CHR de Huy: Docteur A.CHACHATI : chef de service. Docteur C.RIGHES : endocrinologue. Equipe Paraffine : Docteur B.HANUS.

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1 RESULTATS DEFINITIFS DU PROJET PILOTE SUR LE TRAJET CLINIQUE DE L OBESITE (CENTRE HOSPITALIER REGIONAL DE HUY-SERVICE DE NEPHROLOGIE EN COLLABORATION AVEC L EQUIPE PARAFFINE DU DOCTEUR HANUS). CHR de Huy: Docteur A.CHACHATI : chef de service. Docteur C.RIGHES : endocrinologue. Equipe Paraffine : Docteur B.HANUS. INTRODUCTION Dans notre pratique quotidienne, l obésité et les problèmes de poids en général sont difficiles à traiter et surtout lourds de conséquences. L incidence de l obésité est croissante. Cette augmentation de l obésité associée à l augmentation de l incidence du diabète de type II, considéré au niveau de l OMS comme une épidémie à l échelle mondiale, est responsable de l accroissement des maladies athéromateuses cardio-vasculaires et néphrologiques. Les différentes complications induites par l obésité (diabète, hypertension artérielle, maladies cardio-vasculaires, apnée de sommeil etc.) nous sont connues. L augmentation du coût de ces pathologies et surtout l augmentation de la mortalité nous incitent à définir un projet de collaboration avec les acteurs du premier échelon, projet dont l objectif reste une perte pondérale significative et durable. Face aux échecs thérapeutiques individuels sur le long cours, face aux approches commerciales souvent peu médicalisées et coûteuses pour les patients, il nous apparaît clairement nécessaire d envisager une approche multidisciplinaire à différents échelons dans un background médicalisé et scientifique si l on veut obtenir un succès à long terme. RAPPEL DU PROJET Le projet pilote que nous avions suggéré à votre département pour définir un trajet clinique pour l obésité et ses complications est fondé sur une collaboration entre d une part : une équipe pluridisciplinaire au niveau du premier échelon comprenant le Docteur HANUS, médecin généraliste Madame Françoise RENDOUR, psychologue Madame Bénédicte LIEPIN, kinésithérapeute et Monsieur Grégory BOONEN, diététicien 1

2 et d autre part : le service d endocrinologie - diabétologie et de néphrologie du CHR de Huy comprenant le Docteur A.CHACHATI, médecin interniste, néphrologue, chef de service le Docteur RIGHES, diabétologue, endocrinologue Madame N.LEDOCTE, psychologue Madame Véronique DESCHAMPS, diététicienne Madame ANCIAUX, infirmière d éducation spécialisée en diabétologie avec la collaboration du service de physiothérapie, de chirurgie bariatrique, du service de cardiologie, de neurologie et de pneumologie. L équipe du premier échelon élabore un bilan initial détaillé reprenant : - l historique du poids en relation, éventuellement, avec les événements médicopsychologiques - les antécédents familiaux - les antécédents médicaux et personnels - le statut social et professionnel - le bilan psychologique - l activité et les dépenses physiques - l apport calorique - l examen physique précise la surcharge adipeuse avec : - le BMI - les mensurations du rapport taille/hanches - la pression artérielle et la compétence physique à l effort - le bilan biologique avec un bilan d orientation général, y compris le bilan lipidique, l HGPO, la fonction rénale, la recherche d une protéinurie et le dosage d acide urique. Une fois ce bilan réalisé au premier échelon, les objectifs sont fixés avec le patient et l équipe hospitalière pour obtenir : - une réduction pondérale de 10 % sur un an (par une réduction calorique, une augmentation de l activité physique, un soutien psychologique et, éventuellement une intervention médicamenteuse) - une correction dans le cadre du syndrome métabolique des facteurs de risque athéromateux (hypertension artérielle, diminution de tolérance au glucose, hyperlipémie etc.). Une soixantaine de patients seront inclus et répartis comme suit : - 20 patients obèses au stade I (BMI entre 30 et 34.9) - 20 patients obèses au stade II (35 à 39.9) - 20 patients obèses au stade III (plus de 40) 2

3 Le type de thérapeutique utilisée suivra les guidelines internationaux : - consensus européens pour l hypertension artérielle de recommandations de la Belgian lipid group le traitement de l hyperlipémie - consignes thérapeutiques néphrologiques internationales en cas de protéinurie ou d insuffisance rénale - anti-aggrégation plaquettaire. L intervention de l équipe hospitalière est sollicitée quand le patient obèse présente un risque absolu de morbidité ou de mortalité accrue, à savoir les conditions cliniques suivantes : - maladie coronarienne établie - présence d une maladie athéromateuse comme pathologie périphérique, artérielle ou anévrisme abdominal, maladie coronarienne - diabète de type II - apnée de sommeil - suspicion d étiologie endocrinienne à l obésité - Stade III de l obésité, à savoir un BMI supérieur à 40 (stade I : BMI 30 à 34.9, Stade II : 35 à 39.9, Stade III : plus de 40) (plus avis chirurgical) - en cas d échec après 6 mois de perte pondérale de 5 %. L équipe hospitalière s occupera également de l exploration et du traitement des complications suivantes : - maladie athéromateuse, coronarienne par le service de cardiologie avec écho de stress, scintigraphie et, si nécessaire, la coronargraphie - les maladies vasculaires périphériques par l échographie Doppler et artériographie si nécessaire - le syndrome d apnée de sommeil par une polysomnographie, une gazométrie et des épreuves fonctionnelles respiratoires - les maladies génito-urinaires avec une étude urodynamique - le syndrome ovarien polykystique avec un avis gynécologique - les maladies gastro-intestinales avec reflux gastro-oesophagien, un foie stéatosique, non alcoolique, en collaboration avec les gastro-entérologues - le diabète de type II avec l équipe de diabétologie - la protéinurie, l insuffisance rénale et hypertension artérielle avec l équipe de néphrologie. 3

4 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ET RESULTATS Au début du mois de juin 2006, le nombre de patients recrutés et inclus dans le projet clinique de l obésité dépasse la soixantaine (objectif atteint) patients sont inclus dans le protocole. Ils ont été informés oralement du trajet clinique de l obésité et de la transmission de leurs données à votre département de façon anonyme. Toute cause primaire endocrinienne de l obésité a été exclue - 5 patients (7.8 %) avaient déjà subi une gastroplastie avec un échec thérapeutique. Caractéristiques des patients Les patients sont répartis de la façon suivante : - le rapport femme/homme est de 31 femmes pour 33 hommes - l âge des patients oscille entre 18 et 77 ans. L âge moyen est de 50,49, ± 14,12 ans - le patient le plus obèse pesait 177 kg à l admission et présentait un BMI de la patiente la plus obèse pesait 185 kg et présentait un BMI de la répartition du BMI est la suivante : - BMI supérieur à 40 : BMI entre 35 et 39.9 : BMI entre 29 et 34.9 : des 64 patients (20.3 %) ne se sont pas représentés pour un suivi ultérieur malgré leur consentement au départ (7 patients du premier échelon, 6 du second échelon). La répartition suivant le traitement en premier ou deuxième échelon : - 1er échelon : 29 patients - 2ème échelon : 35 patients F acteurs de risque athéromateux T abagisme : - 13 patients sont tabagiques actifs (20.3 %) - 8 ont interrompu le tabagisme (12,5 %) 4

5 Diabète et diminution de tolérance au glucose : - 28 patients présentent un diabète traité par ADO ou insuline, soit 43.8 % des patients - 9 patients (14 %) présentent une diminution de tolérance au glucose ou un hyperinsulinisme Chez les patients diabétiques, chez qui l hémoglobine glycosylée a pu être mesurée avant l étude montre que 14 patients (soit 50 % des patients diabétiques) présentent une hémoglobine glycosylée supérieure à 7.2 % témoignant d une équilibration diabétique imparfaite. Hypertension artérielle - 39 patients (60.9 %) sont hypertendus et reçoivent un traitement anti-hypertenseur En se basant sur le consensus européen de l hypertension artérielle, 23 de ces patients, soit 35.9 % présentent à l examen clinique des valeurs supérieures aux chiffres optimaux proposés par les guidelines. Hyperlipémie - 29 patients (45 %) présentent une hyperlipémie connue et traitée Si l on tient compte des guidelines reconnus au début de l étude, à savoir : - un cholestérol optimal inférieur à 1.9 g/l: 31 patients (48.4%) présentent des valeurs supérieures à ce chiffre - un cholestérol LDL optimal, inférieur à 1.15 g/l: 28 patients (43.8%) présentent des valeurs supérieures à ce chiffre - un cholestérol HDL optimal supérieur à 0.45 g/l: 20 patients (31.3%) présentent des valeurs inférieures à ce chiffre - un taux de triglycérides optimal, inférieur à 1.5 g/l: 22 patients (34.4%) présentent des valeurs supérieures à ce chiffre. Sur la base de ces données épidémiologiques, cliniques et biologiques, nous pouvons constater que les caractéristiques des patients recrutés, sans sélection préalable depuis le démarrage du projet pilote, présentent une obésité sévère et surtout une comorbidité associée accrue (hypertension artérielle, diabète et hyperlipémie, sans tenir compte du tabagisme). 5

6 Suivi et résultats à six mois La première consultation au niveau du premier échelon comprend une consultation chez le médecin généraliste (Dr Hanus), la diététicienne, le kinésithérapeute et la psychologue. Le suivi optimal par la suite, proposé aux patients, comprend une consultation tous les deux mois, mais rarement appliquée. Le coût moyen de ces consultations multidisciplinaires du premier échelon oscille aux alentours de 100 euros par consultation avec un remboursement de l INAMI se limitant à la consultation du médecin généraliste qui correspond à une vingtaine d euros. Au niveau du deuxième échelon, la consultation chez l endocrinologue est suivie, en fonction de la demande du premier échelon, d une hospitalisation. Cela est le cas lors d absence de résultats probants au niveau perte pondérale tel signalé dans l introduction ou en cas de pathologies nécessitant une exploration complémentaire et une comorbidité. Cette hospitalisation d une durée, en général, de deux semaines, sert de point de départ à la mise en route de conseils diététiques et éventuellement d un régime d épargne protidique associé à un reconditionnement sur le plan physique et un suivi psychologique. Les résultats, obtenus six mois après la collaboration entre les équipes du premier et du deuxième échelons peuvent être résumés comme suit. Ils ne reprennent pas les 13 patients qui ne se sont plus représentés pour suivi. Le poids Le poids moyen pour l ensemble des patients confondus au début de l étude est calculé à kg (± kg). Ce poids diminue après six mois de suivi à kg (± 17.5 kg). L analyse statistique par le test de Student met en évidence une perte pondérale hautement significative sur le plan statistique avec un p inférieur à La perte moyenne de poids est 8.61 kg (± kg) avec une variation allant de 0 à 32.7 kg. Cette valeur inclut les résultats de 8 patients chez qui une prise pondérale est notée oscillant entre 0.5 à 2.7 kg. Lorsque nous reprenons le groupe de patients ayant répondu de façon favorable, la perte de poids pour ce groupe est de 9.88 kg (± 8.8 kg), soit 8.92 %(± 7.34 %) de leur poids de départ. BMI Le BMI calculé pour tous les patients confondus est de 38.6 (± 7.6) avant la prise en charge et de 35.4 (± 5.1) après la prise en charge. La diminution moyenne du BMI est de 3.4 (± 4.7). Cette différence est, de nouveau, significative sur le plan statistique avec p inférieur à La perte en BMI oscille entre 0 à

7 Tour de taille Enfin, la diminution du tour de taille pour l ensemble des patients confondus est estimée à 4.56 cm (± 12 cm) avec une variation allant de 0 à 39 cm. 8 patients n ont pas répondu favorablement au niveau pondéral et peuvent être considérés comme des échecs avec une augmentation pondérale allant de 0.5 à 2.7 kg. Résultats à six mois des facteurs de risque athéromateux: Malgré les nombreuses réunions entre les deux équipes multidisciplinaires et la motivation des patients, plusieurs données sont manquantes à six mois. Nous retrouvons, dans les dossiers médicaux,, 75 % de valeurs tensionnelles fiables au niveau systolique et diastolique et 50 % du bilan glucido-lipidique. Avec cette réserve, quant à l interprétation des résultats, il persiste, six mois après le suivi: - 20 % de patients présentant des valeurs tensionnelles dépasssant le consensus européen de % des patients dépassant un cholestérol total de 1.9 g/l % présentant un cholestérol dépassant 1.15g/l - 52 % présentant un cholestérol HDL inférieur à 0.45 g/l - 37 % des patients présentant un taux de triglycérides supérieurs à 1.5 g/l Il existe peu de modifications significatives du comportement tabagique des patients. 7

8 EVALUATION DU TRAVAIL L évaluation du travail à ce stade nous permet de tirer les conclusions suivantes: - le recrutement pose peu de problèmes - l évaluation des facteurs de risque est facilement acceptée par les patients - la collaboration entre les différentes spécialités est satisfaisante en milieu hospitalier, plus difficile en ambulatoire - les pathologies connexes sont fréquentes et alourdissent le suivi - il est à noter la présence de plusieurs échecs de gastroplastie. Plusieurs difficultés ont été rencontrées durant cette année de projet pilote et peuvent être résumées comme suit: - le temps de l étude est court (six mois) et insuffisant pour prendre des conclusions précises sur le plan scientifique - la motivation des patients souffrant d obésité est difficile en relation avec une certaine inertie liée à la pathologie et vraisemblablement au coût financier engendré par ce suivi - le temps nécessaire pour le suivi et l analyse des résultats est important - la surcharge de travail des différents acteurs et le long délai de consultation, notamment en endocrinologie et diabétologie, est une réalité - le dialogue entre les différents acteurs reste non optimal, en relation avec cette surcharge de travail. L es éléments positifs qui sont à retenir : - les patients ayant accepté ce suivi ont présenté une perte pondérale à six mois satisfaisante avec une perte moyenne pour les bons répondeurs de 9.88 kg (± 8.8 kg), soit 8.92 % (± 7.34 %) de perte par rapport à leur poids de départ - une amélioration des facteurs de risque athéromateux est notée, quoique insuffisante - une réduction du traitement médicamenteux, voire parfois l interruption de l insuline en cas de perte pondérale significative chez certains patients diabétiques. Les pistes d amélioration possibles dans l avenir pour essayer de mieux prendre en charge cette épidémie du syndrome métabolique sont reprises ci-dessous: - création de structures multidisciplinaires reconnues au niveau du premier et deuxième échelons avec un financement adéquat pour les acteurs de la santé et pour le patient - élaboration d un projet clinique de collaboration entre le premier et le deuxième échelons avec définition des conditions de passage du premier vers le second 8

9 - création d une cellule de coordination entre les deux échelons (collaboratrice para- des données etc médicale) nécessaire pour la motivation des patients, le suivi téléphonique, la programmation des différents examens et la collecte - reconnaissance de l obésité comme une pathologie lourde et chronique lorsqu elle dépasse un BMI supérieur à 30 avec comorbidité - et dans ce contexte: - remboursement privilégié chez le médecin traitant avec une consultation mensuelle - chez le diététicien avec une consultation tous les deux mois - chez le kinésithérapeute avec un schéma de reconditonnement physique (30 séances par an) - chez le psychothérapeute avec une visite tous les deux mois - financement préférentiel pour les médicaments aidant à la perte de poids disponibles actuellement sur le marché comme le Réductil ou le Xénical et bien sûr les médicaments à venir tels que l Acomplia (Rimonobant) etc - indroduction de conditions de remboursement pour la chirurgie bariatrique dans le cadre des obésités morbides présentant un risque vital accru après leur consentement bien sûr. Nous tenons à remercier l ensemble de nos collaborateurs pour leur aide appréciable et surtout les patients qui ont voulu nous aider dans ce projet clinique. Docteur B.HANUS Docteur C.RIGHES Docteur A.CHACHATI 9