Rendre plus simple l interprétation d une IRM de l'épaule

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1 Rendre plus simple l interprétation d une IRM de l'épaule S. Hajouz, M. Mahi, T. Amil, S. Chaouir Service d imagerie médicale Hôpital militaire d instruction Mohammed V - Rabat - Maroc

2 Comment interpréter une IRM de l épaule? L'interprétation de l IRM de l'épaule fait appel à des connaissances anatomiques précises, en particulier pour ce qui concerne l'arche osseuse acromio-claviculaire et la coiffe des rotateurs, ainsi qu'à des notions d'anatomie fonctionnelle.

3 INTRODUCTION L IRM est la plus récente des techniques d imagerie de l épaule et semble être la plus prometteuse, surtout depuis l introduction de l arthro-irm. Elle permet un bon examen de la coiffe des rotateurs Elle met en évidence, de façon non invasive, tous les constituants osseux, ligamentaires et musculotendineux de l épaule, dans tous les plans de l espace. Elle fournit une imagerie lésionnelle topographique précise et reproductible.

4 RAPPEL ANATOMIQUE Articulation scapulohumérale Capsule articulaire Ligaments Muscles de la coiffe des rotateurs et autres muscles de l'épaule Bourses synoviales périarticulaires

5 Anatomie de l'épaule appliquée à L'épaule comprend l'articulation glénohumérale et l'articulation acromioclaviculaire. Mais la mobilisation du membre supérieur fait également intervenir l'articulation sternoclaviculaire ainsi que deux pseudoarticulations : les espaces sous acromiodeltoïdien et scapulothoracique. l'imagerie

6 Articulation scapulohumérale L'articulation gléno-humérale a les structures d'appui suivants: - En haut : l arc coracoacromial et le ligament acromiocoracoidien. Le tendon de la longue portion du biceps. le tendon du muscle sus-épineux. - En avant : le labrum antérieur. les ligaments glénohumeraux : LGHS, LGHM, LGHI (bande antérieure). Le tendon sous-scapulaire. - En arrière : Le labrum postérieur. La bande postérieure du LGHI. Le tendon du sous-épineux et du petit.

7 1. Tubercule majeur ; 2. gouttiére bicipitale ; 3. tubercule mineur ; 4. sus-épineux ; 5. sous-épineux ; 6. petit rond

8 Bourrelet glénoïdien (ou labrum glénoïdien) Anneau fibrocartilagineux de section triangulaire, appliqué sur le pourtour de la cavité glénoïde Présente trois faces : - versant articulaire encroûté de cartilage - versant glénoïdien, adhérant au cartilage de la glène - un versant périphérique, adhérant au périoste glénoïdien et à la capsule articulaire.

9 Capsule articulaire Mince manchon fibreux joignant la glène de la scapula au col anatomique de la tête humérale. La face profonde de la capsule est tapissée d'une membrane synoviale dont le rôle est de lubrifier l'articulation

10 La coiffe des rotateurs Manchon tendineux continu formé par la convergence de quatre muscles qui prennent origine sur la scapula et viennent se terminer sur le massif des tubercules de la tête humérale. Comprend d'avant en arrière : le subscapulaire, le supraépineux, l'infraépineux et le petit rond. son rôle principal est de stabiliser la tête humérale en luttant contre la force d'ascension développée par le deltoïde au cours de l'abduction. Elle maintient ainsi la tête correctement centrée dans la glène.

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12 Tendon de la longue portion du biceps Ne fait pas parti de la coiffe mais stabilise la tête humérale lors de la rotation externe. Il s'insère sur le rebord glénoïdien supérieur (tubercule supraglénoïdal) et sur la face périphérique du bourrelet supérieur Il perfore rapidement la capsule, devenant intracapsulaire, tout en restant extrasynovial. Puis il s'engage dans le sillon intertuberculaire, redevenant extracapsulaire et fusionne plus bas avec la courte portion du biceps, à hauteur du «V» deltoïdien.

13 D autres muscles de l épaule Muscle deltoïde: le plus superficiel des muscles de l'épaule, vient recouvrir les tendons de la coiffe dont il est séparé par une bourse séreuse. Muscle grand rond Muscle grand dorsal

14 Bourses synoviales périarticulaires Bourse séreuse sousacromiodeltoidienne : permet aux tendons de la coiffe des rotateurs de coulisser sous la voûte ostéofibreuse sous acromiocoracoïdienne. Bourse séreuse sus acromiale. Bourse coracoclaviculaire. Bourse sous coracoidienne. Bourse sous scapulaire.

15 TECHNIQUE Patient en décubitus dorsal L'examen est réalisé avec une antenne de surface, rotation externe modérée du membre examiné. Champ de vue le plus petit et taille de la matrice la plus élevée possible. Séquences : Spin-écho T1 (apprécier l éventuelle dégénérescence graisseuse) FSE T2 (rapides, avec saturation de graisse) Densité de proton saturation de graisse (bon compromis).

16 TECHNIQUE L épaisseur des coupes à réaliser doit être le plus fin possible (3 à 4 mm), avec un espace inter coupe le plus réduit possible. Le temps d examen est en général inférieur à 30 ou 40 minutes.

17 PLANS D ACQUISITION Le plan axial transverse: permet d obtenir des coupes de référence, acquises depuis l articulation acromioclaviculaire jusqu au bord inférieur de la glène. Deltoïde (partie claviculaire) Explore principalement les muscles subscapulaire, infraépineux et le tendon du long biceps dans le sillon intertuberculaire. Plan de prédilection pour l analyse du complexe glène-labrum-capsuleligaments glénohuméraux. Sub-scapulaire glène Infra-épineux Deltoïde (partie épineuse) Coupe axiale DP FS

18 PLANS D ACQUISITION Le plan coronal oblique: parallèle à l axe du tendon supraépineux. Depuis le muscle subscapulaire en avant jusqu au petit rond en arrière, La localisation de l apophyse coracoïde permet de repérer les coupes les plus antérieures. Articulation acromioclaviculaire Supra-épineux Labrum sup trapèze Explore l articulation acromioclaviculaire, l espace sousacromiodeltoïdien, la portion musculotendineuse du supraépineux, les portions supérieure et inférieure du bourrelet glénoïdien et l origine du tendon du long biceps. Coupe coronale oblique en DP FS

19 PLANS D ACQUISITION Le plan sagittal oblique : perpendiculaire au supraépineux, ou encore tangent à la surface externe du tubercule majeur (habituellement parallèle à la surface de la glène). clavicule épine de la scapula La pile de coupes doit être disposée juste en Processus coracoide Sus-épineux Infra-épineux dehors du bord latéral du tubercule majeur, et à peu près jusqu au processus coracoïde. Fournit une excellente analyse de l ensemble de la coiffe des rotateurs depuis ses insertions Sub-scapulaire petit rond tendineuses jusqu à ses corps musculaires. Montre en outre le ligament acromiocoracoïdien et le ligament coracohuméral. Coupe sagittale oblique en écho de spin T1

20 Protocole d exploration proposé Séquences de repérage: localiser les différentes structures anatomiques. Coronal T1: définir les structures anatomiques. T2 saturation de graisse dans les trois plans de l'espace (axial, sagittal et coronal oblique). Densité de proton après saturation du signal de la graisse, coupes axiales et sagittales

21 Aspect normal de la coiffe, du bourrelet et du complexe capsulo ligamentaire en IRM

22 Aspect normal en IRM Dans le plan sagittal oblique les différentes structures tendineuses constituant la coiffe, apparaîssent en hyposignal homogène quelle que soit la séquence utilisée. Parfois hypersignal discret du tendon supraépineux en pondération T1 ou en densité de protons (asymptomatique).

23 Aspect normal en IRM Sur les séquences sagittales obliques, la portion musculaire de la coiffe est en signal intermédiaire avec un hyposignal central correspondant au squelette fibreux du muscle. Chaque muscle compte un, deux ou parfois trois squelettes fibreux.

24 Coupe sagittale T1 Sus-épineux infra-épineux deltoïde Petit rond

25 Aspect normal en IRM La zone de la bourse sous-acromiodeltoïdienne apparaît sous forme d un hypersignal T1 située entre le muscle deltoïde et la coiffe ; elle correspond au plan graisseux sousacromiodeltoïdien. En pondération T2 avec effacement de la graisse, peut apparaitre en fin liseré en hypersignal liquidien (sans signification pathologique)

26 Coupe coronale en DP

27 Aspect normal en IRM La portion intra-articulaire du tendon du long biceps est d exploration difficile du fait de la double obliquité de sa course. En coupes sagittales, il est situé juste audessous du ligament coracohuméral et il s étudie par tranche de section.

28 Coupes axiales DP

29 Aspect normal en IRM Les différents ligaments, la capsule articulaire et le bourrelet glénoïdien apparaissent en hyposignal marqué, ce qui rend difficile l analyse de la zone de l intervalle des rotateurs, en l absence d épanchement ou d injection intra-articulaire préalable.

30 Coupe axiale DP Tendon de la longue portion du biceps Bourrelet glénoïdal antérieur Bourrelet glénoïdal postérieur

31 Aspect normal en IRM l état normal, il n existe pas d épanchement intra-articulaire. Dans certains cas, il est toutefois possible de retrouver, de manière physiologique, un épanchement significatif dans le récessus bicipital, il ne doit cependant en aucun cas entourer complètement le tendon du long biceps.

32 Coupe axiale DP Récessus bicipital

33 Aspect normal en IRM La base du labrum peut recouvrir une partie du cartilage hyalin de la glène, créant une interface qui peut être prise pour une lésion du bourrelet. En périphérie, le bourrelet s insère directement sur le rebord glénoïdien ; avec augmentation du signal au sein du labrum en T2 qui est rencontrée dans presque la moitié des épaules normales.

34 Pathologie de coiffe Sémiologie : Hypersignal T2 liquidien intra-tendineux et aspect morphologique évocateur = rupture Hypersignal T2 non liquidien : tendinopathie Hypersignal T2 liquidien d allure strictement intratendineux : possibilité de dégénérescence mucoïde interstitielle.

35 Coronale DP FS Hypersignal non liquidien= tendinopathie Récessus sous labral Bourrelet glénoïdal sup Bourrelet glénoïdal inf Récessus axillaire

36 Tendinopathie simple Correspond à un aspect "dégénératif" du tendon. Associée souvent à une inflammation de la bourse sous-acromiodeltoïdienne. hypersignal discret en séquences pondérées T1 et en densité de protons, s'accetuant en pondération T2. DP FS coronale

37 Ruptures partielles des tendons Ces fissurations partielles apparaissent sous la forme d'un signal hyperintense sur toutes les séquences. Il existe souvent des anomalies morphologiques avec, en particulier, une diminution de l'épaisseur du tendon. Coronale DP FS

38 L'IRM permet de mieux apprécier dans le plan frontal et sagittal l'étendue de la rupture, l'état des berges et l'épaisseur de la coiffe restante. Signal hyperintense T1 et T2, confirmant la présence de liquide ou de tissu de granulation. Rupture complète

39 Rupture complète signes indirects: - épanchement liquidien (hypersignal en T2) de la bourse sous-acromiodeltoïdienne et de l'articulation gléno-humérale. - disparition de la graisse de l'espace sous-acromial se traduisant en IRM par la perte de l'hypersignal caractéristique en T1 et en densité de protons.

40 - Rupture complète du muscle sus épineux - Double épanchement intra articulaire et de la bourse sous acromio deltoidienne

41 Impingement syndrome Conflit antéro-supérieur de l'épaule se situant sous l'arcade acromiocoracoidienne constituée par : - En arrière: la tête humérale - En haut: l acromion - En avant: l apophyse coracoïde et le ligament acromiocoracoidien. Responsable d une compression du tendon du susépineux.

42 Impingement syndrome La présence d'ostéophytes au niveau de la partie inférieure de l'articulation acromio-claviculaire, une atteinte du ligament acromio-coracoïdien parfois une atteinte de la coracoïde ellemême favorise la survenue du conflit antéro-supérieure de l'épaule.

43 Impingement syndrome causé par l arthrose acromio-claviculaire et compliqué d une rupture partielle du tendon du sus-épineux T2 FS coronale T2 FS sagittale

44 Tendinite du sus-épineux sur un espace sous acromial réduit avec bursite en faveur d un syndrome de conflit

45 QCM A. Le plan de prédilection pour l analyse du complexe glène-labrum-capsule-ligaments glénohuméraux est : a) le plan axial b) le plan sagittal oblique c) le plan coronal oblique B. les différentes structures tendineuses constituant la coiffe, apparaîssent en hyposignal homogène en séquences : a) Spin-écho T1 b) FSE T2 c) Densité de proton saturation de graisse C. Impingement syndrome est un conflit antéro-supérieur de l'épaule se situant sous l'arcade acromiocoracoidienne responsable d une compression du tendon du muscle : a) Sub-scapulaire b) Supraépineux c) Infraépineux