ÉVALUATION DES CLINIQUES INTERDISCIPLINAIRES MUSCULOSQUELETTIQUES EN ORTHOPÉDIE : LE MODÈLE DU CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL DE TROIS-RIVIÈRES

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1 ÉVALUATION DES CLINIQUES INTERDISCIPLINAIRES MUSCULOSQUELETTIQUES EN ORTHOPÉDIE : LE MODÈLE DU CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL DE TROIS-RIVIÈRES UÉTMIS UNITÉ D ÉVALUATION DES TECHNOLOGIES ET DES MODES D INTERVENTION EN SANTÉ Unité ETMIS 2011

2 Unité d évaluation des technologies et des modes d intervention en santé ÉVALUATION DES CLINIQUES INTERDISCIPLINAIRES MUSCULOSQUELETTIQUES EN ORTHOPÉDIE : LE MODÈLE DU CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL DE TROIS-RIVIÈRES Avril 2011 Unité ÉTMIS 2011

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4 LA MISSION L Unité d évaluation des technologies et des modes d intervention en santé (ÉTMIS) du Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke (CHUS) est un regroupement d experts dont les avis sont susceptibles d influencer les décisions prises par l Administration hospitalière concernant les investissements en technologie de la santé, l implantation des technologies émergentes, les changements dans la pratique des soins et les modes d intervention en santé (dispensation des soins et organisation des services). Le créneau privilégié par le comité directeur de l Unité ÉTMIS est «L évaluation des pratiques et des modes d intervention en santé». Les évaluations tiennent compte de plusieurs volets dont l efficacité, la sécurité et l efficience des technologies, ainsi que les impacts éthiques, légaux, sociaux et économiques liés à l implantation et à l administration desdites technologies. L approche globale de l Unité ÉTMIS est de développer l évaluation des technologies en respectant les priorités établies dans la planification stratégique et les projets conjoints avec le Centre de recherche clinique Etienne-Le Bel du CHUS. UNITÉ D ÉVALUATION DES TECHNOLOGIES ET DES MODES D INTERVENTION EN SANTÉ Renald Lemieux, M. Ing., Ph.D., M.ETS. Directeur adjoint, Direction de la qualité, planification, évaluation et performance, CHUS, Sherbrooke Thomas Poder, Ph.D. Conseiller cadre en évaluation des technologies, CHUS, Sherbrooke Christian Bellemare, M.Sc. Coordonnateur, Unité d évaluation des technologies et des modes d intervention en santé, CHUS, Sherbrooke Suzanne K. Bédard, T.M. B.A., Conseillère en évaluation des technologies, CHUS, Sherbrooke Pour tout renseignement sur ce document ou sur les activités de l UÉTMIS du CHUS, s adresser à : Unité d évaluation des technologies et des modes d intervention en santé CHUS - Hôpital Fleurimont 3001, 12 e Avenue Nord Sherbrooke (Québec) J1H 5N4 Téléphone : (819) # Dépôt légal Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISBN Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, 2011 La reproduction totale ou partielle de ce document est autorisée, à condition que la source soit mentionnée. 3

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6 AVANT-PROPOS ÉVALUATION DES CLINIQUES INTERDISCIPLINAIRES MUSCULOSQUELETTIQUES EN ORTHOPÉDIE : LE MODÈLE DU CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL DE TROIS-RIVIÈRES Selon le site de l Association d orthopédie du Québec, le nombre d orthopédistes en activité dans la province était en légère augmentation avec 303 professionnels répartis dans 61 établissements au début de l année Cependant, compte tenu du vieillissement de la population et de la difficulté à trouver un médecin de famille, ce nombre est insuffisant pour permettre aux cliniques externes en orthopédie des centres hospitaliers québécois d accueillir une population de plus en plus nombreuse de patients souffrant de toutes sortes de problèmes musculosquelettiques. En conséquence, les cliniques externes ne se désemplissent pas et les délais d attente pour une première consultation atteignent des sommets allant le plus souvent de plusieurs mois à quelquefois plusieurs années. Face à une telle situation, l Association d orthopédie du Québec a demandé au ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec de réviser son plan d effectifs et de permettre davantage de médecins orthopédistes à pouvoir pratiquer, en particulier dans les centres hospitaliers des régions. Toutefois, dans la situation actuelle où très peu de résidents en médecine choisissent une spécialisation en orthopédie, le nombre annuel de finissants en orthopédie ne saurait être suffisant pour combler la pénurie. En outre, les médecins orthopédistes du Québec présentent une moyenne d âge de plus de 50 ans et plus de 20 % d entre eux sont âgés de plus de 65 ans. De fait, la situation actuelle de pénurie ne devrait pas s améliorer dans les années à venir, mais au contraire s aggraver. Dans un tel contexte, les établissements de santé du Québec se doivent donc, plus que jamais, de renforcer leur culture d innovation et se doter de façon proactive des outils nécessaires à l amélioration de l accessibilité. À cet égard, l idée de cliniques interdisciplinaires en musculosquelettiques serait une façon de pallier à une partie de la pénurie et de réduire les délais d attente pour une première consultation pour un problème musculosquelettique. De fait, pour un mal de dos, de hanche ou de genou, les patients pourraient s y présenter directement et rencontrer une infirmière, un omnipraticien ou un physiothérapeute pour recevoir des soins. Selon le président sortant de l Association d orthopédie du Québec, le Dr Raymond Hould, un physiothérapeute pourrait être en mesure de distinguer si un mal d épaule provient d une déchirure ou d un étirement du tendon. Une telle organisation aurait ainsi pour conséquence de rediriger les cas ne nécessitant pas l expertise particulière d un orthopédiste vers un autre professionnel compétent. L objectif de ce rapport est de fournir les informations nécessaires sur la pertinence d une telle organisation de services au Centre hospitalier régional de Trois-Rivières (CHRTR). Dans ce cadre, l idée d une clinique interdisciplinaire musculosquelettique, que les autorités médicales du CHRTR ont décidé d implanter, se doit d être confrontée aux données probantes de la littérature et, le cas échéant, faire l objet d une enquête sur le terrain avant toute exportation du modèle. 5

7 Sous cet angle, l Agence de la santé et des services sociaux de la Mauricie et du Centre-du- Québec a mandaté l unité ÉTMIS du CHUS pour évaluer les gains potentiels associés à la mise en place d une clinique interdisciplinaire musculosquelettique en orthopédie au CHRTR et les coûts inhérents à la première visite. Une telle clinique ayant déjà été inaugurée à l automne 2008, le type d évaluation demandée s apparente à une analyse des données probantes tirées de la littérature scientifique, ainsi qu à une évaluation sur le terrain des impacts de la mise en place de cette nouvelle clinique par rapport à la situation préexistante. Renald Lemieux, M. Ing., Ph. D., M.ETS. Directeur adjoint, Direction de la qualité, de la planification, de l évaluation et de la performance, CHUS. 6

8 REMERCIEMENTS Ce rapport d évaluation a été préparé par Christian Bellemare, M.Sc., coordonnateur de l unité d évaluation des technologies et des modes d intervention en santé, Thomas Poder, Ph. D., cadre conseil en évaluation des technologies, Suzanne K. Bédard, T.M., Ba.A., conseillère en évaluation des technologies et Renald Lemieux, Ph.D., directeur adjoint à la Direction de la qualité, de la planification, de l évaluation et de la performance au CHUS, à la demande de l Agence de la santé et des services sociaux de la Mauricie et du Centre-du-Québec. Nous remercions le comité interdisciplinaire formé de personnes ressources du Centre hospitalier régional de Trois-Rivières pour le soutien apporté et leur générosité dans le processus d élaboration du rapport d évaluation et de collecte de données : Mme Louise Corbeil, directrice adjointe des Services hospitaliers et ambulatoires (DASHA) Dr Yves Lamirande, directeur des Affaires médicales et des Services professionnels Dr Maxime Lamirande, médecin omnipraticien, dédié à la clinique interdisciplinaire musculosquelettique Dr Étienne Bureau, orthopédiste, chef du Département de chirurgie M. Daniel Norris, infirmier pivot de la clinique interdisciplinaire musculosquelettique Mme Christiane Blais, conseillère cadre à la Direction des services hospitaliers et ambulatoires Mme Marielle Vincent, coordonnatrice du Programme ambulatoire, cliniques externes et médecine de jour Mme Julie Rodrigue, physiothérapeute M. Pierre Hébert, technicien en réadaptation physique Mme Nadine Côté, adjointe DASHA Nous remercions également nos précieux collaborateurs du CHUS : M. Jean-François Lalande, chef de soins et services, Service interdisciplinaire de réadaptation multifonctionnelle (SIRF) et du programme de neurotraumatologie Mme Maryse Couture, coordonnatrice professionnelle biomédicale Mme Denise St-Cyr Tribble, professeure titulaire, Faculté de médecine et des sciences de l UdeS Nous remercions également les personnes suivantes de l Agence de la santé et des services sociaux de la Mauricie et du Centre-du-Québec : Mme Johanne Ferland, répondante régionale, mécanisme central de gestion de l'accès aux services spécialisés Mme Danielle Hubert, chef de service, Direction des services de santé et affaires médicales Nous remercions de façon tout aussi appuyée le personnel de la clinique interdisciplinaire musculosquelettique en orthopédie du CHRTR et des deux sites de la clinique externe en orthopédie du CHUS ainsi que Mme Louise Corbeil, consultante, pour son aide précieuse lors de la collecte des données. Finalement, nous remercions Mme Brenda Couture, assistante administrative DQPEP, et Mme Louisette Laperle pour la mise en page et la correction d épreuves. DIVULGATION DE CONFLIT D INTÉRÊTS Aucun conflit à signaler 7

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10 TABLE DES MATIÈRES LA MISSION... 3 AVANT-PROPOS... 5 REMERCIEMENTS... 7 LISTE DES FIGURES LISTE DES TABLEAUX LISTE DES ANNEXES ABRÉVIATIONS ET DÉFINITIONS RÉSUMÉ INTRODUCTION Présentation générale Objectifs d évaluation Plan d évaluation RÉCENSION DES ÉCRITS Introduction Méthodologie Revues systématiques Résultats des études basées sur le score de Jadad et al. (1996) Résultats des autres études Discussion Conclusion Recommandations générales issues de la revue systématique de la littérature PRÉSENTATION DU MODÈLE CLINIQUE EN MUSCULOSQUELETTIQUE Problématique Fonctionnement de la clinique externe avant son rehaussement et avant l implantation de la clinique interdisciplinaire en musculosquelettique Présentation de la clinique externe d orthopédie après son rehaussement et implantation de la clinique interdisciplinaire en musculosquelettique Objectifs généraux Objectifs spécifiques Fonctionnement de la clinique externe d orthopédie à la suite de son rehaussement Présentation de la clinique interdisciplinaire en musculosquelettique Objectifs de la clinique interdisciplinaire en musculosquelettique Fonctionnement de la clinique interdisciplinaire en musculosquelettique Clientèle ciblée Composition des équipes Rôles et responsabilités des intervenants Diffusion du modèle Formations dispensées Outils conçus RÉSULTATS Degré d implantation de la clinique interdisciplinaire en musculosquelettique Accessibilité aux services Efficacité de la clinique Qualité des demandes transmises Coût pour l obtention de la première visite OBSTACLES RENCONTRÉS ET SOLUTIONS APPORTÉES

11 5.1 Obstacles Solutions apportées ÉVALUATION TERRAIN Degré d interdisciplinarité Introduction Méthodologie Validité du questionnaire Résultats Analyse Recommandations Conclusion Évaluation de la satisfaction des membres de l équipe clinique Introduction Méthodologie et validité des questionnaires Satisfaction générale au travail : Minnesota Satisfaction Questionnaire Satisfaction face au processus qui a mené au changement Perception du changement des rôles et des comportements Résultats et analyses Satisfaction générale au travail : Minnesota Satisfaction Questionnaire Satisfaction face au processus qui a mené au changement Perception du changement des rôles et des comportements Recommandations Conclusion RECOMMANDATIONS CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE CHAPITRE BIBLIOGRAPHIE CHAPITRE BIBLIOGRAPHIE CHAPITRE BIBLIOGRAPHIE CHAPITRE

12 LISTE DES FIGURES Figure 3.1 : Cartographie des processus de consultation en orthopédie avant le rehaussement de la clinique externe en orthopédie et avant la mise en place de la clinique interdisciplinaire en musculosquelettique Figure 3.2 : Cartographie des processus de consultation en orthopédie après le rehaussement de la clinique externe en orthopédie et après la mise en place de la clinique interdisciplinaire en musculosquelettique

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14 LISTE DES TABLEAUX Tableau 2-1 : Mots clés utilisés dans les différents moteurs de recherche Tableau 3-1 : Codes de priorité pour la clientèle musculosquelettique Tableau 3-2 : Rôles et responsabilités des professionnels de la clinique externe d orthopédie Tableau 3-3 : Rôles et responsabilités des professionnels de la clinique interdisciplinaire en musculosquelettique Tableau 4-1 : Liste d attente pour une consultation à la clinique interdisciplinaire en musculosquelettique Tableau 4-2 : Visites à la clinique externe d orthopédie Tableau 4-3 : Liste des chirurgies ayant un impact majeur sur la clinique Tableau 4-4 : Production chirurgicale PTH et PTG...64 Tableau 6-1 : Résultats au questionnaire d évaluation du degré d intégration des concepts menant à l interdisciplinarité Tableau 6-2 : Résultats au questionnaire d évaluation du degré d intégration des concepts menant à l interdisciplinarité : scores maximaux et minimaux Tableau 6-3 : Résultats du questionnaire sur la satisfaction générale au travail : MINNESOTA satisfaction questionnaire (MSQ) Tableau 6-4 : Résultats du questionnaire sur la satisfaction face au processus qui a mené au changement Tableau 6-5 : Résultats du questionnaire sur la perception du changement des rôles et des comportements : PROBES

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16 LISTE DES ANNEXES Annexe I Mécanisme d accès aux services spécialisés (MSSS) Annexe II Annexe III Procédure pour la gestion des demandes de consultation en orthopédie à la clinique externe du CHRTR Lettre destinée aux médecins de la région de la Mauricie et du Centre-Du-Québec ayant pour objectif de les informer sur l ouverture du guichet unique pour la réception des demandes de consultation élective en orthopédie au CHRTR Annexe IV Formulaire d évaluation «Clinique musculo-squelettique» Annexe V Grille d évaluation «Clinique musculo-squelettique» Annexe VI Annexe VII Document décrivant de façon précise l organisation du travail de la clinique externe d orthopédie Document décrivant de façon précise l organisation du travail de la clinique interdisciplinaire en musculosquelettique Annexe VIII Niveau d implantation des cliniques selon les recommandations tirées de la littérature 112 Annexe IX Lettre envoyée au patient après trois tentatives infructueuses de le rejoindre Annexe X Tableau de bord sur les indicateurs Annexe XI Annexe XII Ordonnance collective «Initier une radiographie simple d une ou de plusieurs articulations et/ou d un ou des segments de la colonne vertébrale» Lettre explicative destinée aux médecins référants pour les patients exclus de la clinique interdisciplinaire Annexe XIII Formulaires de demande de consultation Annexe XIV Tableau des principaux problèmes musculosquelettiques Annexe XV Calcul du coût pour l obtention de la première visite Annexe XVI Questionnaire d évaluation de l interdisciplinarité en santé Annexe XVII Minnisota satisfaction questionnaire Annexe XVIII Questionnaire de Satisfaction face au processus qui a mené au changement Annexe XIX Questionnaire PROBES

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18 ABRÉVIATIONS ET DÉFINITIONS CHUS CHRTR CMDP CSSS CSST DISQ DQPEP ETC FMSQ LCA MSSS PTH PTI PTG TRP UETMIS VAC Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke Centre hospitalier régional de Trois-Rivières Conseils des médecins, dentistes et pharmaciens Centre de santé et de services sociaux Commission de la santé et de la sécurité du travail Direction interdisciplinaire des services cliniques Direction de la qualité, de la planification, de l évaluation et de la performance Équivalent temps complet Fédération des médecins spécialistes du Québec Ligament croisé antérieur Ministère de la Santé et des Services sociaux Prothèse totale de la hanche Plan thérapeutique infirmier Prothèse totale du genou Thérapeute en réadaptation physique Unité d évaluation des technologies et des modes d intervention en santé Vacuum Assisted Closure 0/ 00 Pour mille 17

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20 RÉSUMÉ L orthopédie est une discipline qui requiert un continuum de soins en étroite collaboration avec différents intervenants, dont les orthopédistes, les omnipraticiens, les infirmières, les physiothérapeutes, les thérapeutes en réadaptation et les ergothérapeutes, afin d assurer une réadaptation rapide et efficace. Dans certains cas, l attente pour une première consultation occasionne des délais très importants dans le processus du continuum de soins en orthopédie, ce qui peut compromettre la réadaptation du patient et parfois même provoquer des complications pouvant engendrer une certaine perte d autonomie. Au Québec, la pénurie de médecins orthopédistes est réelle et pourrait s aggraver au cours des prochaines années. Une des conséquences de cette situation est que le délai d attente moyen pour les chirurgies orthopédiques les plus communes est estimé à 120 jours et celui pour l ensemble des cas orthopédiques et musculosquelettiques non chirurgicaux entre 210 et 400 jours. Dans un tel contexte, les établissements de santé du Québec se doivent de renforcer leur culture d innovation et se doter de façon proactive des outils nécessaires à l amélioration de l accessibilité aux soins. L implantation de cliniques interdisciplinaires en musculosquelettique est une solution novatrice à ce problème. Ces équipes interdisciplinaires regroupent plusieurs professionnels de la santé dans un but commun : offrir des soins de qualité et répondre aux besoins de la clientèle au bon moment avec le bon intervenant en santé, et donc de favoriser une meilleure utilisation des compétences de chacun. C est dans cette optique que le CSSS Arthabaska-et-de-l Érable, le Centre hospitalier régional de Trois- Rivières et le CSSS les Eskers de l Abitibi, ont implanté une clinique interdisciplinaire en musculosquelettique permettant de favoriser l accessibilité, la continuité, l efficacité et l efficience pour une clientèle souvent négligée. Plusieurs indicateurs ont été retenus afin de mesurer les résultats de l implantation de la nouvelle clinique interdisciplinaire et du rehaussement de la clinique externe d orthopédie du CHRTR. Tout d abord, nous avons étudié l impact sur les délais d accessibilité. Les résultats sont ici partiels dans la mesure où plusieurs données ne sont pas disponibles. Cependant, la mise en place de la clinique interdisciplinaire, la révision des dossiers ainsi que le rehaussement de la clinique externe d orthopédie ont permis d épurer la liste d attente dans la mesure où elle ne présente plus que des demandes de consultation inscrites depuis 2008 et qu il y aurait environ 908 patients en attente d une consultation. Auparavant, cette même liste affichait des demandes inscrites depuis Le délai d attente moyen pour une consultation à la clinique interdisciplinaire en musculosquelettique est actuellement estimé à 3 mois. De plus, il est à noter que l accessibilité pour certaines problématiques musculosquelettiques a été infiniment améliorée dans la mesure où cette clientèle n était auparavant pas ou très peu prise en charge. On remarque aussi un impact positif de l implantation de la clinique interdisciplinaire en musculosquelettique sur l urgence du CHRTR. En effet, la clientèle musculosquelettique adressée à l urgence est maintenant suivie à la clinique interdisciplinaire en musculosquelettique au lieu d être suivie à l urgence. En adjoignant une clinique de soins infirmiers à la clinique externe d orthopédie, le CHRTR a pu aussi désengorger les cliniques des orthopédistes des cas qui ne nécessitent pas leur expertise particulière. En ce qui concerne la continuité des soins, celle-ci a pu être améliorée grâce à la réorganisation des soins en orthopédie, ainsi qu à une meilleure gestion des dossiers et des suivis patients. Toutefois, cet élément n a pas pu ici être mesuré de façon quantitative en raison du manque de disponibilité en données chiffrées. L efficacité du nouveau modèle a également été recensée. À la suite du rehaussement de la clinique externe d orthopédie et de l implantation de la clinique interdisciplinaire en musculosquelettique du CHRTR, l équipe de la clinique externe d orthopédie a globalement pu effectuer 2209 visites de plus en une année, et cela, en dépit de la perte d un médecin orthopédiste. Pour les orthopédistes, ces chiffres se traduisent par une augmentation de l efficacité de 20 %. De plus, en ajustant le nombre moyen de chirurgies PTH et PTG par le nombre d orthopédistes, 19

21 l efficacité de la production chirurgicale aurait augmenté de 11,8 % au cours de la dernière année. En corollaire, il est désormais possible d orienter directement et plus rapidement l usager vers le bon professionnel et en temps opportun. Par exemple, plusieurs patients avec des pathologies médicales non chirurgicales seront redirigés vers l omnipraticien de la clinique interdisciplinaire musculosquelettique. Comme décrit dans notre revue de la littérature, il est possible que la mise en place d une clinique interdisciplinaire en musculosquelettique puisse conduire à une plus grande efficience. Ce dernier point n a cependant pu être pleinement apprécié, bien que certains éléments semblent converger vers un tel résultat. Le CHRTR présente une structure en orthopédie jumelant une clinique spécialisée en orthopédie, dans laquelle on retrouve une clinique de soins infirmier, et une clinique interdisciplinaire en musculosquelettique favorable à l augmentation de l accessibilité. Elle permet de répondre aux besoins de la clientèle orthopédique au bon moment avec le bon professionnel de la santé, et donc de favoriser une meilleure utilisation des compétences de chacun. Finalement, les bénéfices retrouvés dans la littérature et ceux mesurés lors de cette évaluation, nous amènent à reconnaître les nombreux avantages de poursuivre le développement des cliniques interdisciplinaires en musculosquelettique et de considérer la possibilité d implanter d autres cliniques interdisciplinaires au Québec, selon les modèles et l expérience des cliniques déjà implantées, comme une solution novatrice à la pénurie d orthopédistes et à l augmentation de l accessibilité en orthopédie au Québec. 20

22 CHAPITRE 1 1 INTRODUCTION 1.1 Présentation générale L orthopédie est une discipline qui requiert un continuum de soins en étroite collaboration avec les omnipraticiens, les infirmières et les professionnels de la santé afin d assurer une réadaptation efficace. Dans certains cas, l attente pour une première consultation occasionne des délais très importants dans le processus du continuum de soins en orthopédie, ce qui peut compromettre la réadaptation du patient et parfois même provoquer des complications pouvant engendrer une certaine perte d autonomie (Desmeules et al. 2010). Au Québec, le nombre d orthopédistes fait l objet d une pénurie. Par exemple, en 2009, au CHRTR, centre régional en traumatologie, il y avait seulement 7 orthopédistes en équivalent temps complet (6 à temps complet et 2 à demi-temps) pour couvrir un bassin de population d environ habitants 1, soit moins de 3 orthopédistes pour habitants, ce qui représente 25 % de moins que la moyenne provinciale. De plus, plusieurs autres enjeux émergent des observations dans le continuum de soins en orthopédie du CHRTR : offrir des services à une clientèle de cas complexes, investigation préalable des usagers souvent insuffisante, faible niveau d accès à un médecin de famille, établissement d un diagnostic précis et prise en charge à l intérieur de délais trop longs, listes d attente très élevées pour obtenir une consultation auprès des ressources spécialisées, augmentation de la clientèle ambulatoire de 65 ans et plus, etc. L ensemble de ces éléments favorise les bris de service à l intérieur du continuum en orthopédie. Par ailleurs, nous remarquons que certains médecins omnipraticiens ne sont pas à l aise avec certaines techniques telles que l infiltration, ce qui conduit à grossir le flot de patients vers la clinique d orthopédie du CHRTR. Afin de combler en partie la pénurie en médecins orthopédistes et de réduire les délais d attente pour une consultation pour un problème musculosquelettique, l implantation de cliniques interdisciplinaires en musculosquelettique serait une solution à ce problème. Ces équipes interdisciplinaires regroupent plusieurs professionnels de la santé dans un but commun : offrir des soins de qualité aux patients pour une réadaptation rapide. Ces cliniques sont le plus souvent accompagnées d un professionnel pivot qui peut intervenir rapidement, effectuer une évaluation préliminaire et orienter le patient vers le bon professionnel de la santé. De ce fait, le nombre de demandes directement reliées à une problématique musculosquelettique et dirigées vers les orthopédistes peut être considérablement réduit en faisant en sorte que chaque professionnel de la santé puisse jouer son rôle au moment opportun. Le Centre hospitalier régional de Trois-Rivières (CHRTR) n échappe pas à cette problématique d accès aux soins en orthopédie. Ce centre hospitalier prodigue des soins de courte durée ainsi que des services médicaux, chirurgicaux généraux et spécialisés de courte durée. Pour dispenser des services de deuxième et de troisième ligne, le CHRTR dispose de 386 lits de courte durée et de 39 lits pour la santé mentale, totalisant ainsi 425 lits. Toutefois, cette structure ne donne pas la capacité au CHRTR de répondre adéquatement aux problèmes complexes de santé qui nécessitent un accès aux services ambulatoires spécialisés ou d hospitalisation. Pour augmenter sa capacité, le CHRTR a 1 Si on soustrait les bassins de population de Joliette, Drummondville et Arthabaska où des orthopédistes pratiquent leur médecine. 21

23 présenté au ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) un plan d agrandissement qui lui permettrait d augmenter son nombre de lits à un total de 475 (augmentation de 11,8 %). Le CHRTR est le résultat de la fusion de deux grands établissements hospitaliers de la Ville de Trois-Rivières : le Centre hospitalier St-Joseph de Trois-Rivières et le Centre hospitalier Sainte-Marie. Le CHRTR détient une vocation régionale en cancérologie, en traumatologie, en néphrologie et en infectiologie. Il possède aussi une vocation sous-régionale pour certaines autres spécialités et détient une mission d enseignement. De plus, des démarches sont en cours afin d obtenir une désignation universitaire. Afin de répondre à la demande croissante en soins orthopédiques et musculosquelettiques, des équipes constituées de gestionnaires, de médecins et de professionnels de la santé ont révisé le fonctionnement de la clinique externe en orthopédie. Cette révision découle de trois grandes préoccupations : 1) Problématique d accès (l accessibilité) aux soins orthopédiques; 2) Pénurie d effectifs médicaux; 3) Alourdissement de la clientèle. C est le 17 novembre 2008 que le CHRTR a débuté la mise en place de sa clinique interdisciplinaire en musculosquelettique et le rehaussement de sa clinique externe en orthopédie. Le CHRTR visait principalement à : 1) Favoriser la prise en charge rapide des usagers présentant un problème musculosquelettique par une équipe interdisciplinaire; 2) Prévenir la chronicité; 3) Soutenir les usagers dans leur processus personnel de prise en charge; 4) Développer l expertise d une équipe interdisciplinaire grâce à la disponibilité de spécialistes qui assurent formation et soutien. 1.2 Objectifs d évaluation Ce rapport présente l organisation clinique en orthopédie au Centre hospitalier régional de Trois-Rivières et compare, sous différents angles, les données avant et après la mise en place d une nouvelle structure en musculosquelettique et le rehaussement de la clinique externe en orthopédie. Plus précisément, cinq (5) objectifs font l objet de critères d évaluation, soit : (1) l accessibilité aux services, (2) l efficacité et (3) l efficience de la clinique interdisciplinaire musculosquelettique, (4) le degré d interdisciplinarité de l équipe clinique et (5) la satisfaction de ses membres. 1.3 Plan d évaluation Dans ce rapport, nous présentons tout d abord une revue de la littérature des différents modèles d organisation de cliniques orthopédiques où la présence d une structure formelle ou informelle permet d harmoniser les pratiques et d améliorer le continuum de soins. Cette revue de la littérature a été réalisée afin d en retirer les principales lignes de recommandations (Chapitre 2). Nous présentons par la suite le modèle d organisation des soins avant et après la mise en place de la clinique interdisciplinaire musculosquelettique du CHRTR, en précisant le contexte et les différentes 22

24 problématiques vécues. Cette étape vise à mettre en évidence la grande différence d organisation entre ces deux types de cliniques orthopédiques (Chapitre 3). Ensuite, nous présentons les principaux résultats obtenus en termes d accessibilité, d efficacité et d efficience (Chapitre 4). Subséquemment, les obstacles vis-à-vis de l implantation de la clinique interdisciplinaire en musculosquelettique ainsi que les solutions apportées sont présentés (Chapitre 5). Les résultats de l évaluation terrain réalisée au cours du premier semestre de l année 2010, soit la mesure du degré d interdisciplinarité de la nouvelle équipe clinique et la satisfaction de ses membres sont exposés par la suite (Chapitre 6). Finalement nous présentons les recommandations (Chapitre 7) et les conclusions (Chapitre 8) en lien avec les résultats. 23

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26 CHAPITRE 2 2 RÉCENSION DES ÉCRITS 2.1 Introduction Afin de procéder à l évaluation conjointe de trois cliniques interdisciplinaires en musculosquelettique au Québec, une revue systématique de la littérature scientifique réalisée en 2008 par l UETMIS du CHU de Sherbrooke a été mise à jour (i.e. 25 nouvelles références ont pu être ajoutées). Tout comme la revue de la littérature précédente, cette mise à jour vise à répertorier les différents modèles de clinique en orthopédie où la présence d une structure formelle ou informelle permet d harmoniser les pratiques et d améliorer le continuum de soins. Les modèles d organisation de soins orthopédiques faisant référence à de l interdisciplinarité et/ou à de la multidisciplinarité ainsi qu à une extension des responsabilités des physiothérapeutes et surtout des personnels infirmiers bénéficient ici d une analyse plus poussée. Les principaux domaines d intérêt de notre recherche ont porté sur les impacts de ces différents types d organisation sur l accessibilité (réduction des durées d attente), la continuité, la qualité et l efficacité des soins, l efficience de l organisation, la satisfaction des patients et l évolution de leur qualité de vie. Dans la mesure où il est recommandé à ce que les cliniques traitant de cas musculosquelettiques complexes possèdent un volet clinique de la douleur, il est utile de mentionner qu il existe à ce sujet une revue de la littérature réalisée par l AETMIS (2006) : «Prise en charge de la douleur chronique (non cancéreuse) : Organisation des services de santé». Nous ne procéderons donc pas ici à une nouvelle revue de la littérature sur ce sujet, et ceci d autant plus que le mandat principal de cette évaluation porte sur les cliniques musculosquelettiques, le volet douleur étant surtout ici considéré comme un élément supplémentaire très important ayant une réelle valeur ajoutée, mais n étant pas au cœur de l évaluation demandée. Pour ce volet douleur, nous nous référons donc au travail réalisé par l AETMIS (2006) et dont les principaux résultats sont les suivants : au niveau mondial, la prévalence de la douleur chronique atteint une moyenne pondérée de 35 % chez la population adulte; la formation des divers professionnels de la santé sur le diagnostic, le traitement et le suivi de la douleur chronique est souvent inadéquate, notamment au Québec; l importance pour les omnipraticiens d avoir des liens directs avec les professionnels paramédicaux; le niveau de preuve de l efficacité du traitement dans les cliniques multidisciplinaires de la douleur est élevé pour la lombalgie chronique, moyen pour la douleur pelvienne chronique, et faible pour la fibromyalgie ou la douleur généralisée ainsi que pour les douleurs au cou et à l épaule; les études sur les soins interdisciplinaires sont prometteuses quant à leur efficacité, mais restent assez limitées en nombre. 2.2 Méthodologie Les moteurs de recherche utilisés pour cette recherche systématique sont Embase, CINALH, AMED, OVID Healthstar, OVID Medline, Mantis, Pubmed, Sciencedirect, British Medical Journal, Cochrane Database et Center for Reseach and Dissemination. Les sites web de l Agence d évaluation des technologies et des modes d intervention en santé et du NIHR Health Technology Assessment Programme ont également été consultés. 25

27 La recherche des articles se fait sur une période de référence allant de janvier 1980 jusqu à janvier Les langues utilisées pour cette recherche sont principalement l anglais et le français. Tableau 2-1 : Mots clés utilisés dans les différents moteurs de recherche No1 ORTHOPAEDIC and CLINIC No 7 PIVOT NURSE and/or ORTHOPAEDIC No 2 ORTHOPAEDIC and CLINIC and ORGANISATION No 8 ORGANISATION and ORTHOPAEDIC No 3 ORTHOPAEDIC and CLINIC and DESIGN No 9 DESIGN and ORTHOPAEDIC No 4 ORTHOPAEDIC and CLINIC and EVALUATION No 10 EVALUATION and ORTHOPAEDIC No 5 ORTHOPAEDIC and CLINIC and ASSESSMENT No 11 ASSESSMENT and ORTHOPAEDIC No 6 NURSE-LED and/or ORTHOPAEDIC No 12 INTERDISCIPLINARY or MULTIDISCIPLINARY and ORTHOPAEDIC Les résultats fournis par les moteurs de recherche et les deux sites web d évaluation des technologies ont permis de lister plus de 1000 articles issus de revues possédant un comité de lecture 2. Parmi ces 1000 articles, un grand nombre ne correspondaient pas à l objet de notre recherche. Ainsi, tous les articles qui ne traitaient pas de la mise en place d un nouveau mode de fonctionnement au sein d une clinique orthopédique ont été écartés. Afin de déterminer quels articles étaient à écarter, nous avons lu les résumés de chacun de ceux-ci et discuté de leur adéquation avec l objet de notre recherche. Le nombre d articles résultants de cette première sélection est ainsi tombé à 67. Notre volonté étant de baser notre analyse et nos recommandations sur les données les plus probantes possible, nous décidons dans un premier temps de nous focaliser sur les résultats des revues systématiques de la littérature dont les critères d inclusion ne retiennent que les études ayant des niveaux de preuve au maximum égaux à trois (sur une échelle de 1 à 9, où 9 est le niveau de preuve le plus faible) selon la grille de Hailey et al. (2002), ainsi que les revues systématiques suivant les principes méthodologiques d inclusion des Cochrane Reviews. Dans un deuxième temps, dans la mesure où les revues systématiques de la littérature retenues n ont abordé qu une partie restreinte de notre champ initial de recherche, nous présentons également les résultats d études individuelles. Nous distinguons ici deux catégories d études individuelles, d une part, celles dont le niveau de preuve est au maximum égal à trois selon la grille de Hailey et al. (2002) et dont l indice de Jadad et al. (1996) sur la qualité des études donne un score minimal de 2, d autre part, les autres études dont le niveau de preuve est supérieur à trois selon la grille de Hailey et al. (2002) et qui sont habituellement considérées comme étant de moindre qualité. De fait, nous ne pouvons pas totalement exclure de notre analyse les études dont le niveau de preuve est supérieur à trois selon la grille de Hailey et al. (2002). Et cela dans la mesure où certaines études ont démontré qu il n existe pas de différence significative de qualité entre les études randomisées méthodologiquement bien construites et les études observationnelles méthodologiquement bien construites (Benson et Hartz, 2000 ; Concato et al., 2000 ; Pocock et Elbourne, 2000). 2.3 Revues systématiques Nous avons répertorié 8 revues systématiques de la littérature, dont 5 ne retiennent que des études ayant des niveaux de preuve au maximum égaux à trois selon la grille de Hailey et al. (2002) ou 2 Aucun rapport réalisé par une agence d évaluation n a ici été trouvé. 26

28 suivent les principes des Cochrane Reviews. Ces revues systématiques ne recouvrent toutefois qu un seul aspect de la réorganisation des cliniques d orthopédie, à savoir : la mise en place d équipes multidisciplinaires pour certains soins de réadaptation. Parmi ces 5 revues systématiques, 2 sont relatives à des soins de réadaptation après une chirurgie (Handoll et al., 2009; Khan et al., 2008) et 3 concernent le traitement des douleurs chroniques (Karjalainen et al., 1999, 2003a, 2003b). Dans chacune de ces revues systématiques, il a été considéré que le traitement est multidisciplinaire si celuici fait intervenir des professionnels de la santé de différentes spécialités. Handoll et al. (2009) Les auteurs de cette revue ont recensé 13 études randomisées ou quasi randomisées portant sur la réadaptation de personnes âgées de plus de 65 ans suite à une fracture de la hanche. Toutes ces études sont considérées comme étant de bonne qualité par les auteurs de cette revue systématique. Bien que les résultats individuels de ces 13 études soient en général en faveur de l approche multidisciplinaire, la méta-analyse de ces études ne démontre pas de façon statistiquement significative la supériorité de cette méthode de réadaptation par rapport à une réadaptation standard en ce qui concerne des variables telles que l état de santé, les taux de mortalité et de réadmission à l hôpital. Khan et al. (2008) L objet de cette revue systématique est de comparer l efficacité d une approche multidisciplinaire avec l approche standard en ce qui concerne la réadaptation suite à des chirurgies de prothèses de hanche ou de genoux pour des patients atteints d arthropathie. Le nombre d études randomisées rencontrant les critères d inclusion est de 5. Compte tenu de l hétérogénéité des indicateurs utilisés dans ces études, aucune méta-analyse n a pu être réalisée. Ces études indiquent toutes à court terme (moins de 6 mois de suivi) de meilleurs résultats pour l approche multidisciplinaire par rapport à l approche standard en ce qui concerne les gains fonctionnels et la durée des hospitalisations. Aucun résultat de long terme n est fourni. Toutes ces études sont considérées par les auteurs de cette revue systématique comme étant de faible qualité d un point de vue méthodologique, ce qui ne permet pas d en tirer une conclusion forte. Karjalainen et al. (1999) Les auteurs de cette revue systématique ont répertorié 7 études correspondant à leurs critères d inclusion en ce qui concerne le traitement en multidisciplinarité de la douleur issue d une fibromyalgie chez des adultes de 18 à 65 ans. Par rapport au traitement standard, le traitement en multidisciplinarité n indique aucune différence quantifiable. Karjalainen et al. (2003a, 2003b) L objet de ces deux revues systématiques est de comparer l efficacité relative des traitements de réadaptation biopsychosociaux en multidisciplinarité par rapport aux traitements standards en ce qui concerne, d une part, les douleurs au niveau du cou et des épaules, d autre part, les douleurs situées au bas du dos, chez des adultes âgés de 18 à 65 ans. Seules 2 études correspondant aux critères d inclusion ont pu être retenues pour chacune des deux revues systématiques. Toutes ces études sont considérées comme étant de faible qualité méthodologique et fournissent très peu d éléments permettant de démontrer de meilleurs résultats en faveur de la pratique biopsychosociale en multidisciplinarité en ce qui concerne des variables telles que le retour plus rapide au travail, le nombre de jours d arrêt de travail et la réduction de la douleur. 27

29 2.4 Résultats des études basées sur le score de Jadad et al. (1996) L indice de Jadad et al. (1996) considère si oui ou non l étude est décrite comme randomisée, à double insu et si une bonne description des cas d attrition est fournie. Un point est donné pour chaque réponse positive. Si la randomisation ou le double insu est bien fait, un point est ajouté; si c est le contraire, un point est soustrait. La méthode de Jadad et al. (1996) permet de recenser 5 articles avec un score de 3 (Daker- White et al., 1999 ; Fleissig et al., 1999; Mundinger et al., 2000; Huddleston et al., 2004; Sandell, 2008) et 1 article avec un score de 2 (Dickens et al., 2003). Toutes ces études sont randomisées et contrôlées; par contre, aucune n est à double insu. Deux de ces articles évaluent l efficacité d un modèle élargissant le rôle d un physiothérapeute (Daker-White et al., 1999 ; Dickens et al., 2003), un article évalue l efficacité d un modèle donnant plus de responsabilités à l infirmière (Mundinger et al., 2000), un article étudie l efficacité d un modèle faisant appel à des hospitaliers (Huddleston et al., 2004), un article analyse l impact de la mise en place d une équipe multidisciplinaire pour l évaluation et la préparation de patients en attente d une prothèse totale de hanche (Sandell, 2008) et un article évalue l efficacité d un modèle visant à encourager les patients à mieux préparer leur premier rendezvous à l hôpital (Fleissig et al., 1999). Daker-White et al. (1999) Les auteurs de cet article cherchent à évaluer l efficacité et l efficience d un modèle où des physiothérapeutes ont été formés pour évaluer et gérer certaines catégories de patients référés au département d orthopédie de deux hôpitaux britanniques. 244 patients sont évalués et gérés par des «junior doctor orthopaedic surgeons» et 237 par des physiothérapeutes. Différents types d indicateurs sont retenus, tels que la douleur des patients, le handicap fonctionnel et l handicap perçu. Les deux groupes présentent des caractéristiques initiales identiques. Le temps de suivi moyen des patients est de 5,6 mois. En ce qui concerne l efficacité du modèle, la seule différence statistiquement significative a trait à la satisfaction des patients, avec une plus grande satisfaction exprimée à l encontre des physiothérapeutes qui leur consacrent davantage de temps. Pour ce qui est de l efficience du modèle, les coûts directs pour les hôpitaux sont significativement plus faibles pour les patients traités par les physiothérapeutes (256 contre 498 ); par contre, il n y a pas de différence de coûts directs pour le patient ou le centre de soins primaires. La différence de coûts à l hôpital s explique principalement par le fait que les physiothérapeutes sont moins enclins que les «junior doctor» à demander des radiographies et à référer le patient en chirurgie. Par ailleurs, cette étude révèle que les «junior doctor» et les physiothérapeutes considèrent les demandes des médecins référants comme appropriées à 85 %. Dickens et al. (2003) Ces auteurs cherchent à évaluer si un physiothérapeute expérimenté (5 années de pratique) peut réaliser un diagnostic sûr et efficace pour un patient ayant une blessure au genou. Selon Weale et Bannister (1995), le rôle de ce physiothérapeute est d autant plus important que la majorité des patients référés en orthopédie n ont pas besoin de chirurgie. Dans l étude de Dickens et al. (2003), 50 nouveaux patients vont être tour à tour évalués par deux physiothérapeutes et par un chirurgien orthopédiste. Toutes les évaluations sont réalisées en 5-10 minutes. Chaque intervenant fait son diagnostic puis indique si le patient doit être référé ou non en chirurgie. Si l état de santé du patient s améliore sans que l on procède à une chirurgie, le diagnostic est considéré comme correct. Si une arthroscopie est réalisée, on compare le résultat de l arthroscopie au diagnostic initial. 33 patients bénéficient ici d une 28

30 arthroscopie et 17 patients d un traitement conservateur (physiothérapie). Tous les patients bénéficiant d un traitement conservateur voient leur situation s améliorer dans les 6 semaines. Parmi les patients bénéficiant d une arthroscopie, les résultats indiquent que le chirurgien orthopédique réalise 92 % de diagnostics corrects, les deux physiothérapeutes réalisent respectivement 81 et 84 % de diagnostics corrects. Mundinger et al. (2000) Les auteurs de cet article cherchent à comparer l efficacité et la qualité des soins primaires dispensés par des infirmières ou des médecins en situation d urgence et bénéficiant du même degré d indépendance pour leur pratique (possibilité de prescrire certains médicaments, de référer à des spécialistes, de procéder à des hospitalisations, etc.). La population concernée par l étude est en grande partie d origine hispanique et composée de femmes. Cette population est suivie sur 6 mois ; 649 patients sont suivis par une infirmière et 391 patients par un médecin. Les indicateurs retenus pour réaliser la comparaison sont la satisfaction et la qualité de vie (SF-36) du patient à la première consultation et à 6 mois, les résultats de tests physiologiques à 6 mois et l utilisation de services de soins dans un délai de 1 an après la première consultation. Les résultats n indiquent aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes de patients, à l exception de l une des 4 dimensions de la satisfaction à 6 mois qui indique un résultat légèrement meilleur pour les médecins. Huddleston et al. (2004) Ces auteurs cherchent à évaluer l efficacité et l efficience d un modèle de soins postopératoires d arthroplastie de la hanche et du genou selon que l équipe médicale soit multidisciplinaire ou non (avec «hospitalist» ou non). L expérience postuniversitaire moyenne des «hospitalist» est de 6,2 années. 469 patients présentant un haut risque de morbidité postopératoire sont répartis entre les deux équipes (232 contre 237). Les deux groupes de patients sont statistiquement identiques. Aucun changement dans les procédures habituelles de soins n est à recenser et dans les deux cas, le chirurgien orthopédiste fait un suivi journalier du patient hospitalisé. Les résultats indiquent que les patients suivis par l équipe multidisciplinaire font significativement moins de complications mineures (30,2 % contre 44.3 %) alors que le pourcentage de complications intermédiaires et sévères est statistiquement le même. En ce qui concerne la durée du séjour et le coût par patient, il n y a aucune différence statistiquement significative nous remarquons cependant un problème dans le calcul du coût. Par contre, s il n y avait aucun problème de transfert des patients, ces derniers seraient prêts à partir plus tôt avec l équipe multidisciplinaire (5,1 contre 5,6 jours). Par ailleurs, cette étude révèle que les infirmières et les chirurgiens en orthopédie préfèrent l organisation en équipe multidisciplinaire à celle en équipe standard. Sandell (2008) Cet article compare l efficacité de l évaluation et de la préparation de patients en attente d une prothèse totale de hanche dans un hôpital londonien par une équipe multidisciplinaire par rapport à une équipe standard. L objectif est ainsi d évaluer si cette prise en charge en multidisciplinarité pour des patients ayant attendu plus de six mois avant leur opération permet d obtenir de meilleurs résultats en regard de la variation de leurs scores au Nottingham Health Profile (mesure de la qualité de vie) et au Arthritis Impact Measurement Scale 2 entre le début (6 mois avant l opération) et la fin (juste avant l opération) de l étude. L équipe multidisciplinaire est composée d un physiothérapeute, d un thérapeute en réadaptation, d une infirmière spécialisée en soins orthopédiques et d une infirmière spécialisée en douleurs aigües. Vraisemblablement en raison d un nombre assez faible d observations (n=63), les résultats de l étude ne montrent aucune différence significative entre les deux groupes. 29

31 Fleissig et al. (1999) Les auteurs de cet article cherchent à évaluer l impact de l envoi d un courrier préparatoire visant à aider les patients à préparer les questions dont ils voudraient avoir la réponse lors de leur premier rendez-vous dans un hôpital de Londres. On mesure l impact de ce courrier préparatoire sur les attentes, la préparation et sur l expérience de ce rendez-vous par les patients grâce à l envoi d un questionnaire; ce questionnaire est envoyé après le premier rendez-vous à des patients ayant reçu ou non le courrier préparatoire. Les résultats indiquent que ceux qui ont reçu le courrier préparatoire posent en général les mêmes questions aux médecins que ceux qui ne l ont pas reçu. Ceux qui ont reçu le courrier préparatoire sont cependant plus nombreux à demander si leur problème de santé est fréquent dans la population générale. Ceux qui ont reçu le courrier préparatoire sont significativement plus nombreux à préparer leurs questions (88 contre 84 %). Ce courrier préparatoire ne réduit cependant pas la proportion de patients ayant oublié de poser leurs questions. Dans le groupe de patients ayant consulté en orthopédie, on remarque, contrairement aux attentes des auteurs, que ceux qui ont reçu un courrier préparatoire sont significativement moins enclins à discuter de la gravité de leur problème, des différents tests, du diagnostic, des différents traitements et si oui ou non ils devraient avoir des activités physiques. Par ailleurs, on observe de façon générale que les patients ayant préparé leurs questions sont significativement plus satisfaits que ceux qui ne l ont pas fait (62 % vs 39 %). 2.5 Résultats des autres études Compte tenu du faible nombre d articles résultant de la sélection basée sur le critère de Jadad et al. (1996), nous décidons d élargir notre revue de la littérature à des études théoriquement de moindres qualités, le plus souvent descriptives, mais dont les informations fournies peuvent s avérer être d une très grande utilité. Ces études sont au nombre de 56. Nous ne présentons ici que les principales études selon la pertinence et la qualité des informations qu elles fournissent en rapport avec la question posée en introduction à cette revue de la littérature. Effets sur l accessibilité Les différents modèles de réorganisation des cliniques orthopédiques permettent de réduire divers délais d attente. L étude de Lowry et Lewis (2004) montre ainsi qu une réorganisation des équipes médicales avec une extension des responsabilités des infirmières (évaluation avant inscription sur la liste d attente en chirurgie, gestion des listes d attente et possibilité de référer à certains spécialistes), la mise en place de rencontres interdisciplinaires une fois par mois pour discuter des cas n ayant pas été référés à l orthopédiste, la réorganisation des locaux et le développement des dossiers patients, l informatisation des listes d attente avec l établissement d un système de scores pour fixer la date de la chirurgie, ainsi qu une plus grande collaboration avec les équipes de soins primaires, a permis de ramener les délais d attente en chirurgie à 3 mois, contre 6 à 9 mois auparavant. De fait, ce mode d organisation, avec un renforcement du rôle de l infirmière, permet au patient d identifier un contact, d obtenir des informations plus tôt dans le processus, de réduire le nombre d annulations le jour même de la chirurgie et par conséquent de limiter les temps de bloc opératoire non utilisés, d éviter des chirurgies jugées non nécessaires, de vérifier si le patient désire toujours bénéficier d une chirurgie et d actualiser les données du patient avec possibilité de rétroaction grâce à l utilisation d un questionnaire patient sur son état fonctionnel. En outre, une revue de la littérature réalisée par Craig (2005) sur les taux d annulation de «dernière minute» en chirurgie montre que les cliniques ayant mis en place une 30