Rapport d'agrément. Centre hospitalier de l'université de Montréal. Montréal, QC. Dates de la visite d'agrément : 21 au 26 avril 2013

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1 Centre hospitalier de l'université de Montréal Montréal, QC Dates de la visite d'agrément : 21 au 26 avril 2013 Date de production du rapport : 14 mai 2013 Agréé par l'isqua

2 Au sujet du rapport Centre hospitalier de l'université de Montréal (nommé «l'organisme» dans le présent rapport) participe au programme Qmentum d'agrément Canada. Dans le cadre de ce processus permanent d'amélioration de la qualité, une visite a eu lieu en avril Ce rapport d'agrément repose sur l'information obtenue dans le cadre de cette visite et sur d'autres données fournies par l'organisme. Les résultats du processus d'agrément sont fondés sur l'information reçue de l'organisme. Agrément Canada se fie à l'exactitude des renseignements qu'il a reçus pour planifier et mener la visite d'agrément, ainsi que pour préparer le rapport d'agrément. Confidentialité Le présent rapport est confidentiel et fourni par Agrément Canada uniquement à l'organisme. Agrément Canada ne présente ce rapport à aucune autre partie. En vue de favoriser la transparence et la reddition de compte, Agrément Canada encourage l'organisme à divulguer le contenu de son rapport d'agrément au personnel, aux membres du conseil d'administration, aux usagers, à la communauté et aux autres partenaires. Toute modification du rapport d'agrément compromettrait l'intégrité du processus d'agrément et est strictement interdite. Agrément Canada 2013

3 Un mot de la présidente-directrice générale d'agrément Canada Au nom du conseil d'administration et du personnel d'agrément Canada, je tiens à féliciter chaleureusement votre conseil d'administration, votre équipe de direction et tout le monde de votre organisme d'avoir participé au Programme d'agrément Qmentum. Le programme Qmentum est conçu de manière à s'intégrer à votre programme d'amélioration de la qualité. En l'utilisant pour appuyer et favoriser vos activités d'amélioration de la qualité, vous l'utilisez à sa pleine valeur. Le présent rapport d'agrément comprend le type d'agrément qui vous est décerné, ainsi que les résultats finaux de votre récente visite, de même que les données découlant des outils que votre organisme a soumis. Veuillez utiliser l'information contenue dans ce rapport et dans votre plan d'amélioration de la qualité du rendement, disponible en ligne, pour vous guider dans vos activités d'amélioration. Si vous avez des questions ou si vous voulez des conseils, n'hésitez pas à communiquer avec votre spécialiste en agrément. Je vous remercie du leadership et de l'engagement continu que vous témoignez à l'égard de la qualité en intégrant l'agrément à votre programme d'amélioration. C'est avec plaisir que nous recevrons vos commentaires sur la façon dont nous pouvons continuer de renforcer le programme pour nous assurer qu'il demeure pertinent pour vous et vos services. Au plaisir de continuer à travailler en partenariat avec vous. Sincères salutations, Wendy Nicklin Présidente-directrice générale Un mot de la présidente-directrice générale d'agrément Canada

4 Table des matières 1.0 Sommaire Décision relative au type d'agrément Au sujet de la visite d'agrément Analyse selon les dimensions de la qualité Analyse selon les normes Aperçu par pratiques organisationnelles requises Sommaire des constatations de l'équipe des visiteurs Résultats détaillés relatifs aux pratiques organisationnelles requises Résultats détaillés de la visite Résultats pour les normes relatives à l'ensemble de l'organisme, par processus prioritaires Processus prioritaire : Planification et conception des services Processus prioritaire : Gouvernance Processus prioritaire : Gestion des ressources Processus prioritaire : Capital humain Processus prioritaire : Gestion intégrée de la qualité Processus prioritaire : Prestation de soins et prise de décisions fondées sur des principes Processus prioritaire : Communication Processus prioritaire : Environnement physique Processus prioritaire : Préparation en vue de situations d'urgence Processus prioritaire : Cheminement des clients Processus prioritaire : Équipement et appareils médicaux Résultats pour les normes sur l'excellence des services Ensemble de normes : Banques de sang et services transfusionnels Ensemble de normes : Direction, services de procréation médicalement assistée (PMA) Ensemble de normes : Laboratoires et banques de sang Ensemble de normes : Les normes sur la transplantation d organes et de tissus Ensemble de normes : Les normes sur le don d organes et de tissus (donneurs décédés) Ensemble de normes : Les normes sur les analyses de biologie délocalisées Ensemble de normes : Les services ambulatoires de thérapie systémique contre le cancer Ensemble de normes : Normes de gestion des médicaments Ensemble de normes : Normes sur le don d'organes de donneurs vivants Ensemble de normes : Prévention des infections 69 Table des matières i

5 Ensemble de normes : Procréation médicalement assistée (PMA), Laboratoires Ensemble de normes : Procréation médicalement assistée (PMA), services cliniques Ensemble de normes : Services d imagerie diagnostique Ensemble de normes : Services d obstétrique Ensemble de normes : Services de laboratoires biomédicaux Ensemble de normes : Services de médecine Ensemble de normes : Services de santé mentale Ensemble de normes : Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients Ensemble de normes : Services de soins intensifs Ensemble de normes : Services de toxicomanie et de lutte contre l obsession du jeu Ensemble de normes : Services de traitement du cancer et d'oncologie Ensemble de normes : Services des urgences Ensemble de normes : Services palliatifs et services de fin de vie Ensemble de normes : Soins ambulatoires Ensemble de normes : Télésanté Processus prioritaire : Interventions chirurgicales Résultats des outils d'évaluation Outil d'évaluation du fonctionnement de la gouvernance Sondage sur la culture de sécurité des patients Sondage Pulse sur la qualité de vie au travail Outil d'évaluation de l'expérience vécue par l'usager 121 Annexe A Programme Qmentum 122 Annexe B Processus prioritaires 123 Table des matières ii

6 Section 1 Sommaire Centre hospitalier de l'université de Montréal (nommé «l'organisme» dans le présent rapport) participe au programme Qmentum d'agrément Canada. Agrément Canada est un organisme indépendant sans but lucratif qui établit des normes pour assurer la qualité et la sécurité des soins de santé et qui procède à l'agrément d'organismes de santé au Canada et dans le monde entier. Dans le cadre du Programme d'agrément Qmentum, l'organisme a été soumis à un processus d'évaluation rigoureux. À la suite d'une auto-évaluation effectuée en profondeur, des visiteurs qui sont des pairs de l'extérieur de l'organisme ont mené une visite d'agrément pendant laquelle ils ont évalué le leadership, la gouvernance, les programmes cliniques et les services de l'organisme par rapport aux exigences d'agrément Canada en matière de qualité et de sécurité. Ces exigences comprennent les normes d'excellence pancanadiennes, les pratiques de sécurité requises afin de réduire les dangers potentiels et les questionnaires servant à évaluer le milieu de travail, la culture de sécurité des usagers, le fonctionnement de la gouvernance et l'expérience vécue par l'usager. Les résultats de toutes ces composantes font partie du présent rapport et sont pris en considération dans la décision relative au type d'agrément. Le présent rapport fait état des résultats à ce jour et est fourni dans le but de guider l'organisme dans sa volonté d'intégrer les principes de l'agrément et de l'amélioration de la qualité à ses programmes, à ses politiques et à ses pratiques. Il convient de féliciter l'organisme pour son engagement à se servir de l'agrément pour améliorer la qualité et la sécurité des services qu'il offre à ses usagers et à sa communauté. 1.1 Décision relative au type d'agrément Centre hospitalier de l'université de Montréal a obtenu le type d'agrément qui suit. Agréé L'organisme réussit à se conformer aux exigences de base du programme d'agrément. Sommaire 1

7 1.2 Au sujet de la visite d'agrément Dates de la visite d'agrément : 21 au 26 avril 2013 Emplacements Les emplacements suivants ont été évalués pendant la visite d'agrément. Tous les établissements et services de l'organisme sont considérés comme agréés. 1 Hôtel-Dieu 2 Hôpital Notre-Dame 3 Hôpital Saint-Luc Normes Les ensembles de normes suivants ont été utilisés pour évaluer les programmes et les services de l'organisme pendant la visite d'agrément. Normes relatives à l'ensemble de l'organisme 1 2 Normes sur le leadership Normes sur la gouvernance Normes sur l excellence des services Normes de gestion des médicaments Services de traitement du cancer et d'oncologie Normes relatives aux salles d opération Normes sur le retraitement et la stérilisation des appareils médicaux réutilisables Procréation médicalement assistée (PMA), services cliniques Procréation médicalement assistée (PMA), Laboratoires Les normes sur le don d organes et de tissus (donneurs décédés) Les normes sur la transplantation d organes et de tissus Services de chirurgie Services de soins intensifs Services des urgences Les normes sur les analyses de biologie délocalisées Prévention des infections Soins ambulatoires Services de laboratoires biomédicaux Services d imagerie diagnostique Services palliatifs et services de fin de vie Sommaire 2

8 Laboratoires et banques de sang Services de médecine Services de toxicomanie et de lutte contre l obsession du jeu Services de santé mentale Banques de sang et services transfusionnels Télésanté Normes sur le don d'organes de donneurs vivants Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients Direction, services de procréation médicalement assistée (PMA) Les services ambulatoires de thérapie systémique contre le cancer Services d obstétrique Outils L'organisme a utilisé les outils suivants : Outil d'évaluation du fonctionnement de la gouvernance Sondage sur la culture de sécurité des patients Sondage Pulse sur la qualité de vie au travail Outil d'évaluation de l'expérience vécue par l'usager Sommaire 3

9 1.3 Analyse selon les dimensions de la qualité Agrément Canada définit la qualité des soins de santé à l'aide de huit dimensions de la qualité qui représentent les principaux éléments de la prestation des services. Chaque critère des normes est lié à une dimension de la qualité. Le tableau suivant énumère le nombre de critères liés à chaque dimension qui ont été cotés conformes, non conformes ou sans objet. Dimension de la qualité Conforme Non Conforme S.O. Total Accent sur la population (Travailler avec les collectivités pour prévoir les besoins et y répondre.) Accessibilité (Offrir des services équitables, en temps opportun.) Sécurité (Assurer la sécurité des gens.) Milieu de travail (Favoriser le bien-être en milieu de travail.) Services centrés sur le client (Penser d'abord aux clients et aux familles.) Continuité des services (Offrir des services coordonnés et non interrompus.) Efficacité (Faire ce qu'il faut pour atteindre les meilleurs résultats possibles.) Efficience (Utiliser les ressources le plus adéquatement possible.) Total Sommaire 4

10 1.4 Analyse selon les normes Les normes Qmentum permettent de cerner les politiques et les pratiques qui contribuent à fournir des soins sécuritaires et de haute qualité qui sont gérés efficacement. Chaque norme est accompagnée de critères qui servent à évaluer la conformité de l'organisme par rapport à celle-ci. Les normes relatives à l'ensemble de l'organisme portent sur la qualité et la sécurité à l'échelle de l'organisme dans des secteurs comme la gouvernance et le leadership, tandis que les normes portant sur des populations spécifiques et sur l'excellence des services traitent de populations, de secteurs et de services bien précis. Les normes qui servent à évaluer les programmes d'un organisme sont choisies en fonction du type de services offerts. Ce tableau fait état des ensembles de normes qui ont servi à évaluer les programmes et les services de l'organisme ainsi que du nombre et du pourcentage de critères pour lesquels il y a conformité ou non-conformité, et ceux qui sont sans objet, pendant la visite d'agrément. Critères à priorité élevée * Autres critères Tous les critères (Priorité élevée + autres) Ensemble de normes Conforme Non Conforme S.O. Nbre (%) Nbre (%) Nbre Conforme Non Conforme S.O. Nbre (%) Nbre (%) Nbre Conforme Non Conforme S.O. Nbre (%) Nbre (%) Nbre Normes sur la gouvernance 37 (84,1%) 7 (15,9%) 0 30 (88,2%) 4 (11,8%) 0 67 (85,9%) 11 (14,1%) 0 Normes sur le leadership 41 (89,1%) 5 (10,9%) 0 73 (85,9%) 12 (14,1%) (87,0%) 17 (13,0%) 0 Les services ambulatoires de thérapie systémique contre le cancer 42 (93,3%) 3 (6,7%) 1 87 (95,6%) 4 (4,4%) (94,9%) 7 (5,1%) 8 Services d imagerie diagnostique 61 (91,0%) 6 (9,0%) 0 54 (91,5%) 5 (8,5%) (91,3%) 11 (8,7%) 2 Services d obstétrique 55 (90,2%) 6 (9,8%) 2 73 (97,3%) 2 (2,7%) (94,1%) 8 (5,9%) 2 Direction, services de procréation médicalement assistée (PMA) 34 (97,1%) 1 (2,9%) 3 57 (90,5%) 6 (9,5%) 0 91 (92,9%) 7 (7,1%) 3 Prévention des infections 43 (84,3%) 8 (15,7%) 2 39 (90,7%) 4 (9,3%) 1 82 (87,2%) 12 (12,8%) 3 Banques de sang et services transfusionnels 26 (83,9%) 5 (16,1%) (93,3%) 1 (6,7%) 2 40 (87,0%) 6 (13,0%) 13 Sommaire 5

11 Critères à priorité élevée * Autres critères Tous les critères (Priorité élevée + autres) Ensemble de normes Conforme Non Conforme S.O. Nbre (%) Nbre (%) Nbre Conforme Non Conforme S.O. Nbre (%) Nbre (%) Nbre Conforme Non Conforme S.O. Nbre (%) Nbre (%) Nbre Laboratoires et banques de sang 66 (81,5%) 15 (18,5%) 0 64 (67,4%) 31 (32,6%) (73,9%) 46 (26,1%) 0 Les normes sur la transplantation d organes et de tissus 56 (94,9%) 3 (5,1%) 0 69 (86,3%) 11 (13,8%) (89,9%) 14 (10,1%) 0 Les normes sur le don d organes et de tissus (donneurs décédés) 33 (97,1%) 1 (2,9%) 1 72 (91,1%) 7 (8,9%) (92,9%) 8 (7,1%) 2 Les normes sur les analyses de biologie délocalisées 28 (80,0%) 7 (20,0%) 3 26 (56,5%) 20 (43,5%) 2 54 (66,7%) 27 (33,3%) 5 Normes de gestion des médicaments 68 (90,7%) 7 (9,3%) 1 51 (98,1%) 1 (1,9%) (93,7%) 8 (6,3%) 1 Normes relatives aux salles d opération 65 (94,2%) 4 (5,8%) 0 28 (93,3%) 2 (6,7%) 0 93 (93,9%) 6 (6,1%) 0 Normes sur le don d'organes de donneurs vivants 38 (95,0%) 2 (5,0%) 0 66 (86,8%) 10 (13,2%) (89,7%) 12 (10,3%) 0 Normes sur le retraitement et la stérilisation des appareils médicaux réutilisables 38 (97,4%) 1 (2,6%) 1 56 (98,2%) 1 (1,8%) 2 94 (97,9%) 2 (2,1%) 3 Procréation médicalement assistée (PMA), Laboratoires 33 (91,7%) 3 (8,3%) 6 46 (92,0%) 4 (8,0%) 0 79 (91,9%) 7 (8,1%) 6 Procréation médicalement assistée (PMA), services cliniques 23 (100,0%) 0 (0,0%) 1 84 (100,0%) 0 (0,0%) (100,0%) 0 (0,0%) 7 Services de chirurgie 30 (100,0%) 0 (0,0%) 0 62 (95,4%) 3 (4,6%) 0 92 (96,8%) 3 (3,2%) 0 Services de laboratoires biomédicaux 11 (68,8%) 5 (31,3%) 0 32 (88,9%) 4 (11,1%) 0 43 (82,7%) 9 (17,3%) 0 Sommaire 6

12 Critères à priorité élevée * Autres critères Tous les critères (Priorité élevée + autres) Ensemble de normes Conforme Non Conforme S.O. Nbre (%) Nbre (%) Nbre Conforme Non Conforme S.O. Nbre (%) Nbre (%) Nbre Conforme Non Conforme S.O. Nbre (%) Nbre (%) Nbre Services de médecine 26 (96,3%) 1 (3,7%) 0 63 (91,3%) 6 (8,7%) 0 89 (92,7%) 7 (7,3%) 0 Services de santé mentale 31 (100,0%) 0 (0,0%) 0 68 (97,1%) 2 (2,9%) 1 99 (98,0%) 2 (2,0%) 1 Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients 18 (100,0%) 0 (0,0%) (99,1%) 1 (0,9%) (99,2%) 1 (0,8%) 0 Services de soins intensifs 30 (100,0%) 0 (0,0%) 0 86 (94,5%) 5 (5,5%) (95,9%) 5 (4,1%) 2 Services de toxicomanie et de lutte contre l obsession du jeu 27 (100,0%) 0 (0,0%) 0 68 (97,1%) 2 (2,9%) 1 95 (97,9%) 2 (2,1%) 1 Services de traitement du cancer et d'oncologie 26 (89,7%) 3 (10,3%) 0 70 (97,2%) 2 (2,8%) 2 96 (95,0%) 5 (5,0%) 2 Services des urgences 29 (93,5%) 2 (6,5%) 0 82 (86,3%) 13 (13,7%) (88,1%) 15 (11,9%) 0 Services palliatifs et services de fin de vie 27 (96,4%) 1 (3,6%) (98,0%) 2 (2,0%) (97,7%) 3 (2,3%) 4 Soins ambulatoires 35 (100,0%) 0 (0,0%) 3 66 (90,4%) 7 (9,6%) (93,5%) 7 (6,5%) 5 Télésanté 25 (89,3%) 3 (10,7%) 2 35 (97,2%) 1 (2,8%) 1 60 (93,8%) 4 (6,3%) 3 Total 1102 (91,8%) 99 (8,2%) (91,4%) 173 (8,6%) (91,5%) 272 (8,5%) 73 * N'inclut pas les POR (Pratiques organisationnelles requises) Sommaire 7

13 1.5 Aperçu par pratiques organisationnelles requises Une pratique organisationnelle requise (POR) est une pratique essentielle que l'organisme doit avoir en place pour améliorer la sécurité des usagers et pour minimiser les risques. Chaque POR comporte des tests de conformité qui sont divisés en deux catégories : les principaux tests et les tests secondaires. L'organisme doit répondre aux exigences de tous les tests de conformité pour être jugé conforme à la POR. Ce tableau fait état des cotes qui ont été attribuées selon les POR pertinentes. Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Culture de sécurité Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Analyse prospective liée à la sécurité des patients (Normes sur le leadership) Déclaration des événements indésirables (Direction, services de procréation médicalement assistée (PMA)) Déclaration des événements indésirables (Normes sur le leadership) Mécanisme de déclaration des événements indésirables (Direction, services de procréation médicalement assistée (PMA)) Mécanisme de déclaration des événements indésirables (Normes sur le leadership) Rapports trimestriels sur la sécurité des patients (Normes sur le leadership) Conforme 1 sur 1 1 sur 1 Non Conforme 0 sur 3 0 sur 0 Non Conforme 0 sur 3 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 1 sur 1 Conforme 1 sur 1 1 sur 1 Conforme 1 sur 1 2 sur 2 But en matière de sécurité des patients : Communication Abréviations dangereuses (Normes de gestion des médicaments) Bilan comparatif des médicaments à l'admission (Les services ambulatoires de thérapie systémique contre le cancer) Conforme 4 sur 4 3 sur 3 Non Conforme 3 sur 5 1 sur 2 Sommaire 8

14 Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Communication Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Bilan comparatif des médicaments à l'admission (Services d obstétrique) Bilan comparatif des médicaments à l'admission (Services de chirurgie) Bilan comparatif des médicaments à l'admission (Services de médecine) Bilan comparatif des médicaments à l'admission (Services de santé mentale) Bilan comparatif des médicaments à l'admission (Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients) Bilan comparatif des médicaments à l'admission (Services de soins intensifs) Bilan comparatif des médicaments à l'admission (Services de toxicomanie et de lutte contre l obsession du jeu) Bilan comparatif des médicaments à l'admission (Services de traitement du cancer et d'oncologie) Bilan comparatif des médicaments à l'admission (Services des urgences) Non Conforme 0 sur 4 0 sur 1 Non Conforme 1 sur 4 0 sur 1 Non Conforme 0 sur 4 0 sur 1 Non Conforme 2 sur 4 1 sur 1 Non Conforme 1 sur 4 1 sur 1 Non Conforme 1 sur 4 0 sur 1 Non Conforme 0 sur 4 0 sur 1 Non Conforme 1 sur 4 0 sur 1 Non Conforme 1 sur 4 0 sur 1 Sommaire 9

15 Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Communication Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Bilan comparatif des médicaments à l'admission (Services palliatifs et services de fin de vie) Bilan comparatif des médicaments à l'admission (Soins ambulatoires) Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé (Les services ambulatoires de thérapie systémique contre le cancer) Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé (Services d obstétrique) Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé (Services de chirurgie) Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé (Services de médecine) Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé (Services de santé mentale) Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé (Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients) Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé (Services de soins intensifs) Non Conforme 0 sur 4 0 sur 1 Non Conforme 2 sur 5 0 sur 2 Non Conforme 3 sur 5 0 sur 0 Non Conforme 0 sur 4 0 sur 1 Non Conforme 1 sur 4 0 sur 1 Conforme 4 sur 4 1 sur 1 Conforme 4 sur 4 1 sur 1 Non Conforme 0 sur 3 0 sur 2 Non Conforme 1 sur 4 0 sur 1 Sommaire 10

16 Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Communication Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé (Services de toxicomanie et de lutte contre l obsession du jeu) Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé (Services de traitement du cancer et d'oncologie) Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé (Services des urgences) Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé (Services palliatifs et services de fin de vie) Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé (Soins ambulatoires) Bilan comparatif des médicaments en tant que priorité organisationnelle (Normes sur le leadership) Deux identificateurs de client (Les normes sur les analyses de biologie délocalisées) Deux identificateurs de client (Les services ambulatoires de thérapie systémique contre le cancer) Deux identificateurs de client (Normes de gestion des médicaments) Deux identificateurs de client (Normes relatives aux salles d opération) Non Conforme 0 sur 4 0 sur 1 Non Conforme 4 sur 4 0 sur 1 Non Conforme 1 sur 4 0 sur 1 Non Conforme 0 sur 4 0 sur 1 Non Conforme 2 sur 4 1 sur 1 Non Conforme 3 sur 4 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Sommaire 11

17 Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Communication Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Deux identificateurs de client (Procréation médicalement assistée (PMA), services cliniques) Deux identificateurs de client (Services d imagerie diagnostique) Deux identificateurs de client (Services d obstétrique) Deux identificateurs de client (Services de chirurgie) Deux identificateurs de client (Services de médecine) Deux identificateurs de client (Services de santé mentale) Deux identificateurs de client (Services de soins intensifs) Deux identificateurs de client (Services de toxicomanie et de lutte contre l obsession du jeu) Deux identificateurs de client (Services de traitement du cancer et d'oncologie) Deux identificateurs de client (Services des urgences) Deux identificateurs de client (Services palliatifs et services de fin de vie) Deux identificateurs de client (Soins ambulatoires) Liste de contrôle d'une chirurgie (Les normes sur la transplantation d organes et de tissus) Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Sommaire 12

18 Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Communication Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Liste de contrôle d'une chirurgie (Normes relatives aux salles d opération) Liste de contrôle d'une chirurgie (Normes sur le don d'organes de donneurs vivants) Liste de contrôle d'une chirurgie (Services d obstétrique) Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Les services ambulatoires de thérapie systémique contre le cancer) Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Services d imagerie diagnostique) Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Services d obstétrique) Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Services de chirurgie) Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Services de médecine) Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Services de santé mentale) Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients) Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Sommaire 13

19 Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Communication Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Services de soins intensifs) Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Services de toxicomanie et de lutte contre l obsession du jeu) Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Services de traitement du cancer et d'oncologie) Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Services palliatifs et services de fin de vie) Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Soins ambulatoires) Transfert de l'information (Les services ambulatoires de thérapie systémique contre le cancer) Transfert de l'information (Procréation médicalement assistée (PMA), services cliniques) Transfert de l'information (Services d obstétrique) Transfert de l'information (Services de chirurgie) Transfert de l'information (Services de médecine) Transfert de l'information (Services de santé mentale) Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Sommaire 14

20 Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Communication Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Transfert de l'information (Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients) Transfert de l'information (Services de soins intensifs) Transfert de l'information (Services de toxicomanie et de lutte contre l obsession du jeu) Transfert de l'information (Services de traitement du cancer et d'oncologie) Transfert de l'information (Services des urgences) Transfert de l'information (Services palliatifs et services de fin de vie) Transfert de l'information (Soins ambulatoires) Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 But en matière de sécurité des patients : Utilisation des médicaments Concentrations de médicaments (Normes de gestion des médicaments) Électrolytes concentrés (Normes de gestion des médicaments) Formation sur les pompes à perfusion (Les services ambulatoires de thérapie systémique contre le cancer) Formation sur les pompes à perfusion (Normes de gestion des médicaments) Formation sur les pompes à perfusion (Normes relatives aux salles d opération) Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Sommaire 15

21 Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Utilisation des médicaments Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Formation sur les pompes à perfusion (Services d obstétrique) Formation sur les pompes à perfusion (Services de chirurgie) Formation sur les pompes à perfusion (Services de médecine) Formation sur les pompes à perfusion (Services de santé mentale) Formation sur les pompes à perfusion (Services de soins intensifs) Formation sur les pompes à perfusion (Services de traitement du cancer et d'oncologie) Formation sur les pompes à perfusion (Services des urgences) Formation sur les pompes à perfusion (Services palliatifs et services de fin de vie) Formation sur les pompes à perfusion (Soins ambulatoires) Sécurité liée à l'héparine (Normes de gestion des médicaments) Sécurité liée aux narcotiques (Normes de gestion des médicaments) Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 4 sur 4 0 sur 0 Conforme 3 sur 3 0 sur 0 But en matière de sécurité des patients : Milieu de travail Plan de sécurité des patients (Normes sur le leadership) Prévention de la violence en milieu de travail (Direction, services de procréation médicalement assistée (PMA)) Conforme 2 sur 2 2 sur 2 Conforme 5 sur 5 3 sur 3 Sommaire 16

22 Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Milieu de travail Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Prévention de la violence en milieu de travail (Normes sur le leadership) Programme d'entretien préventif (Normes sur le leadership) Sécurité des patients : formation et perfectionnement (Normes sur le leadership) Conforme 5 sur 5 3 sur 3 Non Conforme 2 sur 3 0 sur 1 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 But en matière de sécurité des patients : Prévention des infections Formation et perfectionnement sur l'hygiène des mains (Direction, services de procréation médicalement assistée (PMA)) Formation et perfectionnement sur l'hygiène des mains (Prévention des infections) Processus de stérilisation (Prévention des infections) Programme de gérance des antimicrobiens (Normes de gestion des médicaments) Taux d'infection (Prévention des infections) Vérification de l'hygiène des mains (Prévention des infections) Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 1 sur 1 Non Conforme 2 sur 4 0 sur 1 Non Conforme 1 sur 1 2 sur 3 Non Conforme 0 sur 1 0 sur 2 But en matière de sécurité des patients : Prévention des chutes Stratégie de prévention des chutes (Les services ambulatoires de thérapie systémique contre le cancer) Stratégie de prévention des chutes (Services d imagerie diagnostique) Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Non Conforme 0 sur 3 0 sur 2 Sommaire 17

23 Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Prévention des chutes Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Stratégie de prévention des chutes (Services d obstétrique) Stratégie de prévention des chutes (Services de chirurgie) Stratégie de prévention des chutes (Services de médecine) Stratégie de prévention des chutes (Services de santé mentale) Stratégie de prévention des chutes (Services de traitement du cancer et d'oncologie) Stratégie de prévention des chutes (Services palliatifs et services de fin de vie) Stratégie de prévention des chutes (Soins ambulatoires) Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Non Conforme 3 sur 3 0 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 But en matière de sécurité des patients : Évaluation des risques Prévention des plaies de pression (Services de chirurgie) Prévention des plaies de pression (Services de médecine) Prévention des plaies de pression (Services de soins intensifs) Prévention des plaies de pression (Services de traitement du cancer et d'oncologie) Prévention des plaies de pression (Services palliatifs et services de fin de vie) Prévention du suicide (Services de santé mentale) Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 5 sur 5 0 sur 0 Sommaire 18

24 Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Évaluation des risques Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Prévention du suicide (Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients) Prophylaxie de la thrombo-embolie veineuse (TEV) (Les normes sur la transplantation d organes et de tissus) Prophylaxie de la thrombo-embolie veineuse (TEV) (Normes sur le don d'organes de donneurs vivants) Prophylaxie de la thrombo-embolie veineuse (TEV) (Services de chirurgie) Prophylaxie de la thrombo-embolie veineuse (TEV) (Services de médecine) Prophylaxie de la thrombo-embolie veineuse (TEV) (Services de soins intensifs) Prophylaxie de la thrombo-embolie veineuse (TEV) (Services de traitement du cancer et d'oncologie) Conforme 5 sur 5 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 2 sur 2 Conforme 2 sur 2 2 sur 2 Non Conforme 2 sur 3 2 sur 2 Non Conforme 2 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 2 sur 2 2 sur 2 Sommaire 19

25 1.6 Sommaire des constatations de l'équipe des visiteurs L'équipe de visiteurs a fait les observations suivantes au sujet de l'ensemble des points forts, des possibilités d'amélioration et des défis de l'organisme. Le Centre hospitalier de l Université de Montréal (CHUM) offre des soins et des services généraux et spécialisés à sa clientèle immédiate, mais également des services spécialisés et superspécialisés à une clientèle régionale et suprarégionale. Sa mission comporte cinq axes principaux notamment les soins et les services cliniques, l enseignement, la recherche, l évaluation des technologies et des modes d intervention en santé et la promotion de la santé. Le CHUM possède un plan stratégique bien structuré, qui a fait l objet d une vaste consultation interne et externe afin de rendre plus opérationnel ce plan stratégique et des démarches sont actuellement en cours. L'établissement est donc invité à poursuivre ces démarches de planification afin d'identifier des objectifs tactiques et opérationnels ainsi que des indicateurs de résultats. En raison de sa taille, le défi important demeure la diffusion de ce plan. Au niveau éthique, l'établissement ne dispose actuellement pas d'un cadre conceptuel d'éthique, toutefois une démarche est en cours afin de pallier à la situation. Une équipe d éthiciennes est disponible et appréciée dans l établissement afin de soutenir les équipes soignantes lors de prise de décision clinique présentant des problématiques éthiques. Au niveau de la gouvernance, depuis la dernière année, le conseil d administration a connu un renouvellement important de ces membres. Ces derniers ont une grande expérience des concepts de gouvernance d'institution privée et publique. Toutefois, afin de les soutenir, l établissement est invité à mettre en place un programme structuré d orientation, permettant aux membres du conseil d administration de mieux apprécier la culture organisationnelle ainsi que les spécificités associées au réseau de la santé et des services sociaux québécois. Au niveau des ressources financières, le CHUM dispose d'un excellent processus de planification budgétaire. Il faut souligner les efforts importants réalisés par l établissement afin d atteindre l équilibre financier. Plusieurs outils sont disponibles pour assurer le suivi. Ces outils sont diffusés et partagés largement auprès des membres du conseil au comité de vérification, directeurs au comité exécutif et au comité de direction et aux gestionnaires au comité de gestion. Afin de favoriser une appropriation du suivi de la performance par les gestionnaires intermédiaires, l'établissement est invité à se doter de tableaux de bord équilibrés permettant d apprécier la performance organisationnelle sur l ensemble de ces facettes. Au niveau du capital humain, l'établissement a développé divers outils permettant de suivre l'évolution des principaux indicateurs en ressources humaines notamment pour les heures supplémentaires, le taux de rétention, etc., afin de favoriser le développement d'une culture de mesure. Ces outils auraient avantage à être diffusés auprès des cadres intermédiaires. Le CHUM a mis en place divers programmes de «promotion de la santé» en milieu de travail. Ces activités sont très appréciées et grandement utilisées par le personnel comme des activités sportives et des activités de sensibilisation aux saines habitudes alimentaires. Ces initiatives sont en cohérence avec la volonté de l'établissement de s'inscrire dans une démarche «Hôpital promoteur de la santé». Afin de s'adapter à la réalité actuelle comme la difficulté de remplacement de personnel et informatisation des unités de soins, l'établissement a développé un programme structuré de formation sur une plateforme «E-learning» qui est digne de mention. Au niveau de la gestion de la qualité, depuis la dernière visite d agrément, l organisme a apporté des changements à la structure en ce qui a trait à la gestion de la qualité et la gestion des risques. Plusieurs travaux sont en cours. Un cadre conceptuel de qualité performance de même qu un cadre de référence de la gestion intégrée de la qualité sont en fin d élaboration. Il sera toutefois important de s assurer d une vie plus active pour l ensemble de ces comités qualité de même que d'un suivi plus rigoureux des plans d action élaborés. En résultats des rapports les concernant, participe à leur analyse le cas échéant et s applique à mettre en place des stratégies pour réduire le nombre de certains événements notamment le nombre de chutes chez la clientèle. Sommaire 20 Au niveau clinique plusieurs initiatives ont été mises de l avant afin d améliorer la qualité des soins et des services dispensés. En effet, au niveau du cheminement des patients, l'établissement dispose d'un processus de la gestion des lits qui est efficace et bien structuré. L'équipe de gestion des lits est dynamique, expérimentée et organisée. De multiples systèmes d'information sont disponibles pour contrôler les admissions, les départs et les

26 outre, des efforts doivent être poursuivis afin que l ensemble des services de l organisation s approprie les résultats des rapports les concernant, participe à leur analyse le cas échéant et s applique à mettre en place des stratégies pour réduire le nombre de certains événements notamment le nombre de chutes chez la clientèle. Au niveau clinique plusieurs initiatives ont été mises de l avant afin d améliorer la qualité des soins et des services dispensés. En effet, au niveau du cheminement des patients, l'établissement dispose d'un processus de la gestion des lits qui est efficace et bien structuré. L'équipe de gestion des lits est dynamique, expérimentée et organisée. De multiples systèmes d'information sont disponibles pour contrôler les admissions, les départs et les transferts intra-chum et interétablissement (SIURGE, HEV, SERVOX). Afin de favoriser une meilleure hiérarchisation des soins et services dispensés, l'établissement est invité à accentuer ses relations avec ses partenaires externes comme les CSSS et les centres hospitaliers secondaires. Au niveau chirurgical, bien que les listes d'attente en chirurgie soient encore longues, l'organisation a réussi à recruter d'anciens employés des blocs opératoires et leur appui soutient les plus jeunes dans leurs efforts pour diminuer les listes d'attente. Les équipes de chirurgie travaillent en interdisciplinarité et la collaboration interprofessionnelle est omniprésente. Au niveau des soins intensifs, les unités de soins intensifs sont des unités fermées qui accueillent une clientèle chirurgicale et médicale. Leur personnel a développé une expertise particulière pour les clientèles spécifiques à chaque site. Actuellement, l équipe n'utilise pas de critères normalisés pour déterminer si les clients potentiels ont besoin de soins intensifs. La décision d'admettre un client aux soins intensifs est donc assumée selon le cas par un médecin intensiviste de garde. Au niveau des urgences les trois sites du CHUM ont des responsables clinico-administratifs commun qui favorisent l'unification et la cohésion des méthodes de soins en prévision du déplacement des différentes spécialités dans un CHUM unifié sur un seul site. L'organisme a mis sur pied une équipe interdisciplinaire pour assurer la prestation de services d'urgence. L'équipe ne dispose pas de l'espace nécessaire pour fournir de façon efficace des services à l'urgence de l'hôpital Notre-Dame et de l'hôtel-dieu, mais le transfert des trois sites dans un seul édifice permettra de réaménager plus adéquatement les services des urgences. L'équipe dispose d'un processus de vérification visuelle à distance par caméra de surveillance de la salle d'attente, par des agents de sécurité et par l'infirmière du triage à l'occasion, de l'état des clients qui sont dans la salle d'attente, mais ne réévalue pas systématiquement les scores de l'échelle de triage. Ceci s applique aussi pour la clientèle pédiatrique. Au niveau de la gestion des médicaments, nous devons souligner la qualité du BCM à l'admission là ou il est implanté avec les assistants techniques en pharmacie et pharmaciens. Nous encourageons l'organisme à continuer le déploiement et les médecins à utiliser cet outil lors de l'admission du patient. La politique concernant les abréviations dangereuses est très complète et appuyée par une carte plastifiée pour les abréviations les plus courantes et est largement distribuée. Au niveau de l imagerie médicale, la qualité est une de ses priorités du service. Les risques sont bien évalués et un plan d'action est mis en place. Les patients sont bien informés grâce à des Publipostages pour chaque examen. Des efforts de standardisation sont faits en vue du nouveau CHUM notamment pour le suivi de créatinine sérique. Au service de toxicomanie, le personnel a la sécurité des usagers à cœur et a mis en place plusieurs initiatives au cours de la dernière année. L'équipe a des liens avec plusieurs partenaires et tente d'améliorer l'accès en communauté aux traitements de substitution comme la méthadone et le Suboxone, car cela a un impact pour les clients qui ont leur congé de l'unité. Au niveau de la santé mentale communautaire, l approche «patient partenaire» est bien vivante. Le modèle veut que le patient se réalise dans un projet de vie en collaboration avec l équipe, et participe même au niveau de la gouvernance. Au niveau des unités de santé mentale, une échelle de cotation psychiatrique brève est utilisée depuis longtemps par les psychiatres et maintenant déployée auprès des infirmières depuis 6 mois ce qui Sommaire permet 21 d adopter un langage commun et de mesurer de façon objective des résultats plutôt subjectifs. Le personnel est bien formé et le climat de travail semble excellent. Au niveau des unités de médecine, les équipes de soins visitées sont en grande partie stables, et mobilisées. Le

27 Au niveau des unités de santé mentale, une échelle de cotation psychiatrique brève est utilisée depuis longtemps par les psychiatres et maintenant déployée auprès des infirmières depuis 6 mois ce qui permet d adopter un langage commun et de mesurer de façon objective des résultats plutôt subjectifs. Le personnel est bien formé et le climat de travail semble excellent. Au niveau des unités de médecine, les équipes de soins visitées sont en grande partie stables, et mobilisées. Le travail interdisciplinaire est bien ancré et des rencontres sont tenues chaque semaine afin de revoir le plan d intervention de la clientèle. Des programmes d intégration structurés sont disponibles pour la majorité des nouveaux employés, notamment en soins infirmiers. Au niveau ambulatoire, les équipes visitées sont multidisciplinaires, elles connaissent parfaitement les besoins de la clientèle et les services spécialisés sont offerts en regard des besoins en matière de santé décelés. Un continuum de soins est bien établi. Malgré une importante offre de service, la difficulté de répondre à la demande de façon optimale demeure un défi important. Au niveau obstétrique, depuis la dernière visite d agrément, le service d obstétrique a poursuivi ses efforts pour maintenir un haut niveau de qualité. À la fine pointe des meilleures pratiques, les nombreux programmes en place contribuent à maintenir de hauts standards de qualité et la satisfaction de la clientèle. Peau à Peau», «Main dans la Main», la démarche pour recevoir l accréditation «Ami des bébés», en sont des exemples concrets. Plusieurs protocoles sont disponibles permettant une plus grande autonomie professionnelle. Au niveau du centre de procréation assisté, le CHUM gère ses activités selon les plus hauts standards de qualité. Il possède un environnement agréable et des espaces de travail supplémentaires qui permettront l'augmentation du nombre de clients dans les années à venir. Un laboratoire à la fine pointe de la technologie est aussi retrouvé sur les lieux. Plusieurs indicateurs ont été établis et sont surveillés de façon régulière. Il n'existe cependant pas de programme complet d'assurance de la qualité. Au niveau des télésoins, l'offre de service est parmi les moyens novateurs du CHUM pour faciliter l'accès à son expertise et son savoir-faire. Ce partenariat avec les établissements permet de soutenir l'offre de service dans les établissements du RUIS de l'université de Montréal, en rupture de service à cause de la pénurie de professionnels. Au niveau des communications, la direction des communications (DCOM) est une direction dynamique. Ses objectifs et ses actions sont en lien avec les objectifs de la planification stratégique. Résolument tournée vers l'avenir, elle contribue au rayonnement du CHUM au niveau national et international. Un grand défi demeure, c'est d'établir une chaîne de communication efficace entre la haute direction, les gestionnaires et les employés. Au niveau de la prévention des infections, l'équipe de prévention et contrôle des infections (PCI) est une équipe dédiée, passionnée, facilement accessible et connue par les intervenants. Parmi les succès à souligner, mentionnons que les équipes de soins rencontrées savent où trouver le manuel de prévention des infections sur l'intranet et le succès de la formation annuel sur le lavage des mains. La révision des tâches de nettoyage pour le personnel des soins et de l'hygiène et salubrité en lien avec les zones grises a été réalisée. Au niveau des installations, la direction de l équipe de la direction des services techniques quant à la mobilisation de leurs ressources humaines en offrant des formations en approche client, des rencontres régulières dans les services et en révisant les processus de travail est à souligner. Au niveau des équipements et appareils médicaux, un programme d'entretien préventif existe pour la majorité des équipements médicaux. Il est en phase de déploiement actuellement. Ce dernier est informatisé et accessible aux clients. Au cours des dernières années, une importante structuration des activités de retraitement et de stérilisation des trois sites a été réalisée visant l'uniformisation des pratiques. L organisme est encouragé à formaliser par écrit Rapport les exigences d'agrément décrivant la formation, les qualifications exigées et les compétences du personnel. Sommaire 22 Au niveau du service ambulatoire de thérapie systémique contre le cancer, des audits ont été réalisés au cours de la dernière année, soit la double vérification et le changement de pansement des cathéters centraux. Il en est suivi des périodes de mise à jour. Il est à souligner l'excellente collaboration de l'équipe de la pharmacie

28 Au cours des dernières années, une importante structuration des activités de retraitement et de stérilisation des trois sites a été réalisée visant l'uniformisation des pratiques. L organisme est encouragé à formaliser par écrit les exigences décrivant la formation, les qualifications exigées et les compétences du personnel. Au niveau du service ambulatoire de thérapie systémique contre le cancer, des audits ont été réalisés au cours de la dernière année, soit la double vérification et le changement de pansement des cathéters centraux. Il en est suivi des périodes de mise à jour. Il est à souligner l'excellente collaboration de l'équipe de la pharmacie oncologie, l'équipe des soins infirmiers et l'équipe médicale dans la gestion des traitements en chimiothérapie. Au niveau des dons d organes et transplantation, le CHUM fait partie des établissements les plus impliqués du réseau québécois de la santé et des services sociaux au chapitre des dons d'organes et de tissus. Il collabore étroitement avec Transplant Québec et il s'implique tant pour le don d'organes et de tissus de donneurs décédés que pour le don d'organes de donneurs vivants. Le programme de transplantation et de dons d organes vivants ou cadavériques du CHUM est bien structuré, l'équipe est mobilisée et travaille dans un climat de respect et de collaboration. Au niveau des laboratoires, les visiteurs ont noté le très bon degré d harmonisation des pratiques entre les trois milieux, ce qui a nécessité un travail considérable de la part de toutes les équipes techniques et médicales. Ceci a amélioré de façon perceptible la qualité et l homogénéité des services du laboratoire dans tout l établissement. Des efforts importants ont été déployés afin de mettre en place un système de qualité et des audits dans les laboratoires. Le personnel des laboratoires est professionnel et dévoué malgré le contexte difficile en matière de ressources humaines. Les visiteurs ont observé une excellente collaboration entre les différents sites. Il faut souligner la préoccupation et les interventions effectuées pour améliorer l ergonomie des postes de travail. Les visiteurs ont observé des initiatives intéressantes afin de favoriser le respect des meilleures pratiques, incluant de la formation en ligne. Les utilisateurs des laboratoires sont satisfaits des services reçus. Les laboratoires font encore face à certains défis importants. Au premier chef, celui des ressources humaines a été mentionné par toutes les équipes. Il est primordial que les laboratoires se dotent d un plan complet de main d œuvre stratégique tenant compte de tous les enjeux. Ce plan devra être ensuite mis en place de façon agressive et structurée. Le taux actuel de vacance des bancs de travail met l organisme à risque d évènements indésirables. Sommaire 23