis 2000, l assurace maladie ou l Etat doit à préset réguler les dépeses par secteur de sois ou bies médicaux. 2.2.2 Les Hôpitaux publics L objectif prévisioel d évolutio des dépeses hospitalières détermie le motat auel des dépeses des établissemets de sois publics et des établissemets de saté privés à caractère o lucratif participat à l exécutio du service public hospitalier. L'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale dispose que, chaque aée, les miistres de la saté, de la sécurité sociale, du budget et de l'écoomie détermiet, e foctio de l'ondam voté par le Parlemet : l'objectif provisioel de dépeses des établissemets visés à l'article L. 174-1 ; et, corrélativemet, le motat total auel des dépeses hospitalières prises e compte pour le calcul de la dotatio globale et des tarifs de prestatios de ces établissemets ; Est e effet ecadré u motat global correspodat à l'esemble costitué par la dotatio globale et les produits de l'activité hospitalière (tickets modérateurs, forfaits jouraliers, etc.). Les miistres de la Saté et de la Sécurité Sociale le diviset e dotatios régioales à caractère limitatif " e foctio des besois de la populatio, des orietatios des schémas d orgaisatio saitaire et des priorités atioales ou locales, e matière de politique saitaire, e teat compte de l activité et des coûts des établissemets ", aisi que de la écessité de réduire les iégalités de ressources etre régios et etre établissemets. Il appartiet aux Ageces Régioales de l Hospitalisatio (ARH) de défiir et de mettre e œuvre cette politique régioale d offres de sois hospitaliers e détermiat la dotatio de chaque 2 Ce terme est pas totalemet approprié car le système de lettres clés flottates suppose ue dimiutio automatique des tarifs e cas de dépassemet des volumes d actes, ce qui das la réalité est jamais le cas, la baisse de tarif e compesat jamais totalemet l augmetatio des volumes. 3 Liste des Produits et Prestatios acie TIPS (Tarif itermiistériel de prestatios saitaires). 7
établissemet. Das la pratique cepedat, les ARH e disposet que de peu de marge de maœuvre das l utilisatio des crédits, dot la répartitio est égociée avec les orgaisatios sydicales sur la base des effectifs Equivalet Temps Plei e place. Le iveau de l eveloppe hospitalisatio semble aujourd hui s'imposer assez mécaiquemet par u effet de recoductio des moyes egedré par les revalorisatios salariales (foctio publique) et l effet Glissemet Vieillesse Techicité (GVT). 2.2.3 Les cliiques privées L'ordoace 96-346 du 24 avril 1996 portat réforme de l'hospitalisatio publique et privée a apporté ue modificatio importate aux modalités de fixatio de l'objectif quatifié atioal (OQN) de l'hospitalisatio privée. D'ue part, alors que le motat auel des frais d'hospitalisatio à la charge de l'assurace maladie était, depuis la loi du 31 juillet 1991, défii par accord tripartite etre l'etat, les caisses et les fédératios des cliiques privées, il est désormais fixé, e applicatio de la loi de fiacemet de la sécurité sociale, par le Gouveremet. D autre part, pour les établissemets privés qui e sot pas fiacés par dotatio globale, l OQN est déclié par régio depuis le 1 er javier 1998. Sous cotraite du iveau le l eveloppe cliiques privées, pour les disciplies de Médecie, Chirurgie, Obstétrique (MCO), la détermiatio de l évolutio des tarifs moyes repose sur les doées de coût par pathologie das le cadre Programme de Médicalisatio des Systèmes d Iformatio PMSI 4 et les doées du Schéma Régioal d Orgaisatio Saitaire (SROS). Ce pricipe aboutit à des taux différeciés pour les variatios tarifaires par régio. Das la pratique, les ARH ot utilisé des méthodes diverses, plus ou mois complexes, pour moduler les tarifs das les limites permises par l accord atioal. 2.2.4 Les établissemets médico-sociaux Les établissemets médico-sociaux regroupet u esemble vaste et disparate d'orgaismes et d activités de statuts variés, public ou privé. Si l'uité du secteur est assurée par u cadre législatif commu (loi 75-535 du 30 jui 1975), ces diverses structures e sot pas fiacées pour autat selo u schéma uique, puisque coexistet des tarificatios par prix de jourée ou par forfait de sois. E outre, les établissemets pour persoes âgées et pour adultes hadicapés sot fiacés pour partie par ue cotributio du départemet, à hauteur d'eviro u tiers de leurs dépeses totales. Des icertitudes existet ecore quat à l'iclusio de certais établissemets das l ONDAM. E outre, le motat des dépeses budgétaires autorisées e coïcide pas avec le versemet des caisses d'assurace maladie. Efi, il a fallu attedre la préparatio de la Loi de Fiacemet pour 2000 pour ue mise e œuvre effective des ouvelles mesures prises par les admiistratios compétetes afi de produire des doées cohéretes et fiables. L ecadremet doit se faire par baisse tarifaire régioalisée mais das la pratique, il s agit plus d ouvrir des places ouvelles que de dimiuer les fiacemets compte teu de la péurie d offre qui existe das ce secteur. 2.3 Typologie des mécaismes de régulatio Au total, trois règles sot utilisées pour assurer le respect de l objectif fixé : 4 la revalorisatio est calculée à partir de la valeur moyee du poit dit ISA pour Idice Sythétique d Activité.. 8
Règle N 1 : calcul et versemet par mois du budget global Bt = 12 i = 1, t j= 1 Avec B i,t le budget total alloué à tous les agets i à la période t (eveloppe totale hospitalière), b i,j,t la somme allouée à mesuellemet l aget i (budget hospitalier mesuel). Ce mécaisme correspod à u versemet à chaque établissemet hospitalier tous les mois d u douzième de so budget auel total. Il permet d assurer l équilibre par u cotrôle ex ate des sommes allouées. Règle 2 : Reversemet du motat du dépassemet bi, j, t Bt = i= 1 pt* qi, t r pt le tarif (appliqué à l istat t), qi,t le volume des actes pratiqués par l aget i au temps t. L équilibre est assuré par le reversemet (Ri) par chaque aget d ue somme permettat de couvrir le dépassemet (si r=1). Ce reversemet peut être proportioel au dépassemet (idustrie pharmaceutique sous forme de remise) ou idetique pour tous quelque soit le dépassemet (médecis avat 1998, laboratoires d aalyse au iveau régioal). Iversemet, si la dépese totale est iférieure au budget prévu Ri deviet égatif, ce qui sigifie que la caisse d assurace maladie doit effectuer u versemet e directio des professioels. Pour assurer l équilibre, le motat du reversemet doit être équivalet au dépassemet, mais das les faits, il e représete souvet qu ue proportio doc r<1 (idustrie pharmaceutique ou médecis) ce qui e permet pas d assurer l équilibre sas mesures complémetaires. Pour les médecis spécialistes, ce reversemet a pris la forme e 1997, d ue dimiutio de l objectif de t+1, itroduisat ue Règle 2bis de la forme : B i= 1 Rit, t + 1 Rit, = pt+ 1* qi, t + 1 Rit, + 1 i= 1 i= 1 i= 1 Règle 3 : Baisse tarifaire e +1 e cas de dépassemet avec et B pt +1< pt lorsque pt* qi, i= 1, t pt +1> pt lorsque pt* qi, i= 1, t t<bt B t + t + 1 = pt* qi, t + pt+ 1* qi, t + 1 t>bt i= 1, t Ici l équilibre est assuré sur deux as (voire trois). Le dépassemet sur la première aée est rattrapé par la baisse de tarif l aée suivate. Mais rie e permet de garatir que B i= 1, t+ 1 t + 1= pt + 1* qit, + 1 i= 1, t+ 1 9
Si le budget alloué durat l aée +1 est dépassé à ouveau malgré la baisse tarifaire, il faut de ouveau baisser les prix sur l aée +2, ce qui e cas de dépassemets récurrets fait tedre pt+ vers zéro, c est-à-dire des tarifs uls. Les lettres clés flottates procèdet du même mécaisme mais fot varier les prix das l aée. Le mécaisme d ecadremet global reste icomplet. Rie assure que la somme de tous les ecadremets aboutira au motat total de l ONDAM car : les différets mécaismes de régulatio sot idépedats par eveloppe et même par sous eveloppe, e garatisset pas ex post que la somme des sous eveloppes soit égale au motat total de l ONDAM. les eveloppes état o fogibles, u dérapage sur ue eveloppe e sera pas compesé par ue dimiutio sur ue autre. ue partie des dépeses de l ONDAM reste o ecadré par u mécaisme assurat l équilibre. E 1996, les dépeses o ecadrées représetaiet selo la Cour des Comptes 12% du total de l ONDAM (Cour des comptes, 1998). Pour l eveloppe sois de ville, ce motat e 1998 s élevait à 13,6% du total des dépeses (Cour des Comptes, 1999). Tableau 2 : Récapitulatif des modalités de paiemet et de sactio PAIEMENT DE L OFFREUR Budget global Paiemet à l acte CONTROLES ET INFORMATION PAR LA TUTELLE Ex ate : versemet 1/12 chaque mois Ex post avec rappels ifra auels MODALITES DE SANCTION Règle 1 Règle 2 (et 2bis) basée sur : le dépassemet collectif régioal EXEMPLE DE PRODUCTEURS Etablissemets hospitaliers publics et PSPH Médecis avat 1998 et Laboratoires d aalyse (avat 2000) ou Règle 3 basée sur le dépassemet régioal Cliiques privées depuis 2000 Prix de vete produits Ex post avec rappel ifra auels Source : tableau élaboré par l auteur. le dépassemet atioal Règle 2 : remises et Règle 3 baisse de prix. Cliiques privées avat 2000 ; paramédicaux, trasports saitaires Idustrie pharmaceutique Depuis 2000, o assiste à ue certaie covergece vers ue sactio collective qui se déclie de plus e plus de maière régioale et s appuie essetiellemet sur la règle 3 (baisse 10
tarifaire) pour les sois de ville, les cliiques privées et le secteur médico-social. Ce mode de régulatio e permet toutefois pas l ecadremet des volumes. Nous allos à préset voir si, grâce à ces mécaismes, les différetes eveloppes ot été respectées depuis 1997. 3 DERAPAGE PAR ABSENCE DE MISE EN ŒUVRE DES PROCEDURES DEVANT ASSURER L EQUILIBRE FINANCIER 3.1 Les sois de ville E 1997 pour les médecis gééralistes l objectif sois de ville a été respecté et à doé lieu à u reversemet par l assurace maladie au pritemps 1998 (de 1372 eviro par médeci). Par ailleurs, l écart etre les réalisatios et les objectifs a coduit à ue revalorisatio des tarifs. Les spécialistes e revache ot dépassé leur objectif pour 1997. Ils ot choisi de e pas reverser le motat du dépassemet mais de le déduire du motat de l objectif de dépeses spécialistes pour 1998 (règle 2 bis). Cepedat, dès 1998 et 1999, l objectif sois de ville a été ettemet dépassé, essetiellemet du fait des prescriptios et de la sous eveloppe médicamets et das ue moidre mesure des hooraires des médecis spécialistes et des autres sois de ville, et aucu reversemet a été effectué par les médecis coformémet aux décisios du Coseil d Etat. E 2000, le respect de l ODSV état pas assuré, les caisses ot pris u esemble de mesures de baisses tarifaires pour plusieurs catégories de professioels de saté alors que certais actes devaiet être revalorisés comme la petite chirurgie et la rémuératio des médecis gééralistes dits référets. Au total les modificatios de omeclatures preat du temps, l impact de ces mesures e aée pleie a été limité et l ODSV 2000 a été dépassé de 780 M d. L'objectif Délégué de Sois de Ville, qui compred les dépeses d'hooraires des professioels de saté libéraux et de trasport saitaire, a cru de 5,5 %. L Etat a toutefois pas mis e œuvre e 2000 la dispositio de la LFSS prévoyat qu e cas de carece des caisses ou d isuffisace des mesures prises par elles, il se substitue à elle. Il a approuvé les rapports d équilibre, sauf les écoomies proposées cocerat les ifirmières (47,9 M d ). L aée 2000 a ouvert la voie à des taux d augmetatio des sois de ville toujours supérieurs à 7% (cf tableau 3). Tableau 3: Décompositio de l évolutio du poste Sois de Ville depuis 2000 2000 2001 2002 Sois de ville +7,8% +7,2% +7,9% -Objectif délégué de sois de ville +5,5% +5,7% +6,5% -Médicamets +10,7% +8,9% +6,9% -dispositifs médicaux +14,4% +13% +12,7% -Idemités jouralières +8,3% +9,1% +14,1% 11
E 2001 le motat de l ODSV a été trasmis par l Etat à la CNAMTS qu à la mi avril et il e pouvait doc pas être établi de rapport d équilibre e début d aée. Cela traduit selo la Cour des Comptes, ue dimiutio de l itérêt porté par l Etat à l ODSV (Cour des Comptes, 2002). Pour cette aée, les dépeses de sois de ville ot augmeté de 7,2% et cette tedace à l accélératio des dépeses de sois de ville s est poursuivie sur 2002 (+ 7,9%). La LFSS 2002 e comportait e effet pas de mesures sigificatives permettat de réguler les sois de ville, d autat plus que des revalorisatios tarifaires ot été coseties à certais professioels (revalorisatio des cosultatios des gééralistes). Les baisses de prix des médicamets ot permis de raletir le rythme de progressio de ce poste qui reste éamois à sur u rythme de progressio élevé (+6,9%). Au total, e 2002 les sois de ville sot majoritairemet resposables du dépassemet de l ONDAM (70,7% du dépassemet total). 3.2 Les établissemets publics de saté Globalemet les établissemets publics de saté ot respecté les objectifs sur la période 1997-2000. Pour 2001, la hausse prévue était de +3,32% qui se partageait e dotatios régioales qui ot progressé de 3% dot 1,2 % au titre de la recoductio des moyes et 1,8% pour les mesures ouvelles (remplacemet des persoels absets, coditios de travail, services d urgece.), le reste état des dotatios complémetaires. Mais, même ue fois attribuée les dotatios complémetaires, u importat report de charges a eu lieu sur 2002 ce qui redait quasi impossible le respect de l eveloppe pour cette aée, alors que celle-ci augmetait de 4,3%. Il a doc fallu réévaluer, e septembre 2002 le motat de l ONDAM hospitalier de 700 Md das le cadre d u rebasage exceptioel (dot plus de la moitié compred le fiacemet des accords sur la Réductio du Temps de Travail). Les crédits attribués aux ARH compreet otammet pour 2002 u budget icompressible de saté publique et d orgaisatio des sois destié à mettre e œuvre les priorités de saté publique et mettre e coformité les équipemets avec les ormes saitaires (168 Md ). Efi, ue eveloppe spécifique aux molécules coûteuses a été créée e 2002 (165 M d ). 3.3 Les cliiques privées Sur la période 1998-2000 l OQN cliiques privées a pas toujours été respecté, mais ce o respect a été assorti de baisse tarifaires comme prévu das les accords tripartites. Pour 2001 l objectif a été fixé à 6,67 milliards soit ue progressio de 3,32% (doc idetique à celle des hôpitaux publics) : la priorité a été doée à la réductio des écarts tarifaires etre les régios et à certaies disciplies : obstétrique (+8,08%), médecie (+5,76%), sois de suite (+3,64%) et u fiacemet spécifique des activités d urgece est istauré. Pour 2002, l accord atioal tripartite fixe l évolutio des tarifs à 3,93% dot 1,86% au titre de mesures salariales. Il comporte ue accélératio de la réductio des écarts des tarifs etre les régios. Les taux d évolutio régioaux ot été fixés etre +2,09% pour l Ile de Frace et +7,32% pour la Basse Normadie. Ue forte progressio des volumes eregistrés e fi d aée 2002 a coduit à ue évolutio auelle de l eveloppe de +7,3% qui a doc été dépassée. 12