A n a l y s e d e s c é n a r i o. L analyse de scénario clinique une méthode d analyse a priori des risques Janvier 2016

Transcription

1 A n a l y s e d e s c é n a r i o L analyse de clinique une méthode d analyse a priori des risques Janvier 2016

2 Outils et méthodes Plusieurs approches en matière de gestion des risques A priori : avant l apparition de l accident, méthode préventive analyse de scenario, visite de risques A posteriori : sur la base de l identification des évènements indésirables graves, méthode curative RMM,CREX

3 Comment améliorer la gestion du risque pour les patients en étant attrayants et efficaces pour les professionnels et en répondant aux exigences réglementaires? Scenario cliniques : sur une idée développée par l ARLIN et l OMéDIT Bretagne

4 Principe Films à vocation pédagogique dans le cadre d une formation basée sur l analyse de. L analyse de est une méthode rapide d évaluation des pratiques professionnelles (pouvant être validée en DPC). Le est un accident ou presqu accident survenu dans un établissement («ailleurs»), que l on présente aux professionnels d un service exposé au même risque («ici»).

5 Principe La démarche se déroule en deux temps : analyse de la situation mise en scène (film) : identification des erreurs, des facteurs contributifs et des mesures barrières analyse de la possibilité de survenue de cet événement au sein du service («ici») par une démarche proactive : 1. principales barrières existantes, 2. principales défaillances 3. propositions d amélioration Approche participative : elle implique le personnel formé dans la réflexion autour de l événement à analyser.

6 Objectifs L analyse de permet d étudier rapidement et de manière approfondie des problèmes complexes, parfois peu fréquents, dans une démarche déculpabilisante, permettant d être à l écoute de tous les professionnels. questionnement collectif utile pour appréhender la perception du risque, les connaissances, les attitudes, les difficultés et les contraintes de chaque acteur. Objectif général : tester l aptitude des équipes («ici») à mettre en œuvre une stratégie de prévention afin de maitriser le risque décrit dans le («ailleurs»).

7 Objectifs Les objectifs opérationnels sont : Analyser, avec le groupe, les actions de prévention mises en places et leur efficacité, et les autres défenses possibles ; Identifier les faiblesses ; Comprendre les difficultés et les freins rencontrés dans la mise en œuvre des bonnes pratiques ; Définir des actions d amélioration de façon collective applicables dans leur service. Cette formation peut être une introduction à une formation plus théorique.

8 Cible Pour une session de formation : s adresser aux professionnels d un même service ou de plusieurs services avec une organisation similaire. Cette formation / action a plusieurs intérêts : acquisitions de connaissances et capacités directement attachées aux pratiques professionnelles ; les besoins et les problèmes de fonctionnement de l organisation, opportunité de développer des compétences collectives nécessaires au bon fonctionnement. Faire participer 10 à 15 personnes pour favoriser des échanges constructifs et interactifs. Films à destination des médecins, pharmaciens, préparateurs en pharmacie, infirmiers diplômés d état et autres soignants paramédicaux et administratifs en lien direct avec le patient.

9 Durée de la formation La durée de la formation est établie à 45 minutes / 1 heure : Présentation de la méthode d analyse de et des objectifs opérationnels : 5 Diffusion du film 5 à 10 Analyse de l événement survenu dans l établissement témoin 10 Evaluation par les professionnels du risque de survenue de cet événement dans leur service 2 à 5 Identification par les professionnels des points forts et des défaillances concernant la survenue de cet événement dans leur service 10 Définition des mesures de prévention à mettre en place par les professionnels 10 à 15

10 I. Définition du binôme d animation Mise en œuvre en amont La session de formation est animée par un binôme une personne formée à la gestion des risques (responsable qualité et gestion des risques, coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins autre) un expert du thème étudié, garant des recommandations de bonnes pratiques (par exemple : un pharmacien pour le thème médicament). Il peut s agir également d une personne ayant la double compétence

11 Mise en œuvre en amont II. Lancement des inscriptions Sont invités les professionnels du service avec, si possible, un représentant de l encadrement, et de chaque catégorie professionnelle et de chaque équipe (matin, après-midi, nuit). III. Feuille de présence Sera signée par l ensemble du personnel formé. IV. Grille de recueil Fournie en annexe pour rendre compte de la formation et intégrer les actions proposées par le groupe.

12 V. Matériel Mise en œuvre en amont Prévoir : un ordinateur, (mettre à jour le lecteur multimédia ou utiliser le lecteur VLC player) un vidéo projecteur des enceintes. Paperboard pour retranscrire les éléments de réflexion et les propositions formulées par les professionnels VI. Préparation de l analyse du film sélectionné L animateur sélectionne le film le plus adapté au contexte local et le plus intéressant en matière d apport d informations. Se munir du guide avec la fiche d analyse correspondante.

13 Déroulement de l analyse de I. Présentation de la méthode et des objectifs opérationnels (5 ) Réalisé par l animateur

14 Déroulement de l analyse de II. Diffusion du film (5 à 10 ) L animateur diffuse la vidéo sélectionnée au préalable. Les situations sont inspirées d événements indésirables déclarés et analysés en séance de retour d expérience (REX) par les équipes de soins des établissements participants au projet.

15 Déroulement de l analyse de III. Analyse de l événement survenu dans l établissement témoin (10 ) L animateur demande aux professionnels d identifier : les causes de survenue de cet événement dans l établissement témoin les mesures qu aurait dû prendre cet établissement pour éviter que celui-ci ne se reproduise. L animateur s appuie sur la fiche d analyse

16 Déroulement de l analyse de L animateur fait en sorte de : Favoriser l expression de chaque participant Insister sur la pluralité et l enchaînement des dysfonctionnements Ne pas questionner de façon directive et trop précise Ne pas laisser les participants s égarer Ne pas laisser un leader monopoliser la parole Ne pas rechercher des responsables/coupables de l erreur

17 Déroulement de l analyse de IV. Evaluation par les professionnels du risque de survenue de cet événement dans leur service (2 à 5 ) Les professionnels formés s interrogent sur les possibilités de survenue d un événement semblable dans leur propre service. L objectif est de mettre rapidement en évidence la probabilité de survenue.

18 Déroulement de l analyse de V. Identification par les professionnels des points forts et des défaillances concernant la survenue de cet événement dans leur service (10 ) Selon la réponse donnée précédemment, l animateur oriente les questionnements vers l une ou l autre des situations possibles :

19 Déroulement de l analyse de

20 Déroulement de l analyse de VI. Définition des mesures de prévention à mettre en place par les professionnels (10 à 15 ) L animateur et le groupe définissent de manière collégiale des mesures de prévention

21 Déroulement de l analyse de L animateur clôture la séance en réalisant une synthèse des échanges et en remerciant les participants.

22 En conclusion Méthode Simple, Attrayante et Efficiente - demande de l entrainement et de la préparation Enjeux Echanges d information Participation concrète à l analyse Prise de conscience des EI Concerne les pratiques, les organisations, les hommes. le pilotage et le suivi des plans d actions

23 En conclusion Avantages Peut permettre l analyse de problèmes complexes Approche déculpabilisante permet d être à l écoute de tous peu consommatrice de temps et de matériel. Applicable à la gestion a priori de tout risque lié aux soins Limites Relevé pas toujours exhaustif des vulnérabilités Scénarios adaptés et bien écrits

24 Mise à disposition des films Sur le site de l OMéDIT Haute-Normandie et du CHU de Rouen: film y a de l eau dans le gaz! Trouvez les erreurs! Découvrez la version corrigée! Sur le site de l OMéDIT Basse-Normandie Sur le site de l OMéDIT Bretagne

25 Grille de recueil F o r m a t e u r s : - - A n a l y s e d e l é t a b l i s s e m e n t t é m o i n P R I N I P A L E E R R E U R : A U T R E S E R R E U R S :. F A C T E U R S C O N T R I B U T I F S :. B A R R I E R E S Q U I A U R A I E N T P U E V I T E R C E T E V E N E M E N T : A n a l y s e d u s e r v i c e d e s o i n P r o b a b i l i t é d e s u r v e n u e : Probable Rare Extrêmement rare Improbable P O I N T S F O R T S :. V U L N E R A B I L I T E S :. P R O P O S I T I O N S D A M E L I O R A T I O N S 1/ 2/ 3/

26 Feuille de présence NOM Prénom Profession Signature