Chirurgie ambulatoire aux Etats Unis

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1 Conférence des DG de CHU, commission ingénierie et architecture Présidente, Mme Coudrier DG CHU Nantes Animée par Didier Bourdon, Directeur investissements AP-HP Membres du groupe : Directeur investissements, Ingénieurs, architecte, DRH, Chirurgien en charge de la chirurgie ambulatoire AP-HP, Equipe Chirurgie ambulatoire CHU de Rouen (anesthésiste, cadre), directeur performance - Boston Brigham and women s Hospital, universitaire, 800 lits, accueil par Pr Beverly Phillip, anesthésiste responsable du bloc de 48 salles communes pour out et in patients, (chaque secteur organise en son sein x salles d ambulatoire) sur un même niveau, 20 box pour le post opératoire de la partie ambulatoire - Boston Mgh North Massachusetts General Hospital : hôpital ambulatoire uniquement, 8 salles, 30 postes de post operating rooms - New York Beth Israël médical New York center uniquement dédié à l ambulatoire, 7 blocs opératoires - New york Presbyterian Well Cornell Médical Center : 23 salles in patient, 15 salles out patient, 17 lits et 15 fauteuils en postopératoire - New York Presbyterian Hospital, Weill Greenberg Center Building, hôpital avec traitement architectural de haut niveau pour tous les flux ambulatoires (consultations, explorations, actes sans anesthésie) mais sans bloc, de l autre côté de la partie pour les in patient - New York Vivian and Seymour Milstein Family Heart Center, Presbytarian Hospital /Columbia University Médical Center (aspect architectural surtout d une extension réussie) - New York Bellevue Hospital : très forte séparation des activités ambulatoires (hors blocs) dans une extension avec équipes médicales uniquement dédiées à l ambulatoire. La prise en charge en hospitalisation est faite par une autre équipe (très forte informatisation permettant le travail en équipe médicale et plus dans le dialogue singulier entre médecine et patient). Un médecin de la partie ambulatoire doit trois fois un mois en conventionnel.

2 Quelques chiffres - 37% en France* 17% AP-HM - 83% aux USA, 50 % pour l équivalent des CHU (recours et référence) - 79% en GB, - 70% dans les pays nord européens, - 45% au Portugal Mais attention dénominateur défavorable en France car intégrant les urgences chirurgicales *PMSI 2010

3 Arrivée patient Unité 1 d hospitalisation ambulatoire dédiée, chambres ou box 4 Bloc opératoire Plutôt non dédié 2 SSPI France 3 Départ patient Arrivée patient Préopératoire 1 Avec familles Bloc 2 opératoire dédié à l ambulatoire (mais démarches progressives) Concept de marche en avant Salon des familles Post-op 3 Etats-Unis, concept très différent du postopératoire : une zone cumulant les fonctions de SSPI et d UCA. Familles admises (cf en France parents souvent admis en SSPI), équipements en gaz médicaux et appareils de SSPI. Quelques box isolés, mais plutôt concept lits de réveil séparés par rideaux, très répandus dans tous les hôpitaux visités. 2h en moyenne passées en zone post -op Parfois les zones de pré-op et de post opératoire n en sont qu une. Dans tous les cas, ces zones sont sous la responsabilité des anesthésistes Départ patient

4 Equipement type d un poste de postopératoire dans des salles de 20 à 50 postes de réveil

5 Familles et accompagnants sont intégrés dans le fonctionnement de l unité. Pendant l intervention ils peuvent attendre soit dans les salons mis à leur disposition pour se reposer ou regarder la télévision, soit aller dans les autres espaces (hall général, etc.). L équipe leur propose soit un bipper, soit de les appeler sur leur téléphone portable pour les prévenir dès que l opération est terminée. Après l opération, le chirurgien va voir la famille. Puis dès que le patient est «prêt» la famille est invitée à visiter le patient (30 mn maxi) «tout est fait pour rassurer patient, familles ou accompagnants: séparation limitée au temps strictement nécessaire, liberté de mouvement, Information et communication» Les espaces mis à disposition des familles sont traités avec une attention particulière : moquette, fauteuils confortables, plusieurs espaces, services, plante verte, décoration soignée, Banque d accueil, Salons confortables, Services (sanitaires, vestiaires, boissons )

6 Les effets leviers possibles notés aux Etats Unis, reproductibles en France? - Financiers : possibilité d opérer plus en ambulatoire et d encaisser les actes correspondants aux Etats Unis. En France, la MSAP et les effets tarifs - Qualité pour le chirurgien : le programmé/le non programmé, idem en France - Qualité pour le patient : anesthésies adaptées à l acte chirurgical, réveil le plus rapide, traitements préventifs avant anesthésie (contre nausées et douleur). Très forte distinction entre les inpatients et les autres, de moins en moins considérés comme malades et plus responsables de leur parcours. La SFAR s est très investie sur le sujet. - Offre de plateaux de qualité en ambulatoire pour progressivement attirer les praticiens vers ce mode de prise en charge (bloc et UCA) - Dans le même temps, contrainte forte de blocs «conventionnels» insuffisamment disponibles, ainsi que de lits conventionnels

7 Les effets leviers possibles - Evolution des techniques chirurgicales - Techniques anesthésiques: la maîtrise de la douleur et des nausées post opératoires, du réveil du patient - Méthodes de réhabilitation précoce des patients : «Fast Track» - Des méthodes d organisation du parcours du patient - Des fondements des critères l éligibilité d un actes à l ambulatoire Faire reculer les frontières de la chirurgie ambulatoire en démontrant la faisabilité, la fiabilité de la réalisation en ambulatoire d actes innovants Chaque équipe, au sein de sa propre organisation, définit, régulièrement, la liste des actes ambulatoires adaptés à son expertise et à l organisation mise en place. Sujet plus ou moins investi par les sociétés savantes

8 Les effets leviers possibles Chirurgie ambulatoire aux Etats Unis - Entrée du patient ambulatoire MAIS AUSSI de 90% des «in patient» le jour de l intervention. La patient est directement attendu dans la zone pré-opératoire. L équipe médicale et paramédicale vérifie la bonne préparation du patient, réalise le questionnaire médical et valide l intervention Le patient se change dans cette zone. Ses affaires sont soit récupérées par la famille, soit stockées dans des vestiaires et suivent le patient à sa sortie du bloc. Le patient n occupe sa chambre qu à la sortie du bloc opératoire et de la zone post opératoire 1 nuit évitée, 1 brancardage évité. Nécessite une très bonne organisation en amont et peut faciliter le passage à la chirurgie ambulatoire par l organisation mise en œuvre. Pour mémoire, à la consultation d anesthésie, très peu d examens (sanguins, ECG), uniquement si les résultats des examens seront de nature à modifier l anesthésie prévue.

9 Outils de programmation informatique (magnifiques plannings opératoires en temps réel!)

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11 Données issues d une présentation réalisée par le Pr Vons AP-HP, Vice Présidente de la Sté Française de chirurgie Ambulatoire Comparaison des rapports coût/rémunération des séjours pour cure de hernie inguinale en ambulatoire ou en hospitalisation conventionnelle Sourrouille I (1), Vons C (1), De LaChapelle B (2), Barrat C (1), Champault G (1). (1) Service de chirurgie digestive et générale du Pr G Champault (2) Direction financière Hôpital Jean Verdier, Av du 14 Juillet, Bondy Cedex

12 RESULTATS Coût d un séjour en HC: 2723 Rémunération (2060 en V10) DEFICIT de 880 soit 47% Coût d un séjour en CA: 1701 Rémunération (1733 en V10) Bénéfice de 142 soit 7%

13 RESULTATS HOSPITALISATION CONVENTIONNELLE CHIRURGIE AMBULATOIRE REPAS 3,3% FRAIS DE STRUCTURE 22,0% BLOC 46,4% PERSONNEL NON MÉDICAL 9,8% PERSONNEL MÉDICAL 1,5% MEDICAMENTS 0,2% REPAS 1,2% FRAIS DE STRUCTURE 7,8% MEDICAMEN TS 0,5% SSPI 7,6% PERSONNEL NON MÉDICAL 18,9% PERSONNEL MÉDICAL 2,6% SSPI 6,3% BLOC 72,0%

14 Sur l AP-HM, état des lieux synthétique Nord : - UCA de 12 lits, projet de passer à 20 lits, blocs non dédiés, activité ambulatoire prise en charge dans chaque secteur. Montée en charge effective et progressive - Chirurgie ambulatoire pédiatrique (locaux et équipes partagés avec l hdj) et gynécologique (locaux et équipés partagés avec l hdj obstétrique) Timone : - Chirurgie ambulatoire pédiatrique déjà organisée avec UCA, mais nouveau projet chirurgie ambulatoire pédiatrique avec bloc dédié et UCA : à préciser mais équipes prêtes à détacher l activité ambulatoire des autres blocs - Projet chirurgie ambulatoire adulte à définir, avec regroupement des activités foraines actuelles et accueil spécialités transférées de Conception - Dans projet maternité pédiatrie, projet d UCA ambulatoire, proche bloc et SSPI, pour gynécologie, IVG, activités de PMA avec recours bloc Conception : - UCA de 15 places, blocs non dédiés et projet à revisiter / activités transférées de Timone Sud : activité de chirurgie ambulatoire en orthopédie

15 Un chantier du contrat ANAP Un regard très attentif de l ARS Au sein de la direction de la performance, Florence Arnoux est en charge de ce dossier en lien avec le dossier des blocs opératoires