Délai de validité des tests pré-transfusionnels en Suisse : évaluation des risques

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1 Délai de validité des tests pré-transfusionnels en Suisse : évaluation des risques Congrès Swisstransfusion_Lugano 2015 Dr. Giorgia Canellini médecin cheffe responsable secteur analyse patient et activités thérapeutique Transfusion interregionale CRS SA Seite 1

2 Sommaire Prolongation de la validité des tests alloimmunisation post-transfusionnelle Risques DSTR/DHTR Conclusions Seite 2

3 Validité tests pré-transfusionnels 96h : Nouvelles recommandations T-CH et ASMT: la validité des tests pré-transfusionnels passe de 72h à 96 h Avantages : Réalisation des tests le vendredi pour une transfusion le lundi Diminution du délai de livraison des poches Diminution des coûts et de la charge de travail Risque : Hémolyse secondaire à une alloimmunisation nondétectée pendant ce temps supplémentaire Seite 3

4 Tests pré-transfusionnels à 96h ou 4 jours USA : Avant 1958 : validité 24h Dès 1958 : validité 48h Dés 1988 : validité 3jours (jour du prélèvement = j0) Canada: validité 3jours (jour du prélèvement = j0) Shulman_Transfusion 1990;30:39-41 Canadian Blood Service_Clinical guide to Transfusion Seite 4

5 L allo-immunisation reste un événement relativement rare les différences existantes entre donneur et receveur sont minimes pour de nombreux groupes sanguins (basées sur un seul SNP) La voie d injection intraveineuse est moins immunogène J. Chiaroni 2010 DHTR demeure un problème d actualité en transfusion Une grande partie des anticorps deviennent indétectables avec le temps Les anticorps anamnestiques sont synthétisés rapidement lors d une nouvelle stimulation Seite 5

6 Risque d immunisation patient Greffe d organe immunosuppression nouveaux-nés hospitalisés Système immun répondeur SMD inflammation thalassémie drépanocytose - + produit Disparité antigénique Immunogénicité Nombre d exposition Gehrie A. E.; Transf Med Hem 2014;41: Seite 6

7 Risque d immunisation Immunogénicité de l Ag D > K > Cw > Lua > Jka > E > Lea > P1 > c > M > Leb > Fya > C > S (Tormey CA_Blood 2009) Nombre de transfusions (Zalpuri S_ Vox Sang 2011) Âge début d exposition Disparité antigénique entre donneur et receveur Conditions acquise chez le receveur -Inflammation systémique -Dérégulation système immunitaire (diminution des lymphocytes T régulateurs)(thalassémie + drépanocytose) Système génétique du receveur Seite 7

8 Modèles d immunisation 13% 30% Patient s transfusés 87% non-répondeur répondeur hyper-répondeur Higgins_Blood 2008; 112: Gehrie A. E.; Transf Med Hem 2014;41: Seite 8

9 Taux d immunisation Patients hospitalisés : 2-5% Hémato-oncologie : 9-15% SMD/LMMC: 15% Immunisation moindre chez SLP Autoanticorps chauds : 12-40% Thalassémie : 5-30% Drépanocytose: 18-47% -transfusion ABO/D compatible : 20-75% -transfusion RH-K compatible : 5-11% -transfusion phénotype étendu compatible : 0-7% Schonewille _Transfusion 2006 (46): Matteoci_Vox Sang 2014 (106): Pham_Transf Clin Biol 2012 (19): Gehrie A. E.; Transf Med Hem 2014;41: Seite 9 Ross M F; Brit J Haem 2015; 168:

10 alloimmunisation Une majorité des anticorps sont des anti-rh ou anti-k (Matteoci A_VS 2013) 20-25% des patients allo-immunisés vont former un ou plusieurs anticorps supplémentaires (Schonewille_Transf 2006). Un patient immunisé a un risque 3.5 fois supérieur de développer un nouvel anticorps (PhamBN_Transf Clin Biol 2012). Plus de 2/3 des anticorps ne sont plus décelables au fil du temps (dont 40% dans les 3 mois). Les anti-jk sont ceux qui disparaissent le plus rapidement Seite 10

11 Réponse immune aux antigènes de groupe sanguins Délai d apparition Type d anticorps quantité Réponse immune primaire jours à semaines IgM faible Réponse immune secondaire heures à jours IgG élevée Seite 11 Courtesy of prof. J.D. Tissot

12 Délai d apparition/détection des anticorps Réponse immune primaire: anti-d décelable au plus tôt au 14ej après immunisation receveurs RhD nég (Frohn C_Transf 2013) Réponse immune secondaire: les anticorps apparaissent en moyenne 3 à 7j après la transfusion avec un pic entre 10 et 15j (Mollison s Blood Transfusion in Clinical Medecine) Cette réponse immune secondaire peut être à l origine de réaction sérologique (DSTR) ou hémolytique retardée post-transfusionnelle (DHTR) Seite 12

13 réponse immune secondaire 1778 patients avec nouvel Ac après transfusion 83% (1479) Réponse primaire -> Ac apparaît > 14j après TS 17% (299) Réponse anamnestique -> Ac dans les 14 jours après TS Schonewille _Transfusion 2006 (46): Seite 13

14 Réponse immune secondaire Spécificté des Ac apparaissant des les 3 jours: anti-e, anti-k, anti-fy a et anti-jk b Schonewille _Transfusion 2006 (46): Seite 14

15 le risque de développer un nouvel anticorps érythrocytaire dans les 72 à 96h après transfusion qui soit responsable d hémolyse post-transfusionnelle Seite 15

16 Délai d apparition des anticorps RAI incidence Ac référence 2 jours après transfusion 3 jours après transfusion 4 jours après transfusion 7 jours après transfusion 0.3% Schonewille _Transfusion 2006 (46): % Schonewille _Transfusion 2006 (46): ??? 0.9% 1.5%* Schonewille _unpublished data Heddle. Br J Haem 1995;91: %* Hewitt Br J Haem 1988;69:541-4 * ajusté aux anticorps cliniquement significatifs Seite 16

17 Délai d apparition des anticorps Etude rétrospective. Plus de échantillons testés ( ) 60 patients ont un nouvel Ac dans les 14j après RAI nég Dont 13 patients avec nouvel Ac dans les 96h après RAI nég (jour du prélèvement = J0) * * * * * * * * * * Ac retrouvé dans l échantillon prétransfusionnel *hémolyse Shulman_Transfusion 1990;30:39-41 Seite 17

18 Hémovigilance CHUV_RAI 4 jours Sexe Ac Test avant TS Date TS Test suivant commentaire 1 F Lua Fya Connue avec anti-fya Lua et Fya 2 M D nég D 2 anciens donneurs pas testés par PCR 3 F Cw Cw pap 4 M E E pap 5 M C C pap 6 M K K 7 F Fya Fya 8 M Lua Lua 9 F Jkb : 2 cellules C+ en pap?. S : Jkb en pap, S. Anti-Jkb à l élution. TDA IgG C3d 1/8. Connue avec anti-s. Par la suite ACA 10 M G, C, : G, C, anticaprylates. TDA C3d Plus tard anti-c à l élution 11 F Fya Fya Sexe Ac Test avant TS Date TS Test suivant commentaire 12 F Lua Lua 13 M E, K réactions non E, K, spécifiques reactions aspécifiques 14 F E E pap 15 F Kpa Kpa 16 M Lua Lua 17 F C C pap 18 M E E pap 19 M S S 20 F E E pap 21 F Jkb K JKb 22 M E E Disparition Ac sur tests suivants Produits déplasmatiséss car reaction febrile sur chaque produit CP, CE RAI nég le Connue pour anti-k En mars 2013 RAI dépistage 1 cellule 1+ pos pap/coombs mais identification negative. anti-e pap/c Ac dans les14j Ac connus anti-e pap/c Ac dans les14j Ac connus anti-jk Ac dans les 4j anti-jk Ac dans les 4j Seite 18

19 Hémovigilance CHUV_RAI 4 jours Sexe Ac Test avant TS Date TS Test suivant commentaire 23 F E E IAT 24 M E E pap 25 F C C pap 26 F E, K E, K 27 M E, AC A E IAT et ACA 28 F E E pap 29 M E, K E, K 30 M E E pap 31 M E E pap 32 F E E IAT 33 F E E pap 34 M Lua Lua IAT 35 F Kpa Kpa 36 M Fya Fya. 37 F E E IAT anti-e pap/c anti-jk Ac dans les14j Ac dans les 4j Transfusée uniquement avec CP et IVIG Anti-E circulant et fixé Transfusé régulièrement par la suite. N a pas formé d autres anticorps TDA pos, elution nég Sexe Ac Test avant TS Date TS Test suivant commentaire 38 M E E pap 39 M Kpa Kpa 40 F Kpa Kpa et C 41 M E E pap 42 F Jka Jka IAT 43 M K K 44 M Fya Fya 45 F M M 46 F Lua Lua 47 F M M 48 F K, Kpa K, Kpa 49 M E E pap, K IAT 50 F Lua Lua 51 M S Kpa, S 52 M K K 53 M Lua Lua anti-e pap/c anti-jk Ac dans les14j Ac dans les 4j Nombreuses TS par la suite, pas d autres Ac Cf cas n 51. Par la suite, apparition d un anti-s, sans transfusions supplémentaires Connue pour anti-c et anti-lua TDA C3d, elution négative Patient connu pour un anti-k Cf cas n 39 Transfusion uniquement d un PFC en 2002 Ac connus Seite 19

20 CHUV_bilan après 10 mois 53 nouvelles allo-immunisations 25 cas Ac anti-rh-k dont 12 anti-e pap/iat 23 nouvelles immunisations dans les 14 jours (réponses anamnestiques) dont un anti-jkb et un anti-jka 1 patiente a présenté une hémolyse retardée 13 jours après une transfusion, sans anticorps décelable avec ensuite des épisodes d hémolyse intravasculaire aigue sur chaque transfusion Seite 20

21 DHTR et DSTR_ CHUV incidence CHUV 2010 CHUV 2011 CHUV 2012 CHUV 2013 CHUV 2014 DHTR Par CE transfusé DSTR Par CE transfusé 1/ / /225 1/210 1/231 1/158 1/241 Seite 21

22 DHTR_Swissmedic_2014 Sexe Ac nouveau Ac connus commentaire 1 F S Hémolyse retardée au laboratoire. Identification d un anti-s 1 mois. 2 F Anti-Lua, anti- Bg et anti-cha Anti-E, anti-k hémolyse survenue 5 jours après TS. 3 F Anti-Fya, anti- E pap, anti- P1, anti-htla 9 jours après transfusion, signes d hémolyse. Mise en evidence Anti-E enzyme, anti-fya, anti-p1, anti-h, anti-htla 4 M? Une semaine après TS, urines foncées. IH pas d Ac décelables. Ac dans les14j Seite 22

23 Annual report SHOT UK 2013 (validité tests 72h) DSTR (69 cas) DHTR (32 cas) anti-e anti-k Anti-Rh Anti-Jka anti-jk dans 44% des cas de DHTR Seite 23

24 Anticorps anti-jk Perfides et dangereux Perfides car difficilement décelables Effet dose : hématie-test homozygote Techniques sensibles : enzymes Préanalytique: tube de sérum (activation du C) décelables transitoirement Associés à d autres allo-anticorps (anti-jk b ) Dangereux car responsable d anémie hémolytique retardée sévère après transfusion wikimedia.org Seite 24

25 DHTR et DSTR incidence DHTR par CE transfusé CHUV 2014 Swissm edic Heddle SHOT USA NHSN module Canada ANSM rapport / /39 930* 1/ / / / / DSTR Par CE transfusé 1/241-1/290** 1/ / /1 204 * : nbre de CE transfusés en 2013 **: chiffre adapté aux Ac cliniquement significatifs 1) data from Swissmedic 2) Heddle. Br J Haem 1995;91: )Annual report SHOT ) Harvey. Transfusion 2015,55: )Résultats SSIT _public health Canada 6)Rapport d activité ANSM 2013 Seite 25

26 96h quels risques? Le risque potentiel supplémentaire de DHTR lié à la prolongation de la validité des tests pré-transfusionnels ne peut être défini précisément Ce risque dépend de la sensibilité des méthodes de dépistage des anticorps utilisées, du type de patients transfusés et de la politique transfusionnelle Les patients polytransfusés et immunisés représentent une population à risque de développer une DHTR (réponse anamnestique) quelque soit le délai de validité des tests Seite 26

27 A la recherche de la transfusion compatible Transfusion phénotype étendu voir génotype étendu compatible des receveurs à risque d immunisation(drépanocytose, thalassémie, SMD, patients immunisés) Recherche d anticorps après transfusion Partage national des données immunohématologiques Identifier les patients répondeurs (analyse génétique) Seite 27

28 Génomique transfusionnelle Identification des receveurs à risque d immunisation Transfusion géno-compatible Seite 28

29 Merci pour votre attention Seite 29