V. Évaluation et certification V.1. Conditions d évaluation et de certification V.1.1. Élève Aide- soignant V.1.2.

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2 Table des matières I. Alternance et orientations pédagogiques... 5 I. 1. Les compétences professionnelles... 6 I. 2. Référentiel : les huit compétences du métier «aide-soignant»... 7 I. 3. Référentiel : les dix compétences de la profession «infirmier»... 7 II. Les acteurs de la formation en stage... 8 II. 1. Au sein de l IFSI... 8 II Directeur de l IFSI-IFAS... 8 II Coordinateur des Stages... 8 II Cadre de santé formateur, «référent de stage»... 8 II Cadre de santé formateur «référent du suivi pédagogique» des apprenants II Secrétaires des stages II. 2. L établissement d accueil II Directeur des Soins ou responsable des soins de la structure II Maître de stage II Tuteur de stage II Professionnels de proximité III. Stage professionnalisant III. 1. Stage professionnalisant aide-soignant III.2. Stage professionnalisant Infirmier III.3. Lieux de stages IV. Objectifs en stage IV.1. Objectifs globaux institutionnels aides-soignants - infirmiers IV.2. Objectifs par discipline aides-soignants - infirmiers IV.2.1 Chirurgie ou Soins de Courte Durée IV.2.2. Médecine ou Soins de Courte Durée : IV.2.3. Soins en Santé Mentale et en Psychiatrie : IV.2.4. Extrahospitalier ou Soins Individuel ou Collectif sur des Lieux de Vie : IV.2.5. Soins de Longue Durée et Soins de Suite et de Réadaptation : IV.3. Objectifs institutionnels spécifiques pour les EAS IV.4. Objectifs institutionnels spécifiques pour les étudiants infirmiers IV ère année : IV ème année : IV ème année : IV.5 Objectifs individuels de stage

3 V. Évaluation et certification V.1. Conditions d évaluation et de certification V.1.1. Élève Aide- soignant V.1.2. Étudiant Infirmier V.2. Récapitulatif des documents nécessaires pour le stage VI. Réglementation - Principes Affectation des stages VI.1. Réglementation commune VI Organisation, amplitude et jours fériés VI Particularités VII.1.3. Absence(s) en stage VI.2. Procédures d affectation VI.2.1. Recueil d informations VI.2.2. Règles communes VI.3. Affectation des élèves aides-soignants VI.3.1. Organisation générale VI.3.2. Stage 6 «Optionnel» /Hors-Zone Aide-Soignant : VI.4. Affectation des étudiants infirmiers VI.4.1. Organisation générale et spécifique VI.4.2. Stage dit «optionnel» - 1 ère période du semestre VI.4.3. Stage préprofessionnel 2 ème période du semestre VII.4.4. Indemnités de stage et frais kilométriques Bibliographie Annexes Annexe 1 - Planning de l alternance Annexe 2 - Référents de stage Annexe 3 - Périmètre des terrains de stage Annexe 4 - Profils de Stage IDE et planification

4 Je remercie toutes les structures d accueil de la Communauté Hospitalière du Territoire, les tuteurs, tout le personnel d encadrement qui accompagnent les élèves aides-soignants et les étudiants infirmiers au quotidien, les Directeurs de Soins, les Cadres Supérieurs de Santé, les Cadres de santé, toute l équipe pédagogique et administrative, le Centre de Documentation qui ont contribué largement à la construction de ce guide au service de tous et surtout au service des professionnels de santé de demain. Marie Cécile BLAISON SIROT Directrice IFSI-IFAS 4

5 Une formation professionnelle ne peut exister sans une politique de stage. Inscrite dans le Schéma Régional des Formations Sanitaires et Sociales, dans le Projet Régional de Santé et du territoire de santé, elle est déclinée dans le projet pédagogique de l IFSI-IFAS de Villefranche-sur-Saône et plus précisément dans ce guide d apprentissage en stage. Une politique de stage concertée au sein des instances de la Communauté Hospitalière de Territoire permet aux étudiants infirmiers et aux élèves aides-soignants de bénéficier d un parcours professionnalisant leur permettant de se construire et de développer progressivement les compétences nécessaires à l exercice du métier d aide-soignant ou de la profession d infirmier en lien avec la réglementation. Au cours de leur formation en stage, la posture d apprenant se veut être active, curieuse, à la recherche d éléments nécessaires de compréhension des situations rencontrées pour une pratique professionnelle réflexive dans un contexte pluri-professionnel. De plus, depuis la réingénierie des formations paramédicales en 2009, l intégration de la formation «Infirmier» dans le système LMD (Licence-Master- Doctorat) représente un enjeu important dans la conception de la profession, signifiant une démarche coordonnée entre l enseignement universitaire et la formation professionnelle. Fondée sur une approche par compétences, la formation des futurs professionnels de santé nécessite accompagnement, évaluation et contrôle par les équipes de soins. Comme indiqué dans l instruction du 24 décembre 2014 relative aux stages en formation infirmière 1 «La présence d étudiants contribue au développement de la qualité des soins à travers l ouverture de l équipe d accueil sur les activités réalisées et les analyses de pratiques effectuées par les étudiants. En participant à la formation, les professionnels s auto forment et leur investissement participe à l évolution de la profession, au développement des réflexions et de la recherche en soins. Les soignants s enrichissent grâce aux échanges avec les stagiaires qui contribuent en outre à l activité de soins. L établissement, la structure ou le lieu d accueil des stagiaires, en relation avec l Institut de formation partenaire, propose les organisations de stage en cohérence avec les référentiels de formation. La charte d encadrement intégrée au projet d établissement, est évaluée et réajustée selon la même périodicité que celui-ci. Le livret d accueil est construit conjointement par les équipes, les maîtres de stage et les formateurs référents de stage». Ce guide a pour finalité de garantir la professionnalisation des élèves aides-soignants (EAS) et des étudiants infirmiers (EI) dans leur parcours de stage. Élaboré par l Institut de formations sanitaires de Villefranche-sur- Saône, ce guide est à l usage des apprenants, des professionnels du terrain des soins et des cadres de santé formateurs. Présenté pour avis au Conseil Pédagogique et au Conseil Technique de l IFSI-IFAS, il constitue une base commune de référence pour accompagner élèves et étudiants dans ce processus où les stages représentent un enjeu fort d apprentissage en formation professionnelle. I. Alternance et orientations pédagogiques La formation repose sur un diptyque d apprentissage du métier qui s inscrit dans une alternance de formation entre le terrain des soins et celui de la formation 2. Cette alternance permet de naviguer, d interroger les connaissances acquises, de les mettre en lien avec des observations cliniques, de les mobiliser dans un «savoir-faire» en situation de santé ou de soins. Durant l année ou les années de formation, les stages se pensent comme des Mises en Situation Professionnalisante favorables à la mobilisation des ressources de l apprenant et d un environnement. Ils sont un temps privilégié d acquisition 1 Instruction DGOS/RH1 n du 24 décembre 2014 relative aux stages en formation infirmière 2 cf. annexe 1 : planning de l alternance en

6 progressive de la pratique et d appréciation de l exercice en lien avec son projet professionnel. Ils contribuent également à donner du sens à ses actions et à construire son identité. Au regard de ces orientations, l apprenant s engage dans un processus de progression et de devenir pour être un professionnel réflexif, autonome et responsable. Tout futur professionnel de la santé en stage : - Identifie un contexte, s approprie les attentes et les exigences d un environnement socioprofessionnel dans lequel il est amené à évoluer, - Adapte sa posture professionnelle, ses attitudes et ses paroles au regard des situations singulières de santé et soin rencontrées, - Elabore sa réflexion afin de construire ses valeurs professionnelles (respect, écoute, tolérance, ouverture d esprit, ), son projet et son identité, en s appuyant sur les concepts de l Homme, de la Santé, du Soin, et des références théoriques, - Est en mesure de prendre des décisions adaptées et pertinentes en lien avec ses apprentissages. I. 1. Les compétences professionnelles Selon le Répertoire des métiers de la Fonction Publique Hospitalière, «la compétence est la maîtrise d un savoir-faire opérationnel relatif aux activités d une situation déterminée, requérant des connaissances et des comportements». D après Guy LE BOTERF, «la compétence est une disposition à agir de façon pertinente par rapport à une situation spécifique. C est la mobilisation ou l activation de plusieurs savoirs, dans une situation et un contexte donné 3». Pour Philippe Perrenoud, professeur à la Faculté de psychologie et des sciences de l'éducation (Genève), une compétence est «une capacité d action efficace face à une famille de situations, qu on arrive à maîtriser parce qu on dispose à la fois des connaissances nécessaires et de la capacité à les mobiliser à bon escient, en temps opportun, pour identifier et résoudre de vrais problèmes». Philippe Perrenoud précise encore sa conception : «une compétence permet de faire face à une situation complexe, de construire une réponse adaptée sans la puiser dans un répertoire de réponses préprogrammées 4» Il existe plusieurs types de savoirs 5 : - Savoirs théoriques (comprendre, interpréter), - Savoirs procéduraux (comment procéder), - Savoir-faire procéduraux (savoir opérer), - Savoir-faire expérientiels (savoir se conduire), - Savoir-faire sociaux (se comporter), - Savoir-faire cognitifs (traiter les informations, raisonner, expliquer ce que l on fait) 6. Pour Philippe Perrenoud, la compétence se développe DANS l acquisition de connaissances essentielles, SUR l action et APRẺS l action 7. De plus, travailler en mode collaboratif et en interculturalité permet d élargir sa vision sur les différentes actions et de développer des plans d actions de prises en charge. L acquisition de compétences s appuie sur l étude de situations professionnelles apprenantes émergentes des lieux de stage, en co-construction avec les référents de stages et les tuteurs. «L acquisition des compétences en situation et 3 LE BOTERF, G., L ingénierie des compétences. 2 ème éd. Paris : Éditions d Organisation, Inspecteurs pédagogiques régionaux de l Académie d Orléans-Tours. Compétences et évaluation par compétences en SVT [en ligne]. Académie d Orléans-tours. Site SVT [s.d.]. Disponible à l adresse : 5 LE BOTERF G., Op. cit. 6 Institut de formations sanitaires de Villefranche-sur-Saône. Projet pédagogique Diplôme d Etat Aide-soignant Diplôme d Etat Infirmier Villefranche-sur-Saône : IFSI-IFAS, janvier PERRENOUD P., Développer la pratique réflexive dans le métier d enseignant. 2 ème éd. Paris : ESF,

7 l acquisition des activités de soins se font progressivement au cours de la formation 8». Dans ce processus de formation, le questionnement prévaut. I. 2. Référentiel : les huit compétences du métier «aide-soignant» Compétence 1 : Accompagner une personne dans les actes essentiels de la vie quotidienne en tenant compte de ses besoins et de son degré d autonomie. Compétence 2 : Apprécier l état clinique d une personne. Compétence 3 : Réaliser des soins adaptés à l état clinique de la personne. Compétence 4 : Utiliser les techniques préventives de manutention et les règles de sécurité pour l installation et la mobilisation des personnes. Compétence 5 : Etablir une communication adaptée à la personne et à son entourage. Compétence 6 : Utiliser les techniques d entretien des locaux et du matériel spécifique aux établissements sanitaires et médico-sociaux. Compétence 7 : Rechercher, traiter et transmettre les informations pour assurer la continuité des soins. Compétence 8 : Organiser son travail au sein d une équipe pluri professionnelle. I. 3. Référentiel : les dix compétences de la profession «infirmier» Compétences «cœur de métier» : Compétence 1 : Evaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier. Compétence 2 : Concevoir et conduire un projet de soins infirmiers. Compétence 3 : Accompagner une personne dans la réalisation de ses soins quotidiens. Compétence 4 : Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique. Compétence 5 : Initier et mettre en œuvre des soins éducatifs et préventifs. Compétences transversales : Compétence 6 : Communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins. Compétence 7 : Analyser la qualité des soins et améliorer sa pratique professionnelle. Compétence 8 : Rechercher et traiter des données professionnelles et scientifiques. Compétence 9 : Organiser et coordonner des interventions soignantes. Compétence 10 : Informer et former des professionnels et des personnes en formation. Une compétence s évalue sur une situation donnée. La progression dans l acquisition de compétences se mesure à partir du potentiel d évolution et d adaptation aux situations. Le développement et l acquisition progressive des compétences se réalisent sur une année de formation pour les élèves-aides-soignants et par semestre sur trois années chez les étudiants infirmiers. Tout au long de la vie professionnelle, des parcours spécifiques et de la diversité des formations, les compétences s enrichissent. 8 Art 1 er de l Arrêté du 26 septembre 2014 modifiant l arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d État d infirmier. 7

8 II. Les acteurs de la formation en stage II. 1. Au sein de l IFSI II Directeur de l IFSI-IFAS Les élèves aides-soignants et les étudiants infirmiers stagiaires sont placés sous l autorité du Directeur de l IFSI-IFAS de Villefranche sur Saône. Responsable de la stratégie et de l ingénierie qui sont déployées au sein de l Institut, il veille à la mise en œuvre du projet pédagogique, des activités de formation, de la politique des stages et organise les modalités de coordination. Il est le garant du respect et de l application de la réglementation en vigueur. Aussi, les lieux de stages apprenants sont agréés en concertation avec les responsables des structures, en fonction des projets d encadrement et selon la qualité des modalités. L IFSI de Villefranche sur Saône s inscrit dans un partenariat pérenne avec toutes les structures d accueil. II Coordinateur des Stages Sous la responsabilité et en collaboration avec le Directeur de l institut, le Coordinateur des Stages est garant de l offre des stages pour les élèves aides-soignants et les étudiants infirmiers grâce à la connaissance d un réseau de structures d accueil. Il est chargé de la mise en œuvre de cette politique de stage, de son déploiement organisationnel, de son suivi et de son évaluation. Il travaille en étroite collaboration avec les Coordinateurs de Stages des autres IFSI de la Région, les Cadres de Santé formateurs référents des stages au sein de l Institut, les professionnels encadrant les étudiants infirmiers et les élèves aides-soignants. Il est chargé de : - Identifier et négocier les stages qualifiants, - Envoyer la demande d agrément à l établissement d accueil, - Vérifier l offre de stages avec le Directeur de l IFSI et les Directeurs de Soins ou leurs représentants, - Organiser les modalités de coordination des parcours de stage après concertation en amont auprès du référent pédagogique de l étudiant ou de l élève, - Rechercher les stages les plus adaptés selon les situations des élèves aides-soignants et étudiants infirmiers en concertation avec le référent pédagogique, et selon la décision de la Commission d Attribution des Crédits (CAC) pour les étudiants infirmiers, - Piloter les stages optionnels dits «hors offre de stage» (stages humanitaires, à l étranger), et les stages préprofessionnels pour les étudiants infirmiers, - Assurer leur organisation, leur suivi global avant et après le stage, - Communiquer régulièrement avec les promotions en présence du coordinateur d année ou d un membre de l équipe pédagogique, ). II Cadre de santé formateur, «référent de stage» Un cadre de santé formateur référent est attribué à chaque lieu de stage ; son nom est porté sur la convention de stage adressée à chaque structure d accueil au moment de l affection des étudiants/élèves. Le référent de stage a un lien fonctionnel régulier avec le maître de stage, le(s) tuteur(s) et l étudiant qui «connaît le formateur référent du stage 9». Dans une formation par alternance, le maintien de relations régulières avec les structures d accueil reste incontournable pour tisser des liens pédagogiques au profit de la formation de tous les apprenants. Ses missions se situent dans la connaissance des ressources pédagogiques de la structure. Elles ont été redéfinies dans l arrêté du 26 septembre 2014 modifiant l arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d État d infirmier. 9 Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au Diplôme d Etat d infirmer modifié par l arrêté du 26 septembre Annexe 3 : Référentiel de formation. 8

9 Le formateur de l IFSI référent de stage «se déplace sur le lieu de stage, à son initiative ou à la demande de l étudiant ou à celle du tuteur de stage. Il est en liaison régulière avec le tuteur de stage afin de suivre le parcours de l étudiant et régler au fur et à mesure les questions pédagogiques qui peuvent se poser». Au sein de l IFSI de Villefranche, «le lien régulier» a été défini. Interlocuteur privilégié, le cadre de santé, chargé de formation, est une ressource pour les équipes de soin. Il travaille en étroite collaboration avec les tuteurs de stage et les cadres de santé de proximité. Il fait le lien entre l IFSI, le tuteur et le référent du suivi pédagogique. Il participe à la définition de l organisation générale du stage avec le maître de stage et aux questions pédagogiques avec le(s) tuteur(s) selon les besoins. Il réactualise régulièrement les données (nouveaux tuteurs, nouveaux cadres de santé, nouveaux référents de la structure. Le cadre de santé formateur référent se déplace régulièrement, une fois par semestre et selon les besoins, pour les points suivants : - Le livret d accueil et d encadrement (situations prévalentes, actes les plus fréquents, niveaux de progression, organisation du stage,.) ou selon les demandes ponctuelles. Personnes concernées : cadre de santé, tuteur(s), étudiant(s). - L accompagnement des professionnels des soins sur l utilisation des : o référentiels de compétences (formations infirmier et aide-soignante), o différents outils de suivi de formation (portfolio). Personnes concernées : maître de stage et/ou tuteur(s) et/ou équipe. - Des temps «d accompagnement clinique» regroupant des étudiants (analyse réflexive.). Personnes concernées : étudiants tuteur(s) référent de stage. Pour information, le projet d alternance intégrative construit avec les directeurs des IFSI du Rhône et des référents par Institut décline les modalités d une collaboration, notamment dans les accompagnements cliniques réalisés avec plusieurs étudiants, les tuteurs et un référent de stage sur les lieux de stage 10. À titre d événements spécifiques et ponctuels, soit à la demande du lieu d accueil, soit à celle du référent du stage, à l occasion : - De difficultés d encadrement d un élève aide-soignant ou d un étudiant infirmier (bilan global du stage, difficultés ponctuelles). Selon la situation, il transmet au référent pédagogique responsable du suivi pour qu il évalue la situation et mettre en place un accompagnement personnalisé. - En cas d actes incompatibles avec la sécurité des patients, le cadre de santé se met en relation avec le référent pédagogique de l étudiant et le directeur de l IFSI pour juger de la suspension du stage avec un déclenchement d un conseil pédagogique extraordinaire. «La liste des formateurs référents de stage est établie par l IFSI et est portée à la connaissance des structures 11» 10 Extrait de Projet d alternance intégrative en lien avec le référentiel de formation infirmier IFSI Rhône-Alpes, septembre Instruction DGOS/RH1 n du 24 décembre 2014 relative aux stages en formation infirmière - cf. Annexe 2 : Référents de stage. 9

10 II Cadre de santé formateur «référent du suivi pédagogique» des apprenants Durant son année ou ses trois années de formation, chaque apprenant bénéficie d un accompagnement pédagogique assuré par un cadre de santé formateur qui vise un processus de professionnalisation par l acquisition de connaissances et de compétences, la construction progressive de son projet et de son identité professionnelle. Responsable d un accompagnement personnalisé, d une évaluation continue, du recrutement à la certification, le cadre de santé formateur effectue régulièrement des suivis pédagogiques structurés en abordant les points suivants : Bilan des apprentissages théoriques et cliniques /cognitif sensori-moteur, relationnel : ressources et difficultés, Aide méthodologique / mise en liens: raisonnement clinique, démarche santé publique, analyse des situations de santé, TFE,. Réflexion sur des problématiques professionnelles rencontrées, Positionnement professionnel ainsi que sur la connaissance de soi : valeurs personnelles professionnelles, «moi» dans un environnement, appréhensions, peurs,., Projet professionnel. Avant l affectation en stage, le cadre de santé formateur : - Contractualise avec l élève ou l étudiant les objectifs de stage personnels à partir des objectifs institutionnels et par typologie du stage, et en fonction des compétences à acquérir et/ou à consolider, - Participe à l affectation globale sur les profils de stage des élèves aides-soignants ou des étudiants infirmiers, - Propose au Coordinateur des Stages une affectation plus précise lorsqu un apprenant est en difficulté, - Se donne le droit d informer les tuteurs de situations plus spécifiques d apprenants en fonction des objectifs d apprentissage à atteindre. Au cours de la 1 ère semaine de stage, le cadre de santé formateur : - Reçoit et valide le planning de l étudiant, - Planifie les Mises en Situation Professionnelles des EAS et les accompagnements cliniques des EI, sur Win IFSI, et édite leurs répartitions. Pendant le stage, le cadre de santé formateur participe à un encadrement plus spécifique selon les besoins. Le 1 er jour et sur la 1 ère semaine du retour de stage, le cadre de santé formateur : - Récupère tous les documents pédagogiques (Port folio pour les EI, carnet de stages pour les EAS, analyses de situations, plannings réalisés, - Comptabilise les heures effectuées en stage, - Assure une rencontre avec les étudiants infirmiers et selon les besoins avec les élèves aides-soignants, - Apprécie le niveau d analyse et, selon le cursus en formation, demande un réajustement, - Vérifie l acquisition des compétences et les saisit sur le logiciel Win IFSI, - Contractualise avec étudiants/élève des objectifs d apprentissage pour le stage suivant, - Assure le rangement des documents pédagogiques dans les dossiers (salle «archives»). II Secrétaires des stages Le secrétariat de l IFAS chargé de la gestion administrative des stages des élèves aides-soignants est représenté par Madame Marie Claire SEDANO. Le secrétariat de l IFSI chargé de la gestion administrative des stages des étudiants infirmiers est représenté par Madame Guillemette BOUARD (1 ère et 3 ème année) et Madame Karine MARÉCHAL (2 ème année et 3 ème année DEI). 10

11 En concertation avec le Coordinateur des Stages et sous la responsabilité de la Direction, il est chargé de : - Créer les périodes de stages, recueillir les offres et les saisir, le tout sur Win IFSI, - Remettre l ensemble des documents vierges d évaluation au coordinateur d année, - Confirmer les offres de stages et restituer les places aux terrains, - Préparer, diffuser et saisir le retour des conventions de stage signées, - Afficher le tableau semestriel des périodes d affectation des étudiants pour chaque promotion après validation par le Coordinateur des Stages, - Saisir les absences, vérifier les justificatifs, et transmettre ces absences aux différents organismes financeurs, - Récupérer les plannings réels effectués et validés par les référents pédagogiques, - Assurer le paiement des indemnités de stage et des frais kilométriques pour les étudiants infirmiers, - Modifier les affectations suite à des modifications diverses (compétences, après CAC, ), - Assurer le rangement de toutes les pièces administratives dans les dossiers des apprenants. II. 2. L établissement d accueil II Directeur des Soins ou responsable des soins de la structure Il est responsable de la politique de stage sur son établissement et de la qualité de l accueil de tous les stagiaires (aides-soignants et étudiants infirmiers). A ce titre, il élabore la «charte d encadrement entre son établissement et l IFSI. [ ].Un stage est reconnu «qualifiant» lorsque le maître de stage se porte garant de la mise à disposition des ressources, notamment la présence de professionnels qualifiés et des activités permettant un réel apprentissage 12». Cette charte formalise les engagements des deux parties dans l encadrement des étudiants. Le Directeur des soins ou son représentant veille à garantir le respect du cadre réglementaire et le respect des bonnes pratiques. II Maître de stage Chaque étudiant est placé sous la responsabilité d un maître de stage. Il représente la fonction organisationnelle et institutionnelle du stage, s agissant le plus souvent du cadre de santé, garant de la qualité de l encadrement dans le respect de la réglementation. Il met en place les conditions d accueil, d accompagnement de l étudiant conformément au livret d accueil et au projet d encadrement. Il organise le parcours de stage et gère les problématiques inhérentes à l organisation. II Tuteur de stage Le tuteur, professionnel expérimenté, représente la fonction pédagogique du stage. Il connait les référentiels d activités, de compétences et de formation des futurs professionnels qu il encadre. Chaque étudiant connait son tuteur de stage et ses missions. Le tuteur et /ou l équipe d encadrement 13 : - Organise et participe à l accueil du stagiaire, - Prévoit l individualisation des parcours en fonction des besoins, - Instaure une relation de confiance avec le stagiaire, le considère comme un futur collègue potentiel, - Organise les horaires de stage, - Met en place des supports de traçabilité de la progression du stagiaire, - Réalise des bilans intermédiaires pour évaluer la progression et les besoins, - Contacte le formateur référent du stage en cas de questions ou de difficultés, - Réalise un bilan en fin de stage en présence de la personne stagiaire, - Complète la feuille d acquisition des compétences, - Évalue la satisfaction du stagiaire à la fin du stage. 12 Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au Diplôme d Etat d infirmier modifié par l arrêté du 26 septembre Annexe 3 : Référentiel de formation. 13 Ibid. 11

12 «La liste des tuteurs est validée par le responsable de la structure, est diffusée à l IFSI et transmise aux étudiants 14». Désignés par le Directeur des Soins sur proposition des cadres de santé, ils sont «volontaires pour exercer cette fonction». Ils bénéficient d une formation au tutorat visant l acquisition de compétences pédagogiques. II Professionnels de proximité Formés à l approche par compétences, les professionnels de proximité représentent la fonction d encadrement pédagogique au quotidien. Afin de cibler des activités de soins et en fonction des objectifs d apprentissage, ils consultent le carnet de stage des EAS et le portfolio des EI, expliquent leurs actions et les guident. Par leur questionnement, ils facilitent la réflexion et l explicitation des situations et des vécus, aident les stagiaires à prendre de la distance réflexive, les encouragent dans leur recherche et dans leur progression d acquisitions de compétences. Ils font le point régulièrement avec le tuteur du stage. III. Stage professionnalisant 15 III. 1. Stage professionnalisant aide-soignant «Les stages cliniques sont organisés par les instituts de formation en collaboration avec les structures d accueil. Ils constituent un temps d apprentissage privilégié de la pratique professionnelle. Ils s effectuent dans des secteurs d activités hospitaliers ou extrahospitaliers, au sein de structures bénéficiant d un encadrement par un professionnel médical, paramédical ou un travailleur social. Cet encadrement est assuré par du personnel diplômé, qui prépare progressivement l élève à l exercice de sa fonction. Il est recommandé que le tuteur puisse bénéficier d une formation spécifique. Chaque stage fait l objet d un projet de tutorat établi entre l équipe pédagogique de l institut et le responsable de l encadrement dans la structure d accueil. Il définit, à partir des ressources éducatives de la structure et du niveau de formation de l élève, les objectifs d apprentissage, les modalités d encadrement et les critères d évaluation». 16 Par l acquisition de compétences, l ensemble des stages concourt à la professionnalisation des élèves aidessoignants. La formation se déroule en alternance avec six stages de quatre semaines dans les disciplines indiquées ci-dessous. Le stage optionnel n 6 en structure est organisé en fonction du projet professionnel de l élève et en accord avec l équipe pédagogique. Le choix des lieux de stage est réalisé par l'ifas. Le parcours peut être réajusté en fonction de la progression de l élève aide-soignant. Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Stage 5 Stage 6 MEDECINE Court séjour (jaune) CHIRURGIE Court séjour (rouge) SSR ou SLD Personnes âgées Ou Handicapées (violet) SANTE MENTALE OU PSYCHIATRIE (orange) Secteur extrahospitalier : EHPAD, SSAD, Multi-accueil (bleu) Structure Optionnelle Exemple d un parcours de stage en cursus complet. Chaque élève aide-soignant est inscrit dans un profil. Les élèves aides-soignants suivent des modules et des stages différents en fonction du diplôme obtenu (bacs professionnels, passerelles, post VAE). 14 Instruction n DGOS/RH1 n du 24 décembre 2014 relative aux stages en formation infirmière. 15 Ibid. 16 Arrêté du 22 octobre 2005 modifié relatif au diplôme d Etat d aide-soignant. Annexe 1 : 4. Durée et caractéristiques de la formation. 12

13 III.2. Stage professionnalisant Infirmier Pour qu un lieu de stage soit reconnu professionnalisant, il doit remplir les conditions de l annexe 3 de l arrêté du 31 juillet 2009 «référentiel de formation» : - «le maître de stage est garant de la mise à disposition des ressources, notamment de la présence de professionnels qualifiés et des activités permettant un réel apprentissage, - une charte d encadrement établie par la structure d accueil, - un livret d accueil et d encadrement élaboré, - une convention de stage signée par l institut de formation, la structure d accueil et l étudiant». Critères d un stage qualifiant et professionnalisant 17 : - «Le maître de stage garantit un temps tutoral afin de pouvoir individualiser l accompagnement. - Au moins un tuteur de stage est formé selon le cadrage national. - La présence d un infirmier diplômé d État sur le lieu de stage pour encadrer un étudiant infirmier est obligatoire. Cependant, dans le cadre de l inter professionnalité, et de manière ponctuelle, l étudiant peut être accompagné par un autre professionnel. - Un étudiant infirmier est obligatoirement évalué par un infirmier diplômé d État. Selon le parcours, d autres professionnels peuvent être associés à l évaluation. - Le stage permet la confrontation répétée aux situations prévalentes et aux activités de soins pour développer les compétences et la transférabilité des acquis (situations prévalentes indiquées dans le livret d accueil). - Le parcours de stage prend en compte objectifs et besoins d apprentissage. - L accompagnement en stage a pour objectif de développer la capacité réflexive. - Le rythme des bilans est adapté à la progression de l étudiant qui doit avoir au minimum un bilan intermédiaire écrit par période de stage. - La structure met en place un questionnaire de satisfaction pour évaluer la qualité du stage. - Le temps de stage respecté au regard de la législation en vigueur (35h/semaine), doit s adapter aux contraintes professionnelles en visant la professionnalisation du stagiaire tout en prenant en compte le niveau de formation. - La réalisation et le contrôle du planning sont de la responsabilité du maître de stage». Parcours de stage 18 «Il permet de répondre aux évolutions de la prise en charge et de la pratique professionnelle (ambulatoire, coordination des parcours, prévention, ). Dans un objectif de professionnalisation et d acquisition progressive des compétences, les stages continus de 10 semaines sont préconisés. Les stages du semestre 6 sont réalisés sur deux lieux différents. Dans le cadre d une organisation par pôle, le parcours de l étudiant, accompagné par le tuteur de stage, est organisé en cohérence avec le parcours du soin du patient. Un seul tuteur est désigné pour l ensemble du parcours. L étudiant participe à l élaboration en équipe des projets de soins pour les patients pris en charge, à leur mise en œuvre et à leur évaluation. 17 Instruction DGOS/RH1 n du 24 décembre 2014 relative aux stages en formation infirmière. 18 Ibid. 13

14 Dans le cadre de la construction du projet professionnel de l étudiant infirmier, la mobilité nationale et internationale (ERASMUS) sera encouragée, dès septembre Elle est dépendante du projet écrit par l étudiant, d un niveau d acquisition de connaissances et de compétences, et en accord avec le référent pédagogique et du directeur de l Institut. L IFSI veille à la cohérence du parcours de stage, des horaires diversifiés, des différents types de prise en charge, de la prise en compte du projet professionnel». Profil de stage Chaque étudiant infirmier est affecté dans un profil de stage. Quatre profils (A ; B ; C ; D) sont utilisés permettant une rotation entre les disciplines : SCD : Soins de Courte Durée, SLD/SSR : Soins de Longue Durée/ Soins de Suite et de Réadaptation, SICLV : Soins Individuels ou Collectifs sur des Lieux de Vie, SMPSY : Santé Mentale et Psychiatrie. Le parcours de stage peut être réajusté en fonction de la progression de l étudiant infirmier. III.3. Lieux de stages Les stages sont à la fois des «lieux d intégration des connaissances construites par l étudiant et des lieux d acquisition de nouvelles connaissances par la voie de l observation, de la contribution aux soins, de la prise en charge des personnes, de la participation aux réflexions menées en équipe et par l utilisation des savoirs (théoriques, techniques, organisationnels, relationnels) dans la résolution des solutions. Ils sont étendus au secteur ambulatoire, en lien avec le parcours de la personne soignée, notamment dans les cabinets libéraux, les maisons de santé, et les établissements médico-sociaux. L offre de stage suit l évolution du système de santé en lien avec le projet régional de santé 19». Notre offre s étend essentiellement sur la Communauté Hospitalière du Territoire et sur le bassin Lyonnais. Elle prend en compte les nouvelles disciplines émergentes telles la chirurgie ambulatoire, les Pôles d Activités et les Soins Adaptés (PASA),, en adéquation avec la politique de santé et la réalité. Fort actuellement de pouvoir solliciter plus d une centaine d établissements différents avec une multitude de services et de disciplines en leur sein, l IFSI-IFAS de Villefranche propose une offre de stage conséquente pour répondre aux besoins de formation. Durant le parcours de formation, chaque apprenant effectue un stage en psychiatrie institutionnelle. Le périmètre des terrains de stage est visualisable en annexe Ibid. 20 Cf. Annexe 3 : Périmètre des terrains de stage. 14

15 IV. Objectifs en stage IV.1. Objectifs globaux institutionnels aides-soignants - infirmiers «La Haute Autorité de Santé vise à promouvoir un parcours de la personne respectueux des bonnes pratiques, adapté à chaque situation et dont les différentes interventions sont coordonnées entre elles 21». Chaque situation de santé et/ou de soin est singulière ; elle nécessite le respect de valeurs humaines incontournables et de la dignité des personnes. Nous globalisons des objectifs généraux pour ces deux métiers soumis au respect des règles professionnelles et au secret professionnel : Connaître le fonctionnement de l'établissement : - Identifier la nature de l'établissement, sa situation par rapport aux différentes structures sanitaires et sociales, son projet d établissement, son lieu géographique, ses moyens d'accès, sa composition, ses différents circuits (linge, repas, déchets...). Connaître le lieu du stage : - Repérer la spécialité du service, son projet de service et la Durée Moyenne de Séjour, - S informer sur les pathologies les plus couramment traitées, sur le matériel spécifique au service, - Distinguer les différentes catégories professionnelles et leur rôle, - S intégrer à l équipe, - Développer ses capacités d observation et ses capacités relationnelles, - Décrire les différents moyens de transmissions et leur contenu, - Faire preuve de curiosité intellectuelle et participer activement à l activité de la structure au regard du niveau de formation et en accord avec les professionnels. Dispenser des soins de qualité avec respect, pudeur et intimité en adéquation avec le projet de soins et le métier : - Centrer l écoute sur la personne soignée et proposer des soins de qualité, - Accueillir, informer et accompagner les personnes et leur entourage, - Développer son observation clinique, - Intégrer une posture réflexive en questionnant la pratique avec l aide des professionnels, - Exercer son jugement et ses habiletés gestuelles, - Prendre progressivement des initiatives et des responsabilités dans leur domaine de compétences, - Transmettre ses observations, ses soins par oral et par écrit pour maintenir la continuité des soins. Réfléchir et s interroger sur sa pratique professionnelle : - Confronter les idées, les opinions et les différentes pratiques professionnelles avec les autres, - Acquérir des connaissances et des compétences, - Faire des liens entre la théorie et les différentes pratiques en stage, - Mesurer les acquisitions dans chacune des compétences, - Amorcer une réflexion sur l éthique au sein d une équipe pluridisciplinaire, - Accueillir et accompagner des stagiaires en formation, - Reconnaître leurs émotions et prendre la distance nécessaire qui s impose, - Acquérir une ouverture d'esprit nécessaire à la construction d un projet professionnel. Pour mieux comprendre le parcours des personnes soignées et insérer le stage dans un contexte environnemental, les EAS et les EI peuvent se rendre quelques jours sur d autres lieux, rencontrer des personnes ressources ou visiter des sites professionnels. Toutes ces modifications donnent lieu à traçabilité. 21 Haute Autorité de Santé (HAS). Parcours de soins (A-Z). [En ligne]. Site de la HAS. [s.d.] Disponible sur 15

16 IV.2. Objectifs par discipline aides-soignants - infirmiers IV.2.1 Chirurgie ou Soins de Courte Durée En préopératoire - Connaître les différents types d interventions pratiquées dans le service, - Cerner les peurs de l opéré, évaluer le degré d anxiété et transmettre à l infirmier(e), - Coopérer à la préparation psychologique (écouter, rassurer, relaxer ), - Appliquer les restrictions ou régimes alimentaires spécifiques, et la surveillance spécifique, - Expliquer l importance des soins préopératoires, - Réaliser la préparation locale de la peau, - Préparer la chambre de l opéré (matériel spécifique), - Assurer le transport au bloc (sécurité, confort, assistance psychologique), - Participer à la constitution des différentes pièces du dossier du patient. En peropératoire - Découvrir le parcours du patient au sein d un bloc opératoire, - Découvrir le matériel spécifique au bloc opératoire. En postopératoire - Dépister et prévenir les risques immédiats et à court terme liés à l intervention, - Participer à la surveillance de l élimination urinaire et fécale, - Prendre en compte le confort, l installation spécifique (appareillages), la douleur, - Participer à l éducation des patients hospitalisés, - Se montrer à l écoute, avec une attitude rassurante et chaleureuse. IV.2.2. Médecine ou Soins de Courte Durée : - Connaître les différentes spécialités et les orientations des services, - S informer sur les différents matériels spécifiques à chaque service, - Identifier les populations accueillies et les pathologies traitées, - Connaître les modalités de prise en charge des personnes soignées, - Connaître les différentes catégories professionnelles et le rôle de chacun au sein de l équipe, - Identifier le réseau de soins intra et extra hospitalier, - Participer à l éducation des patients, - Aider le patient à recouvrer son autonomie (retour à domicile, convalescence), - Participer à la préparation du patient en vue de la réalisation d examens spécifiques - (endoscopies, imagerie médicale ), - Mesurer les paramètres vitaux et réaliser les courbes de surveillance, - Participer à l appréciation des principaux paramètres (pouls, diurèse, température ), - Participer à l installation du malade en fonction de sa pathologie ou de son handicap, - Participer à la surveillance de l hygiène et de l équilibre alimentaire, - Participer à la surveillance de l élimination intestinale et urinaire, - Repérer les différentes étapes du deuil et participer à l'accompagnement du patient en fin de vie, de sa famille et de son entourage, en collaboration avec l équipe. IV.2.3. Soins en Santé Mentale et en Psychiatrie : - Découvrir la législation organisant le secteur psychiatrique, - Se sensibiliser à la découverte du milieu de la maladie mentale et du handicap, - Identifier la personne soignée et être capable d'adapter ses connaissances en matière d'hygiène, de nursing, d'accueil, - Acquérir des compétences techniques et relationnelles pour répondre aux besoins de la personne handicapée pour lui permettre de reconquérir et / ou conserver son autonomie, - Acquérir un savoir être dans le domaine de la communication de la relation et de l'écoute, - Négocier la participation à certaines activités occupationnelles, - S insérer dans un projet psychothérapeutique d équipe en tant qu élève aide-soignant, - Se situer en tant qu'aide-soignant dans une équipe de soins. 16

17 IV.2.4. Extrahospitalier ou Soins Individuel ou Collectif sur des Lieux de Vie : - Identifier les différentes structures d accueil, - Connaître leur fonctionnement : législation, gestion, financement, projet de soins, projet de vie, - Découvrir la personne dans son milieu de vie et ses ressources (physiques, mentales, socioculturelles et économiques), - Visualiser et intégrer les effets du développement et du vieillissement sur l organisme, - Participer à l évaluation du niveau de dépendance à l aide de différentes grilles et identifier les besoins, - Appliquer les techniques de manutention, - Adapter les connaissances d hygiène hospitalière aux différentes structures d accueil, - Participer au projet d animation en collaboration avec les différents professionnels et faire le lien avec le projet de vie de la personne, - Faciliter la participation des familles et des bénévoles. IV.2.5. Soins de Longue Durée et Soins de Suite et de Réadaptation : - Identifier les différentes structures d accueil ou d hébergement, - Connaître leur fonctionnement : législation, gestion, financement, projet de vie, projet de soins, - Découvrir la personne dans son milieu de vie et ses ressources, - Visualiser et intégrer les effets du vieillissement sur l organisme, - Participer à l évaluation du niveau de dépendance à l aide de différentes grilles, - Identifier les différents besoins de la personne, - Appliquer les techniques de manutention, - Adapter les connaissances d hygiène hospitalière aux différentes structures, - Participer au projet d animation en collaboration avec les différents professionnels, - Faciliter la participation des familles et des bénévoles, - Connaître les différentes spécialités et les orientations des services, - S informer sur les différents matériels spécifiques à chaque service, - Identifier les populations accueillies et les pathologies traitées, - Connaître les modalités de prise en charge des personnes soignées, - Identifier le réseau de soins intra et extra hospitalier, - Participer à l éducation des patients atteints d affections longue durée, ou d affections chroniques - Aider le patient à recouvrer son autonomie (retour à domicile, convalescence). IV.3. Objectifs institutionnels spécifiques pour les EAS L aide-soignant travaille par délégation et sous la responsabilité de l infirmier (référentiel). Les objectifs institutionnels se déclinent ainsi : - Observer la personne et mesurer les principaux paramètres liés à son état de santé, - Assurer des soins d hygiène et de confort, - Promouvoir une alimentation adaptée à la personne, - Aider l infirmier à la réalisation des soins, - Assurer l entretien de l environnement immédiat de la personne et la réfection des lits, - Entretenir des matériels de soin dans le cadre de sa fonction, - Accueillir, informer et accompagner les personnes et leur entourage. 17

18 IV.4. Objectifs institutionnels spécifiques pour les étudiants infirmiers L exercice de la profession d infirmier comporte l analyse, l organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d éducation à la santé 22. Les autres compétences sont abordées de manière transversale. IV ère année : S 1: Les situations professionnelles apprenantes, en lien avec la personne en perte d autonomie et les processus traumatiques, ont pour objectif de mobiliser des compétences dont : C1. Evaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier : - Accueil/admission de la personne prise en charge, - Identifier et évaluer les besoins de santé, - Nommer les problèmes de santé, C3. Accompagner une personne dans la réalisation de ses soins quotidiens : - Effectuer les soins d hygiène et de bien être d une personne en perte d autonomie, - Effectuer les soins pré et post opératoires. S 2 : Les situations professionnelles apprenantes, en lien avec les processus psychopathologiques, les accidents de la vie, le handicap et la maladie chronique, ont pour objectif de mobiliser des compétences dont : C1. Evaluer une situation clinique à partir de l observation et de l expression d une personne, et établir un diagnostic dans le domaine infirmier. C2. Concevoir et mettre en œuvre le projet de soin en lien avec le projet de vie de la personne. C3. Réaliser les activités de la vie quotidienne auprès d une personne atteinte de troubles psychiatriques et de maladie chronique. C6. Communiquer et conduire une relation dans un contexte de soin. IV ème année : S 3 : Prendre en charge dans leur globalité au moins trois usagers de soins. Les objectifs sont en lien entre la compétence et l UE : C2. Concevoir et mettre en œuvre le projet de soin en lien avec le projet de vie de la personne : UE 3.2 «Projet de soins infirmiers» et 3.3 «Rôle infirmier, organisation du travail et interprofessionnalité» Réaliser par écrit le projet de soins d un patient suivi pour une pathologie prévalente du service et identifier les différents acteurs de santé partenaires de l IDE et intervenant dans le projet de soins. C6. Communiquer et conduire une relation dans un contexte de soin. UE 4.2. «Soins relationnels» : Réaliser par écrit et exposer oralement une analyse de situation de soins relationnels en accord avec le tuteur, Réaliser un entretien d accueil. C4. Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique : UE 2.5 «Processus infectieux et inflammatoire» : Observer et/ou réaliser des examens biologiques suite aux recherches réalisées à l IFSI. 22 Code de la santé publique, art. L

19 S 4: C7. Analyser la qualité des soins et améliorer sa pratique professionnelle : UE 4.5 «Soins infirmiers et gestion des risques» Identifier un évènement indésirable et récupérer la fiche de déclaration après avoir obtenu l accord du cadre de santé. En lien avec la C.7. Analyser la qualité et améliorer sa pratique professionnelle. C8. Rechercher et traiter des données professionnelles et scientifiques : UE 3.4 «Initiation à la démarche de recherche» Réaliser sur le terrain de stage un entretien semi-directif en suivant le guide construit préalablement à l IFSI. En lien avec la C.8 Rechercher et traiter des données professionnelles scientifiques. C10. Informer et former des professionnels et des personnes en formation : UE 3.5 «Encadrement des professionnels de soins» L analyse de situation porte sur une situation d encadrement vécue, positive ou négative. L étudiant est soit en position d encadrant, soit en position d encadré. En lien avec la C.10 Informer, former des professionnels et des personnes en formation. C4. Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique : UE 4.4 «Thérapeutiques et contribution au diagnostic médical» Réaliser des calculs de doses, sur des traitements per os ou injectables. Chaque étudiant rapporte au minimum une prescription telle qu elle a été consultée dans le service. Ces prescriptions servent de base de données pour travailler. En lien avec la C.4 Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique. C4. Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique : UE 4.3 «Soins d urgence» Connaître l emplacement du matériel d urgence, les procédures d alerte, participer à la vérification de ce matériel et le manipuler. En lien avec la C.4 Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique. IV ème année : S 5 1 ère période - Assurer la prise en charge de la personne soignée et de son entourage (ou d un groupe de personnes) en prenant en compte la complexité de chaque situation. - Repérer les sujets de collaboration et de coopération avec les différents acteurs de la santé, - Maîtriser les outils de gestion et d organisation des soins en collaboration avec l équipe soignante dans le cadre d une équipe pluridisciplinaire, - Assurer la continuité des soins, - Se positionner dans une équipe pluridisciplinaire pour s intégrer au sein du service de soins infirmiers et du système de santé. Les objectifs sont en lien entre la compétence et l UE : C9. Organiser et coordonner des interventions soignantes : UE 3.3 «Rôles infirmiers, organisation du travail et interprofessionnalité». En lien avec la C.9 : Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique : Identifier les outils de mesure de la charge en soins, Repérer les conditions de collaboration et de coopération avec les différents acteurs de la santé. C6. Communiquer et conduire une relation dans un contexte de soin. UE 4.2 «Soins relationnels». En lien avec la C.6 Communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins : Identifier les facteurs favorisant l établissement d une communication aidante en fonction du contexte de la situation de soins. 19

20 C4. Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique : UE 2.11 «Pharmacologie et thérapeutiques». En lien avec la C.4 Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique : Connaitre les règles et les modalités d administration des médicaments et repérer les risques majeurs, Identifier les éléments de la prescription médicale et en évaluer les risques. S 5-2 ème période C4. Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique : UE 2.11 «Pharmacologie et thérapeutiques». Connaître les différentes thérapeutiques non médicamenteuses rencontrées lors du stage, Comprendre les précautions de la médication pour les populations accueillies dans le service. C9. Organiser et coordonner des interventions soignantes : UE 3.3 «Rôles infirmiers, organisation du travail et interprofessionalité». Repérer et utiliser les outils d ergonomie présents dans l établissement, Savoir expliquer les interventions des différents partenaires du projet de soins S 6 1 ère période - Assurer la prise en soins d un secteur de patients en prenant en compte la complexité de chaque situation, - Maîtriser les outils de gestion et d organisation des soins en collaboration avec l équipe soignante dans le cadre d une équipe pluridisciplinaire, - Se positionner dans une équipe pluridisciplinaire pour s intégrer au sein du service de soins infirmiers et du système de santé, - Repérer les conditions de collaboration et de coopération avec les différents acteurs de la santé. C7. Analyser la qualité des soins et améliorer sa pratique professionnelle : UE 4.8 «Qualité des soins, évaluation des pratiques». En lien avec la C. 7 Analyser la qualité des soins et améliorer sa pratique professionnelle : Repérer l application des règles de traçabilité et identifier toute non-conformité, Repérer le niveau de certification de l établissement, Identifier une évaluation des pratiques professionnelles réalisée dans l unité ou dans l établissement. S 6 2 ème période C.7. Analyser la qualité des soins et améliorer sa pratique professionnelle : UE 4.8 «Qualité des soins, évaluation des pratiques». Repérer les indicateurs et critères de qualité définis dans le service. Compétence transversale : UE 5.7 «Optionnelle» : S affirmer dans son projet professionnel. IV.5 Objectifs individuels de stage Le choix dans un premier temps est d abord d amener l étudiant à se questionner sur les objectifs à atteindre. Ils peuvent être travaillés individuellement, en groupe et par profil de stage. Les formateurs sont également disponibles pour aider les apprenants dans l élaboration d objectifs professionnels individuels. 20