Correction conf internat 10/03/11

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1 Correction conf internat 10/03/11 QCM 1) Angine a) Erythémateuse ou erythématopultacée : virale ou SGA ( la principale étiologie des angines érythémateuse ou érythématopultacées est virale, suivi des SGA ) b) Pseudomembraneuse : MNI ou diphtérie c) Vésiculeuse : toujours virale (HSV, Entérovirus ) d) Ulcéreuse, ulcéronécrotique : angine de Vincent, syphilis L angine est d origine virale dans 60à 70% des cas ( rhinovirus, coronavirus, myxovirus, VRS, adenovirus et EBV pour les pseudomembraneuses) Le SGA est responsable des 30% restant. Le pic des angine à SGA est maxi entre 5 et 15ans, quasi nul avant 3 ans et après 45ans. 2) Le traitement d une angine a) Repose sur l antibiothérapie b) Dépend du résultat du TDR c) Lorsque SGA est responsable, le traitement est Amoxicilline PO 6j d) La plupart des angines ne nécessitent pas d AB, antalgiques et antipyrétiques suffisent (en effet puisque 70% d entres elles sont d origine virales) e) En cas d angine érythémateuse, les AINS sont contre-indiqués. Les AINS et corticoides sont CI dans le traitement de l angine. En particulier les AINS favorisent l apparition de complications liées au SGA (phlegmon peri-amygdalien, scarlatine, érythème noueux, glomérulonéphrite) 3) SGA a) Est une bactérie alpha-hémolytique (beta hemolytique) b) Représente 25-40% des angines de l enfant c) Représente 10-25% des angines de l adulte d) L antibiothérapie permet de limiter la contagiosité, prévenir les complications et de diminuer la durée des symptômes

2 e) Le risque d angine à SGA est maximal entre 5 et 15 ans, quasi nul avant 3 ans et après 45 ans 4) Complications de l angine streptococciques a) La scarlatine est une complication due à une toxine b) Il existe des syndromes poststreptococciques, très fréquents ( ils sont plutôt rares) c) Le risque de RAA après une angine traitée est de 1 à 3% d) La recherche d ASLO permet de faire le diagnostic de l érythème noueux et de la glomérulonéphrite aigue poststreptococcique e) Peut etre vésiculeuse ( elle sera plutôt érythémateuse ou érythématopultacée) 5) ORL a) Haemophilus influenzae et pneumocoque sont les 2 bactéries les plus souvent responsables de sinusite chez l adulte et chez l enfant b) La sinusite aigue purulente fait souvent suite à une rhinosinusite d origine virale c) Une sinusite bactérienne peut être à l origine d une méningite d) L otite moyenne aigue devient beaucoup moins fréquente après 6 ans e) Il existe une nette prédominance estivale des otites ( nette prédominance estivale ) 6) Agents responsables d OMA a) Haemophilus influenzae b) Pneumocoque c) Staphylococcus aureus d) Pseudomonas aeruginosa e) Streptoccocus agalactiae 7) OTITE a) Elle n est jamais d origine virale (c est juste, l OMA correspond à une surinfection bactérienne de l oreille moyenne avec épanchement purulent à l intérieur de la caisse du tympan ; dans les otites externes ce sont également les bactéries qui sont responsables) b) Peut être consécutive à une rhinopharyngite (lors d une rhinopharyngite il survient un œdème de la trompe d Eustache provoquant une accumulation de sécrétion qui favorise la multiplication des bactéries à l intérieur de la caisse du tympan) c) L oreille moyenne communique avec le rhinopharynx par la trompe d Eustache

3 d) La trompe d Eustache permet d équilibrer les pressions de part et d autre du tympan e) La bactérie la plus fréquente est le pneumocoque (NON, c est l haemophilus à 45% suivi du pneumocoque à 30%) 8) PAC a) La majorité des PAC sont documentées b) Les virus tel que le virus de la grippe sont les agents responsables les plus fréquents (C est FAUX!! Bien que leur fréquence est surement sous estimée, en période d épidémie grippale la fréquence des PAC dues au virus influenzae peut atteindre 20%.) c) Le pneumocoque est responsable dans 65% des cas d) Legionella pneumophilia est rencontré fréquemment (représente moins de 5% des PAC) e) Staphylococcus aureus est rencontré fréquemment ( le Staph doré est plutôt un germe acquis à l hopital, responsable d infections nosocomiales) 9) FDR de pneumopathie aigue a) Hospitalisation en Réa b) Intubation c) BPCO d) Asthme e) Tabac 10) ECBC a) Est informatif si on compte plus de 25 PN par champ au grossissement 100 et plus de 10 cellules épithéliales ( moins de 10 cellules) b) Est informatif lorsque la culture est polymorphe (monomorphe) c) Est informatif si la flore est monomorphe > 10p5 UFC/ml (10p7) d) L examen direct est informatif le plus souvent (dans certaines conditions seulement, mais c est pas fréquent) e) Est très important dans le suivi des patients mucoviscidosique 11) Pneumopathie a) Alvéolaire et S.aureus b) Interstitielle et S.aureus c) Excavée et Aspergillus d) Mycobacterium tuberculosis et excavée e) Legionella pneumophilia et alvéolaire 12) Bactéries

4 a) Le pneumocoque est un diplocoque gram négatif (positif) b) Le streptoccocus pyogenes forme des chainettes au gram c) Mycobacterium tuberculosis est un bacille gram négatif ( ne prend pas le gram, invisible au gram, c est un BAAR visible sur coloration de ziehl) d) Streptococcus agalactiae est alpha hemolytique ( beta) e) Streptococcus pyogenes est responsable d angines 13) Examens microbiologiques et pneumopathie a) LBA et seuil de positivité à 10p5 ( 10p3) b) Aspiration bronchique et seuil de positivité à 10p6 ( 10p5) c) Ces 2 examens ne sont réalisés qu en cas de pneumopathie nosocomiale ou de PAC evoluant mal sous traitement d) Des hémocultures doivent être pratiquées en cas d hospitalisation mais pas systématiquement ( SI!! systématiquement si patient hospitalisé!!) e) La recherche des legionella pneumophilia serotype 2 est possible dans les urines ( serotype 1) 14) Agents responsable de ménigite néonatale a) Streptococcus pneumoniae b) Listeria monocytogenes c) Escherichia coli d) Streptococcus agalactiae ( = strepto B) e) Streptocoque du groupe B Rappel : les 3 germes les plus frequent dans : -meningites bactériennes du nné : -strepto B, E coli, listéria. -méningite de l Adulte et de l enfant >5ans : meningo, pneumo, listéria -meningite du nourrisson et de l enfant <5ans : meningo, pneumo haemoph. PAR CŒUR! 15) A propos de la méningite à Neisseria meningitidis, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) vraie(s)? a) Le LCR est trouble. b) L étude cytologique met classiquement en évidence une réaction lymphocytaire. ( à polynucléaire neutrophiles) c) La protéinorachie peut être élevée à plusieurs grammes. ( ce qui est sur c est qu elle est classiquement supérieure à 1g) d) La glycorachie est abaissée. e) L examen direct autorise parfois un diagnostic rapide avec la mise en évidence d un diplocoque à gram négatif intra et extra-cellulaire.

5 16) Parmi les formules de LCR suivantes, citer celle qui est évocatrice de méningite tuberculeuse (glycémie 1g/L)? a) 600 polynucléaires/mm 3, protéine 1,4 g/l, glucose 0,3 g/l b) 80 lymphocytes/mm 3, protéine 1,2 g/l, glucose 0,2 g/l c) 200 lymphocytes/mm 3, protéine 0,6 g/l, glucose 3 g/l d) 150 lymphocytes/mm 3, 150 polynucléaires/mm 3, protéine 0,9 g/l, glucose 2 g/l e) Aucune de ces formules n est évocatrice 17) Les méningites récidivantes sont surtout le fait de : a) pneumocoque b) méningocoque c) Listeria monocytogenes d) Haemophilus influenzae e) Streptocoque B QUESTION SUPPRIMEE 18) Quels antibiotiques diffusent dans le LCR? a. fluoroquinolones b. macrolides c. aminosides d. glycopeptides e. β-lactamines QUESTION SUPPRIMEE 19) Parmi les germes suivants, lequel est le plus souvent responsable des méningites de l adulte? a. staphylocoque b. pneumocoque c. Haemophilus influenzae d. Escherichia coli e. Klebsiella 20) Concernant les méningites à Haemophilus influenzae, une seule affirmation est exacte ; laquelle? a. se rencontre surtout chez l adulte immunodéprimé b. sont les plus graves des méningites bactériennes

6 c. s accompagnent souvent de signes en foyer d. sont plus fréquentes chez la femme enceinte e. justifient le recours aux céphalosporines de 3 ème génération 21) Quels sont les 3 germes le plus souvent en cause dans les méningites communautaires bactériennes de l enfant? a. Neiserria meningitidis b. Streptococcus pneumoniae c. Haemophilus influenzae (l Enfant de plus de 5 ans a priori aura été vacciné à cet age là, donc le risque d une meningite à haemoph n est plus le meme que pour les nourrissons ou Enfant de moins de 5ans) d. Staphylococcus aureus e. Listeria monocytogenes 22) Parmi les signes fonctionnels suivants, lesquels sont habituellement révélateurs d une méningite purulente? a. céphalée unilatérale (en casque) b. vomissements en jets c. fièvre d. diplopie e. photophobie 23) Les méningites néonatales streptococciques sont habituellement dues au streptocoque : a. du groupe A b. non groupable type sanguin c. du groupe D d. du groupe B e. du groupe G 24) Devant une méningite à liquide clair chez un sujet ayant pris intempestivement des antibiotiques, quels éléments du LCR sont en faveur du diagnostic de méningite bactérienne décapitée? a) hypoglycorachie b) hypochlorurorachie c) présence de lymphocytes

7 d) présence de polynucléaires altérés e) présence d antigènes bactériens solubles 25) Quels sont les sérotypes de méningocoque sur lesquels le vaccin antiméningococcique est actif? a) A et B b) A et C c) B et C d) A, B et C 26) Streptococcus pneumoniae a) est un cocci Gram négatif capsulé, associé en diplocoque (gram +) b) donne des hémolyses α, verdâtres c) appartient au sérogroupe C de Lancefield d) a pour porte d entée la sphère ORL e) a pour test diagnostic sa résistance à l optochine ( sensibilité!) petit rappel : Les bactéries des genres Streptococcus et Enterococcus sont des cocci à Gram positif, catalase négative, à métabolisme anaérobie. Le genre streptococcus rassemble les streptocoques sensu stricto et le pneumocoque. Le genre enterococcus regroupe les streptocoques du groupe D, sauf Streptococcus bovis. En 1928, LANCEFIELD propose la classification antigénique qui porte son nom et qui remplace les classifications précédentes basées uniquement sur les propriétés hémolytiques. Avec la méthode de LANCEFIELD on peut classer les streptocoques en sérogroupes de A à T. Certains streptocoques qui ne possèdent pas d'antigène permettant de les classer selon la méthode de LANCEFIELD sont dits «non groupables». Les streptocoques non groupables sont généralement des commensaux de la muqueuse buccale, et sont responsable de l endocardite d Osler, notamment chez les sujets avec une hygienne buco-dentaire négligée. 27) Quels sont les signes d orientation en faveur d une infection par pneumocoque?

8 a) âge > 65ans b) enfant c) éthylisme d) immunodéficience e) drépanocytose homozygote 28) Parmi les antibiotiques suivants, lesquels sont actifs sur Listeria monocytogenes? A. céfotaxime B. cotrimoxazole C. ofloxacine D. gentamicine E. amoxicilline Listeria monocytogenes est naturellement resistant aux FQ et C3G Corrections cas cliniques Dossier N 1 Q QUESTION N 1 Clinique : Fievre, otalgies, tympan bombe et inflammé Otite moyenne aiguë Fievre, cephalees, vomissements iteratifs Syndrome méningé Biologie : LCR purulent, hyperleucocytose a polynucleaires neutrophiles, hypoglycorachie, hyperproteinorachie, chlorurorachie normale Méningite bactérienne Présence de Cocci G+ + contexte clinique Méningite a pneumocoque Le diagnostic le plus probable est celui d une otite moyenne aiguë (Fièvre + otalgies + tympan bombe) compliquée d une méningite bactérienne (Fièvre + céphalées + vomissements). Le germe incrimine est Streptococcus pneumoniae (Cocci Gram positif + evolution d une OMA). NB : La présence des valeurs normales biologiques rapporte 1 point. Etiologies des méningites bactériennes chez un enfant 2 mois et 5 ans : 1/ Neisseria meningitidis 2/ Streptococcus pneumoniae 3/ Haemophilus influenzae QUESTION N 2

9 L examen a réaliser en urgence est une ponction lombaire pour pouvoir récupérer le LCR. Compte tenu du passage sanguin et du contexte clinique instable, il faut réaliser des Hémocultures Q QUESTION N 3 Examen direct microscopique : Cocci gram + en diplocoque En forme de flamme de bougie Identification biochimique : Catalase négative Optochine sensible Lyse des sels biliaires Galerie API / identification rapide VITEKR Culture : Gélose au sang sous CO2 sélective (milieu ANC) ou non (COLUMBIA) Alpha hémolyse sur gélose au sang. Sérotypage Agglutination - Biologie moléculaire QUESTION N 4 L amoxicilline est une molécule adaptée pour couvrir le pneumocoque, mais la posologie prescrite est insuffisante pour couvrir un pneumocoque dont la sensibilite n est pas connue. La posologie recommandée est de mg/kg. De plus, le pneumocoque n est pas producteur de beta lactamases, l usage de l acide clavulanique est ici INUTILE. QUESTION N 5 Traitement : Traitement ATB: C3G (Celriaxone ou Cefotaxime) en perfusion IV jusqu a rétablissement clinique et biologique (> 10j) NB : La vancomycine n est plus recommande en association aux C3G, notamment en pediatrie. En urgence + Traitement symptomatique (Oxygene, Remplissage, corticoides ) Antibiogramme : La sensibilite diminuee aux penicillines (PSDP) Mecanisme : Acquisition de PLP mosaïque par echange de matériel genetique avec les streptocoques de la flore ORL Exploration : Evaluation de la CMI de la penig par un antibiogramme en diffusion a l aide d une bandelette E test QUESTION N 6

10 2 Hypothèses : - Le vaccin PREVENARR contient 7 serotypes de pneumocoque les plus incrimines. Le sérotype ici présent n est donc pas présent dans le vaccin - Vaccin non realise Calendrier vaccinal an<pneumococcique (PREVENAR ) : 1ere injection a 2 mois 2eme injection a 3 mois 3eme injection a 4 mois Rappel entre le 12eme et le 15 eme mois Vaccin PNEUMO 23t pour les enfants a risques d infections a pneumocoque, a partir de 5 ans Cas clinique n 2 1) Quel examen complémentaire réalisez-vous immediatement et qu en attendez-vous? Clinique : -Sd meningé -troubles neurologiques : Troubles du comportement, hallucinations (entend parfois des voix et sent des odeurs fétides) Signes de focalisation (atteinte de l encéphale) : signe de Babinski bilatéral ; Trouble léger de la conscience( glasgow 12) Clinique en faveur d une méningoencéphalite. Il faut à tout pris rechercher une méningoencephalite herpetique qui représente une urgence vitale. Dans ce contexte l examen complémentaire que l on demande avant la PL est le scanner cérébrale à la recherche d hypodensité au niveau du lobe temporal notamment 2) Que faites-vous alors? Le bilan biologique réalisé est Normal en dehors d une CRP à 20mg/L La Ponction Lombaire L analyse du LCR donne : Proteinorachie=0.6g/L, 50elements a prédominance lymphocytaire, nbx GR, glychorachie 4.5mmol/L (glycémie 6mmol/L), pas de germe à l ED.

11 3) Quel est le diagnostic? quel TTT débuter? pourquoi? Hyperprotéinorachie, normoglycorachie, hypercellularité à prédominance lymphocytaire Les résultats de la PL sont en faveur d une méningoencéphalite VIRALE. Il faut immédiatement débuter l aciclovir 15mg/kg/8h IV sans attendre. Remarque : En cas de suspicion clinique forte de meningoencephalite herpétique, l aciclovir IV doit être administré sans attendre les résultats de la PL Il s agit d une urgence vitale : 80% de mortalité sans traitement 30% de mortalité avec traitement La précocité du traitement détermine le pronostic. 4) Comment compléter la PEC thérapeutique? TTT symptomatique fonction de la clinique : ttt antioedemateux/ttt antiepileptique 5) Quels examens complémentaires réaliser à visée étiologique? Demander une PCR HSV1 et HSV2 sur LCR Sérologie HSV la PCR EV peut également être demandé bien que la clinique, l âge de la patiente ne soient pas en faveur Mais aussi demander une culture bactério sur LCR, prélever des hémocultures, pour exclure une origine bactérienne. 6) Comment poursuivre le TTT étiologique Aciclovir 15mg/kg/8h IV pendant 21 jours. 7) Quelle est l évolution habituelle de cette affection? 80% de mortalité sans traitement 30% de mortalité avec traitement Il s agit d une affection GRAVE Dossier 3 1) Quel diagnostique évoquez-vous devant ce tableau clinique? Sd méningé avec fièvre depuis 48h, céphalées, vomissement, raideur de nuque ; position en chien de fusil caractéristique, évoque chez ce patient de 7 ans une méningite Eléments purpuriques évolutif désignant un purpura

12 Purpura dans un contexte de méningite aigue fébrile d apparition brutale chez un enfant de 7 ans fortement évocateur d une méningite à méningocoque 2) Quel est l examen biologique à effectuer en urgence? exception à cet acte? La PL doit être réalisé en urgence devant tout tableau de méningite aigu fébrile. SAUF dans le cas du purpura fulminans, La PL se fera APRES l injection en urgence IV Ou IM chez l adulte ( au lit du patient/ dans l ambulance..) ceftriaxone 1g ou cefotacime 2g ( C3G) ; 50mg/kg chez l enfant 3) Interprétation de ces résultats. Hypercellularité à polynucléaires neutriophiles Hyperprotéinorachie Hypoglycorachie Hyperleucocytose, polynucléose Méningite bactérienne à meningocoque ( neisseiria meningitidis) Pourquoi les Ag solubles sont-ils négatifs malgré la présence de CGN à l ED? Neisseira meningitidis est une bactérie capsulée. La capsule polysacharidique permet de distinguer 13 sérogroupe ( A, B C Y, W135..) Cette capsule induit la production d anticorps protecteurs à la base de la vaccination. Le polysaccharide de type B n est pas immunogène du fait d une parenté antigénique avec certains antigènes du cerveau. Soit la carte de detection antigénique ne recherchait pas tous les serogroupes, en particulier le serogroupe B. Soit il s agit d un faux négatif. En effet la détection antigénique de ce sous groupe en particulier manque de sensibilité. 4) TTT, modalité particulières? C3G IV : ceftriaxone 75mg/kg/j en 2 injections Cefotaxime 200à 300mg/kg/j en au moins 6 perfusions En fonction des résultats de l antibiogramme si la souche n as pas une sensibilité diminuée à la penicilline, on pourra changer par Amoxicilline 200mg/kg/j en 6 injections Duree de ttt :7j Pas de PL de contrôle si évolution favorable

13 Rm : il s agit d une maladie à déclaration obligatoire 5) Quelle est la complication gravissime des méningites à ménigocoque? Le purpura fulminans 6) Quelle prophylaxie pour l entourage? Rifampicine 600mg 2 fois /j, 2jours Ou Spiramycine 5j