DIAGNOSTIC ET SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

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1 N.I DIAGNOSTIC ET SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE Buts d une consultation prénatale (CPN) - Diagnostic, datation de la grossesse et prévision du terme. - Surveillance de la grossesse : Dc de pathologies intercurrentes Dépistage des complications gravidiques - Dépistage des «GAHR» : grossesse à haut risque - Moment et pronostic de l accouchement Consultation prénatale (au moins 4) : * - 1 er CPN : 1 er trimestre : Dc et datation de la grossesse et état de santé de la mère (HTA, diabète, cardiopathie,..) - 2 ème CPN : 2 trimestre : surveillance de la grossesse et dépistage des GAHR - 3 ème CPN : 3 trimestre : dépistage des GAHR - 4 ème CPN : 9 mois de grossesse, pronostic de l accouchement I/ LE 1 ER TRIMESTRE : Obj CPN Dc de la grossesse, évolutivité, menace. Datation de la grossesse et prévision du terme Eliminer une grossesse pathologique (GEU, grossesse molaire, ) Bilan de l état de santé de la mère A- Diagnostic de la grossesse : 1/ Diagnostic + a/ Clinique a1- Anamnèse : Le retard des règles ++ Chez la femme à cycle régulier ++ La durée de la grossesse est calculée en semaines d aménorrhée SA à partir du 1 er jour des dernières règles (DDR) 40 SA 42 SA = 280 jours ± 12j (> 42SA = dépassement du terme) Parfois DDR hypothétique, ignorance, cycles irréguliers, aménorrhée de Lactation ou post-pilule, prise anarchique de la pilule

2 Les modifications générales : signes sympathiques de grossesse. Tr digestifs : nausées, vomissements, constipation ; ils cessent au 4 mois. Tr nerveux : émotivité, hypersomnie. Sensation de gonflement général, tension mammaire.. Tr urinaires : pollakiurie a2- Examen physique : L examen général : Poids, taille, TA Si CMT : plateau thermique > 37 C '(courbe ménothermique) Ex. cardiorespiratoire. Ex. seins : glande augmentée de volume Accentuation de la pigmentation de l aréole Saillie des tubercules de Montgomery L examen gynécologique :. Spéculum : - Col violacée couleur. - glaire épaisse.. TV : combiné au palper abdominal (vessie et rectum vides) - l utérus devient sphérique palpable au niveau des CDS vaginaux = Signe de Noble - 6 SA l utérus est mou et globuleux - 10 SA : taille d une orange - 14 SA : taille d une pamplemousse - 16 SA : Mi-chemin entre symphyse pubienne et ombilic - 20 SA : à l ombilic - Ramollissement du corps de l utérus et de l isthme = signe de Hégar - Le col doit être long et fermé à l orifice est chez la nullipare

3 b/ Examens complémentaires : b1 Dosage de β hcg :. Qualitatif :. Quantitatif ++ - réalisée dans les urines : réaction d hémagglutination - réaction (+) après environ 1 semaine de retard - sensibilité si [hcg > 750UI/l et avec la durée de l aménorrhée - une réaction ( ) n élimine pas une grossesse débutante - une réaction + GIU mais aussi GEU ou môle ou des faux (hématurie, protéinurie,.) - peut également être réalisée sur le sérum Plasmatique ++ : - méthode radio immunologique ++ - détection avant même le retard des règles Dc précoce - si βhcg < 10mUI/ml pas de grossesse - si harmonieuse grossesse évolutive - si lente ou stagnation menace d avortement? Arrêt de grossesse? Ou GEU - si taux très élevée grossesse molaire? b2 Echographie :. Confirme la grossesse, son siège, le nbre, évalue l âge gestationnel et permet la surveillance. Sondes endovaginales ++. Dès la 5 SA : sac gestationnel (SG) excentré contenant une vésicule ombilicale avec une petite image échogène (embryon). 6SA : apparition d un embryon ds le SG mesure de la longueur crâniocaudale (LCC).7 SA : activité cardiaque visible. Morphologie 1 ère : clarté nucale dépistage de la trisomie 21 (T21).Examen des ovaires : corps jaune gestatif au kyste du CJ

4 2/ Diagnostic différentiel : Clinique, Actuellement l écho et/ou la βhcg permettent aisément le Dc a- L aménorrhée : Causes endocriniennes, causes psychogènes, b- Le volume utérin : - Fibrome utérin, tumeur de l ovaire fixée à l utérus - Devant une discordance entre l âge gestationnel et le volume utérin : Grossesse multiple, môle Grossesse arrêtée, GEU Erreur de datation Intérêt de l écho +/- βhcg B- Pronostic : 1/ Evolutivité de la grossesse : a- Grossesse normale : datation prévision du terme b- Menace d avortement : Age gestationnel, cause? c- Grossesse arrêtée aspiration d- GEU chirurgie en urgence e- Grossesse molaire Aspiration 2/ Dépistage GAHR : a- L interrogatoire : ATCD personnels et familiaux population à risque? * Age (> 40ans GAHR) * ATCD médicaux. HTA, diabète, cardiopathie, obésité, allergie, anémie,..maladies de système, néphropathie. * ATCD chirurgicaux :. Césarienne? Moment, indication et suites maternelles et néonatales.chirurgie sur le rachis lombaire, bassin ou membre inférieur

5 * ATCD obstétricaux :. Grossesse antérieure : évolution (avortement, AG?, GEU, Môle) complications. Accouchement : terme (acct préma, dépassement?), mode, poids à la Nce (hypotrophie, macrosomie?), état du nouveau-né, suites de l accouchement, développement psychomoteur de l enfant * ATCD familiaux : Diabète, HTA, b- L examen clinique : * Examen général : poids, taille, TA, labstix * Boiterie?, gibbosité?, ( anomalie du bassin) * Dyspnée * Examen c- resp. * Examen des seins (nodule?, ADP?) ( Kc du sein + grsse) c- Les examens complémentaires : - Groupage et Rhésus - Recherche d Agglutinines irrégulières (RAI) si Rh ou polytransfusée Si RAI+ titre des Ac Administration de globulines anti D si cerclage ou métrorragies - Sérodiagnostic de la syphilis. - Séro Dc de la toxoplasmose, si (-) conseils hygiéno-diététiques, si (+) refaire séro Dc, si doute : demander IgM. - Séro Dc de la rubéole : risque d embryofœtopathie avant 16SA statut immunitaire? - Sérologie de l hépatite B : si (+) possibilité de sérovaccination du NNé - Sérologie de l hépatite C : si contexte particulier - Sérologie HIV : doit être proposée. - Glycémie à jeun ± post-prandiale - NFS +/- (Anémie) - ECBU +/- (IU : diabétique ou ATCD d IU à répétition, ) - Dépistage de la T 21 : peut être proposé si ATCD ou âge avancé

6 II/ LE 2 ET 3 TRIMESTRE : A/ Clinique : A cet âge, le Dc est aisé, le plus important étant la surveillance de la grossesse c à d : * La vitalité fœtale * La croissance fœtale * La position fœtale * L état maternel et la survenue d éventuelles complications 1- L interrogatoire : * Bien être physique et psychique de la femme * Les mouvements fœtaux actifs : MFA Subjectifs Perçus par la mère entre vers 20SA MFA Souffrance fœtale chronique? * Sd infectieux? * Tr neurosensoriels * Douleurs, métrorragies, leucorrhée, écoulement * Signes urinaires (Dlr lombaires, brûlures mictionnelles, ) 2- L examen général : *La prise du poids : kg pendant la grossesse. Une moyenne de 1,5kg/mois * La TA * Albuminurie et glucosurie au Labstix 3- L examen obstétrical : * La hauteur utérine (HU) : surveillance de la croissance fœtale = 16cm 4mois révolus. = 20 cm 5 mois révolus. Augmentation de 4 cm/mois jusqu à 8 mois puis de 2cm au 9 mois. * La palpation de l utérus stt au 3 trimestre :. parties fœtales : Dos, membres, tête, grossesse multiple. ballottement fœtal? Hydramnios

7 * Les bruits du cœur fœtal :. du côté du dos, utérus relâché. au stéthoscope obstétrical de Pinard. à partir du 5 mois. plus tôt au Sonicaïd (appareil à ultrasons) * L examen au spéculum, saignement? leucorrhées? * Le TV : modifications du col B/ Examens complémentaires : 1/ Echo : * Evalue la croissance, la morphologie et maturité du fœtus ainsi que les annexes du fœtus (placenta et liquide amniotique (LA)). * Vitalité : activité cardiaque, MFA * Biométrie : Diamètre bipariétal et circonférence de la tête Φ Abdominal transverse et la circonférence abdominale Longueur fémorale Courbe de croissance fœtale et estimation du poids Dc de RCIU et des macrosomies Estimation de l âge gestationnel mais incertitude de 2 semaines en moyenne. * Morphologie : 22 24SA Dépistage des malformations * Le placenta Localisation : placenta bas inséré ou praevia Grade de maturité : homogène au début festonné et hétérogène parfois calcifié * Le LA : estimation de la quantité Excès de LA hydramnios : diabète?, malformation?, alloimmunisation Rh?, Faible quantité de LA oligoamnios : RCIU?, malformation, Appareil Urinaire?,

8 * Le bien être fœtal : MFA : estimation du LA * Les signes de maturité : le grade de maturité placentaire (de 0 à 3), le BIP, le POFI, les haustrations coliques. 2/Examens biologiques : *Si non faits au 1 er trimestre. * Contrôle des sérologies (toxoplasmose, rubéole) * Dépistage du diabète gestationnel (24 26SA) - Epreuve de O Sullivan - si ++ (> 1,30g/l) confirmation par HGPO à 100g de glucose (Hyperglycémie provoquée par voie orale) * ECBU, NFS, uricémie, protéinurie de 24 en fonction du contexte * Dépistage de T21 : le triple test Si risque > 1/250 amniocentèse pour caryotype fœtale (vers 17 18SA) C- Pronostic : 1/ Obstétrical : ex du 9 mois ( 37 SA) - Interrogatoire + examen clinique général - Palper abdominal :. Utérus : longitudinal, transversal. CU?, pôles fœtaux, présentation, HU, BCF - Vulve : trophicité, distance ano-vulvaire. - Examen au spéculum : Infection?, saignement, hydrorrhée, (vernis?, Couleur du LA) - TV :. Col : position, longueur, consistance, dilatation. Segment inf : ampliation? ( élément pronostic). Présentation : type et niveau. Etat des membranes (couleur du LA). Parties molles : souples? cicatricielles?: obstacle. Examen du bassin, pelvimétrie interne indication d une scanopelvimétrie?

9 . Examens complémentaires selon les indications : - Enregistrement du RCF, Rythme cardiaque fœtal - Echo : présentation : estimation du poids signes de maturité bien être fœtal 2/ Materno -fœtal : La prise en charge materno-fœtale dans les GAHR nécessite une collaboration entre obstétricien, Réanimateur et néo-natologiste Principales GAHR : +++ * HTA, pré éclampsie risque de complications p.e.c en REA parfois extraction prématuré * Diabète : accouchement programmé * RCIU : SFC : accouchement et mode d extraction discutés * Cardiopathie : p.e.c en milieu de BEA, analgésie +++ et extraction instrumentale * Dépassement de terme : p.e.c dès 41SA à la recherche de signes de SFĉ * RPM : risque de prématurité et risque infectieux tocolyse, traitement antibiotique au déclenchement en fonction du contexte * AP : risque de traumatisme et de maladie des membranes hyalines * Allo immunisation Rhésus : extraction programmée en fonction de l état du fœtus CONCLUSION : La CPN - Datation de la grossesse et prévision du terme - Evaluation du pc de l accouchement - Dépistage des GAHR, pec précoce De la mortalité et morbidité néonatale De la mortalité et morbidité maternelle