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1 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE BOITERIE CHEZ L ENFANT W.HIZEM-HARZALLAH HARZALLAH (1), R SALEM (1), MA JELLALI (1), A ZRIG (1), M MAATOUK (2), N JAZAERLI (3), C HAFSA (1), M GOLLI(1) (1)Monastir -Tunisie (2)Paris- France (3)Sens-France

2 INTRODUCTION La boiterie est un motif fréquent de consultation chez l enfant. La grande majorité des boiteries est d origine coxo-fémorale. Les étiologies sont nombreuses et variées dominées par la synovite aigue transitoire, l ostéochondrite primitive de hanche et l épiphysiolyse. L imagerie couplée au contexte et à l évolution clinique permet de poser le diagnostic dans la majorité des cas.

3 MATERIELS ET METHODES Il s agit d une étude rétrospective à partir de cas colligés dans notre service de 2000 à Les patients présentant une boiterie d équilibration secondaire à une pathologie neuromusculaire ou à une luxation congénitale de la hanche ont été exclus de ce travail.

4 RESULTATS L âge de nos patients était compris entre 15 mois et 12 ans. Les signes associés à la boiterie consistaient selon le cas en une douleur, une tuméfaction des parties molles, et une fièvre.

5 RESULTATS Les étiologies retrouvées sont: Les infections ostéo-articulaires Les fractures Les ostéochondrites primitives de hanche L épiphysiolyse Le Rhume de hanche Les tumeurs telles que l ostéome ostéoide

6 La boiterie est une démarche qui se fait avec une inclinaison du tronc d un côté avec une irrégularité visible et audible du pas. Il convient de distinguer la boiterie d esquive destinée à éviter un appui douloureux, de la boiterie d équilibration liée à une diminution de la force musculaire proximale du membre ou à une instabilité de l articulation de la hanche.

7 Elle est souvent secondaire à une pathologie de la hanche, mais peut parfois être liée à une atteinte du genou ou du pied. Un examen clinique rigoureux devra permettre d identifier le siège anatomique de la douleur et ainsi d orienter les examens complémentaires. L âge est un élément important de l enquête étiologique Les étiologies les plus fréquentes sont la synovite aigue transitoire, l ostéochondrite primitive de hanche et l épiphysiolyse.

8 ENFANT DE 1-2 ANS UNE FRACTURE notion de traumatisme douleur précise sur un segment de membre Rx standards: fracture non déplacée en bois vert, mottes de beurre ou spiroïde. En pratique: le trait de fracture est souvent invisible et suspecté 10 jours plus tard sur l apparition d appositions périostées.

9 Fracture en bois vert de l extrémité inférieure du fémur Fracture spiroïde non déplacée du fémur

10 UNE INFECTION OSTEO- ARTICULAIRE ATCD récent d affection virale Porte d entrée le plus souvent ORL, pulmonaire ou digestive. RX STANDARD: tuméfaction des parties molles /ostéolyse métaphysaire ECHOGRAPHIE: épanchement articulaire ou un décollement sous-périosté métaphysaire.

11 SCINTIGRAPHIE: hyperfixation et mise en évidence d éventuelles autres localisations. IRM: constitue l imagerie de choix l os spongieux présente un HYPOSIGNAL T1 et HYPERSIGNAL T2 se rehaussant après injection de GADOLINIUM. La mise en évidence d anomalies de signal traversant le cartilage de croissance de façon focale est très évocatrice du diagnostic notamment pour la différenciation avec une tumeur

12 Objectiver l atteinte corticale, la réaction périostée et l extension dans les tissus mous. Le diagnostic de synovite aigue transitoire ne doit pas être retenu à cet âge.

13 ARTHRITE DE HANCHE Destruction osseuse de l extrémité supérieure du fémur avec luxation au cours d une arthrite

14 Scintigraphie: Hyperfixation au niveau de la hanche gauche au cours d une arthrite (même patient).

15 OSTEOMYELITE AIGUE DU FEMUR Décollement périosté au cours d une pandiaphysite secondaire à une ostéomyélite du fémur post-varicelle chez un enfant de 3 ans.

16 ENFANT DE 3-8 ANS LA SYNOVITE AIGUE TRANSITOIRE OU «RHUME DE HANCHE» Cause la plus fréquente Diagnostic d exclusion: l élimination préalable d une arthrite de hanche est la règle Impotence fonctionnelle variable Limitation de la mobilité de la hanche chez un enfant apyrétique en bon état général.

17 A l échographie: épanchement intra- articulaire dans le récessus antérieur et un épaississement de la capsule. Evolution favorable en moins d une semaine.

18 UNE INFECTION OSTEO-ARTICULAIRE UNE FRACTURE UNE OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE HANCHE OU MALADIE DE LEGG- PERTHES-CALVE C est la nécrose ischémique du noyau épiphysaire supérieur en cours de croissance. La nécrose épiphysaire s accompagne d un arrêt de l ossification enchondrale, fragilisant la périphérie du noyau et favorisant la survenue d une fracture sous-chondrale.

19 Signes cliniques: boiterie chronique plus ou moins douloureuse. Biologie normale. Bilan radiographique: BASSIN DE FACE et PROFIL DE LAUENSTEIN ( en position de grenouille). SIGNES RADIOLOGIQUES: Epanchement intra-articulaire articulaire et raréfaction osseuse de la tête fémorale Fracture sous-chondrale du noyau épiphysaire

20 aboutissant à un noyau épiphysaire fragmenté, aplati et condensé. OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE HANCHE Notez l aspect aplati du noyau épiphysaire droit

21 Bassin de Face Profil OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE HANCHE Aspect fragmenté du noyau épiphysaire droit au cours d une maladie de Legg-Perthes-Calvé

22 Aspect kystique de la partie médiale de la métaphyse et aspect de col court et élargi. Evolution: restitution ad integrum ou libération d un fragment ostéochondral, coxa magna, coxa plana, ostéochondrome du col fémoral, ostéonécrose.

23 Coxa magna séquellaire d une ostéochondrite primitive de hanche chez un garçon de 12 ans.

24 SCINTIGRAPHIE SCINTIGRAPHIE: examen très utile devant une hanche douloureuse à radiographie normale. Au début: Trou de fixation intéressant une partie plus ou moins importante de l épiphyse. ECHOGRAPHIE: épanchement intra- articulaire et un épaississement de la synoviale non spécifiques

25 IRM: DISCUSSION En PHASE AIGÜE: moelle infarcie en HYPERSIGNAL normal en T1 ( nécrose différée de la moelle graisseuse 2-5 j) avec une bande en hyposignal entourant la zone nécrosée. PUIS: HYPOSIGNAL en T1 et T2 une fois que la nécrose est confirmée PLUS TARDIVEMENT: SIGNAL INTERMEDIAIRE

26 La fracture sous-chondrale est visible sous forme d une ligne en HYPOSIGNAL T1 et T2 ou HYPO T1/ HYPER T2 si le défect est oedémateux ou HYPER T1/HYPER T2 s il est hémorragique. Pronostic: meilleur chez les plus jeunes ( <5ans) et chez les garçons et moins bon en cas d atteinte radiographique étendue et d excentration.

27 LES APOPHYSITES DE CROISSANCE La scaphoïdite tarsienne ou maladie de KOHLER Signes cliniques peuvent être alarmants : œdème, rougeur et douleur Signes radiologiques caractéristiques: aplatissement et condensation du noyau naviculaire suivi de fragmentation LES TUMEURS OSSEUSES OU DES PARTIES MOLLES L ostéome ostéoide: la plus fréquente des T.O Le caractère nocturne de la douleur soulagée par l aspirine est très évocateur.

28 RADIOGRAPHIE: condensation osseuse avec hypertophie corticale entourant une image claire: le nidus OO DU FEMUR Condensation osseuse focale au sein de laquelle il existe une image claire chez un garçon de 5 ans présentant une boiterie depuis un ans.

29 OO du fémur (même patient): Notez l épaississement de la corticale postérieure du fémur

30 SCINTIGRAPHIE: Objective une hyperfixation intense du nidus au temps vasculaire précoce, au sein d une hyperfixation plus modérée.

31 SCANNER: en coupes très fines permet de confirmer le diagnostic et préciser la topographie du nidus. TDM - Reconstruction frontale en fenêtre osseuse: Localisation exceptionnelle intraspongieuse d un OO du fémur (même patient )

32 CHEZ LE PREADOLESCENT OU L ADOLESCENT L EPIPHYSIOLYSE FEMORALE SUPERIEURE Chez une fille de ans ou un garçon de ans. Sex ratio en faveur des garçons. Elle correspond au glissement postérieur, médial et inférieur de l épiphyse fémorale supérieure par fragilité du cartilage de conjugaison en fin de croissance en raison de l involution physiologique et de l augmentation des contraintes mécaniques.

33 RADIOGRAPHIE: Cliché de FACE Augmentation de la flèche basi-capitale La ligne de KLEIN: tangente au bord supérieur du col ne coupe plus ou pratiquement plus un fragment d épiphyse (mauvais repère car le glissement est d abord postérieur avant d être interne!)

34 Repères classiques pour le diagnostic de l Epiphysiolyse - Ligne de Klein - Flèche basicapitale

35 Meilleur Signe: c est la dystrophie conjugale: - Elargissement du cartilage de conjugaison avec irrégularité du bord métaphysaire alors que le bord céphalique reste net. - Métaphyse raréfiée avec parfois des images «kystiques».

36 PROFIL de LAUENSTEIN : comparatif! Décroché du bord supérieur de l épiphyse par rapport au bord supérieur du col associé à un débord épiphysaire inférieur égal au décroché supérieur

37 Bassin de Face: pas d anomalie visible sur le cliché de Face, la ligne de Klein coupe une partie de l épiphyse.

38 Profil de Lauenstein: Décroché du bord supérieur de l épiphyse par rapport au bord supérieur du col à droite (même patient).

39 EPIPHYSIOLYSE AIGUE

40 En l absence de traitement précoce Epaississement du bord inférieur du col Col fémoral court élargi et déformé en varus L évaluation de la gravité se fait sur le Profil en appréciant l importance du déplacement et de la bascule épiphysaire.

41 Différents stades de déplacement: a)stade 1 (glissement<1/3- bascule<30 ) b) Stade 2 (glissement =1/3- bascule ) c) Stade 3 (glissement >1/3- bascule >60 )

42 TDM: Non pratiquée en routine, cependant elle présente 2 avantages: elle évalue mieux la bascule postérieure. elle analyse mieux la dystrophie conjugale en montrant l élargissement du cartilage de conjugaison et l aspect irrégulier du bord métaphysaire.

43 IRM: DISCUSSION Susceptible de suggérer le diagnostic au stade de préglissement. Elargissement du cartilage de croissance. Œdème médullaire du col et de l épiphyse. Epanchement intra-articulaire. articulaire. Rechercher une éventuelle nécrose épiphysaire. TRAITEMENT: Chirurgical dans tous les cas par fixation de l épiphyse par vis.

44 OSTEOCHONDRITE DISSEQUANTE DU GENOU FRACTURE ARRACHEMENT OU AVULSION D UNE INSERTION TENDINO-MUSCULAIRE SUR UNE APOPHYSE Epine iliaque antéro-supérieure ou antéro- inférieure. Styloïde de M 5. Tubérosité tibiale antérieure. Ischion et petit trochanter.

45 OSTEOCHONDRITE D UNE TETE METATARSIENNE OU MALADIE DE FREIBERG Essentiellement la tête de M2. Surtout les filles. INFECTION OSTEO-ARTICULAIRE TUMEUR RHUMATISME INFLAMMATOIRE

46 CAUSES PLUS RARES QUELQUE SOIT L AGE HEMOPHILIE HEMOPATHIE MALIGNE AEG avec hépatosplénomégalie et ADP RX: Bande claire métaphysaire très évocatrice Myélogramme: élément clé du diagnostic CHONDROMATOSE SYNOVIALE SYNOVITE VILLONODULAIRE

47 ARBRE DECISIONNEL BOITERIE D ESQUIVE Etiologie en fonction de l âge De 1-2ans De 3-8ans De 9-fin de croissance Fracture Infection ostéo-articulaire Epiphysiolyse Infection Traumatisme OCD du genou Ostéo-articulaire Ostéochondrite primitive Avulsion de hanche apophysaire Apophysite de croissance Ostéochondrite Mono-arthrite inflammatoire de la tête Tumeur osseuse ou des P.M métatarsienne Rhume de hanche (diagnostic d élimination)

48 CONCLUSION La hanche douloureuse est un problème de pathologie pédiatrique courante. Les étiologies sont nombreuses et variées. A côté des causes classiques que sont la synovite aigue transitoire, la maladie de Legg-Perthes-Calvé et l épiphysiolyse fémorale supérieure, il ne faut pas méconnaître les causes inféctieuses, inflammatoires, traumatiques et tumorales ainsi que les causes ayant une symptomatologie d emprunt (spondylodiscite, masse pelvienne).

49 BIBLIOGRAPHIE P.Wicart, R.Seringe. Archives de pédiatrie 15(2008) A.Cotten. Ostéonécrose, ostéochondrose, ostéochondrite. In : A. Cotten.Imagerie de la pathologie ostéo-articulaire sémiologie pratique. Paris, Masson, p F.Diard, JF.Chateil, O.Hauger, M.Moinard, S.Brunot. L épiphysiolyse de la tête fémorale : une maladie à ne pas méconnaître. In: Bassin et hanche. Montpellier, Sauramps médical, 2007.p