Rythme, Conduction et Sport DIU Cardiologie du Sport. F. Hidden-Lucet Institut de Cardiologie Groupe Pitié-Salpétrière

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1 Rythme, Conduction et Sport DIU Cardiologie du Sport F. Hidden-Lucet Institut de Cardiologie Groupe Pitié-Salpétrière Avril 2010

2 PHYSIOLOGIE DE L EFFORT

3 Sport et Rythme Cardiaque Physiologie de l Effort FC x 2.5 PA x 2 QC x 3-5 VES x 1.5

4 Sport et Rythme Cardiaque Physiologie de l Effort Robinson et col. Circ Res 1966;19:400-11

5 Sport et Rythme Cardiaque Physiologie de l Effort Mazzeo. MEd Sci Sports Exerc 1991; 23:839-45

6 Sport et Rythme Cardiaque Effort Aigu : Effets Pro-Arythmiques

7 Sport et Rythme Cardiaque Exercice Aigu : Effets Anti-Arythmiques

8 Sport et Rythme Cardiaque Récupération : Effets Pro-Arythmiques

9 Sport et Rythme Cardiaque Entraînement : Effets Pro-Arythmiques

10 Sport et Rythme Cardiaque Physiologie de l Effort Endurance Type sport Effet à court terme Course Natation Mixte Cyclisme Aviron Consommation en O2 Débit Cardiaque VES PAS Résistances Périphériques Effet à long terme Consommation Max en O2 (par augmentation débit cardiaque et DAV) Charge Volumétrique du VG Remodelage Hypertrophie VG Dilatation VG Force Lutte Haltérophilie Lancer de poids Faible Consommation en O2 Faible Débit Cardiaque Forte TA Forte Résistances Périphériques Forte Fréquence Cardiaque Pas d augmentation consommation max O2 Charge de Pression du VG HVG Dilatation VG + OG Hypertrophie VG Maron et col. Circulation2006;114-:

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12 MOYENS DIAGNOSTIQUES Particularités du Sportif

13 Sport et Rythme Cardiaque Recommandations du Groupe de Cardiologie du Sport de l ESC avant délivrance d un certificat de non contre-indication à la pratique de sport de compétition entre 12 et 35 ans Compétiteurs ans Interrogatoire Examen Clinique ECG 12 D Repos / 2 ans Normal Anormal Pas de Contre-Indication à la Compétition Examens Complémentaires Ciblés Cœur Sain Pathologie Cardio-Vasculaire Aptitude adaptée aux Recommandations Corrado D. et col. Eur Heart J 2005; 26:

14 Sport et Rythme Cardiaque Critères d Anomalies à la Visite de Dépistage Antécédents Familiaux : IDM et/ou MS avant 50 ans chez un parent proche Atcdt familial de cardiomyopathie, maladie coronaire, syndrome de Marfan, QT long, arythmies sévères ou autres maladies CV. Antécédents Personnels : Syncope ou équivalent mineur Douleur ou gène thoracique à l effort Dyspnée ou fatigue inadaptée à l intensité de l exercice musculaire Irrégularités ou palpitations cardiaques Examen Physique : Signes oculaires, musculaires ou squelettiques, évocateurs de syndrome de Marfan Anomalie des pouls fémoraux Anomalie auscultatoire : SS > 2/6, SD, clicks méso ou télésystolique Anomalie de B2, rythme cardiaque irrégulier PA > 140/90 mm HG à plus d une reprise Corrado D. et col. Eur Heart J 2005; 26:

15 Sport et Rythme Cardiaque Critères d Anomalies à la Visite de Dépistage ECG : Hypertrophie atriale G : phase de P en V1 profonde (>0,1 mv) et large (>0,04s) Hypertrophie atriale D : P pointue et ample (> 0,25 mv) en D2, D3 ou V1 Déviation axiale de QRS dans le plan frontal, D (> 120 ) ou G (-30 à -90 ) Augmentation de l amplitude de R ou S dans une dérivation standard (> 2mV), ou de S en V1 ou V2 (> 3mV) ou de R en V5 ou V6 (3mV) Ondes Q anormales larges (0,04 s) ou > 25% de R ou aspect QS BBD ou BBG complet (> 0,12 s) Amplitude des ondes R en V1 > 0,5 mv, rapport R/S > 1 Sous-décalage de ST ou onde T aplatie ou inversée dans 2 dérivations QTc > 0,44 s chez lez hommes, > 0, 46 s chez les femmes ESV ou autres arythmies ventriculaires TSV, flutter ou FA PR court (< 0,12 s) avec ou sans onde BAV 1 (PR > 0,21 s) persistant après hyperventilation, BAV 2 ou BAV 3 Corrado D. et col. Eur Heart J 2005; 26:

16 Sport et Rythme Cardiaque ECG du Sportif Influence Raciale (Choo): 1282 joueurs de foot : 15,5 % anomalies ST-T 19,4% chez les noirs, 11,8% blancs p=0.001 Zehender et col. Am Heart J 1990; 119: Venerando et col. J Sports Med Phys Fitness 1964; 4: Balady et col.am J Cardiol 1984; 53: Brion et col. 2ième Congrès International Cœur et Sport. Paris 1989 Bjornstad et col. Cardiology 1994; 84:54-60 Pelliccia et col. Circulation 2000; 102: Choo et col. Am J Cardiol. 2002; 90:

17 Sport et Rythme Cardiaque ECG du Sportif

18 Sport et Rythme Cardiaque ECG du Sportif 2000 Athlètes Moyenne 20,2 ans ECG 12 D + ETT 1993 QT Nx 99,6 % 7 QTc > 460 msec ( ms) Holter 48h Test Effort Proposition dépistage génétique Proposition dépistage Familial 4 QTc < 500 ms 0 anomalie 3 QTc > 500 ms 1 EE anormale 1 Test Génétique + 1 Dépistage Familial + Basavarajaiah et col. Eur Heart J 2007;28:2825-6

19 Sport et Rythme Cardiaque ECG du Sportif Valeurs de QTc considérées comme anormales ESC Bethesda #36 Femme 460 ms 480 ms Homme 440 ms 470 ms Pelliccia et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1990-6

20 Sport et Rythme Cardiaque ECG du Sportif CAP, Kenya

21 Sport et Rythme Cardiaque ECG du Sportif Football

22 Sport et Rythme Cardiaque ECG du Sportif Cycliste, 18 ans

23 Sport et Rythme Cardiaque Apports de l ECG du Sportif au Dépistage 3652 athlètes 80% hommes 8 78 ans Médiane 17 ans Football Volleyball Basketball Athlétisme Cyclisme Natation 39 % 8% 8% 6% 5% 4% ECG Anormal 11,8 % ECG Normal 88,2% BAV 1, BID,Repolarisation Précoce 7% T < 0 dans plus de 2 dérivations Amplitude R/S augmentée évoquant HVG BBD HBAG BBG WPW Allongement de QT 2,3% 0,8% 1% 0,5% 0,1% 0,1 % 0,1% < 5% Pelliccia A et col. Eur Heart J 2007; 28:200610

24 Sport et Rythme Cardiaque Anomalies de Repolarisation et Cardiopathie Athlètes 81 ondes T<0 > 2 mm dans 3 dérivations ETT Nale Suivi ans (1 27) 229 ECG Nx Appariés Suivi ans P = 0,001 0 cardiomyopathie 100 % Cardiomyopathies (5) 6% 0 Cardiomyopathie 94% DVDA (1) MS à 24 ans CMH (3) En ans A 27, 32 et 50 ans 1 MS récupérée CMD (1) Après 9 ans de suivi Pelliccia A et col. N Engl J Med 2008; 10:

25 Sport et Rythme Cardiaque Echocardiographie Maron: 15% athlètes entrainés DTDVG >60 mm Hypertrophie++ probablt génétique, dpdt de la nature du sport (aviron, ski de randonnée, vélo, natation) Pelliccia et col. N Engl J Med 1991;324: Maron et col. N Engl J Med 2003

26 Sport et Rythme Cardiaque Echocardiographie Zone Douteuse Epaisseur Pariétale mm Cœur d athlète (> 10h/sem à plus de 60% de la VO2 max) NON NON OUI NON NON NON NON NON OUI OUI Cardiomyopathie Cardiomyopathie Hypertrophique Hypertrophique HVG asymétrique OUI DTDVG < 45 mm OUI DTDVG > 55 mm NON OG très dilatée OUI Flux Mitral anormal OUI Anomalies ECG OUI marquées Femme OUI Notion CMH OUI Familiale VO2 max OUI > 45 ml/min ou > 110% valeur prédite Régression HVG NON après désentraînement Maron et col. Circulation 2006;114:

27 Sport et Rythme Cardiaque Echocardiographie Effets du Désentraînement Désentraînement efficace : 2 6 mois Maron et col. Circulation 2006;114:

28 Sport et Rythme Cardiaque Incertitudes Cardiomyopathie Dilatée? DTDVG mm Cœur d Athlète Cardiomyopathie Hypertrophique? Cardiomyopathie du VD? ECG Anormal Arythmies Ventriculaires Sévères Doute Myocardite? Cardiomyopathie Paroi VG mm Cardiomyopathie Hypertrophique? Maron et col. Circulation 2006;114:

29 Sport et Rythme Cardiaque Moyens Diagnostiques : Holter TV d effort chez un Basketteur professionnel

30 Sport et Rythme Cardiaque Moyens Diagnostiques : R Test Déclenchement d une crise à l arrêt de l effort chez un coureur

31 Sport et Rythme Cardiaque Moyens Diagnostiques : ECG HA

32 Sport et Rythme Cardiaque Moyens Diagnostiques : ECG HA Brion. Cardiologie de l adulter jeune. Arnette Blackwell ed. Paris 1996

33 Sport et Rythme Cardiaque Moyens Diagnostiques : Exploration Oesophagienne

34 Sport et Rythme Cardiaque Moyens Diagnostiques : Exploration Oesophagienne

35 Sport et Rythme Cardiaque Moyens Diagnostiques : Exploration Oesophagienne

36 Sport et Rythme Cardiaque Moyens Dg : Exploration Electrophysiologique

37 Sport et Rythme Cardiaque Moyens Diagnostiques : Test d Inclinaison

38 Sport et Rythme Cardiaque Moyens Diagnostiques : Test Génétiques Aide au diagnostic en cas cadre d anomalies CV modérées Doute sur CMH (Paroi myocardique mm) Doute sur CMD (VG mm, FE %) Doute sur QTL Valeur prédictive positive excellente mais négative mauvaise Recherche d une mutation déjà connue dans la famille Fiable et rapide Peut déboucher sur CI sportive même en l absence de SF (sur risque rythmique)

39 Sport et Bradycardies

40 Sport et Bradycardies Effets de l entraînement hypertonie vagale de repos + baisse tonus sympathique de repos et d'effort Bradycardie de repos Bradycardie sinusale + échappement jonctionnel. BAV I, BAV II (LW)

41 Sport et Bradycardies Fréquence cardiaque sur 24 heures de sédentaires et de cyclistes

42 Sport et bradycardies Effets de l entraînement Jeunes sédentaires: BRODSKI 1977 DJIANE 1979 BAVI: 8-14% LW nocturne 6% Sportifs entraînés: POTIRON-JOSSE % (1000 sportifs) VIITASALO 1982 BAVI: 37% LW: 23% DUCARDONNET 1984 BAVI: 1 LW:3 /11 Cyclistes

43 Sport et Bradycardies Effets de l entraînement Caractéristiques: Ni BAV II > LW ni BAV III Asymptomatiques Diminuent en orthostatisme Régressent à l effort Accentuées la nuit (Brady sinusale + LW) Régressent à l arrêt de l entraînement

44 BAV I régressant a l'effort

45 Sport et Bradycardies Incidence de BAV I dans une population de sportifs Potiron Josse INS

46 Sport et Bradycardies Bradycardies chez des cyclistes professionnels Ducardonnet 1984

47 Sport et Bradycardies Bradycardies chez des cyclistes professionnels Ducardonnet 1984

48 BAV vagal

49 Sport et Bradycardies Découverte d un Trouble de Conduction chez un sportif Bilan de Cardiopathie + ECG/ effort max et holter/sport BIBD = bénin BBG ou BBD = cardiopathie BAV à l'effort: Régression = bénin Accentuation = EEP BAVI + syncope d effort = bénin? Régressent à l'arrêt de l'entraînement

50 BAV d'effort = bloc tronculaire ou sous hisien

51 Sport et Bradycardies Recommandations I Fonction sinusale : Pas de cardiopathie, bradycardie régressive à l effort : pas de C/I, réévaluation périodique Syncope ou pré-syncope : Eviction des sports où la PDC est risquée,jusqu à tt approprié Symptômes (fatigue ) : tt et réévaluation avant reprise de compétition MRA et tachy. sinusale inappropriée : tt et compétition OK après 2 mois asymptomatiques PM : CI aux sports avec risque de collision (foot américain, rugby, boxe, arts martiaux, hockey). Protection pour foot, basket, baseball, softball 36TH Bethesda Conference. JACC 2005

52 Sport et Bradycardies Recommandations II Conduction A-V BAV 1 : Asymptomatique, sans cardiopathie, sans aggravation à l effort : pas de CI. Cardiopathie : cf BAV 2 L-W : Asymptomatique, sans cardiopathie, idem ou régressant à l effort : Pas de CI. Si idem avec cardiopathie : cf. Si aggravation à l effort : exploration, et si PM : cf BAV congénital : Pas de cardiopathie, FE VG Nale, pas de syncope ou malaise, FQ d échappement 40-50/min avec cx fins et accélération d effort, peu d ESV et pas de TV d effort : Pas de CI Fatigue, malaises ou syncopes, ESV ou TV : PM à contrôler à l EE et CI aux sports à collisions cf. Cardiopathie : PM cf. BAV acquis : PM cf 36TH Bethesda Conference. JACC 2005

53 Sport et Bradycardies Recommandations III Conduction intraventriculaire BBD et BBD + HBAG : asymptomatique, sans TDR V, sans BAV à l effort : pas de CI, à adapter à la cardiopathie BBG : asymptomatique, sans TDR V, sans BAV à l effort : pas de CI, à adapter à la cardiopathie HV Nal : à adapter à la cardiopathie HV > 90 msec : PM cf 36TH Bethesda Conference. JACC 2005

54 Sport et WPW

55 Sport et tachycardies WPW 2 tachycardies TRO, bénigne et gênante FA, potentiellement grave, fonction de la période réfractaire du Kent. Les mort subites du WPW: contexte catécholergique, et deux facteurs: période réfractaire <250ms oreillettes vulnérables

56 WPW et effort Les TRO s'accélèrent avec l'effort

57 WPW et effort 200ms Les FA s'accélèrent avec l'effort 180ms

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59 Toutes les périodes réfractaires se raccourcissent avec l'effort

60 WPW et effort Evaluation du risque : méthode indirecte : ECG d'effort méthode directe : stimulation transoesophagienne endocavitaire

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63 WPW: Stimulation transoesophagienne à l'effort

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68 Sport et WPW Recommandations Asymptomatiques sans cardiopathie > ans : pas de CI à la compétition < 25 ans : exploration +/- pas de CI «moderate to high-intensity competitive sports» TRO : exploration du WPW à l effort ou sous isuprel et RF si conduction < 250 msec FA/flutter : Avec malaises ou syncopes et fq au repos et sans tt > 240/min : RF avant poursuite compétition Sans malaises ou syncopes et avec fq sous isuprel < 240/min : moins à risque de mort subite Post Ablation, sans cardiopathie, avec conduction AV Nle Non inductibles à l exploration: compétition OK en qq jours Pas d exploration : OK compétition dans 2-4 semaines si asymptomatiques 36TH Bethesda Conference. JACC 2005

69 Sport et Troubles du Rythme Supra-Ventriculaire Hors WPW

70 Fibrillation Atriale Influence du Sport Mont et al. (Eur Heart J 2002; 23: ) : 1160 Pts < 65 ans 6% FA idiopathiques dont 32 chez des sportifs (> 3h/sem pdt 2ans) La FA chez le sportif tend à débuter plus tôt mécanisme vagal (p<0,01) Echo: A, V et masse myocardique Comparé à pop Gale: 62,7% de FA chez les sportifs 15,4% de FA ds pop gale Furlanello et al.( J Cardiovasc Electrophysiol.1998; 9 (suppl 8): S63-8) : 1772 athlètes dont 146 d élite suivis sur 62 mois 9% de FA chez les Athlètes d élite (chez hommes uniqt) 8 FA idiopathiques, 3 WPW, 1 DVDA, 1 myocardite Arrêt de la FA après RF (2WPW, 1FA) ou arrêt entraînement (4)

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72 Fibrillation Atriale Influence du Sport Mont et al. (Europace 2009; 11: 11-17) :

73 Fibrillation Atriale Apports de la Radiofréquence 20 Hommes Athlètes de Compétition 44, ans FA réfractaire aux AA CI la compétition EE W p<0,02 EE W SF 36 p<0,05 SF Séances de RF (Isolement des VP) 2,3 + 0,4 / pt + 7 RF Flutter Suivi 36,1 + 12,7 mois 18 Pt asymptomatiques 90 % 2 Pt courts épisodes de palpitations 10 % Furlanello et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2008; 19:

74 Sport et TSV sans WPW Recommandations I ESA sans cardiopathie, sans autre SF que palpitations occasionnelles : pas de CI à la compétition Flutter atrial : Pas de cardiopathie, fq d effort identique aux fq sinusales sans tt ou avec bloqueurs du NAV : OK compétition sport IA (prévenus du risque de flutter 1/1). Pour compétitions tous sports, 2-3 mois sans récidives avec ou sans tt. Attention aux CI aux B Cardiopathie : Compétition IA après 2-4 semaines sans flutter Après ablation de flutter : OK compétition ds 2-4 semaines si pas de récidive, ou qq jours si exploration montre l absence d inductibilité et un bloc isthmique bi-directionnel Anticoagulants : CI sports à risque de collision 36TH Bethesda Conference. JACC 2005

75 Sport et TSV sans WPW Recommandations II FA Pas de cardiopathie, fq d effort identique aux fq sinusales sans tt ou avec bloqueurs du NAV : OK compétition tous sports. Attention aux CI aux B Cardiopathie, fq d effort identique aux fq sinusales sans tt ou avec bloqueurs du NAV : OK compétition fn cardiopathie sous-jacente. Anticoagulants : CI sports à risque de collision Pas de cardiopathie, ablation de la FA (RF ou chir) : OK compétitions tous sports après 6 semaines sans récidive ou non inductibilité. Tachy sinusale inappropriée, réentrée para-sinusale, tachycardie atriale : cf flutter. Pas de CI si épisodes de 5-10 sec asymptomatiques non majorés par sport 36TH Bethesda Conference. JACC 2005

76 Sport et TSV sans WPW Recommandations III ESJ Pas de cardiopathie, fq d effort identique aux fq sinusales, pas de tachycardies soutenues : OK compétition tous sports. Cardiopathie : OK compétition fn cardiopathie sous-jacente. Tachycardies jonctionnelles focales Pas de cardiopathie, fq d effort identique aux fq sinusales avec ou sans tt : OK compétition tous sports. Asymptomatique, cardiopathie ou fq V mal contrôlée : IA dépendant de la cardiopathie et de la fréquence ventriculaire Fq ventriculaire rapide et mal contrôlée, même sans cardiopathie : tt avec vérification du résultat, et si OK, pas de CI en fn de l état cardiaque sous-jacent 36TH Bethesda Conference. JACC 2005

77 Sport et TSV sans WPW Recommandations IV Tachycardies jonctionnelles par réentrée (RIN, kent caché) : Asymptomatique, pas de cardiopathie, tachycardies lors des efforts contrôlées par tt : pas de CI TJ non liées aux efforts : tt, et si considéré efficace (épisodes de 5-15 sec non prolongés par les efforts), pas de CI en fn de l état cardiaque sous-jacent. Syncopes ou malaises ou cardiopathie : CI jusqu à tt efficace pendant 4 mois, puis IA Post ablation : pas de CI après qq jours si exploration confirme le succès, si pas d explo., 2-4 sem de délai. 36TH Bethesda Conference. JACC 2005

78 Sport et Arythmies Ventriculaires

79 Sport et ESV Fréquence de survenue

80 ESV / TV Chez les Athlètes Effets du Désentraînement 70 athlètes, >2000 ESV/24h ou TVNS (holter), 74 % sans cardiopathie Eviction sportive sem (12 24) Holter: 80% réduction des ESV (2000 vs 10 OOO) 90% réduction des TVNS (2 vs 6) 70 % pts <500 ESV/24h et 0 TVNS, 0 cardiopathie Suivi ans : 0 mortalité (cardiopathies et non effet du désentraînement exclus du sport) Biffi et col. J Am Coll Cardiol 2004;44:

81 ESV / TV Chez les Athlètes Effets du Désentraînement Maron et col. Circulation 2006;114:

82 Sport et ESV Rechercher une cardiopathie ESV bénignes sur cœur sain: monomorphes QRS fins amples non crochetés axe vertical (retard G ou retard D) non catécholergiques Cardiopathie possible: polymorphes QRS larges, irréguliers axe gauche catécholergiques pour un faible effort

83 ESV infundibulaires bénignes

84 ESV sur cœur pathologique

85 Cardiopathies Arythmogènes d Effort Gauches Ischémiques CMH PVM Droites: DVDA

86 Coup.. 85 DVDA

87 Prévalence de la DVDA chez les sportifs avec TDR ventriculaires 1642 athlètes en 20 ans 101 DVDA (6,1%) (critères WHO/ISFC), tous interdits de sport (recommandation italienne), 4 MS 2/ effort, 3/AAR 26 MS Ressuscitées: 6 DVDA (26%) toutes péri exercice, 2 MS ultérieures (formes évoluées+vg) Furlanello PACE 1998

88 Prévalence des cardiopathies droites chez les sportifs d endurance avec TDRV 46 athlètes d endurance avec TDR V (45 hommes, âge médian 31 ans) Atteinte VD : 59 % sûre, + 30% possible CMH ou coronaropathie < 5 % 80 % cyclistes 18 pts evt rythmique majeur sur 4,7 ans (9 MS, tous cyclistes) Seul facteur prédictif : inductibilité à la SVP Rôle du sport dans l apparition ou la progression de la cardiopathie??? Heidbüchel Eur Heart J 2003

89 Nombre d ESV : marqueur de Cardiopathie et Pronostic? 355 athlètes + ESV ou palpitations, Suivi moyen 8 ans Holter: A : > 2000 ESV (71), salves, TVNS: 30% cardiopathies (CMD,DVDA,Myocardite,PVM) tous interdits de sport, 1 DC (DVDA/ hockey ) B : > 100 et < 2000 (153): cardiopathies 3%, RAS C : < 100 ESV(131) : aucune cardiopathie, RAS Biffi et col. J Am Coll Cardiol 2002; 40:

90 TV d'effort bénignes TV bénignes: fasciculaires infundibulaires

91 TV fasciculaire "sensible au verapamil"

92 TV fasciculaire "sensible au verapamil"

93 TV infundibulaire "sensible à l'adénosine"

94 Sport et Troubles du Rythme Ventriculaire Recommandations I ESV : Pas de cardiopathie, ESV de repos et d effort (effort identique au sport pratiqué) : pas de CI, si augmentation des ESV à l effort et symptômes : IA Cardiopathie à risque et ESV (avec et sans tt) : IA uniquement. TV : Pas de cardiopathie, TVS ou TVNS monomorphe : RF et si succès contrôlé par inductibilté sous isuprel : pas de CI en 2-4 sem. Si tt med : 2-3 mois sans TV, bon contrôle à EE ou EPS: pas de CI. Envisager déconditionnement. Cardiopathie : quel que soit le tt, au max IA. Exception : pas de cardiopathie, TV NS monomorphes 8-10 cx < 150/Min : si pas de majoration en cours de sport, pas de CI Le désir de poursuivre le sport n est pas une indication au DAI. Si DAI : IA 36TH Bethesda Conference. JACC 2005

95 Sport et Troubles du Rythme Ventriculaire Recommandations II Flutter Ventriculaire et FV: Tt DAI : IA uniquement, et à condition de l absence de thérapie par le DAI pendant 6 mois. TV polymorphes catécholergiques : DAI : IA, pas de natation Dépistage de pts asymptomatiques inductibles (famille) : IA Génotype+/phénotype- :»plus large» Syndrôme de Brugada : IA (pour risque d hyperthermie) DAI : IA 36TH Bethesda Conference. JACC 2005

96 Sport et Troubles du Rythme Ventriculaire Recommandations III QT long : Atcdt arrêt cardiaque ou syncope : IA quel que soit le génotype et le QTc Asymptomatique et QT >470 msec (H) ou 480 msec (F) : IA, élargir chez LQT3 prouvé génétiquement Génotype +/phénotype - : pas de CI (mais probable risque quand même). Si LQT1, CI à la natation. PM : IA QT court : CI complète (IA à voir) 36TH Bethesda Conference. JACC 2005

97 Mort subite du sportif

98 Mort Subite du Sportif USA Italie (Maron et al 2003 n=387) (Corrado et al 2003 n=55) CMH : 26% Commotio c : 20% Malf.cor. : 14% Athér. Cor. : 3% DVDA : 3% Ruptures aort. : 3% CMH : 0,2% Commotio c. : 0% Malf. Cor. : 12% Athér. Cor. : 20% DVDA : 24% Ruptures aort. : 0,2%

99 Mort subite du sportif Dépistage Efficace MS des sportifs (12-35 ans) de Vénétie entre 1979 et 2004 Bilan CV mis en place légalement 1982 MS C V : 3,6/ /an p<0, : 0,4/ /an Cardiomyopathies : 1,5/ /an : 0,15/ /an P=0,002 Taux MS ds pop. générale identique Corrado et col. JAMA 2006;296:

100 Annual Incidence Rates of Sudden Cardiovascular Death in Screened Competitive Athletes and Unscreened Nonathletes Aged 12 to 35 Years in the Veneto Region of Italy ( ) Corrado, D. et al. JAMA 2006;296:

101 Mort subite du sportif Myocardite Mortalité des courses d'orientation disparue avec l éviction sportive de 6 mois suivant un syndrome fébrile

102 Myocardite Recommandations Interdiction de compétition et convalescence de 6 mois Retour à la compétition soumis à : Fonction VG, mobilité des parois et dimensions VG Nles (ETT ou scinti) Pas d arythmie (A ou V) au holter et EE Biologie (sd inflammatoire et BNP) Nle ECG normalisé (on peut tolérer des anomalies mineures de repolarisation) 36TH Bethesda Conference. JACC 2005

103 Mort subite du sportif Commotio Cordis Traumatisme direct latéro-sternal G (baseball ++) FV enregistrée Mécanisme expérimental : choc sur le sommet de T induisant une FV (Link, JACC 2001)

104 Commotio Cordis (Link, JACC 2001)

105 Commotio Cordis Strasburger, New EnglJ Med2002

106 Commotio Cordis Recommandations Ballons de baseball adaptés («safety baseballs») jusqu à 13 ans Pas de recommandation concernant les protections thoraciques Défibrillateurs semi-automatiques disponibles dans les 5 min Survivants de commotio cordis : EPS et DAI non recommandés Retour à la compétition des survivants laissé à l appréciation au cas par cas 36TH Bethesda Conference. JACC 2005

107 Défibrillateurs semi-automatiques Recommandations DSA disponibles dans tous les endroits où se pratique la compétition sportive avec des référents dans l encadrement sportif pour leur utilisation Mort subite suspectée ou identifiée : Réanimer DSA 15 (911 aux USA) 36TH Bethesda Conference. JACC 2005

108 Mort Subite du Sportif En France 1200/an en France dont 50% dans enceinte sportive 20 fois plus chez des sportifs occasionnels que de haut niveau VNCI (Visite de Non Contre Indication) : légalement obligatoire pour la compétition Contenu détaillé pour les sportifs professionnels et ceux inscrits sur les listes de haut niveau Libre pour les autres et réalisés par un médecin qui se juge compétent Colloque sur la Mort Subite 26/01/10

109 Mort Subite du Sportif En France Recommandations Concensus européen 2005 ECG entre 12 et 35 ans pour tout demandeur d une licence sportive de compétition A répéter / 2 ans ETT non systématique, à réaliser en cas de suspicion de cardiopathie Recommandations de la SFC 2005 ECG pour tout demandeur d une licence sportive de compétition > 12 ans, puis tous les 3 ans et tous les 5 ans entre 20 et 35 ans Problème de formation des médecins à l interprétation des ECG Une grille d aide dg de l ECG est proposée, à valider Colloque sur la Mort Subite 26/01/10

110 Mort Subite du Sportif En France Installation de DSA dans les enceintes Sportives Formation d un joueur aux gestes de réanimation + dirigeants et gardiens des enceintes sportives Structuration des secours immédiats pour chaque manifestation (liste de personnes responsables??) Organisation de la chaîne de survie (MCE continu, hypothermie, ECMO???) Favoriser l accès aux autopsies des MS de sportifs en refusant de signer le certificat de mort naturelle Colloque sur la Mort Subite 26/01/10

111 Et pour finir. Quelques horreurs

112 FV idiopathique

113 Tachycardies catécholergiques de l'enfant

114 QT long congénital BILAN : QTc > 470 msec (H) QTc > 480 msec (F) LQT1 : natation CI +++ LQT 2 : stress auditif ++ LQT 3 : repos

115 Torsades de pointes catécholergiques

116 Syndrome de Brugada Dg différentiel avec repolarisation précoce : Sus décalage max ST > 2 mm précordium Dt QRS > 0.11 sec VPP 100% VPN 80% Pour Brugada Eur Heart J 2001

117 Repolarisation Précoce Arythmogène Haïssaguerre et col.n Engl J Med 2008;385:

118 Repolarisation Précoce Arythmogène Haïssaguerre et col.n Engl J Med 2008;385:

119 Classification des sports Mitchell et al 2005 Dynamique Statique A Faible (< 40% VO2 max.) B Moyenne (40-70%% VO2 max.) C Forte (> 70% VO2 max.) I Faible (<20%FMV) Billard Bowling Cricket Tir arme à feu Golf Baseball Volleyball Escrime Tennis de table Football, Tennis, Badminton Squash, Racket ball Course LD Course orientation Marche athlétique Ski de fond (classique) II Moyenne (20-50 % FMV) Tir à l arc Plongée SM Automobilisme Motocyclisme Equitation Sprint, Sauts (athlétisme) Patinage artistique Football américain Rugby Surf Natation synchronisée Basket-ball Handball Hockey sur glace Ski de fond (skating) Course à pied MD Natation III Forte (>50% FMV) Lancers,Haltérophilie Gymnastique,Luge, Escalade,Voile, Planche à voile, Ski nautique, Sports de combat Lutte, Body-building Ski alpin, Surf des neiges, Skateboard Canoé-kayak, Aviron Boxe, Décathlon Cyclisme, Triathlon Patinage de vitesse

120 The heart of trained athletes Maron et col. Circulation 2006;114: