CRITERES D'ACCEPTATION DES ECHANTILLONS ET CONDUITE A TENIR

Transcription

1 ENREGISTREMENT CHT-R-PRE-INS-03 VERSION-3 Laboratoire Interhospitalier de Biologie Médicale CRITERES D'ACCEPTATION DES ECHANTILLONS ET CONDUITE A TENIR Date d application : LE PERSONNEL DU LABORATOIRE (secrétaires, techniciens, aides laboratoire et médico technique ) en charge de la réception des échantillons biologiques assure la responsabilité de la vérification de la conformité des échantillons et des demandes. Il doit faire le contrôle de conformité et prendre les dispositions définies dans ce document. En cas de doute, le biologiste est le seul à pouvoir accepter ou refuser un échantillon. LES PERSONNELS DES SERVICES PRESCRIPTEURS (médecins, IDE) se rapportent aux exigences du manuel de prélèvement et s attachent à respecter les conditions pré analytiques de conservation et d acheminement des prélèvements au laboratoire. Toute non conformité pré analytique détectée fait l objet d une déclaration dans le Système d Information du laboratoire est mentionnée sur le Compte Rendu électronique et papier, à destination du service prescripteur et du patient. Une non conformité mineure n empêche pas la prise en compte de la demande d analyse par le laboratoire. La régularisation de la non conformité peut néanmoins entraîner un délai supplémentaire à l enregistrement et sur le rendu des résultats. Ce délai doit rester compatible avec une exécution correcte des analyses (stabilité des paramètres). Une non conformité majeure entraîne le refus de la demande d examen par le laboratoire : le prescripteur est informé par téléphone et invité, dans la mesure du possible à régulariser sa demande selon les consignes du laboratoire. Dans certains cas, le biologiste peut déroger et accepter une demande : c est une dérogation. Elle n est accordée que pour des prélèvements dits «précieux» : listés dans la fiche d instruction CHT-R-PRE-INS-16-GESTION DES DEROGATIONS Rédaction : Fourel Laetitia Validation : Goustille Julien, Approbation : Verdavaine Delphine, Page 1 / 7 Edité le :12 juin 2018

2 I1 Discordance d identité entre la prescription et l échantillon (identité correcte sur l échantillon et pas sur le bon ou identité correcte sur le bon et pas sur l échantillon) Identification I2 Identification des échantillons (illisible, absente, erronée) En cas de dérogation (sur avis du biologiste) 5- Examen en attente 6- Service prescripteur informé 7- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu 8- Régularisation de la discordance : Ré étiquetage du bon et des échantillons par le service de soins 9- Remplissage et signature par le préleveur du formulaire «engagement de responsabilité sur une non-conformité d identité», validé par le biologiste. La dérogation n est pas possible pour la détermination de groupe sanguin I3 Absence d identification patient sur le bon de demande ACCEPTATION suite régularisation. 4- Demande d un nouveau bon Identification Groupes Sanguins I4 Déterminations de groupes sanguins non différentiables (Tubes non différenciés par les préleveurs lors de la demande des premières et secondes déterminations) REFUS D UN ECHANTILLON => Réalisation d une seule détermination 1- Réalisation d une seule détermination 2- Seconde demande enregistrée sans examen avec mention de la non conformité 3- Service prescripteur informé 4- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu 5- Demande d un nouveau bon et nouveau prélèvement Date d application : Page 2 / 7

3 E1 Absence d échantillon pour les analyses prescrites REFUS : examen impossible 1- Examen concerné supprimé : indications des préconisations à respecter Echantillon et/ou prélèvement E2 E3 Conditions de prélèvement non respecté (récipient inadéquat, ) Problème majeur sur l échantillon (hémolysé, coagulé) 1- Examen concerné supprimé : indications des préconisations à respecter En cas de dérogation (sur avis du biologiste) 5- Examen réalisé 6- Service prescripteur informé 7- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu 8- Régularisation, si possible HEMOSTASE : REFUS : examen impossible 1- Examen concerné supprimé : indications des préconisations à respecter E4 Echantillon en quantité insuffisante ECBU : ACCEPTATION 2- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu (ECBUI) AUTRES ANALYSES : ACCEPTATION, sous réserve, sur analyses prioritaires 1-examen réalisé sur analyses prioritaires 2-Service prescripteur informé 3-Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu 4-Régularisation téléphonique Date d application : Page 3 / 7

4 E5 Origine de l échantillon non précisée (bactériologie) ACCEPTATION suite régularisation, sous réserve de délais acceptables. 1- Examen en attente E6 Tubes surnuméraires : Absence de demande d examen Rédaction d une non-conformité., selon les contraintes du laboratoire sous traitant P1 Examen nécessitant une prise de RDV au préalable : indications des préconisations à respecter Prescription P2 P3 Examen non réalisé en période de permanences des soins (soir, nuit, WE, fériés) Absence ou erreur de cochage (bon d examen non/mal coché) Ordonnance illisible : indications des préconisations à respecter hors PDS ACCEPTATION suite régularisation. 1- Examen en attente : indication des informations manquantes ou demande d un nouveau bon P4 Absence de formulaire de consentement, document obligatoire ACCEPTATION AVEC régularisation. 1- Examen Réalisé : indication des informations manquantes 4- Régularisation Date d application : Page 4 / 7

5 P5 Protocole urgence vitale ou fibrinolyse non respecté (laboratoire non prévenu) ACCEPTATION AVEC régularisation. 4- Régularisation P6 Renseignements complémentaires obligatoires non renseignés (parasitologie, date des dernières règles, ) Renseignements thérapeutiques absents ou incomplets (hémostase : TP TCA HBPM sans notion de traitement anticoagulant, médicaments, ACCEPTATION AVEC régularisation, sous réserve de la communication des renseignements demandés et de délais acceptables. : indication des informations manquantes Prescription P7 Date et/ou heure de prélèvement non renseigné Date et/ou heure de prélèvements erronés (mauvais cochage avec par exemple date postérieure à la réception) ACCEPTATION suite régularisation, sous réserve de délais acceptables. 1- Examen en attente : indication des informations manquantes REFUS, si délais dépassés REFUS, si délais dépassés P8 Absence d identification du préleveur Absence d identification du prescripteur (ordonnance non signée) Cas général : ACCEPTATION. 2- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu Exception : Groupe Sanguin et RAI : Prescripteur et préleveur obligatoires Date d application : Page 5 / 7

6 Prescription non horodatée ACCEPTATION AVEC régularisation : indication des informations manquantes P9 Notion de transfusion < 3mois en cas de demande de groupe sanguin Acheminement A Non-respect des conditions pré analytiques (délai, température, abri de la lumière ) Non respect des règles d hygiène et sécurité (fuite, aiguille ) 4- Examen supprimé 5- Service prescripteur informé : indications des préconisations à respecter 6- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu 7- Demande d un nouveau bon et nouveau prélèvement En cas de dérogation (sur avis du biologiste) 5- Examen réalisé 6- Service prescripteur informé 7- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu 8- Régularisation, si possible Prétraitement de l échantillon au laboratoire Lab Conditions de prétraitement de l échantillon par le laboratoire (centrifugation, aliquotage, plasmathèque ) EXAMEN IMPOSSIBLE Date d application : Page 6 / 7

7 Régularisation téléphonique = Mise à jour de la demande suite aux renseignements téléphoniques obtenus auprès du service prescripteur : heure de prélèvement, identité préleveur, origine de l échantillon, renseignements cliniques obligatoires. Date d application : Page 7 / 7