CONDITIONS D INSCRIPTION

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1 CONDITIONS D INSCRIPTION et ACCESSIBILITE pour les habitants de Carnoules L enfant doit résider sur la commune de Carnoules et fréquenter l école élémentaire. L enfant doit avoir entre 6 et 11 ans. Enfant à inscrire Nom :.. Prénom : Date de naissance : / /... Sexe : Féminin Masculin Adresse :.. Code postal : Ville : CARNOULES Composition du foyer de l enfant à inscrire au centre aéré : Parent ou représentant(e) 1 Parent ou représentant(e) 2 Mère Père Famille d accueil Mère Père Famille d accueil Nom : Nom :.... Prénom : Tél domicile :. Tél portable personnel :. Tél professionnel :.. Courriel : Prénom :.... Tél domicile : Tél portable personnel :..... Tél professionnel :... Courriel :. Horaires d accueil de l ALSH : de 07h00 à 18h30.

2 Autorisation de sortie Je soussigné(e).. agissant en qualité de.., autorise /n autorise pas (rayer la mention inutile) mon enfant.. à rentrer seul à son domicile après l ALSH? Personnes à prévenir en cas d urgence et/ou autoriser à récupérer l enfant NOM / PRENOM LIEN DE PARENTE TELEPHONE Signature : Etat de santé et premiers soins Votre enfant présente t il des problèmes de santé? OUI NON Si oui le(s)quel(s) :.. La mise en place d un «Projet d Accompagnement Individuel» est nécessaire : Veuillez joindre 2 photos et contacter le Directeur de l ALSH au En cas d urgence : J autorise/je n autorise pas (rayer la mention inutile) la pratique des premiers soins et/ ou transfert vers les services médicaux en cas d urgences Signature :

3 PIECES A FOURNIR Justificatif domicile Photocopie Livret de Famille Assurance scolaire et extrascolaire Fiche sanitaire de liaison et photocopies des vaccinations Autorisation Prélèvement/ RIB uniquement pour les inscriptions régulières. Attestation de Droit à l image Avis d imposition 2017 Le dossier devra être déposé (complet) impérativement avant le 19 janvier 2018 auprès de la Mairie de Carnoules. Je soussigné(e) : NOM : Prénom : Déclare l exactitude des renseignements fournis. Signatures des Responsables Légaux A Carnoules, le

4 JE SOUSSIGNE(E) Mme / M. : Cocher la case correspondante RESPONSABLE LEGAL : Père Mère Tuteur MON FILS NOM Prénom : MA FILLE DATE DE NAISSANCE : 1. A participer aux activités de l ALSH : AUTORISE N AUTORISE PAS 2. L ALSH a le (la) photographier ou a le (la) filmer durant l année, à utiliser ces supports dans le cadre pédagogique, sous la forme de journal, affiche, publicité et site Internet communal : AUTORISE N AUTORISE PAS 3. Les interventions chirurgicales d urgence éventuellement nécessaires AUTORISE N AUTORISE PAS Signatures : Le : / /.

5 FEUILLE DE PRESENCES ALSH / LEI CIGALOS Nom et prénom du parent ou responsable légal Coordonnées téléphoniques Personne à appeler en cas d urgence Nom et prénom de l enfant Présence période FEVRIER/ JUILLET 2018 Mettre une croix pour signaler les présences de votre enfant MERCREDI 07/02 MERCREDI 09/05 MERCREDI 14/02 MERCREDI 16/05 MERCREDI 21/02 MERCREDI 23/05 MERCREDI 14/03 MERCREDI 30/05 MERCREDI 21/03 MERCREDI 28/03 MERCREDI 04/04 MERCREDI 11/04 MERCREDI 18/04 Fait le.. MERCREDI 06/06 MERCREDI 13/06 MERCREDI 20/06 MERCREDI 27/06 MERCREDI 04/07 Signature

6 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS cerfa FICHE SANITAIRE DE LIAISON Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 1 ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS OBLIGATOIRES oui non DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq Hépatite B Rubéole Oreillons Rougeole Coqueluche BCG Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

7 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.) 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. L ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT? NON OCCASIONNELLEMENT OUI S IL S AGIT DUNE FILLE EST-ELLE RÉGLÉE? NON OUI 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM PRÉNOM ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR Numéros de téléphone : Mère : domicile : portable : travail : Père : domicile : portable : travail : NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) Je soussigné(e), responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. J autorise également, si nécessaire, le directeur du séjour à faire sortir mon enfant de l hôpital après une hospitalisation. N de sécurité sociale : Date : Signature :

8 A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS

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