Appendicite aiguë de l enfant et de l adulte (224) Thierry Merrot, Pierre Alessendrini, Robert Picaud Novembre 2005

Transcription

1 Appendicite aiguë de l enfant et de l adulte (224) Thierry Merrot, Pierre Alessendrini, Robert Picaud Novembre Les appendicites aiguës de l enfant Thierry Merrot, Pierre Alessendrini 1.1. Introduction «Toute crise d appendicite aiguë commence comme une indigestion et se termine comme une péritonite». Par définition, l appendicite est une inflammation aiguë de l appendice iléo-cæcal depuis le simple stade congestive jusqu à la gangrène et la perforation. Son mode d expression clinique est très variable. C est une affection grave notamment chez l enfant qui nécessite un acte chirurgical en urgence dans la plupart des cas. Il faut en connaître tous les aspects typiques, évolutifs et atypiques La crise aiguë typique de la fosse iliaque droite Signes cliniques Le début de la crise est brutal et s accompagne de signes fonctionnels et généraux Signes fonctionnels Les douleurs sont brusques mais d intensité progressive, ou plus rarement se confondent en une simple sensation de gène ou une tension. Elles siègent dans la fosse iliaque droite. Parfois elles sont d abord épigastriques, ombilicales puis situées au niveau de la fosse iliaque droite. Elles irradient dans toute la moitié de l abdomen et à la racine de la cuisse. Les vomissements sont alimentaires, puis bilieux (discrets un, deux ou trois au maximum) ou parfois il existe un simple état nauséeux permanent. Les troubles du transit sont variables : constipation, diarrhée parfois, l émission des gaz subsiste. Fièvre à 38-38,5 C. Pouls accéléré aux alentours de 100 battements par minute Examen Il retrouve un faciès avec des traits tirés, une rougeur du visage et une langue saburrale. A l inspection, il existe une diminution de l amplitude respiratoire de la fosse iliaque droite alors qu elle persiste dans les autres parties de l abdomen. La palpation se fait avec tact, patience et douceur. La main réchauffée, posée bien à plat en commençant par la fosse iliaque gauche et l épigastre. On guette la grimace douloureuse à la palpation de la fosse iliaque droite, à la flexion de la cuisse droite sur l abdomen. Il existe deux signes essentiels : la douleur provoquée et la défense localisée de la fosse iliaque droite. La douleur provoquée siège aux points de Mac Burney (milieu de la ligne reliant l épine iliaque antéro-supérieure à l ombilic) où elle est maximum. La douleur peut survenir à la décompression de la fosse iliaque droite (signe de Blumberg). Mais elle peut être déclenchée à distance soit par la compression de la fosse iliaque gauche (signe de Rovsing) soit par percussion du talon ( signe de Drachter). La défense abdominale localisée, ce qui signifie que la paroi se durcit dès que la palpation cherche à être plus profonde, est perçue par comparaison avec le côté opposé. Elle est parfois très minime avec une simple vigilance de la 1

2 paroi. On peut aussi retrouver une hyperesthésie cutanée et une abolition des réflexes cutanées abdominaux. Le toucher rectal peut retrouver une douleur au niveau du cul de sac de Douglas, maximal à droite bien qu il soit peu spécifique dans l appendicite de l enfant. On termine par un examen clinique général Le bilan biologique Recherchera une hyper leucocytose avec une polynucléose neutrophile (plus de leucocytes par mm3 dont 80 à 95% de neutrophiles) et une élévation de la PCR inconstantes. La radiographie de l abdomen debout de face, de moins en moins pratiquée, recherchera un stercolithe appendiculaire pathognomonique de l appendicite, une agglutination d anses intestinales dans la fosse iliaque droite. L échographie abdominale, facultative dans une crise typique, permet surtout d éliminer une autre cause de douleur abdominale. Elle peut visualiser un épanchement péritonéal, un épaississement des tuniques de l appendice (diamètre appendiculaire de plus de 6 mm avec une paroi de 2mm) qui témoigne d une inflammation appendiculaire. Toutefois, cet examen n a pas de valeur formelle. Ce tableau clinique classique doit conduire à une intervention en urgence Evolution Il existe plusieurs modalités La rétrocession C est une éventualité fréquente si des antibiotiques ont été administrés intempestivement pendant 48 heures. Dans cette situation, les douleurs, les vomissements et la défense abdominale vont céder. La douleur provoquée peut persister, légère et sourde ; la température est à la normale. Une surveillance étroite doit être cependant observée, des accidents très graves peuvent survenir Les complications La péritonite appendiculaire Progressive : dans ce cas, les signes de la crise non opérée cèdent incomplètement ou pas du tout. Au contraire, progressivement vers le 3 ème ou 4 ème jour, la température est à 39 C. Le pouls s accélère et les douleurs diffusent dans tout l abdomen. On constate des vomissements associés à un arrêt des matières et des gaz. Les contractures gagnent tout le ventre et le toucher rectal est très douloureux. Ces signes de péritonites imposent une intervention en urgence. L intervention retrouvera du pus libre au milieu des anses intestinales, dans le cul de sac de Douglas, sous les coupoles diaphragmatiques et dans les gouttières pariéto-coliques La péritonite en deux temps : la crise cède complètement au bout de heures. C est «l accalmie traîtresse de Dieulafoy». Brutalement, tous les signes cliniques réapparaissent avec un syndrome péritonéal aigu, rapidement diffus, à la suite d un lever prématuré, d un lavement Dans ces deux formes évoluées, l intervention est difficile. On retrouve de nombreuses adhérences hémorragiques autour d un appendice perforé. Les suites sont grevées de complications. 2

3 La péritonite localisée ou «plastron». Après une rémission complète de la crise, il apparaît vers le 3-4 ème jour des douleurs persistantes, un arrêt des matières et des gaz, une température à 38 C. La palpation de l abdomen retrouve ce plastron. C est un empâtement doublant la paroi, de consistance cartonnée mal-limité, douloureux, fixé au plan profond, parfois perceptible dans sa continuité au toucher rectal. L évolution est dominée par deux tableaux. La résorption avec une amélioration des signes généraux, une baisse de l hyper leucocytose avec une reprise du transit ou l abcès appendiculaire. Dans cette deuxième situation, la douleur revient vive lancinante associée à une constipation prolongée avec une fièvre oscillante et une élévation progressive de la polynucléose neutrophile. S il n est pas opéré à ce stade l abcès ainsi constitué peut s ouvrir à la peau ou dans un viscère creux ou dans la grande cavité péritonéale formant la péritonite en trois temps L occlusion appendiculaire Il s agit ici d appendicite parfaitement diagnostiquée où apparaissent à bas bruit des signes d occlusion. L explication est triple : soit l appendice enflammé joue le rôle de bride autour de la dernière anse, soit le développement du plastron ou de l abcès provoque un arrêt du transit ou bien l inflammation péritonéale adhésive fige les anses intestinales L évolution post-opératoire Le plus souvent les suites sont bonnes. Parfois elles sont mauvaises. En effet, en dehors de toute gangrène ou perforation appendiculaire, il peut se produire après une intervention difficile qu un hématome de paroi se constitue et s infecte. Ceci se traduit par une température qui reste élevée et une tension douloureuse de la région opérée. Un débridement de la plaie suffit à régler ce problème sans gravité. La plupart du temps, au décours d une intervention pour gangrène, abcès ou perforation appendiculaire se développe une forte fièvre oscillante accompagnée de douleurs abdominales. Il s agit alors d un abcès résiduel qui peut imposer une ré intervention. Enfin, on assiste parfois dans les suites opératoires à l apparition de phénomènes occlusifs. L occlusion peut être précoce, secondaire ou tardive Les occlusions précoces apparaissent le soir ou le lendemain de l intervention, de diagnostic difficile. Elles se manifestent par des coliques paroxystiques, des vomissements et un météorisme abdominal. Il faut les différentier d une dilatation aiguë de l estomac ou d une péritonite progressive. La ré intervention pourra retrouver une lésion passée méconnue (occlusion sur une ancienne bride ou un volvulus) ou une faute technique (ligature en masse du méso-appendice plicaturant la fin du grêle ou un drain mal placé) Les occlusions secondaires s observent surtout après des interventions pour appendicites graves, compliquées d abcès ou de péritonite. Leur mécanisme est complexe : paralytique, mécanique ou mixte. Elles surviennent plus ou moins brutalement après un intervalle libre de 4 à 5 jours en moyenne chez un patient qui avait repris son transit. Elles se manifestent par des douleurs paroxystiques violentes à type de coliques associées à des vomissements répétés, un arrêt de matières et des gaz ainsi qu un météorisme abdominal. Une réanimation hydro-électrolytique associée à une aspiration gastrique complétée par une antibiothérapie adaptée permet de passer ce cap. Dans le cas contraire, une ré-intervention sera pratiquée. 3

4 Les occlusions tardives surviennent plusieurs mois ou années après l intervention et sont toujours d origine mécanique. On recherchera des brides post-opératoires associées à un volvulus, un étranglement herniaire Le diagnostic différentiel Il intéresse essentiellement les affections médicales où une intervention inutile peut aggravée l état du malade Affections pleuro-pulmonaires pleurésies. la pneumonie franche lobaire aiguë du sommet peut donner un point douloureux de la fosse iliaque. Le diagnostic sera redressé par l auscultation et la radiographie pulmonaire Affections abdominales l hépatite virale à la phase pré-ictérique. l entérocolite, typhoïde au début. l adénolymphite mésentérique est un diagnostic différentiel très fréquent. Elle survient très souvent au décours d une infection pharyngée ou amygdalienne et peut simuler en tous points une appendicite. Toutefois, le bilan biologique peut retrouvée une inversion de la formule leucocytaire ou une lymphocytose. L échographie peut mettre en évidence de volumineuses adénopathies mésentériques. l iléite terminale (Crohn ou yersiniose) dans sa forme pseudo-appendiculaire. l inflammation du diverticule de Meckel dont le diagnostic est fait en cours d intervention. l invagination intestinale aiguë peut se discuter chez le nourrisson Affections gynécologiques la salpingite est un diagnostic, parfois très difficile, a évoqué chez l adolescente. Des signes d appel gynécologiques (pertes vaginales, douleur pelvienne, irrégularités menstruelles, dysménorrhée) peuvent orienter vers ce diagnostic. la rupture d un follicule ovarien autour du 14 ème jour du cycle. la torsion d un kyste ovarien dont la douleur est brutale, aiguë avec une température normale. L échographie pelvienne à vessie pleine prend ici toute son importance et permet de redresser le diagnostic avant l intervention Affections urinaires la colique néphrétique droite. la pyélonéphrite aiguë droite ( température à 39 C, mictions fréquentes, examen cytobactériologique positif). le reflux vésico-urétéral droit Affections neurologiques la méningite est un piège diagnostique fréquent chez l enfant imposant un examen neurologique et la confirmation diagnostique par une ponction lombaire. 4

5 1.3. Les formes atypiques Par leur symptomatologie Les formes trompeuses Atténuées Atténuées c est ce que l on appelle «la colique appendiculaire» qui est une authentique crise douloureuse avec une fièvre légère et quelques nausées. Les gaz sont émis, on retrouve un léger endolorissement de la fosse iliaque droite. Ce tableau disparaîtra dans quelques heures, toutefois, on retrouve de telles crises douloureuses dans les antécédents de crises graves Masquées Masquées par les antibiotiques. Il est très facile de refroidir par de la glace sur le ventre, des antibiotiques et des antalgiques une crise d appendicite. Ainsi, la douleur et la défense disparaissent. La fièvre tombe. Par contre, l infection continue à évoluer à bas bruit pendant plusieurs jours se révélant par un abcès, une péritonite ou une occlusion Les formes occlusives L occlusion inaugurale peut dominer le tableau clinique. Cette situation clinique est particulièrement retrouvée lorsqu il existe un abcès, quel que soit son siège, et préférentiellement dans les formes méso-coeliaques. L occlusion fébrile chez un enfant doit toujours évoquer une appendicite. La cause de l occlusion peut être double : mécanique par des adhérences de l appendice ou paralytique par iléus réflexe au contact de l infection appendiculaire. L occlusion peut aussi survenir dans les suites post-opératoires pour les mêmes raisons Les formes graves d emblée Il n y a pas de «crise» classique d appendicite aiguë mais un tableau brutal de péritonite aiguë La péritonite purulente généralisée Le début est brutal par une douleur aiguë dans la fosse iliaque droite rapidement diffusée à tout l abdomen. Il s agit d un syndrome péritonéal aigu avec une fièvre élevée à C et une disparition de la matité hépatique. L échographie confirme la présence d un épanchement abondant de la cavité abdominale. L intervention en urgence s impose et retrouve un appendice perforé, du pus dans l abdomen La péritonite putride ou septique diffuse (forme gangreneuse) Le début est brutal mais les symptômes disparaissent rapidement avec peu de vomissements et une diarrhée trompeuse. La température est peu élevée, parfois normale avec un pouls très accéléré et dissocié ainsi qu une altération du faciès. Les signes cliniques locaux sont discrets avec une douleur à peine marquée et une contracture abdominale. L intervention devra être rapidement réalisée L appendicite toxique Le tableau est celui d une toxi-infection avec des vomissements, une diarrhée parfois sanguinolante. L état général est très altéré avec un faciès grisâtre, une dyspnée, une cyanose 5

6 et un subictère. La température est normale ou paradoxalement abaissée, la tension artérielle basse, le pouls filant et rapide. Parfois, le tableau se résume à un syndrome hémorragique («Vomito negro» appendiculaire). Localement, il n y a pas de contracture mais un point douloureux exquis dans la fosse iliaque droite. L évolution est souvent grave même si le traitement est entrepris rapidement avec un risque de défaillance multiviscérale Par leur topographie L allure générale de la crise est identique mais varie en raison de la position ectopique de l appendice Appendicite pelvienne la douleur est hypogastrique associée des signes urinaires à type de dysurie et rectaux à type d épreintes ou ténesmes. A la palpation, la douleur est très basse. Le toucher rectal dans ce cas particulier retrouve de vives douleurs au niveau du cul de sac rectal à droite. Son diagnostic est difficile, surtout chez la fillette, aboutissant souvent à un abcès pelvien. L échographie est alors très utile pour rechercher une collection retro-vésicale ou une masse Appendicite rétro-caecale Se caractérise par une douleur sus-iliaque, un psoïtis. Celle-ci est accentuée lorsque l on palpe le flanc et l abdomen droit, enfant installé en décubitus latéral gauche, cuisse droite fléchie. La douleur et la contracture ne siègent pas dans la fosse iliaque droite mais au-dessus de la crête iliaque. Si le diagnostic n est pas fait précocement, l évolution se fait vers l abcès rétro-caecal qui se caractérise par une tuméfaction douloureuse de la fosse lombaire, un psoïtis Appendicite sous-hépatique Elle simule une cholécystite aiguë ou une crise de colique hépatique Appendicite méso-coeliaque Appendicite méso-coeliaque se présente sous la forme d une occlusion fébrile Citons l appendicite herniaire ou l appendicite à gauche Par le terrain sur lequel elle évolue Le nourrisson Son diagnostic est très difficile parce que les signes cliniques sont difficiles à interpréter. De plus elle est grave et d évolution très rapide aboutissant à des lésions diffuses avec perforation et une péritonite, il faut donc y penser. Trois signes cliniques peuvent faire évoquer son diagnostic : une température à 39 C, une diarrhée et la flexion des membres inférieurs sur l abdomen à la palpation de la zone douloureuse L appendicite typhique L appendicite typhique peut prendre deux aspects. L appendiculo-typhus révélateur d une typhoïde non diagnostiquée ou l appendicite complication d une typhoïde traitée ce qui est rare depuis la généralisation des antibiotiques. 6

7 2. Appendicite aiguë de l adulte R. Picaud L appendicite aiguë est l inflammation aiguë de l appendice. C est l urgence abdominale chirurgicale la plus fréquente, son diagnostic est essentiellement CLINIQUE ; même si aujourd hui les progrès de l imagerie médicale permettent, en cas de doute, soit d éviter une appendicectomie inutile, soit d affirmer le diagnostic et d écourter la période d observation. Le diagnostic doit être précoce pour prévenir la perforation appendiculaire responsable des abcès et ou péritonite appendiculaire Epidémiologie L incidence annuelle des appendicectomies en France se situe entre 40 et 60 pour , mais dans 20 à 30 % des cas, on ne retrouve pas de lésion d appendicite aiguë à l examen anatomo-pathologique. Cependant il est actuellement possible de réduire le pourcentage élevé d appendicectomie inutile grâce à l apport de l imagerie moderne (échographie ou scanner). L affection atteint principalement l enfant, l adolescent et l adulte jeune. Exceptionnelle chez le nourrisson, elle n est pas rare chez le sujet âgé. Le sexe masculin est plus souvent atteint chez l adolescent et l enfant, mais après 25 ans, le sex-ratio s équilibre Anatomie L appendice est implanté à la partie inférieure du caecum, 2 à 3 cm sous la jonction iléocaecale, à la réunion des 3 bandelettes coliques. Il mesure en moyenne de 7 à 10 cm de long et 0.5 cm de large. Il faut retenir 3 notions anatomiques importantes : le siège variable de l appendice : il dépend à la fois de la position du caecum et de la direction de l appendice, toutes deux variables. Si le siège de l appendice est habituellement dans la fosse iliaque droite, il peut être : sous-hépatique par insuffisance de migration du caecum pendant la vie embryonnaire, pelvien par excès de migration, méso-coeliaque en raison d un caecum mobile et d un appendice se dirigeant vers la région médiane, ou encore rétro-caecal lorsqu il chemine vers le haut, en arrière du caecum. la richesse en follicules lymphoïdes qui a fait qualifier l appendice «d amygdale intestinale» et qui explique l obstruction de la lumière appendiculaire en cas d hypertrophie lymphoïde. la base d implantation est large à la naissance et se rétrécit à partir de 2 ans, expliquant la rareté de l appendicite chez le nourrisson Physiopathologie, anatomopathologie L infection appendiculaire est la conséquence de l obstruction de la lumière. Cette obstruction est secondaire : le plus souvent à une hyperplasie lymphoïde d origine virale ou bactérienne, rarement, à un stercolithe, un corps étranger ou un parasite L obstruction, associée à la persistance de la sécrétion de la muqueuse appendiculaire entraîne une augmentation de la pression intra-luminale qui favorise la pullulation des nombreux germes contenus dans l appendice (principalement eschérichia coli pour les aérobies et bactéroïdes fragilis pour les anaérobies) et la pénétration des germes dans la muqueuse. 7

8 L appendicite catarrhale est le 1 er stade de l infection avec un œdème de la paroi, une hyperhémie et de petites ulcérations muqueuses. L appendicite purulente ou phlegmoneuse est le stade suivant avec contenu purulent, nécrose suppurée de la paroi très épaissie et recouverte de fausses membranes. Puis, survient la perforation appendiculaire entraînant soit une péritonite localisée si le péritoine est cloisonné par la réaction inflammatoire : c est l abcès appendiculaire, soit une péritonite généralisée s il n y a pas d adhérences péritonéales. Enfin, l œdème peut entraîner une ischémie veineuse puis artérielle aboutissant à la gangrène appendiculaire Diagnostic Forme typique le diagnostic est essentiellement clinique La douleur spontanée, permanente de la fosse iliaque droite, est le symptôme essentiel, souvent précédé de douleurs épigastriques, elle s accompagne de nausées très fréquentes et de vomissements dans 25% des cas, de troubles du transit à type de constipation le plus souvent, mais parfois de diarrhée. Cette douleur est associée à une fièvre constante mais discrète, aux alentours de 38 38,5 ; une fièvre supérieure à 39 rend le diagnostic improbable. A l inspection, on note habituellement l attitude figée du patient et une langue saburrale La palpation de l abdomen est déterminante pour le diagnostic : douce et commençant par la fosse iliaque gauche, elle révèle une douleur provoquée de la fosse iliaque droite, parfois au point de Mac Burney, à deux travers de doigt de l épine iliaque antéro-supérieure. Cette douleur peut s accompagner en cas de réaction péritonéale de défense, voire de contracture, ou plus souvent de douleur à la décompression (S. de BLUMBERG). Plus accessoirement, on peut noter parfois une douleur de la fosse iliaque droite provoquée par la palpation de la fosse iliaque gauche et une hyperesthésie cutanée de la fosse iliaque droite. Le toucher rectal systématique peut réveiller une douleur latéro-rectale droite mais il est souvent normal. Dans cette forme typique, le diagnostic clinique est facile et l intérêt des examens complémentaires très limite La formule numération met en évidence une hyperleucocytose entre 10 et ; mais elle est absente dans 20 à 30 % des cas et une F.N. normale n autorise pas l expectative si la clinique est franche. En revanche, l hyperleucocytose sera une aide dans les cas douteux cliniquement L imagerie moderne (écho ou scanner) améliore les performances diagnostiques et est donc intéressante dans les formes atypiques et pour le diagnostic différentiel avec les pathologies gynécologiques. L échographie a une spécificité élevée (85 %) mais une faible sensibilité (75%) surtout si le patient est obèse. Elle met en évidence un appendice augmenté de diamètre, non compressible, une douleur au passage de la sonde et éventuellement un épanchement péritonéal ou un abcès. Le scanner a une spécificité très élevée (97 %). Il met en évidence un appendice augmenté de diamètre, une infiltration de la graisse péri-caecale, un éventuel abcès. 8

9 Les formes atypiques Elles sont nombreuses et «on devrait apprendre à dire les appendicites et non l appendicite» H. MONDOR F.selon l évolution Péritonite généralisée d emblée : rare (environ 2 %). La douleur de la fosse iliaque droite diffuse rapidement au reste de l abdomen avec contracture généralisée prédominant dans la fosse iliaque droite. Péritonite localisée : c est l abcès appendiculaire survenant après quelques jours d évolution. L examen retrouve une masse douloureuse mal limitée de la fosse iliaque droite : c est le plastron qui s accompagne d une fièvre élevée à 39 avec nette hyperleucocytose. En l absence de traitement, l abcès peut se rompre dans la cavité péritonéale et entraîner une péritonite généralisée. Formes frustes : elles peuvent être spontanées ou «refroidies» par les antibiotiques. Il faut craindre une évolution à bas bruit vers l abcès appendiculaire et donc prolonger la surveillance F. selon le siège Appendicite rétro-caecale : la douleur est latérale, voire postérieure. La palpation la retrouve au-dessus de la crête iliaque. On peut observer un psoïtis (flexion de la cuisse due à une contracture du psoas). Appendicite méso-coeliaque : entraîne un tableau d occlusion fébrile. Appendicite sous-hépatique : se traduit par des douleurs de l hypochondre droit. Appendicite pelvienne : la douleur est située plus bas dans la fosse iliaque droite ou la région sus-pubienne. Elle s accompagne de signes urinaires à type de dysurie ou de rétention et plus rarement de signes rectaux avec faux besoins, ténesme ou diarrhée. Le toucher rectal est douloureux et au stade d abcès, on note un bombement douloureux du cul de sac de Douglas F. selon le terrain Appendicite du sujet âgé : la douleur de la fosse iliaque droite est souvent discrète, elle s accompagne d une simple anorexie. L appendicite peut évoluer sans fièvre, ni leucocytose ce qui explique la fréquence du diagnostic au stade d abcès appendiculaire qui évoque à cet âge une tumeur du caecum ; le diagnostic est fait par l échographie ou le scanner ou à défaut par le lavement baryté qui montre une lacune régulière au bord interne du caecum. Appendicite chez la femme enceinte : le diagnostic peut être difficile. Au 1 er trimestre, car les vomissements peuvent à tort être mis sur le compte de la grossesse à défaut de palpation soigneuse de la fosse iliaque droite. o Avant le terme, en raison du refoulement de l appendice par l utérus gravide ; la douleur siège plus haut dans le flanc droit ou l hypochondre droit et peut évoquer une cholécystite aiguë ou une pyélonéphrite. o Appendicite de l enfant de moins de 3 ans (voir question de P. ALESSANDRINI) 9

10 2.5. Conclusion 2 Situations Le diagnostic clinique est évident : l appendicectomie se réalise en urgence. Le diagnostic est douteux : l échographie ou le scanner confirme ou infirme le diagnostic. A défaut, le diagnostic sera fait par l exploration coelioscopique Diagnostics différentiels Ils sont nombreux dans des formes peu typiques Problèmes urinaires : il faut penser à une crise de colique néphrétique droite surtout en cas d appendicite rétro-caecale. Une échographie rénale ou une U.I.V. fera le diagnostic. A une pyélonéphrite, en particulier chez la femme enceinte, et rechercher le pus dans les urines Problèmes gynécologiques Chez la femme en période d activité génitale la douleur de la fosse iliaque droite peut être due à une salpingite, à la rupture d un kyste folliculaire en milieu de cycle ou d un corps jaune lors de la menstruation, à une torsion de kyste de l ovaire ou plus rarement à une grossesse extra-utérine. Dans le doute, la coelioscopie fera le diagnostic Problèmes pulmonaires Une pneumonie ou une pleurésie droite peut entraîner une douleur de la fosse iliaque droite, en particulier chez l enfant ce qui montre l intérêt de la radio pulmonaire devant une suspicion d appendicite Problèmes digestifs Chez l adulte, l iléite terminale doit être évoquée. A l interrogatoire on retrouve une diarrhée mais souvent le diagnostic n est fait qu au cours de l exploration chirurgicale. Une perforation d ulcère duodénal ou une cholécystite aiguë peuvent pose un problème diagnostique avec les appendicites sous-hépatiques. Enfin, une sigmoïdite peut entraîner une douleur de la fosse iliaque droite si la boucle sigmoïdienne est située à ce niveau Traitement Il est exclusivement chirurgical. C est l appendicectomie réalisée Soit par voie d abord de la fosse iliaque droite ; c est la classique incision de Mac Burney. Soit par coelio-chirurgie, à l aide de 3 trocarts Devant une péritonite généralisée, une voie d abord médiane est préférable pour réaliser une toilette péritonéale complète. Certains ont recours à la coelio-chirurgie. Au stade d abcès, le drainage chirurgical ou guidé par échographie ou scanner peut précéder de plusieurs semaines l appendicectomie mais le plus souvent l appendicectomie et le drainage de l abdomen sont réalisés dans le même temps opératoire. 10

11 Les suites opératoires sont le plus souvent simples. Parmi les complications possibles, il faut signaler Les abcès de paroi dont la fréquence augmentent avec les perforations et gangrènes appendiculaires. Le syndrome du 5éme jour avec fièvre et défense de la fosse iliaque droite traduisent une inoculation péritonéale par le moignon appendiculaire. La ré-intervention avec drainage est la règle. Les abcès résiduels intra-péritonéaux, le plus souvent au niveau du Douglas ou de la fosse iliaque droite, se traduisent par une fièvre apparue au 4 ème 5 ème jour avec hyperleucocytose. Le diagnostic est confirmé par échographie ou scanner. Le traitement est chirurgical par une voie d abord élective. Les occlusions post-opératoires peuvent survenir précocement : ce sont généralement des occlusions fonctionnelles. Plus ou moins tardivement : ce sont des occlusions sur bride nécessitant la section chirurgicale de la ou des brides responsables. La mortalité est de 0,1% dans les appendicites non compliquées mais elle augmente dans les formes compliquées et aux âges extrêmes de la vie. 11