La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est

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1 Janvier 2008, volume 16, n 1 Actualités de prise en charge clinique Recommandations relatives à l exercice physique chez les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique Robyn Chura, M. Sc. (candidate), B. Sc. P.T., Scott J. Butcher, Ph. D., B. Sc. P. T., Darcy D. Marciniuk, M.D., FRCP(C), FCCP École de physiothérapie, University of Saskatchewan Département de pneumologie, Critical Care and Sleep Medicine, University of Saskatchewan La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est l une des maladies chroniques dont la fréquence croit le plus rapidement au Canada; elle mène à une hausse de la mortalité 1, ainsi qu à de nombreuses affections concomitantes compliquant l état du patient dans diverses situations cliniques 2,3. MPOC est le terme actuellement privilégié pour désigner certains troubles pulmonaires, notamment la bronchite chronique et l emphysème 2. Les MPOC sont habituellement causées par le tabagisme et se caractérisent par Sommaire Articles : Recommandations relatives à l exercice physique chez les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique La population grandissante d adultes atteints de cardiopathies congénitales et sa participation à la réadaptation cardiaque Réadaptation cardiaque des patients ayant subi une transplantation cardiaque orthotopique Réadaptation cardiaque des patients atteints de néphropathie chronique Regard sur une étude en cours : Comprendre le patient souffrant de MPOC complexe Les affections concomitantes, la gravité de la maladie et le sexe influent-ils sur les résultats de la réadaptation pulmonaire? Références et comptes rendus : Comptes rendus Essais Revues de sites Internet Nouvelles de l Association : Le point sur le registre national de réadaptation cardiaque une obstruction des voies respiratoires, une baisse de l échange gazeux dans les poumons, une distension ou hyperinflation pulmonaire, une toux chronique et des manifestations systémiques partiellement réversibles 3. Les MPOC entraînent des déficits au chapitre des muscles squelettiques et de la fonction cardiaque 4, mais ce sont les troubles respiratoires qui constituent la caractéristique la plus notable de la maladie 3. La fonction pulmonaire est compromise lorsqu apparaît un processus pathologique dans le tissu pulmonaire. La destruction du tissu pulmonaire causée par les processus inflammatoires provoque une diminution de l élastine tissulaire et un affaissement des voies respiratoires de petit calibre 3. Ces phénomènes entraînent une fermeture des voies respiratoires et une rétention d air dans la partie distale des poumons, principalement durant l expiration 2. La diminution de la rétraction élastique des poumons réduit la force motrice durant l expiration, ce qui nuit au maintien de la perméabilité des petites voies respiratoires et limite les débits expiratoires 2,3. Cette limitation du débit expiratoire est la principale caractéristique de la maladie 3. L augmentation du volume résiduel dans les poumons qui en découle réduit l espace disponible pour l air inspiré. Les anomalies des échanges gazeux sont également courantes et nombre de personnes éprouvent une hypoxie ou une acidose respiratoire attribuable à l accumulation de CO 25. Durant l exercice et, dans certains cas, pendant des activités simples de la vie quotidienne, le besoin en oxygène et le besoin ventilatoire augmentent, nécessitant un accroissement de la fréquence respiratoire; la respiration devient rapide et peu profonde. Cependant, étant donné la limitation du débit expiratoire, la personne atteinte est incapable d expirer complètement avant de devoir prendre une autre bouffée d air. Elle continue à inhaler plus qu elle n expire et l hyperinflation dynamique qui en découle porte le volume pulmonaire à sa limite supérieure, entraînant une réduction considérable du volume de réserve inspiratoire 4. À cela s ajoute l élongation des muscles respiratoires causée par la distension des poumons 6. Le travail accru associé à la À suivre, page 3

2 Mot de la rédaction Scott Lear, Ph. D. On a assisté au cours des quelques dernières dizaines d années à une réduction considérable de la mortalité cardiovasculaire que l on peut attribuer à une amélioration des soins de courte durée et à une réduction efficace des facteurs de risque dans cette population. C est également le cas pour nombre d autres maladies chroniques et invalidantes. Par exemple, les progrès réalisés en médecine ont mené à une espérance de vie plus longue chez les patients atteints de néphropathie ou de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC). Dans certains cas, la nature de la maladie expose les patients atteints à un risque accru de maladie cardiovasculaire par rapport à ceux qui n en souffrent pas (p. ex., néphropathie), tandis que d autres maladies exposent les patients atteints à un risque accru principalement parce que ces patients vivent maintenant plus longtemps (p. ex., cardiopathie congénitale de l adulte). En outre, la fréquence de beaucoup de ces maladies augmente avec l âge; par conséquent, leur prévalence augmentera également. Dans les programmes de réadaptation cardiaque partout au Canada, la participation de patients atteints de maladies concomitantes d importance est devenue assez courante. Ces patients «complexes» consultent en raison d une maladie cardiovasculaire mais aussi d affections comme une néphropathie chronique, une MPOC, une cardiopathie congénitale de l adulte ou une transplantation cardiaque antérieure. Malgré l accumulation de nouvelles preuves des bienfaits de la réadaptation cardiaque, la plupart des études sur le sujet ont exclu les patients atteints de maladies concomitantes importantes et n ont porté que sur des patients souffrant de maladie cardiovasculaire «pure». Il est toutefois rare de rencontrer de tels patients dans la pratique. Par conséquent, ce bulletin de l ACRC se concentrera sur la réadaptation cardiaque du patient complexe. Ce numéro débute avec un article de Robyn Chura et ses collaborateurs qui décrivent comment les patients atteints de MPOC peuvent participer à des programmes de réadaptation cardiaque et en tirer des bienfaits. Comme la plupart des patients souffrant de MPOC sont des fumeurs ou d anciens fumeurs, ils sont eux aussi exposés à un risque accru de maladie cardiovasculaire et peuvent bénéficier d un programme de réadaptation cardiaque multifactoriel. En outre, l exercice régulier a des bienfaits considérables au chapitre de la réduction des symptômes de MPOC et de l amélioration de la qualité de vie. Dans l article suivant, Pamela Heggie et ses collaborateurs décrivent comment ces programmes peuvent aider à traiter les patients adultes atteints de cardiopathie congénitale. Heggie et ses collègues expliquent comment le nombre d adultes souffrant de cardiopathie congénitale augmente à mesure que les interventions médicales permettent d améliorer les taux de survie à un jeune âge. Alors qu on leur disait auparavant de limiter leur activité physique, on encourage maintenant ces patients à être plus actifs. Les patients qui ont subi une transplantation cardiaque présentent eux aussi leurs défis. On dispose de preuves solides indiquant que ces patients voient leur état de santé s améliorer à la suite de la réadaptation cardiaque mais, étant donné l absence de régulation nerveuse de la fréquence cardiaque, il est difficile de prescrire et de surveiller l exercice. Mustafa Toma et ses collaborateurs offrent une revue claire et concise de la prise en charge efficace des patients ayant subi une transplantation cardiaque. Enfin, le dernier article de ce numéro, par Jason Andrade, décrit les complications auxquelles font face les patients atteints de néphropathie chronique. Dans cette population, le risque de mortalité d origine cardiovasculaire est supérieur à celui que présentent les personnes exemptes de la maladie. Par conséquent, les patients atteints de néphropathie chronique sont exposés à un risque élevé de maladie cardiovasculaire, même s ils ne présentent aucun symptôme apparent de trouble cardiovasculaire. Nos articles habituels incluent le portrait du programme Association canadienne de réadaptation cardiaque Site Web : Taylor Ave, Winnipeg (Manitoba) Téléc. : (204) R3M 3V8 Tél. : (204) ou Scott Lear, rédacteur en chef Courriel : slear@providencehealth.bc.ca Équipe de rédaction Sophia Papadakis, rédactrice en chef adjointe Courriel : spapadakis@ottawaheart.ca Lea Carlyle, rédactrice en chef adjointe Courriel : lea.carlyle@capitalhealth.ca Paul Oh, rédacteur en chef adjoint Courriel : oh.pauldr@torontorehab.on.ca Marilyn Thomas, directrice de l ACRC Courriel : mthomas@cacr.ca Mise en garde Le contenu du bulletin reflète les opinions et les points de vue des auteurs et non ceux de l ACRC. L information présentée est de nature générale et ne vise qu à renseigner le lecteur à propos de la recherche menée actuellement dans le domaine de la réadaptation cardiaque et de la prévention de la maladie cardiovasculaire.

3 de la Healthy Heart Society of British Columbia, qui a considérablement contribué aux programmes de réadaptation cardiaque partout en Colombie-Britannique, et Regard sur une étude en cours, par Michael K. Stickland et ses collaborateurs, qui décrit une étude actuellement menée auprès de patients atteints de MPOC et qui suivent une réadaptation pulmonaire. En plus de notre section habituelle sur les références, vous remarquerez une nouvelle section sur les sites Web. On a assisté au cours des 10 à 15 dernières années à une explosion de sites liés à la santé sur Internet et, résultat, les patients gagnent en autonomie grâce à ce qu ils y apprennent. Cependant, compte tenu de la foule d information dont on dispose, il peut être difficile, tant pour les patients que pour les professionnels de la santé, de reconnaître les sites qui offrent des renseignements crédibles. Par conséquent, Lea Carlyle fournira dorénavant des comptes rendus sur divers sites liés à la santé de façon à vous aider à diriger vos patients vers des sites fiables. Si vous connaissez des sites Internet que vous aimeriez que l on passe en revue, n hésitez pas à envoyer un courriel à quelque membre que ce soit de l équipe de rédaction du bulletin de l ACRC. Suite de la page 1 respiration rapide et peu profonde s ajoute aux conséquences négatives ressenties par le patient. Prise dans ce cycle, la personne atteinte de MPOC devient vite essoufflée, doit limiter ses activités et se fatigue très rapidement lors d une activité minime. Pour une personne non informée, l idée de «prescrire» de l exercice physique à ces patients peut donc sembler, lorsque l on décrit ces manifestations de MPOC, à la fois déconcertante et inappropriée. L objectif du présent article est de passer en revue les lignes directrices pratiques en matière d exercice pour les patients atteints de MPOC. Considérations relatives à l exercice On sait depuis longtemps que l exercice aérobique améliore l état de santé et la qualité de vie des personnes atteintes de MPOC 7. On a observé des améliorations significatives et d importance clinique, telles qu une augmentation de la tolérance à l effort 3,8, une baisse de la dyspnée 8,9 et une réduction de la distension dynamique 6 grâce à l entraînement physique. L exercice recommandé varie légèrement selon les objectifs et les capacités du patient. Les tableaux 1 et 2 illustrent les recommandations en matière d exercice aérobique et d entraînement musculaire pour les personnes atteintes de MPOC reposant sur les lignes directrices de l American College of Sports Medicine (ACSM) 7 ; toutefois, une compréhension plus approfondie des lignes directrices est nécessaire pour adapter l exercice de façon optimale à chaque patient. Les recommandations de l ACSM en matière d exercice aérobique pour les personnes atteintes de MPOC mettent en évidence les facteurs d entraînement sous-maximaux axés sur la durée plutôt que l intensité. Comme lorsqu on prescrit de l exercice physique dans la population normale, il est préférable de se concentrer sur une activité sollicitant les grands muscles pour obtenir une réponse aérobique 9. La marche et le vélo sont des exercices simples convenant bien aux patients souffrant de MPOC et pouvant facilement faire l objet d une supervision appropriée en contexte clinique. Quant à leur fréquence, les séances d exercice devraient avoir lieu de 3 à 7 jours par semaine, selon que les résultats désirés visent l entraînement ou l entretien. Un objectif de 30 minutes d exercice soutenu par séance d entraînement est souhaitable, mais la plupart des patients ne seront capables de tolérer que quelques minutes à la fois au début, en raison du déconditionnement et de la dyspnée 7. Par conséquent, on peut initialement prendre des pauses pour soulager les symptômes, en cherchant à progresser jusqu à être capable d avoir des séances d exercice continues 7. L intensité de l exercice prescrit est différente dans les cas de MPOC en raison des restrictions respiratoires associées à la maladie 10. Il peut être difficile d établir de façon précise l intensité requise Tableau 1 : Exercice aérobique recommandé chez les patients atteints de MPOC* Type Fréquence Intensité Durée Marche ou vélo 3 à 7 jours/semaine Score de 11 à 13/20 à l échelle de perception de l effort Score de 5/10 à l échelle de dyspnée Tableau 2 : Entraînement musculaire recommandé chez les patients atteints de MPOC* Type Fréquence Intensité Poids libres ou appareils 2 à 3 jours/semaine Faible résistance, nombre de répétitions élevé Objectif : augmenter le nombre de répétitions *D après l ACSM s exercise management for persons with chronic diseases and disabilities, 2 ième éd. 7. Objectif : 30 minutes (des séances plus courtes peuvent être nécessaires au début) Chercher à augmenter la durée > intensité

4 au moyen des mesures traditionnelles comme la fréquence cardiaque de réserve ou un pourcentage de la consommation maximale d oxygène parce que nombre de personnes atteignent une limite respiratoire avant d être capables d atteindre une limite cardiovasculaire réelle en raison d une hyperinflation dynamique 4,10. On peut surveiller l intensité et les symptômes subjectifs au moyen d échelles de perception de l effort et/ou d échelles de dyspnée. On a démontré que les personnes atteintes de MPOC sont capables de reproduire une intensité désirée en visant une cible de dyspnée de 5/10 («intense») pendant 10 minutes d exercice sous-maximal 10. En augmentant l endurance à l effort au moyen d exercice aérobique, les patients bénéficient d une qualité de vie accrue et de réponses physiologiques positives 3. L American Thoracic Society recommande un entraînement à une intensité correspondant à 60 à 80 % de l effort maximal d après une épreuve d effort standard avec augmentation de la charge 11. À l heure actuelle, les preuves sont insuffisantes pour recommander de l exercice à une intensité presque maximale, mais une étude récente a révélé que les personnes obtiennent une bonne réponse cardiovasculaire et musculaire périphérique au moyen de l entraînement fractionné (par intervalles); la réponse optimale s observe lorsque l exercice atteint une intensité maximale ou presque maximale 12. Cependant, on n a pas étudié les effets cardiaques de l exercice fractionné en cas de réduction de l oxygénation artérielle. Des recherches récentes ont mis en évidence d autres facteurs qui pourraient contribuer aux limitations de l aptitude à l effort dans cette population. La dysfonction cardiaque et la dysfonction musculaire périphérique sont deux facteurs qui affectent la capacité d effort dans la MPOC 4. Les anomalies des muscles squelettiques pourraient être attribuables à des facteurs systémiques associés aux MPOC, à la prise de médicaments tels les corticostéroïdes et/ou au déconditionnement progressif qui se produit à cause de la dyspnée et de limitations ventilatoires graves 3,7. On a démontré que la force dans les jambes permettait de prédire la capacité à l exercice mieux que la fonction pulmonaire 13. Ainsi, l entraînement musculaire devrait faire partie d un programme d exercice complet de façon à améliorer la capacité d effort et la qualité de vie 14. On présente au tableau 2 les lignes directrices de l ACSM relativement à l entraînement musculaire dans cette population 7. L ACSM privilégie de nombreuses répétitions et une faible résistance, conformément à ses recommandations consistant à se concentrer sur l endurance plutôt que l intensité dans cette population. À la lumière des résultats de recherches récentes décrits ci-dessus sur l entraînement fractionné, il peut parfois être bénéfique d augmenter la résistance et de diminuer le nombre de répétitions afin de maintenir un effet d entraînement tout en réduisant la dyspnée. On a démontré que, chez des hommes âgés souffrant de MPOC, l entraînement musculaire à charge élevée deux fois par semaine produisait des augmentations significatives de la force et était bien toléré par les participants 14. Toutefois, il est prudent de commencer tout programme d exercice à une faible intensité, comme chez les sujets en bonne santé, de façon à veiller à ce que les patients utilisent une technique appropriée, à réduire le risque de douleur musculaire et à favoriser l adhésion au programme. «[ ] il est important de surveiller la saturation en oxygène pour s assurer que le patient ne souffre pas d hypoxie marquée durant une activité intense 9.» Considérations spéciales Il existe quelques mesures objectives que l on devrait utiliser pour surveiller l état d un patient durant l exercice aérobique et l entraînement musculaire, ainsi que pour évaluer l efficacité du programme. Par exemple, il est important de surveiller la saturation en oxygène pour s assurer que le patient ne souffre pas d hypoxie marquée durant une activité intense 9. Un apport en oxygène supplémentaire durant l exercice peut être bénéfique chez certains patients, même s ils ne requièrent pas d oxygénothérapie à long terme 3. On devrait administrer l oxygène supplémentaire si le patient présente une désaturation en oxygène inférieure à 88 % 7,9 en visant à maintenir une saturation > 90 % 7. Bien que la limite acceptée de désaturation en oxygène chez les patients atteints de MPOC durant les épreuves d effort se situe entre 80 et 85 % 15, il n est pas recommandé de faire régulièrement de l exercice à un taux de saturation inférieur à 88 % 16. Il peut être approprié de faire l essai d une administration complémentaire d oxygène chez des patients non hypoxémiques présentant une dyspnée extrême ou une capacité à l exercice gravement réduite durant l effort, mais l administration d oxygène ne devrait se poursuivre que si l on observe une réduction de la dyspnée ou une augmentation de l endurance évidentes 3. On peut également diminuer la dyspnée en respirant les lèvres pincées 9. Le fait d expirer en pinçant les lèvres peut ralentir la respiration et potentiellement augmenter le volume courant en évacuant plus d air accumulé 2. Les personnes qui adoptent spontanément cette technique obtiennent un soulagement de la dyspnée, mais les personnes à qui on enseigne cette technique ne trouvent pas toutes qu elle soulage leurs symptômes 2. Des pauses peuvent être nécessaires pour atténuer les symptômes et permettre ainsi la poursuite de l exercice.

5 Le sujet peut devoir s arrêter parce qu il a atteint son seuil ventilatoire, qu il présente une désaturation significative ou qu il éprouve une dyspnée grave 7. On a associé une augmentation de la dispersion du QT à des contractions ventriculaires prématurées chez les personnes atteintes de MPOC, mais une étude exploratoire a révélé que bien que la désaturation et l augmentation de la dispersion du QT soient liées, la désaturation en oxygène et les dysrythmies surviennent de façon indépendante durant l effort 17. Malgré tout, les praticiens doivent être prudents dans leur choix d exercice chez leurs patients cardiaques atteints de MPOC et on recommande d effectuer un ECG avant le début du programme. On doit toujours se fier à son jugement clinique chez tous les patients. Conclusion En résumé, on a démontré que l entraînement physique était efficace pour améliorer la tolérance à l exercice et réduire l hyperinflation dynamique et la dyspnée chez les patients atteints de MPOC. Bien que des études récentes portent à penser que l entraînement fractionné est bénéfique au chapitre de mesures objectives de la réponse à l exercice, on a maintenu dans les lignes directrices de la Société canadienne de thoracologie 3, de l American Thoracic Society 11 et de l ACSM 7,9 une approche plus modérée axée sur l endurance plutôt que l intensité. On recommande une démarche plus conservatrice lorsqu on prescrit de l exercice à une personne souffrant à la fois de MPOC et de cardiopathie, surtout en raison de la complexité des interactions cardiopulmonaires durant l activité physique. On devrait combiner l exercice aérobique et l entraînement musculaire de façon à stopper le cycle de déconditionnement et à procurer un effet d entraînement qui améliorera la capacité du patient à effectuer des activités de la vie courante et surtout, améliorera sa qualité de vie. Références : 1. Lacasse Y, Brooks D, Goldstein RS. Trends in the epidemiology of COPD in Canada, 1980 to COPD and rehabilitation committee of the Canadian Thoracic Society. Chest Aug 1999;116(2): Bourbeau J, Nault D, Borycki E. Comprehensive management of chronic obstructive pulmonary disease. Hamilton, ON: BC Decker Inc.; O Donnell DE, Aaron S, Bourbeau J, Hernandez P, Marciniuk D, Balter M et al. Canadian thoracic society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease 2007 update. Can Respir J Sept 2007;14(Suppl B):5B-32B. 4. Butcher SJ, Jones RL. The impact of exercise training intensity on change in physiological function in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Sports Med 2006;36(4): West JB. Pulmonary pathophysiology the essentials. 6 th ed. Philadelphia, PA: Lippencott Williams & Wilkins; Porszasz J, Emtner M, Goto S, Somfay A, Whipp BJ, Casaburi R. Exercise training decreases ventilatory requirements and exerciseinduced hyperinflation at submaximal intensities in patients with COPD. Chest Oct 2005;128(4): Durstine JL, Moore GE. ACSM s exercise management for persons with chronic diseases and disabilities. 2 nd ed. United States: American College of Sports Medicine; Pulmonary rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. ACCP/AACVPR pulmonary rehabilitation guidelines panel. American College of Chest Physicians. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Chest Nov 5, 1997;112(5): Balady GJ, Berra KA, Golding LA, Gordon NF, Mahler DA, Myers JN et al. ACSM s guidelines for exercise testing and prescription. 6 th ed. Philadelphia, PA: Lippencott Williams & Wilkins; Horowitz MB, Littenberg B, Mahler DA. Dyspnea ratings for prescribing exercise intensity in patients with COPD. Chest May 1996;109(5): Pulmonary rehabilitation American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med May 1999;159(5 Pt 1): Casaburi R, Porszasz J, Burns MR, Carithers ER, Chang RS, Cooper CB. Physiologic benefits of exercise training in rehabilitation of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med May 1997;155(5): Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. A statement of the American Thoracic Society and European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med Apr 1999;159(4 Pt 2): S Kongsgaard M, Backer V, Jorgensen K, Kjaer M, Beyer N. Heavy resistance training increases muscle size, strength and physical function in elderly male COPD-patients a pilot study. Respir Med Oct 2004;98(10): American Thoracic Society/American College of Chest Physicians. ATS/ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing. [see comment] [erratum appears in Am J Respir Crit Care Med May 15, 2003; ]. Am J Respir Crit Care Med Jan 15, 2003;167(2): Hill NS. Pulmonary rehabilitation. Proc Am Thoracic Soc 2006;3(1): Jones AY, Yu WC, Mok NS, Yeung OY, Cheng HC, Dean E. Exerciseinduced desaturation and electrocardiogram changes in people with severe lung disease: An exploratory investigation of 25 serial cases. Heart Lung Nov-Dec 2006;35(6):